Mise au point clinique

Diarrhe aigu de lenfant :

la place des mdicaments

Prbiotiques, probiotiques

La rhydratation constitue lessentiel du traitement dune diarrhe aigu infectieuse de lenfant. Cependant,
lutilisation de mdicaments antidiarrhiques nest pas ngliger, en traitement adjuvant, pour prserver le
confort de lenfant (et des parents) et favoriser lobservance de la rhydratation. Pour aider le praticien dans ses
choix thrapeutiques, le Groupe francophone dHpatologie, Gastro-entrologie et Nutrition Pdiatriques
a rcemment publi des recommandations sur les indications de ces traitements.

e traitement dune diarrhe aigu infectieuse

chez lenfant repose essentiellement sur la
correction des pertes hydro-lectrolytiques
quelle gnre, soit par hyperscrtion au niveau des
cryptes intestinales, soit par diminution de labsorption au niveau des villosits, soit par lassociation des deux phnomnes, selon le germe responsable. Cette correction passe surtout par lutilisation
de soluts de rhydratation orale (SRO).
Cela nimplique pas quil nexiste pas de traitements mdicamenteux de la diarrhe aigu chez lenfant. Certes, il ne sagit que de traitements adjuvants, mais il ne faut pas les ngliger, tant pour le
confort de lenfant que pour celui des parents. Ces
derniers comprennent mal labsence de tout traitement mdicamenteux et risqueraient de mal ragir
devant laugmentation transitoire du dbit des selles
provoque par la rhydratation.

Cinq types de mdicaments

passs en revue
Diffrents types de mdicaments ont t proposs contre les diarrhes aigus de lenfant. Dans une
rcente publication (voir Source), le Groupe Francophone dHpatologie, Gastro-entrologie et Nutrition Pdiatriques a fait la synthse des connaissances sur lefficacit et la tolrance de ces
mdicaments. Cette revue utilise comme principal
critre defficacit dun traitement antidiarrhique celui retenu par lOMS : la diminution du
dbit des selles. Celle-ci saccompagne en gnral
dune diminution du nombre des selles et dun raccourcissement de lpisode.

Les inhibiteurs
de la motricit intestinale
Ces mdicaments sont des opiacs ou des anticholinergiques, souvent contre-indiqus chez lenfant
du fait de leur action sur le systme nerveux central
(SNC). Parmi eux, le lopramide, qui agit sur les rcepteurs opiodergiques et du tissu intestinal, possde aussi une action antiscrtoire. Son bon rapport
efficacit/risque est bien connu chez ladulte, o il est
Source :
JP Czard, JP Chouraqui, JP Girardet, F Gottrand
et le Groupe francophone dhpatologie, gastroentrologie et nutrition pdiatriques. Traitement mdicamenteux des diarrhes aigus infectieuses du nourrisson et de lenfant. Arch
Pdiatr 2002 ; 9 : 620-8.

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Diarrhe aigu de lenfant : o (et comment) traiter ?

Perte de poids < 5 %

Pas de vomissements
Milieu fiable
Solut de rhydratation
orale (SRO) domicile
Mdicament

En cas dchec

Perte de poids
5 10 %
ou vomissements
Rhydratation (IV si besoin,
relais SRO) aux Urgences
Mdicament

En cas de succs

dnu deffet sur le SNC (mais trop fortes doses,

une somnolence peut se voir chez le nourrisson).
Chez le jeune enfant, son action sur la dure de
la diarrhe a t dmontre. Une tude contre placebo montre quil entrane une rduction du dbit
des selles denviron 50 % ds les premires
24 heures, sauf dans les diarrhes rotavirus.
Vomissements, douleurs abdominales, ballonnements et constipation sont les effets secondaires
les plus frquents du lopramide. Plus proccupant :
doses suprieures aux doses recommandes, des
ilus ont t observs chez des nourrissons de moins
de 2 ans, et ont provoqu plusieurs dcs.
Dans cette indication, le lopramide est donc rserv lenfant de plus de 2 ans ne prsentant
pas de diarrhe bactrienne invasive (2), en raison
du risque de stase et de multiplication bactrienne.
Sa posologie maximale sur ce terrain est de 0,03 mg
par kg et par prise (2 5 prises par jour).

Les antiscrtoires purs

Le raccadotril a une action antiscrtoire pure,
sans action sur la motricit. Cest un inhibiteur de
lenkphalinase intestinale ; il augmente dans
la muqueuse les taux des enkphalines endognes
qui sopposent lhyperscrtion lie linfection.
Son efficacit a t prouve par des tudes en
double insu contre placebo et contre lopramide (voir
encadr). Le raccadotril diminue le dbit des
selles denviron 60 % ds les premires 24 heures,
mme dans les diarrhes rotavirus, et rduit
galement les besoins en SRO.

