Socul

Sef lucrari Dr Margarit Simona

Definitie:
Sindrom clinic acut datorat hipoperfuziei tisulare ce va determina disfunctia si ulterior
insuficienta de organe.
Tipuri de soc: HIPOVOLEMIC, CARDIOGENIC, OBSTRUCTIV, DISTRIBUTIV
Din punct de vedere hemodinamic importante sunt DC si RVS si astfel avem 2 categorii
de soc:

soc hipodinamic (HIPOVOLEMIC, CARDIOGENIC, OBSTRUCTIV)

soc hiperdinamic DISTRIBUTIV (septic , anafilactic, neurogen, endocrin insuficienta

corticosuprarenaliana)

Tipuri de soc se caracterizeaza prin modificarile urmatorilor parametrii important (DC,

RVS, SVO2,etc)

PVC-presiune venos central; POCP-presiunea de ocluzie a capilarului pulmonar; DCdebit cardiac, RVS- rezistenta vascular sistemica, SVO2- saturatie hemoglobinei n oxigen n
sngele venos.

Socul hipovolemic

Hemoragic trauma , GI, retroperitoneu

Non hemoragic- pierderi digestive (varsaturi, diaree fistule) arsuri, pierderi in spatiul 3 ( ex
pancreatita )

Caracterizat prin: volumul intravascular si DC iar in prima faza RVP; status hipermetabolic ce
determina hipoxie tisulara cu extractive crescuta a oxigenului.

Socul cardiogen

Hipopoerfuzia tisulara datorata insuficientei ventriculare de diferita cauze

Cauze:

Miocardic: IMA, contuzii, cardiomiopatii, miocardita

Mecanic: disfunctie valvulara, defecte de srpt , perete ventricular

Aritmii

Caracterizat prin: contractilitate, volumul bataie si DC, presiunea de umplere ventriculara,

dilatare cavitati, insuficienta ventriculara hTA- hipoperfuzie miocard cu exacerbare ischemie .

Socul obstructiv
Compresiune la nivel cord, vase mari ce impiedica umplerea diastolica sau contractia
sistolica

Impiedicarea umplerii diastolice:

o tumori intratoracice, pericardita, ventilatie mecanica cu presiune pozitiva, tamponada
cardiaca, pneumotorace

Alterarea contractiei sistolice:

o Embolia pulmonara,aerica, hipertensiune pulmonara acuta, disectie de aorta

Socul distributiv
Caracterizat prin scaderea rezistentei vasculare periferice (pierderea tonusului vascular) :
hipovolemie initiala cu DC ce raspund la volum lichidian.

Tipuri: septic, anafilactic ,neurogen, endocrinologic.

Modificari fiziopatologic in soc

Disfunctiile de organ sunt datorate urmatoarelor cauze:
1. injuria ischemica (metabolism anaerob si scade prod de ATP- cu acidoza
lactica)
mai ales in socul hipovolemic si cardiogen
2. injuria datorata raspunsului inflamator
mai ales in socul septic
3. Injuria de reperfuzie: prin radicalii liberi de oxigen
mai ales in IMA cu revascularizatie , soc traumatic ,hemoragic
Dintre acestea raspunsul inflamator sistemic (in special in socul hemoragic si septic)
este f important. Astfel, ca raspuns al organismului gazda apare eliberare locala si sistemica
de:

Citokine proinflamatorii : IL1, IL6,IL8 ,IL 12, TNF , MIF (mihration inhibitory factor)

Ac. arahidonic si metaboliti, kinine

Activarea complement si fact de coagulare, proteine de faza acuta

Eliberare de mediatori neuroendocrini

Acumulare de celule imunocompetente la locul leziunii tisulare

In paralel- raspuns antiinflamator compensator IL 4, IL10, IL 11, IL 13, IFN, TGF

(transforming growth factor)
Daca balanta intra raspunsul pro si antiinflamator este inadecvata (predominenta
raspunsului proinflamator) apare susceptibilitate la infectie si disfunctia de organe.

Citokinele proinflamatorii -determina recrutarea leucocitelor (PMN) element esential

pentru apararea gazdei.
PMN, macrofagele, limfocite responsabile pentru leziunile secundare tisulare prin
eliberare de proteaze si radicali de oxigen.
Reactia de faza acuta

Productia hepatica alterata

Initial hepatocitele
o

productia de proteine pozitive de faza acuta

PCR

amiloidul seric A (SAA)

factori de complement

proteine de coagulare (fibrinogen protrombina, fact von Willebrand)

inhibitori de proteinaza (1 antitripsina, etc)

productia de proteine negative de faza acuta

Albumina, prealbumina, trnasferina, etc

Din pdv clinic avem -Sindromul de raspuns inflamator sistemic (SIRS)

FC 90/min

FR 20/min sau PaCO232 mm Hg

Temperatura 38 C sau 36 C

Leucocite 12000/mm3 sau 4000/mm3

Pt SIRS - CEL PUTIN 2 DIN CELE 4 CRITERII !!!!

Disfunctiile de organ in soc sunt urmatoarele:

Cardiac scderea contractilitatii (toxine, hipoperfuzie, factori inotropi negativi

Respiratorie leziunea pulmonar ARDS

Renal datorata hipoperfuziei pana la necroza tubulara acuta

Hepatic- ischemie hepatic ( tarnsaminazelor), colestaza intrahepatic (socul septic)

Splahnic- intestinala (Ischemie cu translocatie bacteriana), ulceraii de stres, necroze

intestinale

Sistem de coagulare consum factori de coagulare, CID, trombocitopenie

Cerebral- ischemica si toxica (hipoxemie, hipoensiunea, tulburari metabolism cerebral)

Diagnosticul de soc
Bazat pe istoricul pacientului, ex fizic, ex paraclinice
ISTORIC:

Soc hipovolemic
o Pierderi mari lichidiene post trauma
arsuri,deshidratare post varsaturi , diaree ,etc

sau

HDS,

Soc septic
o Istoric de infectie, catetere, chirurgie

Soc neurogen
o Dupa trauma

Soc endocrin

Soc anafilactic

Medicatie, transfuzie, alti alergeni

Soc cardiogen

trat prelungit cu corticoizi la varstnic ce pre hta postop.

Istoric recent de IMA, chirurg cardiaca

Soc obstructiv

pancreatita,

chirurgie,

Interv asupra toracelui ce ar putea det tamponada cardiaca, pneumotorace sub

tensiune

Istoric de TVP, fact de risc pt tromboza

EXAMEN CLINIC
alterarea status neurologic semn precoce
tahipnee - (tampon pt lactatul produs in cond de hipoxie tisulara)
scaderea debit urinar (Rinichiul indicator sensibil pentru perfuzia tisulara adecvata)
FC: compensator pt conditii ce scad DC
nemodificata (soc neurogen, endocrin)
Distensie jugulara, ed pl acut, etc - soc cardiogen.

EXAMEN PARACLINIC

hemoglobina, creatinina, cortizol, lactat, deficit de baze, PCR procalcitonina, etc

EKG, PVC, capnografie, pulsoximetrie, metode de determinare a DC, etc

Managementul socului

Scop esential- optimizarea oxigenarii tisulare

In principal pt toate tipurile de soc : combinatie lichide si vasoactive

Trat cauzei este esential !!!!

o Ex: Drenaj pneumotorax, pericardiocenteza
o Control hemoragie, indepartarea infectiei, evitare sursa anafilaxie
o Control aritmii, revascularizare precoce, inotrope, vasopresoare, etc

RESUSCITARE VOLEMICA
Administrare initiala de lichide pentru refacerea perfuziei si repletia de volum datorata:
o

pierderilor

o alterarii permeabilitatii capilare

o Redistributiei
Elemente importante pentru administrarea de lichide in soc:

Calea de administrare este IV

o necesar abord vascular larg periferic sau central

Momentul optim pentru inceperea administrarii de lichide

o cat mai precoce, agresiv pt anumite tipuri de soc (ex soc hipovolemic)

Volumul de lichide
o variabil in functie de pacient, status cardiac, tip de soc si momentul administrarii ,
tipul de lichide
o Administrare bazata pe monitorizare val PVC, POCP, etc

IMPORTANT

o Exces de fluide - coagulopatie de dilutie, edem pl in conditii de hipoproteinemie si

alterare permeabilitate capilara
Tipuri de lichide
1. Soluii cristaloide: conin ap i substane micromoleculare (electrolii de tipul Na, K,
Ca, Cl i/sau glucoz) care difuzeaz liber prin membrana capilar i astfel doar 25 % din
cantitatea administrat va rmne n vas, restul trece n interstiiu.
a. Soluia salin 0,9% sau serul fiziologic administrat n cantiti mari i mai ales
la pacieni critici datorit coninutului mare de clor poate produce acidoza
hipercloremic.
b. Soluiile Ringer (Ringer simplu, Ringer lactat) contin alturi de sodiu i ali
electrolii (potasiu, calciu, clor i respectiv lactat (soluia Ringer lactat),
concentraia de sodiu mai apropiata de cea fiziologic n comparaie cu serul
fiziologic.
c. Soluiile cristaloide hipertone (de ex sol salin 3%), alternativ de resuscitare
volemic pe termen scurt la anumite categorii de pacieni: arsi, traumatismele
cerebrale, hemoragii
2. Soluii coloidale: conin ap i substane macromoleculare (de ex proteine) care, n mod
normal nu traverseaz membrana capilar. Aceste soluii atrag apa din interstiiu i celule
n vas i astfel au un efect de expander al volumului plasmatic
a. Soluiile pe baz de albumin resuscitarea volemic la pacienii cu arsuri
extinse i pierderi mari de plasm i proteine.
b. Soluiile coloidale sintetice ce au la baz amidonul din porumb
Nu !!! La pacienii cu seps sever, arsuri precum i la pacienii critici din terapie
intensiv
c. Soluiile coloidale pe baz de gelatine sunt derivate din colagen animal prin
hidroliz. Au risc de reactii alergice
3. Produse de sange : ME, PPC, trombocite, crioprecipitat, etc
Alegerea lichidelor in functie de tipul de soc
Soc hemoragic- resuscitare hipotensiva

Nu- volume foarte mari dat ef negative cardiace, pl, pe coagulare si imunologice

Soc septic combinare cristaloide , coloide

VASOACTIVE(vasopresoare, inotrope)
VASOPRESOARELE CATECOLAMINELE NATURALE/ SINTETICE:
o Amelioreaza TAM si perfuzia tisulara prin redistibuirea debitului cardiac

NOREPINEFRINA (NORADRENALINA)
o efect adrenergic puternic ( TAS si TAD)
o efect 1 redus (nu infl FC)
o Recomandat in socul septic de prima linie dar si in alte forme de soc distributiv

EPINEFRINA (ADRENALINA)
Efecte:

1- vasoconstrictie arteriala si venoasa puternica

Ef neg pe circulatia mezenterica si renala

- creste FC si inotropismul

2- vasodilatatie si bronhodilatatie

efecte dependente de doze

Important in anafilaxie (stimulare 2 si blocarea degranularii mastocitare)!!!!

DOPAMINA

Precursor al adrenalinei si noradrenalinei

Efecte , , recept dopaminergici- vasoconstrictie, creste inotropism si FC, vasodilatatie in

functie de doza

Doze 5-10 g/kg/min predominant ef inotrop

Doze 10-20 g/kg/min predominant ef vasoconstrictor

FENILEFRINA

efect pur pe recept 1

Creste TAM prin cresterea RVP

Determina bradicardie reflexa

Utilizare limitata: gravida cu soc

INOTROPELE

Cresc DC prin cresterea contractilitatii

Utilizare doar pe termen scurt pentru corectarea patologiei cardiace subiacente

congestiva, IMA , etc)

(ICC

DOBUTAMINA

derivat sintetic al dopaminei

Efect pe : 1, 1 si 2- in principal creste inotropism si cronotropism

Este importanta umplere volemica adecvata anterior instituirii dobutaminei (dat unui grad de
vasodilatatie cu hta)

Utilitate:
inotrop standard in scoul necardiogen (septic) unde contractilitatea este compromisa

DOPEXAMINA

Efect pe 2 si recept dopaminergici

Vasodilatatie si ef inotrop pozitiv

Efic pe circulatia mezenterica

MILRINONA

inhibitor sintetic de fosfodiesteraza III

creste contactilitatea , reduce presarcina si postsarcina

utilizare in situatii speciale in socul cardiogen

o IC avansata in asteptare de transplant, ICC decompensata , pacient cu soc cardiogen
aflat in trat cronic cu beta blocante

LEVOSIMENDAN

mec de actiune: creste sensibilitatea troponinei C la Ca fara a creste influxul de Ca- creste
contractilitatea fara risc de aritmii.

Monitorizarea pacientului cu soc

Monitorizare hemodinamica non invaziva

semne vitale, ritm cardiac, debit urinar

Monitorizare hemodinamica invaziva

TA, PVC, POAP, DC, RVP, SVO2

Cateter in artera pulmonara: masoara DC, presiunile in AD, artera pulmonara,

livrarea de oxigen, saturatia in sangele venos (SVO2), RVP, volumul bataie (SV),

Dopler transesofagian estimare rapida a DC, si a volumului bataie, cinetica cord

Modalitati indirecte de determinare a DC si volumului bataie

Pulse control analysis cateter plasat la nivel arterial si parametri

derivati. Estimare a oxigenarii globale tisulare

Monitorizarea livrarii si consumului de oxigen

Continutul de apa pulmonara

Lactat.

PARTICULARITATI ALE DIFERITELOR TIPURI DE SOC

SOCUL HEMORAGIC

Fiziopatologie:
o

se caracterizeaza prin scaderea volumului circulant cu reducerea presiunilor de

umplere diastolica si a volumelor cardiace

o Scade DC si volumul bataie

activare SNS cu tahicardie , vasoconstrictie si cresterea RVP initial

o TA, PVC, POAP, RVP, SVO2

Etiologia:

trauma , postoperatorie, afectiuni medicale , (GI, anevrism, tulb de coagulare genetice

sau dobandite, , trat anticoagulant , cauze iatrogene.
Etape importante in socul hemoragic

1. Recunoasterea imediata a semnelor clinice:

anxietate, agitatie , alterarea nivelului de constienta,
tahipnee, polipnee, tahicardia,
paloare, oligurie, scade reumplerea capilara,
hipotensiune.
2. Aprecierea gravitatii hemoragiei pe baza semnelor clinice si paraclinice
Clasele de soc hemoragic

Potentiale probleme de diagnostic in cazul socului hemoragic

Pacientul cu medicatie beta blocanta NU tahicardie

Gravida cu pierderi pana la 1000 ml fara semne de soc

Pacientul cu medicatie anticoagulanta ce poate prezenta sangerare severa de la nivelul

unor leziuni mici.

3. Cautarea rapida a cauzelor de hemoragie pe baza examenului fizic direct

Pt situatia in care sursa de sangerare nu este evidenta

Trauma: evaluare cavit toracica, abdomen, retroperitoneu, fracturi membre

ecografie, radiografii membre)

Non trauma: SNG, tuseu, endoscopie, angiografie, etc

Important : Pacient instabil cu hemoragie NU CT de urgenta

4. Tratament initiat cat mai precoce

Cale aeriana securizata , asigurare ventilatie adecvata

Abord venos adecvata- cel putin 2 vene periferice largi

Recoltare sange pt identificare grup sangvin

Inceperea resuscitarii volemice- cristaloide si apoi produse de sange

Pt socul hemoragic sever cand nu exista sange izogrup , izo Rh- ME grup O(I).

