REFERAT

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL DAN

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

Oleh :
Yuliana Sarty Susanty (08700240)

Pembimbing :
dr. Zaenal Alim Sp. OG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS TK. II dr. SOEPRAOEN MALANG

2014

LATAR BELAKANG

Kista ovarium merupakan salah satu bentuk penyakit reproduksi yang banyak menyerang
wanita. Kista atau tumor merupakan bentuk gangguan yang bisa dikatatakan adanya
pertumbuhan sel-sel otot polos pada ovarium yang jinak. Walaupun demikian tidak menutup
kemungkinan untuk menjadi tumor ganas atau kanker. Perjalanan penyakit yang sillint killer atau
secara diam-diam menyebabkan banyak wania yang tidak menyadari bahwa dirinya sudah
terserang kista ovarium dan hanya mengetahui pada saat kista sudah dapat teraba dari luar atau
membesar. Kista ovarium juga dapat berubah menjadi ganas dan berubah menjadikan
kerovarium. Untuk mengetahui dan mencegah agar tidak terjadi kankerovarium maka seharusnya
pendeteksian dini kanker ovarium dengan pemeriksaan yang lebih lengkap sehingga dengan ini
pencegahan terjadinya keganasan dapat dilakukan.

I.

Definisi Kista Ovarium

Kista adalah suatu jenis tumor berupa kantong abnormal yang berisi cairan atau benda

seperti bubur. Kista ovarium secara fungsional adalah kista yang dapat bertahan dari pengaruh
hormonal dengan siklus menstruasi.
Kista ovarium merupakan perbesaran sederhana ovarium normal, folikel de graf atau
korpus luteum atau kista ovarium dapat timbul akibat pertumbuhan dari epithelium
ovarium.Tumor ovarium sering jinak bersifat kista, ditemukan terpisahdari uterus dan umumnya
diagnosis didasarkan pada pemeriksaan fisik.
Kanker Indung Telur (Kanker Ovarium) adalah tumor ganas pada ovarium (indung telur).
Kanker ovarium paling sering ditemukan pada wanita yang berusia 50-70 tahun dan 1 dari 70
wanita menderita kanker ovarium. Kanker ovarium bisa menyebar secara langsung ke daerah di
sekitarnya dan melalui sistem getah bening bisa menyebar ke bagian lain dari panggul dan perut,
sedangkan melalui pembuluh darah, kanker bisa menyebar ke hati dan paru-paru.

II. KlasifikasikistaOvarium
Klasifikasi tumor ovari, sampai sekarang belum ada yang benar-benar memuaskan, baik
pembagian secara klinis maupun secara patologis anatomis.Klasifikasi tersebut dibagi menjadi 2,
yaitu kistik dan solid:
1.

Tumor Kistik Ovarium

Tumor kistik ovarium merupakan jenis yang paling sering terjadi terutama yang bersifat

non neoplastik, seperti kista retensi yang berasal dari corpus luteum. Tetapi disamping itu
ditemukan pula jenis yang betul merupakan neoplasma. Oleh karena itu, tumor kistik dari
ovarium yang jinak dibagi dalam golongan non neoplastik (fungsional) dan neoplastik.
a.

Kista Ovarium Non Neoplastik (fungsional)

Macam-macam kista ovarium non neoplastik (fungsional), yaitu:

Kista Folikel
Kista folikel adalah struktur normal, fisiologis, sementara dan seringkali multiple, yang
berasal dari kegagalan resorbsi cairan folikel dari yang tidak berkembang sempurna. Paling
sering terjadi pada wanita muda yang masih menstruasi dan merupakan kista yang paling lazim
dijumpai oleh ovarium normal. Diameter kista berkisar dari ukuran mikroskopik sampai 8 cm
(rata-rata 2 cm).
Kista folikel biasanya tidak bergejala dan menghilang dengan spontan dalam waktu < 60
hari. Jika muncul gejala, biasanya menyebabkan interval antar menstruasi yang sangat pendek
atau sangat panjang. Perdarahan intraperitoneal dan torsi merupakan komplikasi yang jarang
terjadi. Kista yang terus membesar dan menetap > 60 hari memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.
Pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk

kista < 4 cm adalah pemeriksaan ultrasonografi awal,

pemeriksaan ulang dalam waktu 6 minggu dan sekali lagi dalam waktu 8 minggu jika kista tetap
ada. Pada kista folikel > 4 cm atau jika kista kecil menetap, pemberian kontrasepsi oral selama 4
- 8 minggu akan menyebabkan kista menghilang sendiri.

