Telepass

14 rue Cambacrs
75008 PARIS France
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Taxe Poids Lourds

Mandat pour la declaration du vhicule et le paiement de la taxe

lieu

DATE

N Client (si connu)

/

Je soussign (e)
en qualit

PRNOM

NOM

de

REPRSENTANT LGAL / STATUT / FONCTION

N TVA intr./ SIRET / EORI

RAISON SOCIALE
IDENTIFICATION DE LENTREPRISE

ADRESSE DE LA SOCIT
CODE POSTAL

VILLE

PAYS

Dment habilit (e) cet effet,

pour les vhicules ci-dessous dsigns (max 10 vhicules par mandat) :

Type de vhicule

Plaque dimmatriculation

(marque et modle)

Pays dimmatriculation

Qualit du signataire au regard du vhicule

Propritaire
Sous-locataire

Locataire
Utilisateur

Propritaire
Sous-locataire

Locataire
Utilisateur

Propritaire
Sous-locataire

Locataire
Utilisateur

Propritaire
Sous-locataire

Locataire
Utilisateur

Propritaire
Sous-locataire

Locataire
Utilisateur

Propritaire
Sous-locataire

Locataire
Utilisateur

Propritaire
Sous-locataire

Locataire
Utilisateur

Propritaire
Sous-locataire

Locataire
Utilisateur

Propritaire
Sous-locataire

Locataire
Utilisateur

Propritaire
Sous-locataire

Locataire
Utilisateur

donne mandat sur la base de ces donnes dclares, : TELEPASS S.P.A. - Via Bergamini, 50 - 00159 Roma (IT) agissant en qualit de :
Socit Habilite de Tlpage (SHT), pour dclarer mon vhicule (ou mes vhicules) lenregistrement et pour acquitter la taxe due au titre de la taxe poids lourds pour mon
compte pour lensemble des faits gnrateurs survenus jusqu la date effective de rsiliation du prsent mandat .
En cas de changement de flottes de vhicules (ajout de nouveaux vhicules) je mengage fournir un nouveau mandat.

Demande lannulation de mon contrat actuel avec :

nom de la sht initiale cloturer ( remplir uniquement dans le cas de changement de sht )

Demande de facture dtaille :

oui

non
Signature et cachet de lentreprise

v. 1.0 06/06/2013