(RX,

o Hemoragie masiva- alaturi de ME, PPC, trombocite, crioprecipitat, etc

o hemoragie masiva si transfuzie masiva factor VII A recombinat

Evitare : HIPOTERMIE, ACIDOZA, COAGULOPATIE in cursul resuscitarii volemice

Protocol de transfuzie pentru hemoragia in desfasurare

Protocol de transfuzie pentru hemoragia controlata

SOCUL CARDIOGEN
Disfunctie miocardica ce determina incapacitatea cordului de a mentine un DC adecvat ce va
compromite ulterior perfuzia tesuturilor

Definitie:

persistenta unei stari de soc (TA 90 mm Hg sau cu 30 mmHg mai mica fata de
valoarea de baza) la pacientul care nu este hipovolemic si nu are tulburari acido
bazice, electrolitice sau aritmii
Hemodinamic: POAP 18 mm Hg, indexul cardiac2,2L/min/m2 , PVC
SVO2

sau N, RVS ,

Pt dg: istoric de afectiune cardiaca, examen fizic cu atentie asupra urmatoarelor

status mental, pulsatii jugulare, intensitate si calitate sunete cardiace, prezenta unui
murmur, oliguria

EKG, RX, gaze gangvine, eco cord

At! Pacient cu soc cardiogen datorat disf VS nu prezinta semne de incarcare pulmonara

Abordare terapeutica

in cazul IMA:

Farmacologic:
o heparina, aspirina, nitrati, beta blocante, blocanti de calciu

Stentare :
o

pacient cu supradenivelare segment ST, bloc de ramura stg care dezvolta soc in
primele 36 ore post infarct si la care stentarea se poate realiza in primele 18 ore de
la debutul socului

Tromboliza in situatia imposib revascularizarii precoce

Interv chirurgicala- revascularizare sau corectare unui defect mecanic (DSV, insuficienta
mitrala acuta, ruptura de ventricul, anevrism ventricular)

Balon de contrapulsatie
Socul cardiogen algoritm de dg si tratament

Vasoactive
DOBUTAMINA

ef direct inotrop cu usoara vasodilatatie reflexa

Eficient in sit in care nu exista stenoza valvulara si subvalvulara si daca nu determina

hta

se poate asocia cu dopamina

NOREPINEFRINA

Doar daca nu se poate mentine

admninistrarea dopaminei

DC si TA

adecvate dupa corectarea de volum si

SOCUL SEPTIC

Sepsa plus hipotensiune si tulburari de perfuzie la nivelul tesuturilor in ciuda resuscitarii

volemice.

TAM 60 mm Hg , TAS 90 mmHg sau reducerea TAS cu peste 40 mm Hg peste valoarea

de baza
Criterii de sepsa

Infectie documentata sau suspectata plus mai multe elemente dintre cele care
urmeaza
Variabile generale: febra(temperatura central38C, hipotermie(Temp centrala 36C,
tahicardie (FC90/min), tahipnee, alterare status mental, edeme semnificative sau o balanta
hidrica pozitiva, hiperglicemie (de 2 ori mai mult decat valoarea normala)
Variabile inflamatorii: leucocitoza (12000/dl), leucopenie (4000/dl), PCR de 2 ori val
normala, procalcitonina de 2 ori val normala
Variabile de ordin hemodinamic: hta (TAS90mm Hg, TAM70 mm Hg sau scaderea
TAS cu peste 40 mmHg sub valorile normale corespunzatoare varstei.), SvO2 peste 70%
(extractie redusa a oxigenului la nivelul tesuturilor). Index cardiac sub 3,5 L/min.
Variabile ce arata disfunctia de organe: hipoxemie arteriala (PaO2 60 mm Hg, oligurie
(debit urinar sub 0,5ml/kg/h), cresterea creatininei serice, tulburari de coagulare, ileus,
trombocitopenie(Tr 100000/dl), hiperbilirubinemie.
Variabile ale perfuziei tisulare: hiperlactatemie, reumplere capilara intarziata.