 Kista Korpus Luteum

Korpus luteum disebut kista korpus luteum jika berukuran > 3 cm. Kadang-kadang
diameter kista ini dapat sebesar 10 cm (rata-rata 4 cm). Penyulit proses ini dapat terjadi akibat
perdarahan atau dari kista korpus luteum.
Tindakan operatif biasanya berupa kistektomi ovarii dengan mempertahankan ovarium.
Operasi perlu dilakukan jika hemotorik cairan yang didapat melalui kuldosentesis > 15%.
Namun jika perdarahan tidak begitu berat, rasa sakit dan nyeri tekan berhubungan dengan
menstruasi yang terlambat atau amenorea, karena itu kista korpus luteum harus dibedakan
dengan kehamilan ektopik, ruptur endometrium dan torsi adneksa. Biasanya dilakukan dengan
pemeriksaan HcG (Human Chorionik Gonadotropin) dan Ultrasonografi (USG). Kista yang
menetap dapat menghilang setelah pemberian kontrasepsi oral selama 4 - 8 minggu.

Korpus Teka Lutein

Kista teka lutein biasanya bilateral, kecil dan lebih jarang dibanding kista folikel atau
kista korpus luteum. Kista teka lutein diisi oleh cairan berwarna kekuning-kuningan.
Berhubungan

dengan

penyakit

trofoblastik

kehamilan

(misalnya

mola

hidatidosa,

koriokarsinoma), kehamilan ganda atau kehamilan dengan penyulit diabetes melitus atau
sensitisasi Rh, penyakit ovarium polikistik (Sindrom Stein Leventhal), dan pemberian zat
perangsang ovulasi (misalnya klomifen atau terapi HcG).
Gejala-gejala yang timbul biasanya minimal (misalnya rasa penuh atau menekan pada pelvis),
meskipun ukuran ovarium seluruhnya dapat sebesar 10 - 20 cm.

b.

Kista Ovarium Neoplastik

Macam-macam kista neoplastik, yaitu:

Kistoma Ovarii Simpleks
Kistoma ovarii simpleks adalah kista yang permukaannya rata dan halus, biasanya bertangkai,
seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis berisi cairan jernih yang serosa
dan berwana kuning.
Kistadenoma Ovarii Musinosum
Kista ini berasal dari teratoma. Namun, pendapat lain mengatakan kista ini berasal dari epitel
germinativum atau mempunyai asal yang sama dengan Tumor Brenner. Bentuk kista
multilokular, biasanya unilateral, dapat tumbuh menjadi sangat besar.
Gambaran klinis terdapat perdarahan dalam kista dan perubahan degeneratif sehingga timbul
perlakatan kista dengan omentum, usus-usus dan peritoneum parietale. Selain itu, bisa terjadi
ileus karena perlekatan dan produksi musim yang terus bertambah akibat pseudomiksoma
peritonei.
Kistadenoma Ovarii Serosum
Kista ini berasal dari epitel germinativum. Bentuk kista umumnya unilokular, bila multilokular
perlu di curigai adanya keganasan. Kista ini dapat membesar, tetapi tidak sebesar kista
musinosum. Gambaran klinis pada kasus ini tidak klasik. Selain teraba massa intraabdominal
dapat timbul asites.
Kista Dermoid
Kista dermoid adalah teratoma kistik jinak dengan struktur ektodermal berdiferensiasi sempurna
dan lebih menonjol daripada mesoderm dan entoderm. Dinding kista keabu-abuan dan agak tipis,
konsistensi sebagian kistik kenyal dan sebagian lagi padat. Dapat terjadi perubahan kearah
keganasan, seperti karsinoma epidermoid. Kista ini diduga berasal dari sel telur melalui proses

partenogenesis. Gambaran klinis adalah nyeri mendadak diperut bagian bawah karena torsi
tangkai kista.
2.

