ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR PADA By. Ny.

Y DI
RUANG EDELWEIS
RSUD KRT SETJONEGORO
Disusun untuk memenuhi tugas praktik stase Maternitas

Disusun oleh:
Intan Herdini Devi
22020114210097

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGATAN XXIV

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG, 2014

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR PADA By. Ny. Y

DI RUANG EDELWISE RSUD KRT SETJONEGORO
Nama Mahasiswa

: Intan Herdini Devi

Rumah Sakit

: RSUD KRT Setjonegoro

Nama Ayah-Ibu

: Ny. Y dan Tn.N

Alamat

: Kepatihan Rt/w: 5/5, Leksono, Kec. Selomerto

Kab. Wonosobo

Tanggal/jam Pengkajian: 13 Oktober 2014/ 15.30

RIWAYAT KELAHIRAN LALU
Tahun

L/P

BBL

2005

2006

2011

2014

Lahir

Keadaan
bayi
Kegugura

Tidak
terkaji
3700

n
Meningg

Komplikasi
Perdarahan
Tidak

al/ IUFD

terkaji

gram
3.000

sehat

DM

Sehat,

DM

gram

APGAR

Jenis

Tempat

Keteran

persalinan

lahir

gan

Spontan

RSUD KRT

Sectio

Setjonegoro
RSUD KRT

Caesarea
Sectio

Setjonegoro
RSUD KRT

Caesarea

Setjonegoro

7/9
STATUS GRAVIDA IBU
1. G4P3A1 usia kehamilan 38 minggu dengan presentasi bayi kepala
2. Pemeriksaan antenatal: teratur di bidan puskesmas
3. Komplikasi antenatal: ibu bayi mengatakan memiliki penyakit diabetes sejak
kehamilan anak ketiga

RIWAYAT PERSALINAN
1. BB/TB Ibu: 55 kg/ 150 cm persalinan di RSUD KRT Setjonegoro
2. Keadaan umum ibu: baik

3. TTV= TD: 130/90 mmHg, Suhu: 370C, N:76 x/m, RR: 20 x/m
4. Jenis Persalinan: Sectio Caesarea Emergency
5. Proses persalinan:
a. Kala I: 12 jam dengan riwayat induksi 1 kali
b. Indikasi: Diabetes Mellitus
c. Kala II: 45 menit dengan SC
d. Komplikasi persalinan ibu: tidak ada
e. Komplikasi Fetus: tidak ada
f. Lamanya ketuban pecah: normal dengan kondisi ketuban jernih
KEADAAN SAAT BAYI LAHIR
1. Bayi lahir tanggal 13 Oktober 2014 jam 12.15 dengan jenis kelamin
perempuan
2. Kelahiran: Tunggal
3. Nilai APGAR
Tanda
Frekuensi

0
Tidak ada

Menit ke 1
1

Menit ke 5
2

< 100

> 100

Jantung
Usaha

Tidak ada

Lambat

Menangis

Napas
Tonus otot

Lumpuh

Ekstremitas

kuat
Gerakan

Refleks

Tidak

fleksi sedikit
Gerakan

aktif
Reaksi

bereaksi
Biru/pucat

sedikit
Tubuh

melawan
Kemerahan

Warna kulit

kemerahan,
tangan

dan

kaki biru
Total
4. Tindakan resusitasi: tidak ada
5. Plasenta:
a. Berat: 500 gram dengan tali pusat
b. Panjang: 50 cm, Ukuran: 20x20x1
c. Jumlah pembuluh darah: 1 vena dan 2 arteri
d. Kelainan: tidak ada kelainan
PENGKAJIAN FISIK

1.
2.
3.
4.
5.