Etiologie soc septic :

o Germeni gram negativi
o Germeni gram pozitivi (enterococ, MRSA) 40-50 %
o Fungi 60 % canadida albicans
o Enterococ Vancomicino rezistent
o Gram negativi cu rezistenta la beta lactamaze

Localizarea infectiei: respiratorie, abdomen, urinar, tesut moale.

Disfunctii de organ in sepsa si soc septic

Management soc septic

1. Resuscitare volemica
Hemodinamic vor fi prezente: RVS scazuta, hipovolemie si hta . Initial PVC si POAP
scazute si DC limitat

Initial admin de lichide agresiv pt refacere TAM, DC, ameliorarea eliberarii de oxigen la
tesuturi, consum si scaderii acidozei

Administrare titrat pt obtinere de:

FC 100/min

TAS90 mm Hg

TAM 60-65 mm Hg

Debit urinar 0,5 ml/kg/ora

Solutii cristaloide /coloide

2. Antibioterapie si controlul sursei de infectie

Initial terapie empirica cu spectru larg cat mai precoce

Administrare doze adecvate unei infectii severe

Initial terapie cu cel putin 2 antibiotice bactericide cu mecanisme de actiune diferit

la 48-72 ore de la initiere terapie empirica se trece la terapia tintita (de-escaladare)

Controlul sursei de infectie .

3. Vasopresoare si inotrope

Daca persista hipotensiunea si semnele de hipoperfuzie tisulara (obnubilare, oligurie,

acidoza lactica) dupa repletie volemica adecvata nu sunt suficiente se indica
vaopresoarele

norepinefrina si dopamina sunt indicate

Dobutamina indicata pentru pacientii cu DC redus si semne de hipoperfuzie dupa

restabilirea valorilor tensionale

Milrinona poate fi utilizata cand raspunsul la dobutamina este suboptimal

Infuzia continua de vasopresina (0,01-0,04 U/min) in cazul socului septic refractar la

catecolamine dupa repletia volemica adecvata

4. Terapie specifica

Terapie de substitutie renala (hemofiltrare, dializa)

Insulina pentru controlul glicemiei

La pacient cu disfunctie de organe IOT si VM

Ventilatie protectiva la pacient cu ARDS

Nutritie enterala sau parenterala

Acidoza lactica nu bicarbonat la pH 7,15

Monitorizare la pacientul cu soc septic

Continua non invaziva: EKG, pulsoximetie, debit urinar
Monitorizare invaziva:

TA TAM

PVC (scop initial PVC 8 mm Hg)- pt adm de vasopresoare

Raspuns inadecvat la lichide (3-5 l) si PVC 8-12 mmHg, pacientul este
incarcat cu prea multe lichide si are o functie cardiaca inadecvata

cateter in artera pulmonara masoara DC, presiunile in AD, artera pulmonara,

livrarea de oxigen, saturatia hemoglobinei in oxigen in sangele venos (SVO2),
RVP, volumul bataie (SV),etc

Monitorizare non invaziva a DC si parametrii derivati (RVS, volum bataie, SVO2)

se realizeaza prin modalitati indirecte de determinare a DC si volumului bataie
Pulse control analysis cateter plasat la nivel arterial si parametri
derivati RVS, volum bataie, SVO2, etc )
Estimare a oxigenarii globale tisulare

Dopler transesofagian estimare rapida a DC, si a volumului bataie, cinetica cord