Tumor Solid Ovarium

a.

Fibroma Ovarii

Tumor ini dapat mencapai diameter 2 sampai 30 cm, dan beratnya dapat mencapai 20 kilogram,
dengan 90% unilateral. Permukaannya tidak rata, konsistensi keras, warnanya merah jambu
keabu-abuan. Tentang kepadatan tumor, ada yang konsistensinya memang betul-betul keras yang
disebut fibroma durum; sebaliknya, ada yang cukup lunak dan disebut fibroma molle. Kalau
tumor dibelah, permukaannya biasanya homogen. Akan tetapi, pada tumor yang agak besar
mungkin terdapat bagian-bagian yang menjadi cair karena nekrosis.
b.

Tumor Brenner

Besar tumor ini baraneka ragam, dari yang kecil (garis tengahnya kurang dari 5 cm) sampai yang
beratnya beberapa kilogram. Lazimnya tumor unilateral, yang pada pembelahan berwarna kuning
muda menyerupai fibroma, dengan kista-kista kecil (multikistik). Kadang-kadang pada tumor ini
ditemukan sindrom meigs.
c.

Maskulinovoblastoma (adrenal cell rest tumor)

Tumor ini sangat jarang, dalam kepustakaan dunia hingga kini hanya dilaporkan 30 kasus. Tumor
ini biasanya unilateral dan besarnya bervariasi antara 0,5 - 16 cm diameter.
Tentang asalnya ada beberapa teori, yang mendapat dukungan ialah 2 teori, yang satu
menyatakan bahwa tumor berasal dari sel-sel mesenkhim folikel primordial, yang lain
mengatakan dari sel adrenal aktopik dalam ovarium.

III. Etiologi
Penyebabdarikistabelumdiketahuisecarapastitapiadabeberapa factor pemicuyaitu :
1.

Gaya hidup tidak sehat. Diantaranya :

a.

Konsumsimakanan yang tinggilemakdankurangserat

b.

Zattambahanpadamakanan

c.

Kurangolah raga

d.

Merokokdankonsumsi alcohol

e.

Terpapardengapolusidanageninfeksius

f.

Sering stress

g.

Zatpolutan

2.

Faktor genetic
Dalam tubuh kita terdapat gen-gen yang berpotensi memicu kanker, yaitu yang disebut

protoonkogen, karena suatu sebab tertentu, misalnya karena makanan yang bersifat karsinogen ,
polusi, atau terpapar zat kimia tertentu atau karena radiasi, protoonkogenini dapat berubah
menjadi onkogen, yaitu gen pemicukanker.
D. Patofisiologis
1.

Kista non neoplasma

a.

Kista non fungsional

Kista serosa inklusi, di dalamkortek yang dalamtimbulinvaginasidaripermukaanepitelium yang

berkurang. Biasanyatunggalatau multiple, berbentukvariabeldanterbataspada cuboidal yang tipis,
endometriatauepitelium tuba. Berukuran 1 cm sampaibeberapa cm.

b.

Kista fungsional
Kista folikel. Kista dibentuk ketika folikel yang matang menjadi ruptur atau folikel yang

tidak matang direabsorbsi cairan folikuler diantara siklus menstruasi. Bila ruptur menyebabkan
nyeri akut pada pelvis. Evaluasi lebih lanjut dengan USG atau laparaskopi. Operasi dilakukan
pada wanita sebelum pubertal, setelah menopause atau kista lebih dari 8 cm.

Kista korpus luteum. Terjadi setelah ovulasi dikarenakan meningkatnya hormon

progesteron. Ditandai dengan keterlambatan menstruasi atau menstruasi yang panjang, nyeri
abdomen bawah atau pelvis. Jika ruptur pendarahan intraperitonial, terapinya adalah operasio
ovorektomi.