Umur: 0 hari 135 menit

BBL: 3.000 gram
PB: 46 cm
Suhu: 36,80C
Nadi brachial: 136 x/m
Nadi femoral: 136 x/m
6. Posisi kaki: pendek, bengkok dan fleksi dengan baik
Posisi tangan: simetris dan sejajar
7. Kepala:
Bentuk bulat, kepala tidak terdapat cepal hematom, rambut berwarna
kehitaman, tidak ada caput succadenum, Fontanel anterior dan fontanel
posterior pada bayi teraba lunak dan datar, lingkar kepala: 35 cm.
8. Mata:
Simetris kanan dan kiri, mampu membuka mata dengan spontan, tidak
cekung, tidak terlihat adanya edema, bersih, dan tidak terlihat adanya
perdarahan.
9. Telinga:
Simetris antara kanan dan kiri, terdapat 1 lubang telinga pada masing-masing
telinga, tidak ada keluaran serumen, tulang rawan sempurna.
10. Mulut:
Mukosa bibir lembab, mulut tidak sianosis, gigi belum tumbuh dan tidak
terdapat celah antara palatum mole dan palatum durum.
11. Hidung:
Terdapat 2 lubang hidung, tidak terlihat adanya nafas cuping hidung, tidak ada
keluaran secret, suara nafas vesikuler.
12. Leher:
Leher dapat digerakkan, kepala bayi bisa miring kanan maupun kiri, serta bisa
ditekuk kedepan.
13. Dada:
Pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri, bentuk dada datar, tidak
terlihat adanya retraksi dinding dada, pulsasi normal, lingkar dada: 33 cm.
14. Jantung dan Paru:
Bunyi napas normal, RR 44 x/menit, N: 136 x/menit
15. Perut:
Tali pusat masih dalam kondisi basah dan segar, tidak terlihat adanya pus, tali
pusat tertutup kassa, panjang 5 cm, perut terlihat bulat, terdapat vernix, tidak
ada lanugo, tidak ada benjolan, terdapat bising usus.
16. Punggung:
Punggng simetris, datar, tiak ada kelainan.
17. Genitalia:

Jenis kelamin perempuan, labia minor sejajar dengan laba mayor, lubang anus
ada dan tidak ada haluaran abnormal.
18. Ekstremitas:
a. Jari tangan dan kaki lengkap dan tidak ada kelainan
b. Pergerakan aktif
c. Kulit bayi terlihat tipis.
d. Badan bayi teraba hangat, akral teraba hangat

STATUS NEUROLOGI
1. Postur istirahat
Postur tubuh bayi saat istirahat: ekstremitas bawah dan ekstremitas atas fleksi
dan terdapat tahanan saat diregangkan.
2. Fleksi pergelangan tangan dan kaki
Saat pergelangan tangan diplantarfleksikan

dan

pergelangan

kaki

didorsofleksikan, telapak tangan dan telapak kaki membentuk sudut 300.

3. Tanda scraft
Tangan bayi ditarik melewati tubuh ke arah yang berlawanan, siku bayi tidak
melewati garis tengah tubuh tetapi pada garis puting ipsilateral.
4. Tumit ke telinga
Apabila tumit ditarik ke arah telinga tanpa paksaan, tumit hanya sampai pada
daerah umbilikus bayi.
5. Sudut popliteal
Sudut antara paha dan betis di daerah popliteal 900.
6. Arm recoil
Saat tangan bayi difleksikan sejauh mungkin kemudian dilepaskan, lengan
bayi kembali fleksi.
7. Posisi ventral
Apabila bayi diposisikan tengkurap dengan disangga pada dada dan abdomen,
kepala bayi tetap dalam keadaan fleksi, punggung agak membungkuk, tetapi
kaki dan tangan dalam keadaan fleksi.
8. Refleks
a. Reflek tendon : pengetukan pada bisep terjadi fleksi pada sendi siku, pada
trisep terjadi ekstensi pada sendi siku, pada patella terjadi
ekstensi pada sendi lutut, dan pada achiles terjadi fleksi
pada plantar kaki.
b. Reflek moro : saat diberi kejutan lengan bayi ekstensi, jari-jari

mengembang, kepala terlempar ke belakang, tungkai

sedikit ekstensi, lengankembali ke tengah dengan tangan
menggenggam, dan ekstremitas bawah ekstensi.
c. Reflek rooting : saat diberikan sentuhan disekitar mulut, mulut bayi dan
kepala bayi bergerak ke arah sentuhan, dan seperti ingin
menghisap.
d. Reflek mengisap: bayi mampu menghisap saat menetek.
e. Reflek babinski: jari kaki mengembang, dan ibu jari kaki dorso fleksi
f. Reflek menggenggam : jari-jari melengkung di sekitar jari yang diletakkan
di telapak tangan bayi
g. Reflek menangis: bayi menangis saat dibuka bedongnya
h. Reflek tonus leher: saat dimiringkan ke kanan dengan cepat, lengan
dan kaki bayi ekstensi ke arah kanan dan lengan dan kaki
yang berlawanan fleksi.
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Nutrisi:
Jenis makanan bayi adalah ASI
2. Eliminasi:
BAB pertama tanggal: 13 Oktober 2014 jam 16.00
BAK pertama tanggal: 13 Oktober 2014 jam 16.00
3. Oksigenasi
By. Y tidak menggunakan alat bantu nafas.
4. Tulang:
a. Lingkar kepala: 35 cm
b. Lingkar dada: 33 cm
c. Lingkar perut: 35 cm

