DADOS PARA EMISSO DO CONTRATO DE FORNECIMENTO 69 kV

Nmero Conosco:_________________
Razo Social:_______________________________________________________________________________________
(Anexar cpia do contrato social e ltima alterao)
Nome Fantasia:______________________________________________________________________________________
CNPJ:_____._____._____/____

Inscrio Estadual: _________________________________

Endereo sede:______________________________________________________________________________________
CEP:_______________________
Fone: ___________________ Fax: ____________________
Endereo ponto de entrega de energia:___________________________________________________________________
(Anexar documento do imvel, quando alterao razo social)
Pessoa para contato:__________________________________________________________________________________
Fone:(

) ____________________

Fax: ( ) _____________________

e-mail:_________________________________________
Ramo de atividade (anexar carto do CNPJ):
REPRESENTANTES DA EMPRESA (anexar cpia da procurao, se os representantes no constarem no contrato social)
Nome: ______________________________________________

Cargo:____________________________________

CPF:__________________________

RG:______________________________________

Nome: ______________________________________________

Cargo:____________________________________

CPF:__________________________

RG:______________________________________
RESPONSVEL TCNICO

Nome:_____________________________________________

CREA:____________________________________

Fone: ( ) ______________________
CARACTERSTICAS TCNICA E DEMANDA A SER CONTRATADA
Potncia total dos transformadores: __________ kVA
Perodo (ms/ano)

Carga Instalada: ___________kW

Demanda Ponta kW

Demanda Fora Ponta KW

De ___/______ a ____/ ______

Manaus ___ de _________ de 2011.
Assinatura dos representantes legais:

Assinatura do responsvel tcnico:

_________________________________________
Nome:

_________________________________________________
Nome:

_________________________________________
Nome:
DADOS A SEREM PREENCHIDOS PELA AMAZONAS ENERGIA
( ) Ligao Nova
( ) Ajuste de demanda
Tenso de Fornecimento: __________ kV
Contrato no: _________________________