ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.

U DENGAN FRAKTUR CRURIS

DI RUANG A2 BEDAH WANITA RSUP DR KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :
Kelompok 1

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG, 2013

BAB III
Tinjauan Kasus
I. PENGKAJIAN
Klien masuk Rumah Sakit

: 8 November 2013

Tanggal Pengkajian

: 11 November 2013

Identitas
Nama pasien
Usia

: Nn. U
: 23 tahun

Penanggung jawab :
Nama Ibu

: Ny. S
: 50 tahun

No registrasi

: 7453921

Usia

Agama

: Islam

Agama

Suku

: Jawa

Pendidikan : SD

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

Pekerjaan

:-

Alamat

Alamat

: Islam
: Petani
: Jepara

: Jepara

1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada kaki kanan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengalami patah tulang cruris dextra pada bulan Desember tahun 2012. Kemudian
dilakukan pemasangan orif. Setelah perawatan luka selama kurang lebih 6 bulan jaringan
di sekitar luka berubah warna menjadi hitam. Pada bulan Oktober pasien memeriksakan
kondisi lukanya ke RS Muhamadyah Jepara. Di RS tersebut kemudian lakukan
debridement dan dirujuk ke RSDK untuk pengambilan orif dan pemasangan oref. Pada
tanggal 8 November 2013 Pasien masuk rawat inap di RSDK dengan keluhan nyeri pada
kaki kanan dan penanganan lanjut terhadap frakturnya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah memiliki penyakit
serius.

Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan

: Meninggal
: Klien

:Hubungan perkawinan
5.

: Tinggal serumah

Status Present (Pemeriksaan Fisik Head to Toe)

a) Tanda-tanda Vital
Hari/tgl/jam
11-11-2013

TD
110/80 mmHg

HR
74x/menit

RR
18x/menit

T
370C

b) Kepala dan leher

Yang dikaji
Bentuk
Rambut
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher

Keterangan
Mesoshepal
Rambut berwarna hitam , bersih, panjang sebahu.
Simetris, sklera tidak ikterik, pupil ishokor,
konjungtiva tidak anemis
Simetris, tidak terdapat benjolan dan tampak
bersih
Simetris, tidak terlihat secret, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung.
Membran mukosa mulut dan bibir lembab, kondisi
mulut bersih
Trakea posisi di garis tengah, tidak teraba
pembesaran kelenjar tiroid atau kaku leher

c) Jantung
Tgl/jam
11-112013

Inspeksi
-

Palpasi
Ictus
Cordis
teraba di
SIC V

Perkusi
Tidak
terdapat
pembesaran
jantung

Auskultasi
Bunyi jantung I-II
murni

d) Paru-paru
Tgl/jam

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

11-112013

Tidak terdapat
retraksi dinding
dada,
pengembangan
paru simetris

Taktil
fremitus
kanan=kiri

Sonor
seluruh
lapang
paru

Bunyi napas
vesikuler

e) Abdomen
Tgl/jam
11-112013

Inspeksi
Tampak
datar,
tidak ada
asites

Auskultasi
Terdapat
bising usus

Palpasi
Tidak ada nyeri
tekan, teraba massa
keras di bagian usus
besar descendent.

Perkusi
Suara
tympani

f) Ekstremitas
Terdapat jaringan nekrosis pada sekitar luka. Terdapat luka yang terbuka bekas
debridement.
Ekstremitas atas
Tgl/ja
m

11-112013

Lema
s
Tidak

Kanan
Edem Terasa
a
Sensasi
sentuha
n
Tidak
Ya

Nyer
i

Lema
s

Tida
k

Tidak

Kiri
Edem Terasa
a
Sensasi
sentuha
n
Tidak
Ya

Nyer
i
Tida
k

Ekstremitas bawah
Tgl/ja
m

11-112013

Lemas

Tidak
dapat
digerakkan

Kanan
Edem
Terasa
a
Sensasi
sentuha
n
Tidak
Ya

Nyer
i

Lema
s

Ya

Tidak

Kiri
Edem
Terasa
a
Sensasi
sentuha
n
Tidak
Ya

g) Sistem integumen
Tgl/jam

Warna kulit

Turgor

11-112013

Sawo
matang

elastis

Mukos
a bibir
lembab

Capilar
Refill
<2
detik

Dekubitus
Tidak ada

Nyeri

Tidak

h) Motorik

Kekuata
n Otot
Tonus
Otot

Ekstremitas Atas
Kanan
Kiri
5
5
Baik

Ekstremitas Bawah
Kanan
Kiri
0
5

Baik

Atrofi

Baik

Skala kekuatan otot

Nilai 0 : tidak terdapat kontraksi otot, lumpuh total
Nilai 1 : terdapat sedikit gerakan, tidak ada pergerakan
Nilai 2 : terdapat gerakan, tapi tidak mampu menahan gravitasi
Nilai 3 : terdapat pergerakan dan mampu menahan gravitasi
Nilai 4 : mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan
Nilai 5 : mampu melawan gravitasi dan tahanan yang kuat
i) Sistem persyarafan
1) Tingkat Kesadaran
Tgl/jam