DATA PENUNJANG
Tanggal : 13 Oktober 2014

Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
DIFF COUNT
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Golongan Darah
Kimia Klinik
Gula
Darah
Sewaktu

Hasil
21,8
34,8 (H)

Satuan
g/dL
10^3/ul

Nilai Rujukan
15,2-23,6
9,4-34,0

3,20 (H)
0,70 (L)
72,50 (H)
13,30
10,30
62
6,0
195
103
36
35
B

10^6/ul
10^3/ul
fL
pg
g/dL

2.00-4.00
0-1
50-70
25-40
2-8
44-72
4.30-6.30
150-400
98-122
33-41
31-35

mg/dL

70-150

71

%
%
%
%
%

I.

No.
1.

2.

ANALISA DATA
Nama klien

: By. Y

No Registrasi : 620235

Usia

: 0 hari 135 menit

Ruang

Data Fokus

: Edelweis

DS :

Etiologi
Proses adaptasi bayi

Masalah
Resiko tinggi

Diagnosa
Resiko tinggi

pada lingkungan

perubahan

perubahan

DO :

ekstrauterin

thermoregulasi :

thermoregulasi :

hipotermi

hipotermi b.d proses

Bayi lahir dengan partus SC pada 13

Oktober 2014 Pkl. 12.15 WIB

TTV : HR 136 x/menit, RR 44 x/menit,

Suhu
: 36,8 0C
APGAR skor 9-10-10
Badan bayi teraba hangat, akral teraba

TTD
Intan

adaptasi bayi pada

lingkungan
ekstrauterin

hangat
DS:

Pertahanan tubuh

primer tidak

pertahanan tubuh

DO:

adekuat:

primer tidak

Bayi lahir dengan partus SC pada 13

pemotongan tali

adekuat:

Oktober 2014 Pkl. 12.15 WIB

pusat ; pertahanan

pemotongan tali

Resiko Infeksi

Resiko Infeksi b.d

Intan

Usia bayi 0 hari

Tali pusat masih dalam kondisi basah dan
segar, tidak terlihat adanya pus, tali pusat

II.

No
1.

tertutup kassa, panjang 5 cm

TTV :
HR 136 x/menit, RR 44 x/menit, Suhu:

tubuh sekunder tidak

pusat ; pertahanan

adekuat: sistem

tubuh sekunder tidak

imunitas bayi belum

adekuat: sistem

adekuat

imunitas bayi belum

adekuat

36,8 0C
Leukosit : 34, 8 (H)

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama klien : By. Y
Usia
: 0 hari 135 menit
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Umum
Resiko tinggi perubahan Setelah dilakukan tindakan

No Registrasi : 620235
Ruang
: Edelweis
Kode NIC
3800

Intervensi
Hypothermia intervention

thermoregulasi : hipotermi keperawatan selama 2x24 jam

Mandiri :

b.d proses adaptasi bayi diharapkan

1. Pantau tanda-tanda vital dan keadaan

pada

tidak

terjadi

lingkungan hipotermi pada bayi, dengan

ekstrauterin

umum bayi
2. Berikan
selimut

kriteria hasil :

untuk

menjaga

kehangatan
3. Observasi tanda-tanda hipotermi
4. Mandikan bayi dengan air hangat, dan

a. Suhu tubuh dalam batas

normal (36,50-37,50C)
b. Akral teraba hangat
c. Kulit dan ekstremitas

dengan waktu yang cepat untuk menjaga

bayi dari kedinginan
5. Pertahankan suhu udara lebih hangat dari

berwarna kemerahan
d. Tidak ada tanda-tanda

pada suhu tubuh

6. Ajarkan kepada keluarga untuk menjaga

sianosis
e. Suhu lingkungan sesuai

agar bayi tetap hangat, yaitu dengan

untuk bayi

memberikan

selimut

pada

bayi,

menempatkan bayi pada lingkungan yang

2.

