RESUME HARIAN

Keperawatan Gawat Darurat

Nama/NIM

: Rizka Rahmaharyanti

Bangsal

: IGD

Hari/Tgl

: Kamis/25 Desember 2014

Inisial Pasien

: Ny. LK

Usia

: 36 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa Medis Sementara

: Arthritis

PRIMARY SURVEY

1. A (Airway)
Pasien menjawab saat dipanggil : Airway Clear
2. B (Breath)
Tidak ada retraksi dinding dada
Bentuk dada simetris
Tidak ada nafas cuping hidung
RR : 22 x/menit
Suara dasar paru : vesikuler
Pasien batuk
3. C (Circulation)
-

Tekanan Darah : 120/80mmHg

- N : 84 x / menit
- Terdapat edema pada kedua kaki
- Riwayat epilepsy sejak usia 3 tahun, mengkonsusmsi obat anti epilepsy hingga sekarang
4. D (Disability)

GCS : E4M6V5

- Kekuatan otot :

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : compos mentis

Reaksi pupil : Isokor

Meringis, Berulang kali mengatakan nyeri pada kaki dan sendi-sendinya
P : Kekakuan sendi, atrhritis
Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, kaku
R: Kedua kakinya, dan sendi-sendi jari tangan, terutama tangan kiri
S: Skala nyeri : 7 (0-10) => saat ditekuk
T: Nyeri dirasakan terutama saat sendi-sendi ditekuk
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Nyeri akut b.d agen injuri biologis

2. RENCANA KEPERAWATAN
3. 11.
N
Nyeri
OC akut
:
b.d
12.
Se 4. telah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24
5. jam, nyeri hilang/terkendali dibuktikan dengan skala :
6.
13. 1
7.
=
Tanggal 24/12/2014
Ti
8.
da
9.
k
Pukul 21.00 WIB
pe 10.
rn
ah
14. 2
=
Ja
ra
ng 15. 3
=
K
ad
an
g- ka
da
ng
16. 4
=
Se rin

66.
Pain management :
Kaji secara komphrehensif
tentang nyeri, meliputi lokasi,
karakteristik dan onset, durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas/beratnya nyeri dan
faktor-faktor presipitasi
67.
68.
Kontrol faktor lingkungan
yang mempengaruhi nyeri
seperti
suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
69.
70.
Vital Sign Monitoring:
Monitor tekanan darah, nadi,
suhu, status respirasi
71.
72.
73.
Medication Management :
Berikan
terapi
sesuai
program therapi medis
74.
75.
76.
Environmental Management:
Ciptakan
lingkungan
ruangan yang nyaman

Intensitas dari nyeri dan

ketidak nyamanan harus
dikaji dan didokumentasikan setelah prosedur
yang menyebabkan nyeri
dengan beberapa hal baru
tentang nyeri dan interval
dari nyeri.
79.
Lingkungan
sangat
berpengaruh
terhadap
suasana hati, suasana hati
berkaitan erat dengan
tingkat nyeri.
80.
Mengetahui
perubahan/status pasien
81.
82.
83.
Analgetik
sangat
diperlukan kondisi nyeri
yang berat dan tidak
tertahankan
84.
Meminimalkan
timbulnya nyeri
Meminimalkan stressor
yang menyebabkan nyeri
bertambah

19.
No

20.

21.

g Batasi pengunjung
17. 5
77.
= 78.
K
on
sis
te
n
m
en
un
ju
kk
an
18. ya
ng
di
bu
kti
ka
n
de
ng
an
in
di
ka
tor
:
22.

31.

26. 27. 28. 29. 30.

1 2 3 4 5
32.
33.34. 35.36. 37. 38.
Mengenali faktor v

39.

40.
41.42. 43.44. 45. 46.
Mengenali lamanya
v

47.

48.
49.50. 51.52. 53. 54.
Melaporkan bahwa
v nyeri

55.

56.
57.58. 59.60. 61. 62.
Menyatakan rasa v
63.
64.
65.
85.
86. IMPLEMENTASI

87.
88.

89.

90.
I

91. Evaluas
i

92.

93.
Kamis,
25/12/2014
94.
16.00
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
16.05
109.
110.
111.
112.
113.
114.
16.10
115.
116.
117.
118.
119.

127.
Melakukan pengkajian nyeri secara
1 komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
128.durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
129.presipitasi
130.
150.
131.
Respon :
132.
Meringis, Berulang kali mengatakan nyeri
133.
pada kaki dan sendi-sendinya
134.
151.
135.
P
136.
137.
152.
138.
Q
139.
140.
153.
141.
R
142.
143.
154.
144.
S
145.
146.
155.
147.
T: Nyeri dirasakan terutama saat sendi-sendi
148.
ditekuk
149.
Memonitor vital sign
156.
Respon :
157.
158. 159.
- P : Pasien mengatakan sendi-sendinya kaki.
TD
:
120/80 mmHg
182.
160.
163. 166.
dirasakan seperti tertusuk-tusuk
Nadi
:
84 x/mnt
183.
161.
164. 167.
Perut, tidak menyebar
Suhu
:
37oC
184.

179.
P
ukul
19.00
WIB
180.
S
: Pasien
mengata
kan
nyeri
pada
perut
berkura
ng,
pasien
mengata
kan
nyaman
setelah
nyeri
berkura
ng.
181.
O
: Hasil
pengkaji
an
nyeri :
Q: Nyeri
R:
S: Skala

214.

120.
121.
16.20
122.
123.
124.
16.30
125.
126.
18.30

162.
165. 168.
nyeri : 5 (0-10)T: Nyeri dirasakan hilang timbul, terutama
RR
:
22x/mnt
saat ditekuk
Mengatur posisi yang nyaman, semi fowler RR :24x/menit, Nadi : 84 x/meit, TD : 120/80 mmHg,
o
15 , tanpa bantal
185.
Pasien
169.
terlihat kesakitannya sudah berkurang,
Respon : Pasien merasa lebih nyaman
186.
A
Mengajarkan pasien untuk melakukan
:
teknik nafas dalam bila nyeri dirasakan.
Masalah
170.
nyeri
R
akut
teratasi
Melakukan pemasangan infuse RL, 20tpm
188.
187. 189. 190.
Memberikan injeksi ranitidine 50 mg,
Saat
Indikator
Awal Tujuan
ketorolac 30mg
ini
171.
195. 196. 197. 198.
Respon : pasien tenang, tidak ada reaksi alergi.
Mengenali
Memberikan obat oral yang harus diminum
: Mecobalamin dan Neurodex (1 tab)
Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
199. 200. 201. 202.
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Mengenali
presipitasi
172.
Respon :
173.
P
174.
Q
175.
R

176.
S

203. 204. 205.

Melaporka

206.

207. 208. 209.

Menyataka

210.

177.
T: Nyeri dirasakan hilang timbul, terutama saat
ditekuk
Menginstruksikan kepada penunggu pasien
untuk menjenguk seara bergantian, pasien
hanya ditunggu oleh satu orang.
178.
Respon : Pengunjung bergantian menjenguk

211.

:
Interven
si di
IGD
selesai,
Pasien dipindahkan ke Instalasi Rawat Inap (penyakit dalam)
: Teratai
212.
213.
215.

216.