Kesad
aran

Membuka
mata

Respon
motorik

Respon
verbal

Total
GCS

Nyeri
Kaki

11-112013

Comp
osmen
tis

15

Ya

2) Syaraf Kranial
a. Nervus I (olfaktorius): penciuman klien baik (normal), dapat membedakan bau.
b. Nervus II (optikus): reflek cahaya positif, tidak ada kebutaan, medan penglihatan
normal dan klien tidak buta warna.
c. Nervus III,IV,VI (okulomotorius, troklearis, abdusen): gerakan bola mata
volunteer, tidak ada nistagmus.
d. Nervus V (trigeminus): klien mampu membuka mulut dengan normal, mampu
mengunyah, mampu mengigit, mampu merasakan sensasi nyeri pada wajah dan
reflek kornea normal.
e. Nervus VII (fasialis): klien mampu mengerutkan dahi, senyum simetris,
mengangkat alis, menutup mata dan rasa kecap lidah normal.
f. Nervus VIII (akustikus): klien mampu mendengar suara bisikan, dan
mendengarkan detik arloji.
g. Nervus IX (Glosofangieus): klien mampu merasakan asam dan asin.
h. Nervus X (vagus): klien mampu menelan.
i. Nervus XI (asesorius): klien mampu mengangkat bahu

j. Nervus XII (hipoglosus): klien mampu menjulurkan lidah tanpa tremor,

menggerakkan lidah dengan normal.
3) Refleks dan Sensibilitas dan motorik
Refleks
Biseps
Triseps
Radius
Ulna
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus

Ekstremitas superior
Dextra
Sinistra
+
+
+
+
+
+
+
+
Ekstremitas Inferior
Dextra
Sinistra
+
0
5
Atrofi
Baik

4) Status mental
Neurosensori
Orientasi
Memori
Penampilan
Perilaku
Komunikasi
Kognitif
Konsentrasi

Keterangan
Baik
Baik
Lemas dan mobilisasi minimal
Klien mengalami bedrest, hanya
terbaring dan tirah baring
Jelas, tetapi dengan suara yang pelan
dan lembut
Daya pikir spontan, alamiah dan masuk
akal
Baik

6. Pengkajian Fungsional (14 Kebutuhan Henderson) :

Menurut Virginia Handerson :
a. Oksigenasi
Sebelum masuk RS :
Klien napas normal menggunakan hidung tanpa bantuan napas tambahan.
Setelah masuk RS :
Klien tidak mengeluh sesak napas. Klien tidak terpasang oksigen tambahan dan
klien bernapas spontan tanpa menggunakan otot bantu napas. Tidak terdapat
pernapasan cuping hidung.
b. Nutrisi dan Cairan
Sebelum masuk RS :
Klien makan 3 kali sehari, dengan nasi lauk dan sayur. Makan setengah porsi.
Klien mengatakan minum air putih sekitar 1500 cc per hari.

Setelah masuk RS :
Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk, dan sayur sesuai
diit yang disediakan oleh RS. Klien mengatakan hanya memakan setengah porsi
yang disediakan. Klien tidak mengeluhkan mual muntah, tidak menggunakan alat
bantu makan (NGT). Bising usus 2 kali per menit. Klien mengatakan minum air
putih sekitar 1500 cc per hari. Antropometri : BB tidak terkaji, TB 155 cm, LILA
24 cm. Biochemical : Hb 13,4 mg/dl, clinical sign : klien tampak lemah, turgor
kulit baik. Diit nasi lauk sayur biasa porsi tidak dihabiskan. Klien mengatakan
menghindari makanan yang amis seperti telur, udang, daging ayam, dan ikan
karena kata tetangga dapat membuat luka menjadi gatal. IMT tidak terkaji.
Keluaran urin tidak terkaji.
c. Eliminasi
Sebelum masuk RS : klien mengatakan BAB sehari sekali dengan karakteristik
lunak, BAK lebih dari 3 kali dalam sehari dengan lancar tanpa kesulitan.
Setelah masuk RS : klien mengatakan BAK lebih dari 3 kali dalam sehari dengan
karakteristik normal dan pengeluaran lancar tanpa menggunakan kateter. Klien
mengatakan BAB 7 hari sekali dengan karakteristik keras.
d. Termoregulasi
Sebelum masuk RS :
Klien tidak pernah demam atau pun menggigil ketika dirumah.
Setelah masuk RS :
Ketika dikaji suhu tubuh klien 370C. Klien mengatakan merasa kepanasan
apalagi di malam hari.
e. Aktivitas dan Latihan
Sebelum masuk RS : klien mengatakan sebelum sakit klien adalah mahasiswa di
salah satu universitas swasta di Jepara.
Setelah masuk RS : klien hanya berbaring atau duduk di bed karena tidak
memiliki kegiatan yang lain dan berhenti kuliah.
f. Seksualitas
Sebelum masuk RS : klien masih lajang.
Setelah masuk RS : klien masih lajang.
g. Konsep diri
- Citra tubuh : klien mengatakan kurang nyaman bila ada orang yang melihat
-

dirinya dengan pandangan aneh.

Harga diri : Klien merasa sedikit minder dengan kondisinya namun ia percaya
bahwa ia akan dapat sembuh seperti semula.

