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Anthropologie Santé Anthropologie et santé 1 @010) ii va l'anthropologie de Ia sauté ? Raymond Massé Les nouveaux défis pour l'anthropologie de la santé Avertissement [contenu de ce ste reléve de a lgisation ranclee sla proprté intlectuleet est la propre exclusive de edteur Les eeuves fgurant su ce ste peuvent are consuées et repodultes sur un support paper ou numérique sous reserve ules sient stictementréservées& un usage sot personnel, sot scintfque ou pédagogique excluat toute exlotation commerciale. La reproduction dewa obigatorement mentionner éaiteur le nom de la rewe, auteur et a rférence du document. 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URL: ep) aritropolgiesante ewuesor/116 DO: 104000/anthropologesante 116 Eedteur:Asscition Amades hntpanehropeopiesante revues org tpn revues.rg Document accesiieen ln sur itp antropoopiesante revues og/16 Document genéréautomtiquement le 18 fier 2013, © Tous crits reserves Les powveaux df pour lanthopobyie de santé Raymond Massé Les nouveaux défis pour l’anthropologie de la santé Introduction Les Assises de l’anthropologie médicale organisée par Amades & Toulouse le 18 septembre 2009 avaient, entre autres objectifs, d’alimenter la réflexion sur les enjeux et les défis que Ia discipline devia relever dans les années a venir. Signe des temps : la Society for Medical Anthropology, pour souligner son SO" anniversaise, tenait quelques jours plus tard un colloque intemational sur le méme théme. Ea fait, ayant acquis une certaine maturité au cours des quatre derniéres déceanies, l’anthropologie de 1a santé et l'anthropologje médicale chexchent Jun nouveau souffle. Et ce, méme si personne ne questionae aujourd’hui la pestinence d’une telle sous-discipline, ou ne déplore I’éclatementde I’anthropologic en une multitude de champs de recherche. Bien sitr, le danger existe toujours d'un saucissonnage des champs de recherche susceptible de masquer les questionnements fondamentaux de 1a place de I'Homme entre universalité et diversité. Mais a croissance exponentielle de1'importance du champ de la santé dans la vie sociopolitique et économique planétaire, Ia multiplication ct 1a complexification des nouveaux champs de recherche en santé de méme que le développement de concepts et de théories anthropologiques propres 4 l'anthropologie de 1a santé confirment la pertinence d’un domuaine spécifique dédi¢ & ta sant. La multiplication des objets de secherche, les enjeux méthodologiques et épistémologiques soulevés par larrimage avec une anthropologic appliquée ct impliquée, les risques d°une médicalisation de I’anthropologic de 1a santé ou encore I'ommipré sence des enjeux bioéthiques jinterpellent les anthropologues médicaux. Ceux d’entre eux qui ont contribué A la consolidation de cette sous-discipline, en particulier les universitaires, doivent séfléchirau type de formation qu’ils considérent important et pertinent pour former Ia prochaine génération. Dans le présent article, je suggérerai quelques pistes de réflexion en ce qui conceme deux domuaines d’enjeux qui se sont particuliérement imposés pour l'avenir de l'anthropologie de 1a santé. Le premier est celui de V'adéquation (et de 1’évolution souhaitable) des outils conceptuels et théoriques a Ia disposition des anthropologues pour relever les défis posés par es nouveaux objets de I’anthropologie de la santé. Le second domaine est celui des méthodes, ct plus précisément du positionnement des anthropologues par rapport aux méthodes d’analyse de données ct aux postures critiques utilisées par les partenaires avec lesquels nous avons ggnérolement & travailler dans les projets de recherche ou Ia planification des programmes intervention. Pour illustrer ces domaines, je retiendrai cing défis dans une liste qui pourrait étre bien entendu aussi longue que celle des nouveaux objets de recherche en santé ou des nouvelles méthodologies. Je débuterai par rappeler certains éléments de contexte dans Iequel s'inscrivent ces défis. Un nouveau contexte mondial appelle de nouveaux concepts Lanthropotogic dela sant évoue dans le cadre d'une mntplication des objets de recherche 1iée& ta santé et & In malodie, Adela de Popposition classique ente santé mentale et santé physique, se potent les determinants géntiques de Ia santé et Tes avancees dans le champ du psychosomatiqu. L'étude des rtulstherapeutiques traditionnels doit composer avec Tanalyse des multiples biotechnologies. L’opposiion classique entre guetisseurs trditioaels et médecins fait de moins en moins seas face aux multiples déclinasons des spéciliés biomédicales d'un edt ct & Touvertue croissante aux médccines altematives et complémentaires de Paute, L’éude ethnomédicale des croyances lies & 1a maladie et aux prntiques de soins, drientation surtout cultuliste, doit composer avec les modéles imulifctoriels économiques, socinus, plitiqes, cultuis) des détenminaats de i santé et ‘Anthvopologi etanié, 112010 Les powveaux df pour lanthopobyie de santé avec la soaté globe, Bef ee fromttses classques rigideseatie sauté ct nnladic ou cule ct politique deviennent de plus en plus floues. ‘Aut tmnafomiatoa dane Ie chainp dee objets de sechesche, les demitcs déccanics ont confirmé Yinportance dun éclatement des contextes locaux d’éude de ta maladie. Les sippes aviaies et porcine, le sda, le SRAS, aco aux antséuovimnux ou Ia mabilté des professionnels de In santé du Sud vers les pays riches sont des exeimples de problématiques aqui ne peuvent ee abordées au seul plan local mais doivent plutstéte dans le cadre une anthropologie de Ia santé globae. La plupart des nouvelles problématiques contmaindsont oushiopologuc & adopter une approche mondiale, globale, dee mpports & Ia soaté. Le tnafade n'est plus simplement un menibie d'un groupe ethnique donné, vivant a Tintéxieur de frontizes communautaires bien délimitées. La santé est de plus en plus emmélée dans un complexe ensemble de politiques économiques, de sation internationales, de mobilité de populations, vite de ouvesux systémics pales de saté que coatles ONG ctleefondations privécsintmationales come le soligaent Janis Peife et Mas Nichtcr (2008), lorsque s'insallent de plusen plusde lieux d'interérence et de ripture dans es anes de décsion, entre ta population ot1'Eut, matte de politiques de sant La biomédecine qu’étudiem In nouvelle génémtion d'antropologues de In santé est aussi de toinsen moins une médecine a chevet da patient et de plus en plus une médecine a chevet des populations. L' epidemiologic, "économie dc Ia até eta saté publique détemninent de plusen plusdirectementles soinsjugés coits-efficeatsetinstruisentdirectementies politiques de sauté nationalcs ct itematiouses, Daas Te iéine temps, noa seulement individu cet appréhendé commie un millon d°une chaine internationale de transmission ds virus et des biotcchnoogics, nie dispaait progieesiveient pour x abordé comic a szple metabue de “populations” éde. La médecine eta santé publique tavaillent sur des *populations” A sisqucs ou puiostaixs, qui devienneat de nouvelles fomucs d'entités expésinentales, de nouveau “compe sociaux expérimeatan”, encore plus complencs que Ie comp individul commie objet d'érde, Lee campagace de vaccination, Ia géatique des populations, par cxcimple, consivtcat insi de nouveaux corps sociaux qui devienaeat de nowvcau sites ¢ expéxinentatioa, de production de voit biouédioaux ct sited’ application de nomics thiques. Enfin, pour compléter cette bitve introduction anx nouveaux objets de recherche qui attendent Panthropologie de 1a sauté, rappelons que les critiques de 1a déshunanistion et de Ia spécialisation excessive des soins qui accapainit une large place de ta critique de ta biomédecine dane les aanées 1960-70 (iavoquant des considerations de biewfaisauce ct de déoatologie médicale) se compleifiot avec Te sfinemeat de modétesbiosthiques qu prcancat en considértion une plumlité de nomics ct de principes cthiques (eeponscbiite autonomic, précaution, nsparcace, slidari, justice sociale, te.) Les sevendications pour le tespect de ces prncipes bioéthiques prennent progressivement ie relais des revendications pollques classiques comine lieu de csitique du systéme biomédial et de Ia santé publique invitee Iathsopologie ct lee autcs sciences sociales & cats e specu de lours analyses critiques. Cesquelques lignes suffisent ici a