Accidentul vascular cerebral

Definitie: debutul brusc, nonconvulsiv al unui deficit neurologic.

Deficitul se instaleaza in cateva secunde, minute, ore sau cel mult cateva zile.
Accidentele vasculare cerebrale se impart in:
1. - ischemice (80%) :- infarct aterotrombotic
- infarct embolic
2. - hemoragice (20%)
Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic aterotrombotic
1. Ateroscleroza ( elasticitatii peretilor arteriali)- debuteaza in copilarie,
adolescentaefecte doar la varsta si mijlocie sau inaintata
2. HTA, DZ si hipercolesterolemia agraveaza procesul de ATS
3. Fumatul
Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic embolic
- Cea mai frecventa cauza de AVC
1. Origine cardiaca
- fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace
- infarctul miocardic cu tromb mural
- Endocardita bacteriana acuta/subacuta
- Boala cardiaca fara aritmii sau trombi murali (stenoza aortica, miocardita)
- Complicatii ale chirurgiei cardiace, cateterism
- Proteze valvulare (mitrale, aortice), prolaps de valva mitrala
- foramen ovale patent
- Mixom
2. Origine non-cardiaca :
- ATS aortei si arterelor carotide
- Disectia si/sau displazia fibro-musculara art. carotide sau vertebro-bazilare
- Trombus in venele pulmonare (sunt pulmonar)
- Grasime, tumori, aer
- Complicatii ale chirurgiei gatului sau toracelui
Tablou clinic in AVC ischemic aterotrombotic
Istoricul de episoade prodromale (AIT)-importanta f. mare in dg. trombozei cerebrale
Durata AIT- minutecateva ore
Teritoriul carotidian
Teritoriul vertebrobazilar
Cecitate monoculara
Episoade de ameteala
Hemiplegie
Diplopie
hemianestezie
Tulburare de camp vizual
tulburare de vorbire, limbaj
Dizartria
confuzie
Frecvent se instaleaza in somn, pacientul trezindu-se paralizat fie in cursul noptii, fie
dimineata; se poate ridica si cade la primul pas
Tromboza arteriala nu se asociaza in general cu cefalee
Exista factorii de risc : ATS, HTA
Pacientii in general varstnici
Evolutie si prognostic in AVC ischemic aterotrombotic
Deoarece evolutia trombozei este cel mai adesea progresiva se impune prudenta
Infarct masiv edemefect de masaherniere tentoriala deces dupa cateva zile
Infarctul la nivelul cerebelului herniere fatala prin foramen magnum
Infarcte cu grad mai mic de edem progresie pt 2-3 zile

 Cu cat intervalul dintre debutul AVC si instalarea primelor semne de ameliorare este
mai mare cu atat prognosticul este mai rezervat
Infarctele mici ameliorare
Deficitul este mare poate sa nu existe ameliorare
Orice deficit motor/limbaj care dureaza mai mult de 5-6 luni va fi permanent
Tablou clinic in AVC ischemic embolic
Deficitul se instaleaza brusc, de la inceput fiind de intensitate maxima
Ziua sau noaptea- des in cursul ridicarii pt a merge la baie
Tabloul clinic functie de artera implicata
Infarct aterosclerotic (exista factori de risc)
Infarct embolic- sursa de emboli
Vasculopatii nonaterosclerotice: sarcina, postpartum, contraceptive orale, migrena,
angeite izolate ale SNC, LES, PAN, sdr. Sjogren, b. Behcet, HIV, heroina, cocaina,
amfetamina, boala ocluziva venoasa, malformatii arteriovenoase, etc
Anomalii ale sangelui: siclemia, policitemia, trombocitoza, defecte de coagulare, etc
Encefalopatia hipetensiva
Boli erediate de metabolism : homocisteinuria, B. Fabry, boli mitocondriale, etc
DIAGNOSTIC IN URGENTA
Examen initial
CT cerebral
EKG
Bilant biologic
IRM
Echo-Doppler
Identifica imediat hemoragia
Ischemia evidenta dupa a 2 ora de la debut
TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTA
Tratamentul general
Tratamentul specific
Preventia, tratamentul complicatiilor
Reeducarea precoce
MASURI GENERALE
Supravegherea functiilor vitale si neurologice
TA (<200/110 mmHg permisa)
Glicemia (<200 mg% permisa)
Temperatura (>37,5 C tratata)
Reechilibrarea hidro-electrolitica
Sol hipotone contraindicate (risc de edem cerebral, glucoza 5 % contraindicata)
TERAPIA SPECIFICA
1. TRAT ANTITROMBOTIC
Tromboliza
Anticoagularea
Antiagregante plachetare
2. TRAT HIC, EDEMUL CEREBRAL
Trat medical
Trat chirurgical
TRATAMENTUL SPECIFIC