Peran : klien mengatakan perannya sebagai anak semakin menyusahkan orang

tua dan keluarganya. Sekarang ia juga sudah tidak dapat melanjutkan

kuliahnya lagi.
Ideal diri : klien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat berjalan lagi.
Identitas diri : klien mengatakan tidak memiliki kebingungan dengan identitas
dirinya.

h. Stress dan koping

Sebelum masuk RS :
Klien beraktivitas sebagai mahasiswa, jika mengalami stress oleh tugas atau
apapun klien menggunakan koping dengan berjalan-jalan dan berkumpul dengan
teman ataupun keluarga.
Setelah masuk RS :
Klien mengatakan bosan karena tidak bisa jalan-jalan seperti kehendaknya dan
semuanya harus dibantu orang lain.
i. Spiritual dan Modalitas
Sebelum masuk RS :
Klien mengatakan beragama Islam dan melakukan sholat 5 waktu setiap harinya.
Setelah masuk RS :
Ibadah klien terhambat dan tidak pernah melakukan sholat lima waktu.
j. Hygiene
Sebelum masuk RS :
Klien mengatakan mandi dan gosok gigi sendiri minimal 2kali sehari
Setelah masuk RS :
Klien mengatakan mandi sibun dan gosok gigi 2 kali sehari.
k. Istirahat dan tidur
Sebelum masuk RS :
Klien mengatakan tidur 7-8 jam dalam 24 jam, bangu tidur segar.
Setelah masuk RS :
Klien mengatakan pola tidur tidak teratur. Klien tidak bisa tidur di rumah sakit.
Dalam 24 jam klien mengatakan hanya tidur sekitar 3 jam.
l. Komunikasi
Sebelum masuk RS :
Klien dapat berkomunikasi dengan lancar, artikulasi kurang jelas, dan kalimat
tersusun dengan baik.
Setelah masuk RS :
Klien dapat berkomunikasi dengan lancar, artikulasi kurang jelas, dan kalimat
tersusun dengan baik.
m. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan sebelum kejadian kecelakaan, saya tidak ada keluhan.

Setelah masuk RS :
Klien tampak lesu. Klien mengatakan nyeri dengan karakteristik:
P : kaki yang patah jika digerakkan maupun tidak.
Q : tajam
R : kaki kanan
S:5
T : setiap saat terutama ketika digerakkan dan diganti balutan.
n. Kebutuhan belajar
Klien mengatakan hanya mengetahui bahwa dia kurang tepat sehingga
mengakibatkan daging disekitarnya menghitam. Sekarang ia merasa penanganan
dengan oref mungkin tindakan yang tepat.
7. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan
Hematologi
Hb
Ht
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
Kimia Klinik
Glukosa
sewaktu
Albumin
Ureum
Kreatinin
Kalium
Elektrolit
Natrium
Kalium
chlorida
Imunologi
HbsAg

30 okt

Interpret

12 nov

Interpreta

2013

asi

2013

si

13.4
40.4
4.78
28.0
84.5
33.2
10.4
373
16.5
6.97

13.4
39.9
4.8
28.1
83.6
33.6
10.1
413
13.1
8.3

92

93

16
0.51
-

4.7
24
0.72
2.3

139
3.8
103

140
3.7
101

b) Pemeriksaan Radiologi

0.61

Negatif

Tgl 16 Nov 2013

X-foto pedis dextra AP-Oblik (Kurang True AP karena terpasang FSE)
Klinis : Post FSE + Debridement (Perbandingan dengan foto 13 nov 2013)
a. Masih tampak terpasang fiksasi kesternal (6 buah screw) pada 1/3 distal os tibia
dextra sampai os metatarsal pedis dextra.
b. Masih tampak gap separasi fraktur yang relative sama bila dibandingkan foto
sebelmnya, sudah tampak terbentuk kallus
c. Masih tampak lesi lussen pada fragmen proksimal dan distal fraktur
d. Tampak soft tissue swelling region lesi
e. Tak tampak lusensi soft tissue
Tgl 13 Nov 2013
X-foto cruris dextra AP/ lateral (perbandingan dengan tanggal 29 okt 2013)
Klinis : Post AFF Plate + Debridement
a. Sudah tak tampak terpasang plate and screw pada 1/3 distal os tibia dan fibula
dextra
b. Tampak terpasang fiksasi eksterna pada 1/3 tengah os tibia dextra sampai os
matetarsal
c. Masih tampak gap separasi fraktur yang dibandingkan foto lama relative sama
d. Masih tampak lesi lusen pada fragmen distal fraktur
e. Tak tampak lusensi soft tissue
Hasil foto rontgent menyatakan adanya patahan pada tulang tibia dan fibula dextra.
8. Terapi
Terapi
RL

Dosis
16 tpm IV

Ceftriaxon
e

2x1 gr IV

Indikasi
Mengembalikan keseimbangan
elektrolit pada keadaan
dehidrasi dan syok
hipovolemik. Ringer laktat
menjadi kurang disukai karena
menyebabkan hiperkloremia
dan asidosis metabolik, karena
akan menyebabkan
penumpukan asam laktat yang
tinggi akibat metabolisme
anaerob.
Infeksi-infeksi yang
disebabkan oleh patogen yang
sensitif terhadap Ceftriaxone,
seperti: infeksi saluran nafas,
infeksi THT, infeksi saluran

Kontraindikasi
Hipernatremia, kelainan
ginjal, kerusakan sel hati,
asidosis laktat.

Hipersensitif terhadap
cephalosporin dan penicillin
(sebagai reaksi alergi
silang).

Ranitidin

2x50 mg
IV

Ketorolac

3x30 mg

kemih, sepsis, meningitis,

infeksi tulang, sendi dan
jaringan lunak, infeksi intra
abdominal, infeksi genital
(termasuk gonore), profilaksis
perioperatif, dan infeksi pada
pasien dengan gangguan
pertahanan tubuh.
Tukak lambung dan
usus 12 jari
Hipersekresi patologik
sehubungan dengan sindrom
Zollinger-Ellison"
Ketorolac diindikasikan untuk
penatalaksanaan jangka pendek
terhadap nyeri akut sedang
sampai berat setelah prosedur
bedah. Durasi total Ketorolac
tidak boleh lebih dari lima hari.
Ketorolac secara parenteral
dianjurkan diberikan segera
setelah operasi. Harus diganti
ke analgesik alternatif sesegera
mungkin, asalkan terapi
Ketorolac tidak melebihi 5
hari. Ketorolac tidak
dianjurkan untuk digunakan
sebagai obat prabedah obstetri
atau untuk analgesia obstetri
karena belum diadakan
penelitian yang adekuat
mengenai hal ini dan karena
diketahui mempunyai efek
menghambat biosintesis
prostaglandin atau kontraksi
rahim dan sirkulasi fetus.