montrer que les défisqu’aurarelever!'anthropologie dela santé abe de la seconde décennic des années 2000 sont d'un tout autre onde que ceux qu’a i slevor Ia discipline dans les années 1970, L'njen aes plus maintenant de défeadse Ia pertinence dea disipine (némie u sia de aathropologic) mais 'élaborerdcs concepts. cs tnodesthéoriques et des statégies méthodologiques adaptés aux nouvelles problénatiques dela saat, Apiés quatre déceanics de constuction, ea peiinence est aequise dons Ia plupat des scigtés occidentales commie voix citiquc ct discipline dédige& Taualys des savoits, des attentes et des besoins des populations en matie de santé. Les prenitres générations 4anthropologues médicanx sont isues de ’anthropologie classique enseignée dans lesaunées 1980-1970. La demitse génézation fut géncralement fomuée de plain ped cn anthropologic de ta santé. Maitise tlle pour autaat les outils conceptuels ct méthodologiques requis pour relever ces nouveaux défis? ‘Anthvopologi etanié, 112010 Les powveaux df pour lanthopobyie de santé L’adéquation des outils conceptuels et théoriques classiques de l’'anthropologie de la santé ‘Au cours des années 1970 ct 1980, dans sa quéte de reconnaissance comme sous discipline, Yranthopologe de la santé s'est dotée dats conceptuclsadaptes ses objets de recherche spécifgues. Touten demeurant bien arrimée aT anthropologie comme discipline mére ct out en partagcanties grands enjeus classques(teliesérude de alti 1a defence des ideatités des groupes cthaiques minorities ou dominés, la promotion d'un relativisme culture, Yrapproche holisigue), cet nouvelle diseipline s'est dotée, dans une perspective @'abord caltualiste, d'outils conceptelstels ceux de seseaux sémnatiques, modes expicatifs de inalaic,tjectire de soins, plucisme medical, savirs populaires on idiomes de détesee. ‘Au cours des deux demitres décenaies, dans In mouvance de Papproche foucaldienne des biopouvoirs et des critiques de la mondisistion, Panthropotogie mediate extique a propos! des concepts tels ceux de corps (social, institutionnel, individuel), de social suffering et de violence stractucile, qui faiitent la conceptalisstion de Vinfluence des mpports sociaux inégitaives et des rapportsasymétriques de pouvoir sur ia santé. Mais, peut-on demandes, ces concepts sontle toujours adapiés au nouvel environnement politique. économique, techaologique dans lequel tes problemes de santé emergent ct sont pris en charge 7 Ea paticulicr.sontls adaptés : 1) a la complenté croissante des rappors de individu & Ia santé dans 1 contexte de explosion des biotechnologies, du depsinge génétique, de Yocces 8 information par Intemet, etc. ; 2) & la complexité des mpports de pouvoir dans un contexte oi es concepts tmaditionnels de mpports de clase et de genre ou les rapports nond- sud apparsssent de moins en moins aptes& favoricr une véttable compréheasion de Ia complesité des rapports sociaux, intrethniques ct intrmtionau ; 3) flou grandisent des frontéss intediseiplinates alors que sciotogues,politologues, philosophes, sfogrmphes et économistespréendent chacun A s ogon, tout autant que les athropolognes, privileges une approche holistique, humanist et ertigue de Ia santé et dela maladie 7 abonderai ii deux des nombreus defis que devrarelever Panthropotogie de la santé su plan concept. Défi #1 : Créativité et développement d'outils conceptuels adaptés & la mission disciplinaire Nous pouvons sépondre partiellement ces questions, et ilustrer importance de la cxéativité dans e développement d'outils conceptuels, partir de exemple des enjeux soulevés parles concepts laborés autour de la notion de risques selatifs la sauté. Le concept épidémiologique de facteur de risque, qui se retrouve au corur des démarches de planification et ’évaluation des politiques de santé, fut abondamment cvtiqué (Trostle, 2005 ; Calvez, 2004) pour sa s€duction des facteurs sociaux (par exemple : sexe, niveau de scolarsation, classe sociale) et culturels (par exemple :croyances religieuses, representations de la maladie) 4 des vaviables désincamées. On aaussi misen cause les impacts de cesindicateussen tesmesde dépolitisation des analyses relatives au degst d'exposition de Findividu et des groupes vulnémbles a des facteurs de sisque et en temies de décontextualisation des facteurs sociocultusels réduits A des variables mowelées, puis sintégiées dans des modeles d’explication structurés en fonction dune seule logique de comélations statistiques multiples. Cestains professionnel de Ia santé publique ont pris a mesure de ces limites et ont proposé des concepts altemmatifs qui semient mieux aptes sisi 1a complexité des interactions entre les facteurs, 8 les sccadver dans Je costexte sociopolitique et & les intespréter en tentaat compte du cadre de vie quotidieane de Vindividu. Les concepts de « conditions de vie A sisque » ou de «modes de vie collects » fuseat enue autres proposés par les promoteurs d'une nouvelle approche en promotion de la sauté (O'Neil et al, 2006 ; Frolich et Polland, 2006) afin de mieux saisir l'oncrage des facteurs de sisque dans le vécu quotidien et l'envisonnement sociocultue! de individu. L’anthropologie, pour sa post, a mis Vacceat principalement sur Ja déconstruction et la csitique sadicale de I'usage qui est fait du concept de facteus de sisque par la sauté publique. Or, I'anthropologie ne doit surtout pas se confiner un simple travail de déconstruction des acceptations €pidémiotogiques du sisque ou 4 une analyse des usages politiques qui en sont fait ; elle doit savoir éte oxéative et produixe des concepts altemmatifs ‘Anthvopologi etanié, 112010 10 Les powveaux df pour lanthopobyie de santé mieux aptes, entre autres, encowrager I'étude fine des conceptions populaires du risque adaptées A des problématiques et A des contextes de vie spécifiques. Seule Ianthropologie semble dotée de Ja voloaté et des outils méthodologiques pour saisir les conceptions et sustout les constructions cisconstanciées du sisque du point de vue des populations ciblées. Lranthropologie doit travailler & 1a construction de ce que James Trostle (2005) appelle des « théories auxiliaizes de la mesure » du sisque qui seront en meswe de tenir compte, sans les dénatuses abusivement, des liens entre les concepts fondées en théorie et les indicateurs utilisés pour les mesures. Parallélement, l'une des avenues ouvertes & ’anthropologie sera de pousser plus avant le raffinement de concepts suggérts, mais pour Ihewre peu théorisés, de « gestion commmunautaise du risque » et d’« épidémiologie populaise ». Petes Brown définit ce demies concept comme « un processus par lequel des non-expests secueillent des donates ct auties informations scientifiques, ct aussi orientent et canalisent le savoir et les ressources des experts dans le but de comprendre I'épidémiologie d'une maladie » (Brown, 1992 : 269). Ce qui esteen jeu ici, c'est le dépassement d'une analyse du sisque séduisaat l'individu et les collectivités & des sujets passifs, pour y voir des acteurs individuels et collectifs capables de produire leurs propres modéles d'analyse des risques, de mettre en branle des strategies de gestion et de mobilisation politiques. I s’agit pour l'anthropologie de faise preuve de cxéativité cet de développer des concepts aptes & saisir les mécanismes et les stmtégies de gestion des risques dans ta vie quotidienne, au sein des familles par exemple. Des concepts tels ceux A habitus du risque, de séflexivité face aux risques, des stratégjes profanes de gestion du risque Burton Jeangyos, 2004), d’ethos du risque ou d’ethnoéthique de la moralisation des rapports aux risques (Massé, 2007) mériteraient un sériewx approfondissement théorique afin de leur donaer leur pleine mesure. r,T’anthsopologie se confine encose top souvent la production d’ua contre-discours savant surle risque, plus qu'elle ne se préoccupe du vécu du risque au quotidien en contexte familial ct communautaize, Elle doit déborder d'une théorisation “sus” Je risque pour développer des concepts “A partir du” sisque et des savoiss et pratiques populaizes. Comme le suggtseat Barbara Adam, Ulrich Becket Joost Van Loon (2000 : 1), dans eur réflexion surla production de concepts analytiques en sociologie du sisque, l'anthropologie ne doit pas se contenter de demander quelles soat les contributions de la théorie sociale & note compsthension de la nature des risques