1. TROMBOLIZA
Scop: restaurarea fluxului sanguin din penumbra ischemica inaintea aparitiei leziunilor
neuronale ireversibile
iv rtPA (3-4,5 ore!)
0,9mg/kg iv, max 90 mg
a) TROMBOLIZA
Contraindicatii:
Infarct extins cuprinzand >2/3 din teritoriul arterial de distributie
Transformarea hemoragica a infarctului
Lipsa datei exacte de la debut
b). Tratament anticoagulant
INDICATII: Infarct cerebral embolic
Sursa cardioembolica:
Fibrilatie atriala
Infarct miocardic acut
Tromboza intraventiculara
Valvulopatii cardiace
Proteze mecanice valvulare
Cardiomiopatie dilatativa
Embolia arterio-arteriala
Placa ateromatoasa instabila hemodinamic
Contraindicatii:
Infarct extins
Tulburare de constienta
Transformare hemoragica
c).Antiagregante plachetare: ASPIRINA
160-300mg/zi in primele 48ore
Reduce mortalitatea si recidiva de stroke
2. Tratamentul edemului cerebral
a) Trat medical:
Ridicarea capului la 30
Terapia durerii
MANITOL 20%
0,25-0,5g/kgc iv bolus 30min 1g/kgc/zi iv
CI sol hipotone (glucoza 5%)!
Trat chirurgical
- Derivatie ventriculara
- Decompresia chirurgicala
Infarct cerebelos
Infarct emisferic extins
PREVENIREA COMPLICATIILOR
Mobilizarea precoce
Ciorapi elastici
Tromboza venoasa profunda
Embolia pulmonara
Escarele de decubit
Pneumopatii de inhalatie
REEDUCAREA PRECOCE

Precoce, pacient clinic stabil

>40% pacienti necesita reeducare activa
Patientii inconstienti, plegici: reeducare pasiva
Se aplica cat timp continua sa se observe o ameliorare

PREVENTIA SECUNDARA
1. Terapia antiagreganta
2. Terapia anticoagulanta
3. Controlul TA
4. Statine
5. Fumat
6. Terapia hormonala substitutiva
7. Endarterectomia carotidiana
8. Angioplastia transluminala percutana +/- stent
1. Terapia antiagreganta
ASPIRINA
Inhibitia Tromboxanului A2
Eliberarea prostaciclinei2
Reduce riscul relativ de AVC cu 13%
50-325 mg/zi (1priza)
RA gastrice si hemoragice
Nu exista diferenta de eficacitate intre doze (50-1500mg/zi)
RA gastrice sunt dependente de doza!
DIPIRIDAMOL R+ ASPIRINA
Inhibitia fosfodiesterazei
Reduce riscul relativ de AVC cu 23%
200mg DR+25mg ASA X 2/zi
CLOPIDOGREL
Inhiba agregarea plachetara indusa de ADP
Reduce riscul relativ de AVC cu 21,7%
75 mg/zi (1 priza)
2. Terapia anticoagulanta
Infarct cardioembolic
Anticoagulante orale (Trombostop, Sintrom)
INR tinta: 2-3
teste de coagulare periodice! (3-4 saptamani)
ASPIRINA 325 mg/zi (1 priza) daca nu pot urma terapia anticoagulanta
3. Controlul TA: DIURETIC+/- IEC
TA <130/90
TA <125/85 la pacientii diabetici
4. STATINE
Reducere cu 25% a riscului relativ de recidiva a AVC chiar in lipsa unei dislipidemii
5. FUMATUL: oprirea fumatului>reducere rapida a riscului de AVC la toate varstele
6. Tratament hormonal substitutiv: nu este eficace.
7. ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA (EAC)
EFICACE: pacienti simptomatici cu stenoza carotidiana ipsilaterala severa (70-99%) in
centrele cu rata a complicatiilor perioperatorii<=6%
8. ANGIOPLASTIA TRANSLUMINALA PERCUTANA +/- STENT (ATP)
INDICATII:

Restenoza dupa endarterectomie

Localizarea stenozei intr-o zona inaccesibila chirurgiei
Stenoza post-radica
Contraindicatie de chirurgie
PREVENTIA PRIMARA - FACTORI DE RISC AI AVC
HTA
Fibrilatia atriala
DZ
Hipercolesterolemie
Patologia carotidiana
Hipercolesterolemie
Hiper-homocisteinemie
Fumat
Alcool
Sedentarism
Obezitate
Hemoragia intracraniana
Este a 3-a cauza mai frecventa de stroke
1. Hemoragia primara (hipertensiva) intracraniana
2. Ruptura de anevrism sacular
3. Ruptura de malformatie arterio-venoasa, cavernom
4. Traumatism
5. Boli hemoragice (complicatii ale terapiei anticoagulante, trombolitice, leucemia,
anemia aplastica, purpura trombocitopenica, boala ficat, hemofilia)
6. Hemoragia in tumora- primara, secundara
7. Embolism septic, anevrism micotic
8. Boli inflamatorii ale aretrelor si venelor, amiloidoza cerebrala, etc
Hemoragia intracerebrala primara (hipertensiva)
Sangerare in tesutul cerebral; forma rotunda sau ovalara care creste in volum cat timp
sangerarea continua; dimensiuni mari structurile liniei mediane sunt deplasatecoma
deces
Cel mai des: HTA cronica modificari degenerative ale arterelor cerebrale
Marimea, localizarea hematomului determina gradul compresinii TC superior
Diagnostic paraclinic
CT cerebral- sangele este hiperdens, edemul este hipodens
IRM cerebrala- sangele nu se vede in 2-3 zile de la hemoragie
Angio-RM- evid uneori cauza (anevrism , malformatie, irigatia tumorii)
Angiografia clasica- utila pt precizarea cauzei
Tablou clinic
Hg. masiva deces in cateva ore
Hg. mai mici debut brutal, in general in cursul unei activitati (rar in cursul
somnului). Nu exista o varsta predilecta, dar varsta medie este mai mica decat la
infarctul trombotic
Elemente care sugereaza:
1. HTA reactiva, acuta ce depaseste cu mult valorile TA prezente in mod obisnuit
2. Cefalee severa

3.
4.
5.
6.

Rigiditatea cefei
Varsaturi de la debut
Coma
Convulsiile , in general focale- apar in 10 % in primele zile ale unei hemoragii
supratentoriale
7. FO- modificari de tip hipertensiv, hemoragii
Tratament
Mortalitatea prin hemoragia cerebrala este mare, nu exista tratament specific,
prognosticul depinde de localizarea si marimea hemoragiei, afectiunile asociate,
preventia complicatiilor
Se va trata HIC daca este prezent
Tratament chirurgical in cazuri selectate:
1. hematoame mari, lobare cu efect de masa, pericol de angajare, scaderea scorului GCS
2. hg. cerebeloase
3. Peste 3 cm, sau 1-3 cm in caz de agravare (semne de angajare, GCS)