Penderita gangguan
fungsi ginjal
Wanita hamil dan
menyusui
Pasien yang sebelumnya
pernah mengalami alergi
dengan obat ini, karena ada
kemungkinan sensitivitas
silang.
Pasien yang
menunjukkan manifestasi
alergi serius akibat
pemberian Asetosal atau
obat anti-inflamasi
nonsteroid lain.
Pasien yang menderita
ulkus peptikum aktif.
Penyakit serebrovaskular
yang dicurigai maupun
yang sudah pasti.
Diatesis hemoragik
termasuk gangguan
koagulasi.
Sindrom polip nasal
lengkap atau parsial,
angioedema atau
bronkospasme.
Terapi bersamaan dengan
ASA dan NSAID lain.
Hipovolemia akibat
dehidrasi atau sebab lain.
Gangguan ginjal derajat
sedang sampai berat
(kreatinin serum >160
mmol/L).
Riwayat asma.
Pasien pasca operasi

dengan risiko tinggi terjadi

perdarahan atau hemostasis
inkomplit, pasien dengan
antikoagulan termasuk
Heparin dosis rendah
(2.5005.000 unit setiap 12
jam).
Terapi bersamaan dengan
Ospentyfilline, Probenecid
atau garam lithium.
Selama kehamilan,
persalinan, melahirkan atau
laktasi.
Anak < 16 tahun.
Pasien yang mempunyai
riwayat sindrom StevenJohnson atau ruam
vesikulobulosa.
Pemberian neuraksial
(epidural atau intratekal).
Pemberian profilaksis
sebelum bedah mayor atau
intra-operatif jika
hemostasis benar-benar
dibutuhkan karena
tingginya risiko perdarahan.

II.
N
o
1

ANALISA DATA
Data Fokus

Masalah

Etiologi

DS :
Klien mengatakan nyeri dengan karakteristik:
P : kaki yang patah jika digerakkan maupun

Nyeri kronis

Ketunadayaan
fisik kronis
(fraktur).

Risiko tinggi
infeksi

Pajanan
mikroorganisme
pada insisi post
pemasangan orif.

Risiko tinggi infeksi

berhubungan dengan
Pajanan
mikroorganisme pada
insisi post pemasangan
orif.

Konstipasi

Kurang
aktivitas fisik.

Konstipasi
berhubungan
dengan Kurang
aktivitas fisik.

tidak.
Q : tajam
R : kaki kanan
S:5
T : setiap saat terutama ketika digerakkan dan
diganti balutan.
klien mengeluh nyeri pada luka kaki kanan yang
mengalami patah tulang.

DO :
Hasil foto rontgent menyatakan adanya patahan
pada tulang tibia dan fibula dextra.
DS : DO :
Terdapat luka jahitan pada kaki kanan.
Terdapat jaringan nekrosis pada sekitar luka.
Termadapat luka yang terbuka bekas
debridement.
leukosit : 10.400 mmk (4000-11000), Hb 13.4
mg/dl
DS:
Klien mengatakan terjadi perubahan
pola BAB yakni setiap 7 hari sekali.
Klien mengatakan BAB keras
DO:

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri kronis
berhubungan dengan
ketunadayaan fisik
kronis (fraktur).

Ttd

III.
No
1
2
3
4

Massa abdomen teraba keras

Bising usus hipoaktif 2 kali per menit.
DS :
Hambatan
klien mengatakan sebelum sakit klien adalah mobilitas fisik
mahasiswa di salah satu universitas swasta di
Jepara.
Setelah masuk RS : klien hanya
berbaring di bed karena tidak bisa berjalan dan
melakukan aktivitas lain dengan bebas.
DO :
Ekstremitas Inferior
Motorik
Dextra
Sinistra
Pergerakan +
Kekuatan
0
5

fraktur

Hambatan mobilitas
fisik berhubungan
dengan fraktur.

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
Nyeri kronis berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronis (fraktur).
Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pajanan mikroorganisme pada insisi post pemasangan orif.
Konstipasi berhubungan dengan Kurang aktivitas fisik.
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur.

IV.

INTERVENSI

N
o
1

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri kronis
berhubungan dengan
ketunadayaan fisik

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan nyeri dapat

Kode
NIC
6680

Prioritas
High
Medium
Medium
Low

Intervensi
Vital Sign Monitoring :
1. Monitor tekanan darah, nadi, dan status respirasi
2. Monitor tanda-tanda sianosis

Ttd

kronis (fraktur).

terkontrol dengan kriteria

hasil :
a. TTV dalam batas
normal (TD 100130/80-100 mmHg,
nadi 60-90 x/menit,
RR 16-20 x/menit,
suhu 36,50-37,50 C)
b. Klien terlihat tenang
dan nyaman
c. Klien mengatakan
skala nyeri berkurang
menjadi 1

3. Monitor warna kulit, suhu, kapilary refill,

konjungtiva
1400

2210

Risiko tinggi infeksi

berhubungan dengan
Pajanan
mikroorganisme
pada insisi post
pemasangan orif.

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan tidak
terjadi infeksi, dengan
kriteria hasil:
a. Tidak terdapat
tanda-tanda
infeksi
b. Hasil lab : Leukosit
dalam batas
normal (3,6-11,0 x
103/L)

6550

Konstipasi

Setelah dilakukan

0440

Pain Management :
1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor pencetus terjadinya nyeri
2. Observasi respons non verbal pasienterhadap
nyeri
3. Sediakan informasi tentang nyeri yang dialami,
penyebabnya, lama, dan cara untuk mengatasinya
4. Ajarkan tehnik nyeri non farmakologis (relaksasi,
nafas dalam, dan masase)
5. Evaluasi tindakan dalam mengontrol nyeri yang
telah dilakukan
Analgesic administration :
1. Periksa riwayat adanya alergi obat pada klien
2. Kolaborasikan pemberian analgesik kepada klien
Infection control
1. Observasi tanda dan gejala infeksi
2. Kaji temperatur tiap 4 jam
3. Kaji warna kulit, kelembaban, tekstur, turgor kulit.
4. Tingkatkan cairan intake
5. Istirahat yang adekuat
6. Pastikan perawatan luka secara tepat
7. Catat dan laporkan nilai laboratorium (leukosit,
protein,serum, albumin)
8. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda
gejala infeksi
9. Kolaborasi: pemberian antibiotik

Bowel Training

berhubungan
dengan Kurang
aktivitas fisik.

V.

tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan klien
dapat BAB dengan
lancar, dengan kriteria
hasil:
a. BAB minimal 2 hari
sekali.
b. feses lembek

1. Beritahukan pada pasien makanan yang

seharusnya banyak dikonsumsi seperti
contohnya makanya yang mengandung
banyak serat.
2. anjurkan klien untuk banyak minum air
putih.

IMPLEMENTASI
Tanggal,
Jam
14
Novembe
r 2012

No
.
Dx
1

Implementasi

Respon

TTD

1. Memonitor tekanan darah, nadi,

dan status respirasi

S:
klien mengatakan tidak sesak
O:
klien tampak tidak sesak nafas, TD 110/80
mmHg, HR 74x/menit, RR 18x/menit, dan suhu
360C

Husnul
Asni

2. Memonitor warna kulit, suhu,

kapilary refill, konjungtiva

S:
klien mengatakan tidak merasa panas badannya.
O:
warna kulit kecoklatan. Kulit teraba hangat,
suhu 360C. Capillary refill 3 detik, konjungtiva

tidak anemis.
3. Mengkaji lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan
faktor pencetus terjadinya nyeri

S:
klien mengatakan sakit di luka bekas operasinya
nyeri terasa saat menggerakkan kepala, saat
terkena gesekan dengan bantal. Sakit terasa
cekit-cekit dan perih.
O:
pengkajian PQRST
P : kepala bergerak, mobilisasi, gesekan.
Q : cekit-cekit, perih tersayat.
R : kepala (luka post-craniotomy)
S:5
T: ketika kepala bergerak, mobilisasi,
gesekan

4. Mengobservasi respons non

verbal pasien terhadap nyeri

S:O:
klien tampak meringis menahan sakit.

6. Mengajarkan tehnik nyeri non

farmakologis (relaksasi, nafas
dalam, dan masase)

S:
klien mengatakan mau diajari nafas dalam
O:
klien tampak mengangguk dan mengikuti
menarik nafas dalam saat diajari oleh perawat.

7. Mengevaluasi tindakan dalam

mengontrol nyeri yang telah
dilakukan

S:
klien mengatakan masih merasa sakit di luka
operasinya tetapi merasa lebih nyaman dengan
menarik nafas dalam.
O:
klien tampak tenang saat menjawab pertanyaan

perawat.
S: O:
klien tampak tenang saat diberi injeksi ketorolac
30 mg secara IV

8. Kolaborasi: memberikan analgesik

kepada klien
1. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi
S:
klien mengatakan badannya tidak panas.
O:
Kulit klien teraba hangat, tidak panas. Luka
tampak bersih, tidak ada pus saat dilakukan
ganti balut. Kulit tampak kecoklatan agak
sedikit kemerahan. Hasil laboratorium leukosit
tanggal 12 November adalah 18000, kadar
2. Mengkaji temperature tiap 4 jam
leukosit tinggi.
S:
klien mengatakan badannya tidak panas.
O:
3. Mengkaji warna kulit, kelembaban, tekstur, Suhu klien 36oC
turgor kulit.
S:O:
Kulit klien teraba hangat, warna kulit kecoklatan
agak kemerahan di sekitar luka. Kulit agak
kering, turgor kulit 3 detik.
4. Meningkatkan cairan intake

Husnul
Asni

5. Menganjurkan untuk istirahat yang

adekuat

S:
klien mengatakan mau untuk minum banyak air
putih.
O:
Klien mengangguk dan bersedia untuk minum
banyak air putih. Klien mendapat infuse RL 20
tpm tiap hari selama 24 jam.
S:
Klien mengatakan tidur cukup lama
O:
Klien tampak mengangguk dan tenang saat
ditanya perawat.

6. Memastikan perawatan luka secara tepat

7. Mencatat dan melaporkan nilai

laboratorium (leukosit, protein,serum,
albumin)

8. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang

tanda-tanda gejala infeksi

S:O:
Klien mendapat program ganti balut setiap hari
dengan peralatan dan cara yang steril.
S:O:
Nilai laboratorium klien tanggal 12 November
adalah leukosit : 18.000 mmk, Hb 12.8 mg/dl
S:
Keluarga mengatakan akan melapor pada
perawat jika ada panas tinggi, demam maupun
keluhan lainnya.
O:
Klien tampak mengerti saat diminta melapor jika

ada tanda-tanda infeksi.

9. Kolaborasi: Memberikan antibiotik

15
Novembe
r 2012

1. Memonitor tekanan darah, nadi,

dan status respirasi

2. Memonitor warna kulit, suhu,

kapilary refill, konjungtiva

3. Mengkaji lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, dan
faktor pencetus terjadinya nyeri

S:O:
Klien tampak tenang. Klien mendapat injeksi
antibiotic Ceftriaxone 2 gram melalui IV dan
infuse Metronidazole 500 mg melalui IV
S:
klien mengatakan tidak sesak
O:
klien tampak tidak sesak nafas, TD 120/70
mmHg, HR 82x/menit, RR 20x/menit, dan suhu
36,7oC
S:
klien mengatakan tidak merasa panas badannya.
O:
warna kulit kecoklatan. Kulit teraba hangat,
suhu 36,7oC. Capillary refill 3 detik, konjungtiva
tidak anemis.
S:
klien mengatakan masih sakit di luka bekas
operasinya, nyeri terasa saat menggerakkan
kepala, saat terkena gesekan dengan bantal.
Sakit terasa cekit-cekit dan perih.
O:
pengkajian PQRST
P : kepala bergerak, mobilisasi, gesekan.
Q : cekit-cekit, perih tersayat.
R : kepala (luka post-craniotomy),
S:5

Husnul
Asni

T: ketika kepala bergerak, mobilisasi,

gesekan
4. Mengobservasi respons non
verbal pasien terhadap nyeri

6. Menganjurkan klien untuk

menarik nafas dalam setiap
merasa nyeri

7. Mengevaluasi tindakan dalam

mengontrol nyeri yang telah
dilakukan

S:O:
klien tampak meringis menahan sakit.
S: O:
klien tampak mengikuti anjuran perawat untuk
menarik nafas dalam.
S:
klien mengatakan masih merasa sakit di luka
operasinya tetapi merasa lebih nyaman dengan
menarik nafas dalam.
O:
klien tampak tenang saat menjawab pertanyaan
perawat.
S: O:
klien tampak tenang saat diberi injeksi ketorolac
30 mg secara IV

8. Kolaborasi: memberikan analgesik

kepada klien
1. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi
S:
klien mengatakan badannya tidak panas.
O:
Kulit klien teraba hangat, tidak panas. Luka
tampak bersih, tidak ada pus saat dilakukan

Husnul
Asni

2. Mengkaji temperature tiap 4 jam

ganti balut. Kulit tampak kecoklatan agak

sedikit kemerahan.
S:
klien mengatakan badannya tidak panas.
O:
Suhu klien 36,7oC

3. Mengkaji warna kulit, kelembaban, tekstur,

turgor kulit.
S:O:
Kulit klien teraba hangat, warna kulit kecoklatan
agak kemerahan di sekitar luka. Kulit agak
kering, turgor kulit 3 detik.
4. Meningkatkan cairan intake
S:
klien mengatakan mau untuk minum banyak air
putih.
O:
Klien mengangguk dan bersedia untuk minum
banyak air putih. Klien mendapat infuse RL 20
tpm tiap hari selama 24 jam.
5. Menganjurkan untuk istirahat yang
adekuat
S:
Klien mengatakan tidur cukup lama
O:
Klien tampak mengangguk dan tenang saat
ditanya perawat.
6. Memastikan perawatan luka secara tepat
S:-

O:
Klien mendapat program ganti balut setiap hari
dengan peralatan dan cara yang steril.
7. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang
tanda-tanda gejala infeksi

8. Kolaborasi: Memberikan antibiotik

16
Novembe
r 2012

1. Memonitor tekanan darah, nadi,

dan status respirasi

2. Memonitor warna kulit, suhu,

kapilary refill, konjungtiva

S:
Keluarga mengatakan akan melapor pada
perawat jika ada panas tinggi, demam maupun
keluhan lainnya.
O:
Klien tampak mengerti saat diminta melapor jika
ada tanda-tanda infeksi.
S:O:
Klien tampak tenang. Klien mendapat injeksi
antibiotic Ceftriaxone 2 gram melalui IV dan
infuse Metronidazole 500 mg melalui IV
S:
klien mengatakan tidak sesak
O:
klien tampak tidak sesak nafas, TD 110/70
mmHg, HR 84x/menit, RR 20x/menit, dan suhu
36,40C
S:
klien mengatakan tidak merasa panas badannya.
O:
warna kulit kecoklatan. Kulit teraba hangat,
suhu 36,40C. Capillary refill 3 detik, konjungtiva
tidak anemis.

Husnul
Asni

3. Mengkaji lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, dan
faktor pencetus terjadinya nyeri

S:
klien mengatakan sakit di luka bekas operasinya
nyeri terasa saat menggerakkan kepala, saat
terkena gesekan dengan bantal. Sakit terasa
cekit-cekit dan perih.
O:
pengkajian PQRST
P : kepala bergerak, mobilisasi, gesekan.
Q : cekit-cekit, perih tersayat.
R : kepala (luka post-craniotomy)
S:5
T: ketika kepala bergerak, mobilisasi,
gesekan

4. Mengobservasi respons non

verbal pasien terhadap nyeri

S:O:
klien tampak meringis menahan sakit.

