LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Pekerjaan
Tanggal Masuk

: Ny. N
: Perempuan
: 65 Tahun
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: 29 September 2014

ANAMNESIS

Keluhan Utama
: Sesak Nafas
Keluhan Tambahan
: Batuk
Riwayat penyakit sekarang
:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas dan sudah tidak kontrol ke poli paru
selama 3 bulan. Sesak nafas muncul di dahului dengan adanya batuk. Saat pasien
batuk biasanya disertai dahak. Sesak juga kambuh saat pasien mengkonsumsi

makanan gorengan. Pasien juga mengakatakan sudah mengalami sesak sejak SD.
Riwayat Penyakit Dahulu
: Hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga
: Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
TD
Nadi
RR

: 140/80 mmHg
: 114x/menit
: 26x/menit

Suhu
Sp.O2

: 36,3 C
: 98%

Page 1 of 4

Kepala
Bentuk
Rambut

: Normocephal
: Hitam, Distribusi merata, Tidak mudah dicabut

Mata
Palpebra

: Edema -/-

Konjungtiva

: Anemis -/-

Sklera

: Ikterik -/-

Pupil

: Isokor kanan kiri

Refleks Cahaya

: RCL +/+, RCTL +/+

Telinga
Bentuk
: Normal, serumen -/-,
Mukosa
: Tidak Hiperemis
Hidung
Bentuk
: Simetris
Deviasi septum
: (-)
Concha
: Hiperemis (-) ; Hipertrofi(-), edema (-)
Mulut
Bibir
: Mukosa lembab
Lidah
: Coated tongue (-),
Tonsil
: T1-T1
Mukosa faring hiperemis (-)
Leher
KGB
: Tidak teraba membesar
Kel. Thyroid
: Tidak teraba membesar
JVP
: 5-2 Cm H2O
Thoraks
Paru
Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan

Palpasi

: Fremitus vokal simetris

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), Wheezing (+/+), Ronkhi (+/+)

Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba

Perkusi

: Batas jantung tidak membesar

Auskultasi

: Suara Jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, Jejas (-), distensi (-)

Perkusi

: Timpani seluruh lapang abdomen

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-)

Auskultasi

: BU (+) normal

Ekstremitas
Atas
Akral

: Hangat

Sianosis

: (-)

Perfusi

: Normal

Edema

: (-)

Bawah
Akral

: Hangat

Sianosis

: (-)

Perfusi

: Normal

Edema

: (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 29 Oktober 2014
Hb
Ht
Leukosit

: 14,3 g/dl
: 42 %
: 18.400/ul

Trombosit
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
Gula Darah Sewaktu

: 308.000/ul
: 24 U/L
: 17 U/L
: 16 mg/dl
: 0,75 mg/dl
: 107 mg/dl

DIAGNOSIS KERJA
Asma Bronchiale, Hipertensi stage I
DIAGNOSIS BANDING
PENATALAKSANAAN
IVFD RL 14 tpm
Inhalasi Ventolin 3x/hari
Inhalasi Pulmicort 2x/hari
Ambroxol 3x1 tab
Cefuroxim 2x500mg
Metilprednisolon 3x1 tab
Aminophilin 3x200mg
Amlodipin 1x5mg
PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad fungsionam
Quo ad sanactionam

:
:
: