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CURSO:

IMPLEMENTACIN Y AUDITORA DE SISTEMAS DE


GESTIN DE SEGURIDAD, AMBIENTAL Y SALUD
OCUPACIONAL EN: MINERA, ELECTRICIDAD,
HIDROCARBUROS, INDUSTRIA Y CONSTRUCCIN

Taller N 2
Mdulo V :
Inspecciones de Seguridad
Autor

:
Hilario Sanchez Justo

Ciudad

:
Arequipa

Fecha

:
24 de enero de 2014

NOTA:

Fecha de vigencia:

Formato de Inspeccin de Condiciones para Trabajos en Excavaciones


Versin:

Cdigo:

INSPECCIN DE CONDICIONES PARA TRABAJOS EN EXCAVACIONES

1. Datos Generales
Proyecto / Obra / Tramo:

Hora:

Ubicacin:

Fecha:

2. Verificacin previa al Inicio del Trabajo

Si

1. Se cuenta con indicadores de rutas de circulacin para el personal y/o vehculos segn
se establece en el plan de desvi o en los Permisos Municipales?
2. Se ha sealizado todas las zonas de trabajo?

No

N.A.

3. Se ha verificado la Existencia de Otros Servicios?

4. Se han evaluado los riesgos del entorno de la excavacin ?

5. Se ha realizado la Inspeccin visual para verificar las condiciones ?

6. Se ha establecido la aplicacin de algn Sistema de Proteccin en la Excavacin? De ser Si Cul?............................

7. Los Trabajos en zonas con acumulaciones de agua estn debidamente controlados?

8. Se cuenta con arns con lnea de Seguridad para trabajos igual o mayor profundidad a 1.50 m?

9. Se cuenta con Accesos mediante escaleras y/o rampas a la Excavacin?

10. Se cuenta con la Iluminacin adecuada?

3. Del Personal Autorizado que Ingresar a la Excavacin


Nombres y Apellidos

Firma

Nombres y Apellidos

Firma

1.-__________________________________________

___________ 5.- ______________________________________

___________

2.-__________________________________________

___________ 6.- ______________________________________

___________

3.- __________________________________________

___________ 7.- ______________________________________

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4.- __________________________________________

___________ 8.- ______________________________________

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___________
4. Durante el Trabajo
Detallar
1. El material esta acopiado a 60 cm. de distancia del filo de
zanja.(Para zanjas mayores a 1.2 m aplicar como distancia la
mitad de la profundidad de la excavacin)
2. Se ha colocado o implementado el Sistema de Proteccin
adecuado para la Excavacin. (Mencionar el tipo de Sistema de
Proteccin a usar)
3. Los Medios de Acceso y/o Salida son adecuados para la
Excavacin
4. La zona donde se est desarrollando el trabajo: cuenta con la
cantidad suficiente de Pases Peatonales y accesos vehiculares.
5. La Maquinaria pesada deber ser instalada a una distancia mayor
de 1.5 veces la profundidad de la excavacin.
6. De encontrar un ambiente con deficiencia de Oxigeno o presencia
de Gases Txicos se dar el tratamiento como Espacio Confinado
7. De prolongarse el trabajo ms all de la jornada Habitual se
deber contar con Iluminacin Adecuada.

Responsable del trabajo


Firma:
Nombre:

Fecha:
Hora:

CONTROL DE CAMBIOS AL FORMATO


FECHA

VERSIN

PGINA

SECCIN

CAMBIOS EFECTUADOS
-

Elaboracin, Revisin y Aprobacin del Formato:


Elaboracin

Inspector de HSE

INCORPOR

Se cambi el tem 4"Los Riesgos del Entorno han sido Evaluados


por la Persona Competente?" por "Se han evaluado los riesgos
del entorno de la excavacin?
Se cambi el tem 5 "La Persona Competente ha realizado la
Inspeccin visual de la Excavacin?" por "Se ha realizado la
Inspeccin visual para verificar las condiciones?
Se cambi el tem 6 "La persona Calificada ha establecido la
aplicacin de algn Sistema de Proteccin en la Excavacin?" por
"Se ha establecido la aplicacin de algn Sistema de Proteccin
en la Excavacin? De ser Si Cul?".

Revisin
Coordinador de Seguridad y Salud
Ocupacional

Aprobacin

Sub Gerente de HSEQ

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