6. Mengevaluasi tindakan dalam

mengontrol nyeri yang telah
dilakukan

S:
klien mengatakan masih merasa sakit di luka
operasinya tetapi merasa lebih nyaman dengan
menarik afas dalam.
O:
klien tampak tenang saat menjawab pertanyaan
perawat.

S: O:
7. Kolaborasi: memberikan analgesik klien tampak tenang saat diberi injeksi ketorolac
30 mg secara IV
kepada klien

1. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi

2. Mengkaji temperature tiap 4 jam

S:
klien mengatakan badannya tidak panas.
O:
Kulit klien teraba hangat, tidak panas. Luka
tampak bersih, tidak ada pus saat dilakukan
ganti balut. Kulit tampak kecoklatan agak
sedikit kemerahan.
S:
klien mengatakan badannya tidak panas.
O:
Suhu klien 36oC

S:O:
3. Mengkaji warna kulit, kelembaban, tekstur, Kulit klien teraba hangat, warna kulit kecoklatan
turgor kulit.
agak kemerahan di sekitar luka. Kulit agak
kering, turgor kulit 3 detik.

4. Meningkatkan cairan intake

S:
klien mengatakan mau untuk minum banyak air
putih.
O:
Klien mengangguk dan bersedia untuk minum
banyak air putih. Klien mendapat infuse RL 20
tpm tiap hari selama 24 jam.
S:
Klien mengatakan tidur cukup lama

Husnul
Asni

5. Menganjurkan untuk istirahat yang

adekuat

6. Memastikan perawatan luka secara tepat

7. Mencatat dan melaporkan nilai

laboratorium (leukosit, protein,serum,
albumin)

8. Kolaborasi: Memberikan antibiotik

VI.

O:
Klien tampak mengangguk dan tenang saat
ditanya perawat.
S:O:
Klien mendapat program ganti balut setiap hari
S:O:
Klien mendapat program ganti balut setiap hari
dengan peralatan dan cara yang steril.
S:O:
Nilai laboratorium klien tanggal 12 November
adalah leukosit : 18.000 mmk, Hb 12.8 mg/dl
S:O:
Klien tampak tenang. Klien mendapat injeksi
antibiotic Ceftriaxone 2 gram melalui IV dan
infuse Metronidazole 500 mg melalui IV

EVALUASI
Tanggal, jam
14 November
2012
14.00 WIB

No.
Dx
1

Evaluasi

TTD

S:
Klien mengatakan sakit di luka bekas operasinya, nyeri terasa sekali saat menggerakkan
kepala, saat terkena gesekan dengan bantal. Sakit terasa cekit-cekit dan perih. Klien

Husnul
Asni

mengatakan badannya tidak panas dan tidak sesak nafas. Klien mengatakan tidak merasa
mual dan tidak muntah.
O:
Wajah klien tampak meringis menahan sakit. Warna kulit kecoklatan. Kulit teraba hangat,
suhu 360C. Capillary refill 3 detik, konjungtiva tidak anemis. Klien tampak tidak sesak
nafas, TD 110/80 mmHg, HR 74x/menit, RR 18x/menit, dan suhu 36oC. Klien tidak
kejang.
pengkajian PQRST
P : kepala bergerak, mobilisasi, gesekan.
Q : cekit-cekit, perih tersayat.
R : kepala (luka post-craniotomy).
S:5
T: ketika kepala bergerak, mobilisasi,gesekan
A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi: Vital Sign Monitoring (Monitor tekanan darah, nadi, dan status
respirasi, Monitor tanda-tanda sianosis, Monitor warna kulit, suhu, kapilary refill,
konjungtiva), Pain Management (Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
faktor pencetus terjadinya nyeri, Observasi respons non verbal pasienterhadap nyeri,
Sediakan informasi tentang nyeri yang dialami, penyebabnya, lama, dan cara untuk
mengatasinya, Ajarkan tehnik nyeri non farmakologis (relaksasi, nafas dalam, dan
masase), Evaluasi tindakan dalam mengontrol nyeri yang telah dilakukan), dan Analgesic
administration (Periksa riwayat adanya alergi obat pada klien, Kolaborasikan pemberian
analgesik kepada klien)
S:

Husnul

Klien mengatakan badannya tidak panas.

Asni

O:
Luas luka dekubitus pada punggung sekitar 4x4 cm2 dan 4x5 cm2 sedangkan luka
dekubitus pada kedua tungkai sekitar 3x2 cm2. TD 110/80 mmHg, HR 74x/menit, RR
18x/menit, dan suhu 36oC. Leukosit : 18.000 mmk (4000-11000), Hb 12.8 mg/dl
A:
Masalah belum teratasi

15 November
2012
14.00 WIB

P:
Lanjutkan intervensi: Infection control (Observasi tanda dan gejala infeksi, Kaji
temperatur tiap 4 jam, Kaji warna kulit, kelembaban, tekstur, turgor kulit, Tingkatkan
cairan intake, Istirahat yang adekuat, Pastikan perawatan luka secara tepat, Catat dan
laporkan nilai laboratorium (leukosit, protein,serum, albumin), Ajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda-tanda gejala infeksi, Kolaborasi: pemberian antibiotic)
S:
Klien mengatakan masih sakit di luka bekas operasinya, nyeri terasa sekali saat
menggerakkan kepala, saat terkena gesekan dengan bantal. Sakit terasa cekit-cekit dan
perih. Klien mengatakan badannya tidak panas dan tidak sesak nafas. Klien mengatakan
tidak merasa mual dan tidak muntah.
O:
Wajah klien tampak meringis menahan sakit. Warna kulit kecoklatan. Kulit teraba hangat,
suhu 360C. Capillary refill 3 detik, konjungtiva tidak anemis. Klien tampak tidak sesak
nafas, TD 120/70 mmHg, HR 82x/menit, RR 20x/menit, dan suhu 36,7oC. Klien tidak
kejang.
pengkajian PQRST
P : kepala bergerak, mobilisasi, gesekan.