modemes, mais plutét qu’est-ce qu'une comprehension du risque du point de vue de Vindividu et de Ia communauté peut apporter & Ja théorie sociale. Paraphrasaat Tappel lancé par Bruno Latour dans sa préface a 'édition frangaise du livre de Beck (2001), Yanthropologie se doit d'abosd d’apprendse A penser les prntiques et les savoiss seliés au sisque avant d’apprendse A se penser elle-méme A travers des cadses théoriques pré-établis. L’anthsopologie ne doit pas perdie de vue que la théorie doit évoluer au gré d'une dialectique théorie versus pratique. I faut s'assuser que les thories et les concepts révélent plus qu’ils ne macquent le travail mené par les acteuss sus les intesprétations paufois inattendues du sisque cet du jugement morsl porté surles pratiques. L’enjeu est d’abord celui d’une conciliation des constructions du monde élaborées par la population et par les chercheuss. Défi #2 : Développer une réflexivité appliquée a la discipline elle- méme et non seulement a ses objets de recherche L'un des dangers qui menace I'anthropologie de la santé poussait ue de se soustmaise A une véritable critique de ses postulats, de ses dogmes, de sa sectitude disciplinaie. Sila mission qu'elle s'est donnée de critique de Ia biomédecine, de dénonciation des inégalits sociales, de semise en question des modalités d'exescice du biopouvoir doit éte pris au sérieux (et ile doit), Yanthropologie doit aussi savoir remette en question les fondements empisiques ct épistémologiques de certains de ses séflexes cvitiques. Evidemment, la xéflesivité devient twiviale si elle signifie simplement I'inuospection psychologisante et autocentrée d'une discipline obsédée par une posture slativiste. Elle sesa d’autant plus inutile si elle ne sest qu’a alimenter Ventreprise d’auto-fagellation & laquelle s'est adoané ua cestain coussat postmodeme. On doit plutt entendse par séflexivité disciplinare Yexamen et Ia sévision constante de ses cadres conceptuels et de ses pratiques de sechesche ‘Anthvopologi etanié, 112010 2 B “ Les powveaux df pour lanthopobyie de santé I sera donc important de cultiver une prudence face aux discouss convenus & connotation momale et d’éviter les désives du “bien penser anthropologique” face aux “démapages” idéologiques au sein de In discipline. Par exemple, les anthropologues se présentent parfois comme des pousfendeuss de la biomédecine et les défenseurs inconditionnels des médecines altematives et traditionnelles. Des exemples en sont les discours récurents, explicitement négatifset critiques, accusaat certains anthropologues médicaux qualifiés de “culturalistes” ou "“empiristes" du simple fait qu‘ils font Ia promotion d” une anthropologje médicale appliquée, quills travailleat & Ja promotion de Ia santé publique ou ea faveus de implantation élasgie dela biomédecine dansles sociétés trditionnelles. Bien sir, les dangers d'une médicalisation de Tanthropologie médicale sont évidents. Toutefois, certains discours supposent, avec saints raccourcis, qu'une telle implantation est un mal en soi. L"introduction de la pratique biomédicale a bien sir ses forces et ses limites. Les enjeux, par exemple, de disqualification des médccines traditioanelles sont bien sels, Mais certains discouss pamissent pasfois moralisateurs, dénongant, voire diabolisant tout programme de développement sanitaire intematiosal ou tout développement de Ia biomédecine an nom du bien des populations concemées. Is présupposent de méme que lanthropologie médicale appliquée travaille & Jn disqualification des médecines “waditionnelles”. Ici encore, sans nier les contributions des savoirs cthnopharmacologiques et de plusieurs pratiques thérapeutiques, la réflexivité ctitique de Yanthropologue doit s°appliques au moins autaat & cestaines pratiques fi6lant le chatiatane sque, qu’aux pratiques biomédicales. Ba fait, tun des enjeux importants réside dans T'évitement des pitges de Ia rectitude disciplinaire, des postures dogmatiques, du populisme sanitaize. Or il faut tout autant éviter, comme le souligne Jean-Pierre Olivier de Sandan (2008), le smisémbilisme et ua somaatisme naif face aux « populations locales » et aux « tiaditions » qui risquent de confiner les anthropologues a1" image de défenseurs inconditionnels, inéductibles, des taditions et du statu quo. L’anthsopologie devia étse vigilante pour éviter les pieges du conformisme idéologique tout autant que ceux associés an populisme méthodologique (niise au jour des valeurs, des comportements, ressources propres au peuple) ct au populisme idéologique (exaltation fascinée des vertus du peuple). Bien siir es sciences sociales ont toujours eu pour vocation de se faire « poste-parole des muets sociaux », soient-ils peuples “exotiques” des pays colonisés ou “classes ouvriéres” des pays dominants. Cependant, rappelle justement JP Olivier de Sardan, le processus de production des connaissances authropologiques est trop profondément manué par une substantivation de catégories mal définies, & portée plus idéologique que méthodologique. I suggére (avec plusieurs autres socio-onthropologues) d’éviter les risques d’en faire un simple calque inversé du misérabilisme. La notion de peuple, par exemple, ne doit pas se xésumer au sens que lui attribuent stratéges et shétoriciens. Pas plus que celles de classes sociales, de genre, de population vulnémable ou de violence structurelle. « Les sciences sociales ont cestes besoin de “notions”, souples, a fonction essentiellement évocative ; mais le danger serait de tes durcir cen “concepts” » (Olivier de Saran, 2008 : 221) En anthropologie, peut-étre plus que dans d'autres sciences sociales, il faut encowrager uae tolérance envers les divers pardigmes thoriques. L’un des enjeux de Ja formation demeuse une seconaaissance de la valeurd’ une plusslité d’aathropologies de la santé et surtout Jn pertinence d'une complémentarité entre ces diverses approches, culturalistes, critiques, appliquées ou autses, Prendse en considésation ’hétérogéatité des positions non seulement & Tintérieur de 1a sous-discipline, mais aussi a T'intéricur des multiples organismes sanitaires nationaux ou intemationaux, étatiques ou communautaises (ONG). Ces organismes compteat des anthropologues ct des sociologues, qui adhérent a des degrés tts variables aux principes officiels de ces organisms, qui pratiquent plusieurs types d’anthropologie appliquée, dont des formes tts critiques qui ne craignent pasde semette en cause les logiques des institutions pour esquelles ils wavaillent. Dans un ouviage sécent tmitaat de I'anthsopologie de I’bummaaitaise et du développement, Lattitia Atlani-Duault et Laurent Vidal (2009) ont montré clairement qu'il existe, dans ce champ de l'anthropologie médicale appliquée, une pluralité de telles positions qu'il faudiait éviter de séduise & de simples échos passifs et naifs des discouss dosainaats. Ea ‘Anthvopologi etanié, 112010 16 Les powveaux df pour lanthopobyie de santé fait, il faut accepter comme défendable le fait que certains anthropologues, pour des raisons idéologiques ou simplement professionnelles pratiques, se concentrent sur l'une ou autre de ces approches. L’anthropologie médicale doit s'advesser & elle-méme Ie discours sur la tolémace et Youverture qu'elle mastéle aux institutions et aux professiounels qu’elle chesche A seasibiliser la diffézence. Les enjeux de l’appropriation des outils méthodologiques 6trangers a l'anthropologie médicale classique Ties peu d’anthropologues de Ia sauté contesteroat que In formation en méthodologie de ta recherche fit le mallon faible de Ia chaine de construction de conclusions de recherche défendables dans Ia communauté scientifique. til le demeure encore aujour’bu. Se daper dans Ie mythique “termin”cthaogsmphique comune “méthode” ac suffi pus pour convnincze Jes interlocuteus des équipes multdiscplinires de la rigueur de 'approche anthropologique Je termin demeure Yun des socles fondamentaux de Ja discipline en tant que technique de collects de données, voire ca tat que statégic de sechesthe. I! demeue out Je mieux adapté & étude du milien et des conditions de vie des populations concemées ‘Toutefoisiljustfie top souvent ne attitude de femeture face & toute méthode étrangbre aux canons aicthodologiqiesdits“aathopologiques”(nais en fait theories ct opérationaaliés par d'aaues disciplines), Ces prejugeeIeitinent ua repli disipinare et sapent les bases