Resiko

Infeksi

b.d Setelah dilakukan tindakan

pertahanan tubuh primer keperawatan selama 2x24 jam

tidak adekuat: pemotongan diharapkan
tali
tubuh

pusat

tidak

terjadi

pertahanan infeksi pada klien, dengan

sekunder

tidak kriteria hasil:

6550

hangat
Infection Control :
1. Monitor tanda-tanda adanya infeksi
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan perawatan terhadap pasien
3. Gunakan sarung tangan steril, bila
dibutukan

adekuat: sistem imunitas

bayi belum adekuat

a. TTV dalam batas normal

b. Tidak ada tanda-tanda

4. Usap kult sekitar tempat luka dengan

kapas anti bakteri
5. Pastikan melakukan perawatan luka/ tali

infeksi pada tali pusat

klien
c. Talipusat

pusat dengan prinsip steril

6. Kolaburasi pemberian antibiotic, jika

terbungkus

dengan kassa steril

d. Leukosit dalam batas

diindikasikan
Immunization/Vaccination Management :

normal

1. Berikan imunisasi pada bayi.

6530

III.

IMPLEMENTASI
Nama klien

: By. Y

No Registrasi : 620235

Usia

: 0 hari 135 menit

Ruang

: Edelweis

Tanggal 14 Oktober 2014

No.
1.

Diagnosa

Jam

Keperawatan
Resiko
tinggi
perubahan

Implementasi

Evaluasi Formatif

1. Memantau tanda-tanda vital dan1. S : -

hipotermi b.d proses

adaptasi

bayi

lingkungan
ekstrauterin

Intan
O:
- TTV : HR 136 x/menit, RR 44

keadaan umum bayi

thermoregulasi

Ttd

x/menit, Suhu
: 36,6 0C
akral bayi hangat, KU baik

2. S : -

pada

O : setelah dimandikan bayi dibedong

2. Memberikan

selimut

menjaga kehangatan

untuk

dan diberikan selimut bayi

3. S : O:
- tanda hipotermi : kelemahan (-),

3. Mengobservasi

tanda-tanda

menggigil (-), perubahan warna

hipotermi
-

kulit (-)
kulit bayi berwarna kemerahan

4. S : O:
- bayi

tampak

diletakkan
4. Mempertahankan suhu udara
lebih hangat dari pada suhu
5. S :
tubuh

di

nyaman
samping

dengan dibedong
kulit bayi tetap hangat

ketika
ibu

ibu

bayi

melakukan

mengatakan
anjuran

akan

perawat

untuk menjaga kehangatan bayi

5. Mengajarkan kepada keluarga
untuk menjaga agar bayi tetap
hangat,

yaitu

O:
-

Ibu bayi kooperatif

dengan

memberikan selimut pada bayi,

menempatkan
2.

Resiko

Infeksi

pertahanan

b.d
tubuh

bayi

pada

lingkungan yang hangat

1. Memonitor tanda-tanda adanya 1. S : Intan
O:
infeksi
- bayi menangis (tetapi belum tentu

primer tidak adekuat:

pemotongan
pusat

karena nyeri)
- daerah di sekitar tali pusat hangat
- pembengkakan (-)
- kemerahan di sekitar tali pusat (-)
- fungsio lesi (-)
2. S :
O : perawat mencuci tangan sebelum

tali

pertahanan

tubuh sekunder tidak

adekuat:

sistem

imunitas bayi belum

adekuat

2. Mencuci tangan sebelum dan

dan sesudah menyentuh bayi

sesudah melakukan perawatan

terhadap pasien

3. S : -

O : kassa pembungkus tali pusat bayi

3. Memastikan
perawatan

melakukan
luka/

tali

pusat

dengan prinsip steril

diganti dengan yang baru setelah

mandi
4. S :O : bayi diberikan cefotaxime 2x150

mg IM.
pemberian 5. S : -

4. Berkolaborasi

antibiotic, jika diindikasikan

O : bayi diberikan imunisasi hepatitis B (1

mg; 0.5 cc IM)

5. Memberikan

imunisasi

pada

bayi.
Tanggal 15 Oktober 2014
No.
1.