Husnul
Asni

Q : cekit-cekit, perih tersayat.

R : kepala (luka post-craniotomy).
S:5
T: ketika kepala bergerak, mobilisasi,gesekan
A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi: Vital Sign Monitoring (Monitor tekanan darah, nadi, dan status
respirasi, Monitor tanda-tanda sianosis, Monitor warna kulit, suhu, kapilary refill,
konjungtiva), Pain Management (Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
faktor pencetus terjadinya nyeri, Observasi respons non verbal pasienterhadap nyeri,
Sediakan informasi tentang nyeri yang dialami, penyebabnya, lama, dan cara untuk
mengatasinya, Ajarkan tehnik nyeri non farmakologis (relaksasi, nafas dalam, dan
masase), Evaluasi tindakan dalam mengontrol nyeri yang telah dilakukan), dan Analgesic
administration (Periksa riwayat adanya alergi obat pada klien, Kolaborasikan pemberian
analgesik kepada klien)
S:
Klien mengatakan badannya tidak panas.
O:
Luas luka dekubitus pada punggung sekitar 4x4 cm2 dan 4x5 cm2 sedangkan luka
dekubitus pada kedua tungkai sekitar 3x2 cm2. TD 110/80 mmHg, HR 74x/menit, RR
18x/menit, dan suhu 36oC. Leukosit : 18.000 mmk (4000-11000), Hb 12.8 mg/dl
A:
Masalah belum teratasi

Husnul
Asni

16 November
2012
14.00 WIB

P:
Lanjutkan intervensi: Infection control (Observasi tanda dan gejala infeksi, Kaji
temperatur tiap 4 jam, Kaji warna kulit, kelembaban, tekstur, turgor kulit, Tingkatkan
cairan intake, Istirahat yang adekuat, Pastikan perawatan luka secara tepat, Catat dan
laporkan nilai laboratorium (leukosit, protein,serum, albumin), Ajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda-tanda gejala infeksi, Kolaborasi: pemberian antibiotic)
S:
Klien mengatakan sakit di luka bekas operasinya, nyeri terasa sekali saat menggerakkan
kepala, saat terkena gesekan dengan bantal. Sakit terasa cekit-cekit dan perih. Klien
mengatakan badannya tidak panas dan tidak sesak nafas. Klien mengatakan tidak merasa
mual dan tidak muntah. Klien mengatakan sakitnya sudah mendingan dibanding saat
pertama habis operasi.
O:
Wajah klien tampak lebih tenang walaupun sesekali tampak meringis menahan sakit saat
dilakukan ganti balut. Klien sudah dipindahkan dari ruang pengawasan ke ruang rawat
inap biasa. Warna kulit kecoklatan. Kulit teraba hangat, suhu 360C. Capillary refill 3 detik,
konjungtiva tidak anemis. Klien tampak tidak sesak nafas, TD 110/70 mmHg, HR
84x/menit, RR 20x/menit, dan suhu 36,40C. Klien tidak kejang.
pengkajian PQRST
P : kepala bergerak, mobilisasi, gesekan.
Q : cekit-cekit, perih tersayat.
R : kepala (luka post-craniotomy).
S:4
T: ketika kepala bergerak, mobilisasi,gesekan
A:
Masalah teratasi sebagian

Husnul
Asni

P:
Lanjutkan intervensi: Vital Sign Monitoring (Monitor tekanan darah, nadi, dan status
respirasi, Monitor tanda-tanda sianosis, Monitor warna kulit, suhu, kapilary refill,
konjungtiva), Pain Management (Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
faktor pencetus terjadinya nyeri, Observasi respons non verbal pasienterhadap nyeri,
Sediakan informasi tentang nyeri yang dialami, penyebabnya, lama, dan cara untuk
mengatasinya, Ajarkan tehnik nyeri non farmakologis (relaksasi, nafas dalam, dan
masase), Evaluasi tindakan dalam mengontrol nyeri yang telah dilakukan), dan Analgesic
administration (Periksa riwayat adanya alergi obat pada klien, Kolaborasikan pemberian
analgesik kepada klien)
S:
Klien mengatakan badannya tidak panas.
O:
Luas luka dekubitus pada punggung sekitar 4x4 cm2 dan 4x5 cm2 sedangkan luka
dekubitus pada kedua tungkai sekitar 3x2 cm2. TD 110/80 mmHg, HR 74x/menit, RR
18x/menit, dan suhu 36oC. Leukosit : 18.000 mmk (4000-11000), Hb 12.8 mg/dl. Luka
klien di kepala (craniotomy) semakin membaik. Jahitan mulai kering.
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi: Infection control (Observasi tanda dan gejala infeksi, Kaji
temperatur tiap 4 jam, Kaji warna kulit, kelembaban, tekstur, turgor kulit, Tingkatkan
cairan intake, Istirahat yang adekuat, Pastikan perawatan luka secara tepat, Catat dan
laporkan nilai laboratorium (leukosit, protein,serum, albumin), Ajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda-tanda gejala infeksi, Kolaborasi: pemberian antibiotic)

Husnul
Asni