Kista tuka lutein. Ditemui pada kehamilan mola, terjadi pada 50% dari semua kehamilan.

Dibentuk sebagai hasil lamanya slimulasi ovarium dari berlebihnya HCG. Tindakannya adalah
mengangkat mola.

Kista Stein Laventhal. Disebabkan kadar LH yang berlebihan menyebabkan hiperstimulasi

dari ovarium dengan produksi kista yang banyak. Hiperplasia endometrium atau koriokarsinoma
dapat terjadi. Pengobatan dengan kontrasepsi oral untuk menekan produksi LH dan oovorektomi.
2.

Kista neoplasma jinak

a.

Kistoma ovarii simplek.

Kista ini bertangkai dan dapat menyebabkan torsi (putaran tangkai). Di duga kista ini adalah
jenis kista denomaserosum yang kehilangan kelenjarnya karena tekanan cairan dalam kista.
Tindakannya adalah pengangkatan kista dengan reseksi ovarium.
b.

Kista denoma ovarii musinosum.

Asal tumor belum diketahui secara pasti, namun diduga berasal dari teratoma yang pertumbuhan
satu elemen mengalahkan elemen yang lain, atau berasal dari epitel germinativum.

c.

Kista denoma ovarii serosum.

Berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal ovarium). Bila kista terdapat implantasi pada
peritonium disertai asitesmaka harus dianggap sebagai neoplasma yang ganas, dan 30% sampai
35% akan mengalami keganasan.
d.

Kista endometroid.

Kista biasanya unilateral dengan permukaan licin, pada dinding dalam terdapat satu lapisan selsel yang menyerupai lapisan epitel endometrium.
e.

Kista dermoid.

Adalah suatu teratomakistik yang jinak dimana struktur-struktur ektoderma dengan diferensiasi
sempurna seperti epitel kulit, rambut, gigi dan produk glandula sebasea putih menyerupai lemak
nampak lebih menonjol daripada elemen-elemen ektoderm dan mesoderm. Tumor berasal dari
sel telur melalui proses patogenesis.

IV. Manifestasi Klinis

Kebayakan kista ovarium tidak menunjukan tanda dan gejala. Sebagian besar gejala yang
ditemukan

adalah

akibat

pertumbuhan

aktivitas

hormone

atau

komplikasi

tumor

tersebut.Kebanyakan wanita dengan kanker ovarium tidak menimbulakan gejala dalam waktu
yang lama. Gejala umumnya sangat berfariasi dan tidak spesifik.
1.

Tanda dan gejala yang sering muncul pada kista ovarium antara lain :

Menstruasi yang tidak teratur, disertai nyeri.

Perasaan penuh dan dtertekan diperut bagian bawah.

Nyeri saat bersenggama.

Perdarahan.

Pada stadium awal gejalanya dapat berupa:

Gangguan haid

Jika sudah menekan rectum mungkin terjadi konstipasi atau sering berkemih.

Dapat terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang menyebabkan nyeri

spontan dan sakit diperut.

Nyeri saat bersenggama.

Pada stadium lanjut :

Asites

Penyebaran ke omentum (lemak perut) serta oran organ di dalam rongga perut (usus dan

hati)

Perut membuncit, kembung, mual, gangguan nafsu makan,

Gangguan buang air besar dan kecil.

Sesak nafas akibat penumpukan cairan di rongga dada.

F. Komplikasi
komplikasidarikistaovariumyaitu :
1.

Perdarahan intra tumor

Perdarahanmenimbulkangejalakliniknyeri abdomen mendadakdanmemerlukantindakan yang

cepat.
2.

Perputarantangkai
Tumorbertangkaimendadakmenimbulkannyeri abdomen

3.

Infeksipadatumor

Menimbulkangejala: badanpanas, nyeripada abdomen, menggangguaktifitassehari-hari.

4.

Robekandindingkista

Pada

torsi

tangkaiadakemungkinanterjadirobekansehinggaisikistatumpahkedalamrungan

abdomen.
5.

Keganasankistaovarium

Terjadipadakistapadausiasebelum menarche danpadausiadiatas 45 tahun.