Diagnosa

Jam

Keperawatan
Resiko
tinggi
perubahan
thermoregulasi

Implementasi

x/menit, Suhu: 36,9 0C

akral bayi hangat, KU baik

hipotermi b.d proses

lingkungan

Ttd

1. Memantau tanda-tanda vital dan 1. S : Intan

O:
keadaan umum bayi
- TTV : HR 138 x/menit, RR 46

adaptasi bayi pada

Evaluasi Formatif

2. Memberikan

selimut

2. S : untuk
O:
- setelah dimandikan bayi dibedong

ekstrauterin

menjaga kehangatan

3. Mengobservasi

dan diberikan selimut bayi

3. S : O:
- tanda hipotermi : kelemahan (-),
tanda-tanda

hipotermi

menggigil (-), perubahan warna

kulit (-)
- kulit bayi berwarna kemerahan
4. S : O:
- bayi tampak nyaman ketika
diletakkan di box bayi yang

disertai lampu penghangat

- kulit bayi tetap hangat
lebih hangat dari pada suhu 5. S :
- ibu bayi mengatakan akan
tubuh
melakukan anjuran perawat untuk

4. Mempertahankan suhu udara

menjaga
meskipun
5. Mengajarkan kepada keluarga
untuk menjaga agar bayi tetap
hangat,

yaitu

dengan

memberikan selimut pada bayi,

kehangatan
belum

terlalu

bayi
bisa

membedong bayi karena nyeri luka

post SC
O : Ibu bayi kooperatif

menempatkan
2.

Resiko

Infeksi

pertahanan

b.d

tubuh

bayi

pada

lingkungan yang hangat

1. Memonitor tanda-tanda adanya 1. S : Intan
O:
infeksi
- bayi menangis (tetapi belum tentu

primer tidak adekuat:

pemotongan
pusat

tali

2. S :
O:
-

pertahanan

tubuh sekunder tidak

adekuat:

sistem

imunitas bayi belum

adekuat

karena nyeri)
daerah di sekitar tali pusat hangat
pembengkakan (-)
kemerahan di sekitar tali pusat (-)
fungsio lesi (-)
perawat mencuci tangan sebelum

2. Mencuci tangan sebelum dan

dan sesudah menyentuh bayi

3. S : sesudah melakukan perawatan
O : kassa pembungkus tali pusat bayi
terhadap pasien
diganti dengan yang baru setelah

3. Memastikan
perawatan

luka/

mandi
melakukan 4. S :O:
tali pusat
- bayi diberikan cefotaxime 2x150

dengan prinsip steril

4. Berkolaborasi

mg IM.
pemberian

antibiotic, jika diindikasikan

IV.

EVALUASI
Nama klien : By. Y
Usia
: 0 hari 135 menit
No
1.

No Registrasi : 620235
Ruang
: Edelweis

Diagnosa Keperawatan
Tanggal/ Jam
Resiko tinggi perubahan 16 Oktober 2014
thermoregulasi

hipotermi

b.d

proses

adaptasi

bayi

pada

lingkungan ekstrauterin

Evaluasi
Ttd
S:
Intan
- ibu bayi mengatakan akan menjaga bayi tetap hangat
dan mengawasi penurunan panas tubuh
O:
- TTV : HR 142 x/menit, RR 45 x/menit, Suhu 36.6 0C
- Akral teraba hangat
- Kulit dan ekstremitas berwarna kemerahan
- Tidak ada tanda-tanda sianosis
- bayi diletakkan di box berpenghangat
- bayi tenang
A:
- masalah teratasi ditandai dengan suhu bayi dalam batas
normal 36,60 C
P : Lanjutkan intervensi
- (memantau
TTV,

2.

Resiko

Infeksi

b.d 16 Oktober 2014

Pertahanan tubuh primer

keadaan

mempertahankan kehangatan tubuh)

S:O:

umum

bayi,
Intan

tidak

adekuat:

pemotongan tali pusat,

pertahanan

tubuh

sekunder tidak adekuat:

sistem

imunitas

belum adekuat

bayi

TTV : HR 142 x/menit, RR 45 x/menit, Suhu 36.60C

Bayi tenang, kulit sekitar pusat tidak kemerahan, tidak
bengkak, teli pusat terbungkus kassa steril
Billirubin total : 12,49 (H)
GDS : 49 (L)

A:
- Masalah risiko infeksi teratasi ditandai dengan tidak
ada tanda-tanda infeksi muncul
- Masalah
P : Lanjutkan intervensi:
- lanjutkan intervensi (pantau TTV, tanda-tanda infeksi)