IV. Diagnosa
Apabila pada pemeriksaan ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah dan atau di
rongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besarnya, lokalisasi, permukaan, konsistensi,
apakah dapat digerakkan atau tidak), perlulah ditentukan jenis tumor tersebut. Pada tumor
ovarium biasanya uterus dapat diraba tersendiri, terpisah dari tumor. Jika tumor ovarium terletak
di garis tengah dalam rongga perut bagian bawah dan tumor itu konsistensinya kistik, perlu
dipikirkan adanya adanya kehamilan atau kandung kemih penuh, sehingga pada anamnesis
perlulah lebih cermat dan disertai pemeriksaan tambahan.
Di negara-negara berkembang, karena tidak segera dioperasi tumor ovarium bisa menjadi
besar, sehingga mengisi seluruh rongga perut. Dalam hal ini kadang-kadang sukar untuk
menentukan apakah pembesaran perut disebabkan oleh tumor atau ascites, akan tetapi dengan
pemeriksaan yang dilakukan dengan teliti, kesukaran ini biasanya dapat diatasi.
Apabila sudah ditentukan bahwa tumor yang ditemukan ialah tumor ovarium, maka perlu
diketahui apakah tumor itu bersifat neoplastik atau nonneoplastik. Tumor nonneoplastik akibat
peradangan umumnya dalam anamnesis menunjukkan gejala-gejala ke arah peradangan genital,
dan pada pemeriksaan tumor-tumor akibat peradangan tidak dapat digerakkan karena
perlengketan. Kista nonneoplastik umumnya tidak menjadi besar, dan diantaranya pada suatu
waktu biasanya menghilang sendiri.

V. Pemeriksaan Penunjang
Tidak jarang tentang penegakkan diagnosis tidak dapat diperoleh kepastian sebelum
dilakukan operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan analisis yang tajam dari gejalagejala

yang

ditemukan

dapat

membantu

dalam

pembuatan

differensial

diagnosis.

Beberapa cara yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis adalah :
1.

Laparaskopi

Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari ovarium
atau tidak, serta untuk menentukan sifat-sifat tumor itu.
2.

Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari
uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid, dan dapat pula dibedakan
antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak.
3.

Foto Rontgen

Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya, pada kista dermoid
kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor.
4.

Parasintesis

fungsi ascites berguna untuk menentukan sebab ascites. Perlu diperhatikan bahwa tindakan
tersebut dapat mencemarkan kavum peritonei dengan isi kista bila dinding kista tertusuk.
I.

Penanganan
Prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor nonneoplastik

tidak, jika menghadapi tumor ovarium yang tidak memberikan gejala/keluhan pada penderita dan
yang besarnya tidak melebihi 5 cm diameternya, kemungkinan besar tumor tersebut adalah kista
folikel atau kista korpus luteum. Tidak jarang tumor tersebut mengalami pengecilan secara
spontan dan menghilang, sehingga perlu diambil sikap untuk menunggu selama 2-3 bulan, jika
selama waktu observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut, kita dapat

mengambil kesimpulan bahwa kemungkinan tumor besar itu bersifat neoplastik dan dapat
dipertimbangkan untukpengobatanoperatif.
Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah pengangkatan
tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor, akan tetapi
jika tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan pengangkatan ovarium, biasanya
disertai dengan pengangkatan tuba (salphyngoooforektomi). Jika terdapat keganasan operasi
yang lebih tepat ialah histerektomi dan salphyngoooforektomi bilateral. Akan tetapi pada wanita
muda yang masih ingin mendapat keturunan dan dengan tingkat keganasan tumor yang rendah,
dapat dipertanggungjawabkan untuk mengambil resiko dengassn melakukan operasi yang tidak
seberapa radikal

VI.

Cara pencegahan

Beberapa faktor muncul untuk mengurangi risiko kanker ovarium, termasuk:

1.

Kontrasepsi oral(pil KB).

Dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah menggunakan mereka, para wanita yang
menggunakan kontrasepsi oral selama lima tahun atau lebih mengurangi risiko kanker ovarium
sekitar 50 persen, sesuai dengan ACS.
2.

Kehamilan dan menyusui.

Memiliki paling tidak satu anak menurunkan risiko Anda mengalami kanker ovarium. Menyusui
anak-anak juga dapat mengurangi risiko kanker ovarium.
3.

Tubal ligasi atau histerektomi.

Setelah tabung Anda diikat atau memiliki histerektomi dapat mengurangi risiko kanker ovarium.
Perempuan yang berada pada risiko yang sangat tinggi mengalami kanker ovarium dapat
memilih untuk memiliki indung telur mereka diangkat sebagai cara untuk mencegah penyakit.
Operasi ini, dikenal sebagai profilaksis ooforektomi, dianjurkan terutama bagi perempuan yang
telah dites positif untuk mutasi gen BRCA atau wanita yang mempunyai sejarah keluarga yang
kuat payudara dan kanker ovarium, bahkan jika tidak ada mutasi genetik yang telah
diidentifikasi. Studi menunjukkan bahwa ooforektomi profilaksis menurunkan risiko kanker
ovarium hingga 95 persen, dan mengurangi risiko kanker payudara hingga 50 persen, jika
ovarium diangkat sebelum menopause. Profilaksis ooforektomi mengurangi, tetapi tidak
sepenuhnya menghilangkan, risiko kanker ovarium. Karena kanker ovarium biasanya
berkembang di lapisan tipis rongga perut yang meliputi ovarium, wanita yang pernah diangkat
indung telur mereka masih bisa mendapatkan yang serupa, tetapi jarang bentuk kanker yang
disebut kanker peritoneal primer. Selain itu, profilaksis ooforektomi menginduksi menopause
dini, yang dengan sendirinya mungkin memiliki dampak negatif pada kesehatan Anda, termasuk
peningkatan risiko osteoporosis, penyakit jantung dan kondisi lain. Jika Anda sedang
mempertimbangkan setelah prosedur ini dilakukan, pastikan untuk membahas pro dan kontra
dengan dokter Anda.

KESIMPULAN

Kista ovarium paling sering berupa kista folikel atau kista korpus luteum yang dapat
menyebabkan

amonorea

yaitu

kondisi

ketiadaan

menstruasi

menstruasi. Kistaovariummerupakanperbesaransederhanaovarium

atau
normal,

periode

loncatan

folikel

de

grafataukorpusluteumataukistaovariumdapattimbulakibatpertumbuhandari epithelium ovarium.

Asuhan yang di berikan pada kista ovarium didahului dengan melakukan pengkajian,
untuk mendapatkan data dan merumuskan diagnosa yang muncul.Kanker Indung Telur (Kanker
Ovarium) adalah tumor ganas pada ovarium (indung telur). Kanker ovarium paling sering
ditemukan pada wanita yang berusia 50-70 tahun dan 1 dari 70 wanita menderita kanker
ovarium. Kanker Indung Telur (Kanker Ovarium) adalah tumor ganas pada ovarium (indung
telur). Kanker ovarium paling sering ditemukan pada wanita yang berusia 50-70 tahun dan 1 dari
70 wanita menderita kanker ovarium. Faktor resiko tejadinya kanker ovarium yaitu obat
kesuburan, pernah menderita kanker payudara, riwayat keluarga yang menderita kanker payudara
dan/atau kanker ovarium, riwayat keluarga yang menderita kanker kolon, paru-paru, prostat dan
rahim.

SARAN

Berikan penjelasan yang jelas kepada pasien dan tentang penyakitnya. Penatalaksanaan
yang efektif dan efisien pada pasien untuk mendapatkan hasil yang maksimal dan mencegah
terjadinya komplikasi. Kepada mahasiswa atau pembaca disarankan agar dapat mengambil
pelajaran dari makalah ini sehingga apabila terdapat tanda dan gejala penyakit kista ovarium,
maka kita dapat melakukan tindakan yang tepat agar penyakit tersebut tidak berlanjut ke arah
yang lebih buruk.