Perte de poids
> 10 %

Hospitalisation pour
rhydratation IV (relais
par SRO) Mdicament

En cas dchec

Un prbiotique est un ingrdient alimentaire

non digestible qui, ingr, stimule la prolifration
despces bactriennes coliques considres comme
bnfiques. Un probiotique est un germe vivant non
pathogne dont lingestion serait bnfique pour lhte
pour de nombreuses raisons : inhibition de ladhsion
bactrienne, stimulation de la synthse de composs
antibactriens, stimulation immunitaire locale
Un certain nombre dtudes randomises contre
placebo, rcemment runies dans une mta-analyse,
montrent lefficacit de trois probiotiques sur la dure de la diarrhe en association aux SRO. Il sagit
de Lactobacillus GG, de Lactobacillus reuteri et de
Saccharomyces boulardii. Leur utilisation diminue
le risque de diarrhe prolonge (> 3 jours) et la dure de la diarrhe proprement dite (de 20 heures environ), surtout sil sagit de diarrhe rotavirus. Seul
Saccharomyces boulardii est disponible en France,
avec une AMM chez lenfant de plus de 6 ans, raison de 2 glules de 50 mg 2 fois par jour.
Les probiotiques auraient par ailleurs un intrt
prventif sur les diarrhes tout venant ou sur les diarrhes nosocomiales en institution (S. boulardii dans
les colites Clostridium difficile notamment).
Les agents tus comme Lactobacillus acido-

philus ne sont ni des pr- ni des probiotiques. Un

essai contrl montre que ce produit, en complment
du SRO, diminue la dure des diarrhes infectieuses
(y compris rotavirus) denviron 12 heures. Il a
lAMM chez lenfant quel que soit lge raison de
1 2 sachets de 340 mg par jour, voire 3 le premier
jour, chez le nourrisson.

Les antibiotiques

Ses effets secondaires sont rares et mineurs. Il

na aucune action sur le SNC.
La posologie du raccadotril chez lenfant est de
1,5 mg/kg par prise, raison de 3 prises par jour sans
dpasser 7 jours, dans les diarrhes non invasives,
quel que soit lge.

Les agents intraluminaux

Ce sont essentiellement les silicates : diosmectite et attapulgite de Moirmoron. La cholestyramine, qui diminue la dure dmission et le nombre
de selles liquides, na pas lAMM en France dans
les diarrhes infectieuses et le bismuth est interdit
en France depuis la survenue de cas dencphalite
rapports la prise de sous-nitrate de bismuth.
Les silicates ont un effet hydrophile important,
un fort pouvoir dadsorption de molcules telles
que les toxines bactriennes (des colibacilles notamment), un effet couvrant protecteur et des interactions avec la muqueuse intestinale (augmentation de la filance du mucus, stimulation de la
production de glycoprotines du mucus).
Les silicates diminuent la dure dmission de
selles liquides et le nombre de selles par jour, mais
non le dbit des selles. Ils ont donc une action symptomatique, sans effet antiscrtoire. Leur tolrance
est excellente, mais ils risquent dadsorber certains
mdicaments et micronutriments.
Seule la diosmectite a lAMM en France dans
les diarrhes aigus de lenfant, raison de 1 3
sachets par jour selon lge, administrer distance
des autres mdicaments (au moins 2 heures).
A.I.M. - 2003 N 86

Dans les pays industrialiss, la plupart des diarrhes sont dorigine virale et les 10 15 % de diarrhes bactriennes gurissent en gnral spontanment et rapidement. Il est donc le plus souvent
inutile de donner des antibiotiques devant une
diarrhe, dautant plus que ceux-ci risquent dentraner des diarrhes post-antibiotiques par dsquilibre de la flore microbienne locale.
Lantibiothrapie possde nanmoins un certain nombre dindications admises au cours des
diarrhes infectieuses chez lenfant sain, en dehors de la typhode et du cholra.
Les shigelloses, pour lesquelles il a t dmontr que lantibiothrapie permet de raccourcir
la dure de la diarrhe, de la fivre et du portage du
germe. On utilise lamoxicilline per os ou IV pendant 5 jours, ou en cas de rsistance, le cotrimoxazole ou mieux la ceftriaxone.
Les salmonelloses svres (diarrhe glairosanglante de plus de 7 jours et/ou bactrimie). Il
est classique de les traiter par lamoxicilline ou le
cfotaxime ou la ceftriaxone pendant 14 jours, sans
certitude sur lefficacit clinique et avec mme un
risque de prolongation du portage du germe (1).
Les infections Campylobacter jejuni, svres (diarrhe sanglante fbrile) ou tranantes (plus
de 7 jours), en collectivit. Le traitement est lrythromycine pendant 5 7 jours.
Les formes prolonges ou pseudo-appendiculaires de Yersiniose. On traite par le cotrimoxazole, sans certitude sur le bnfice de ce traitement.
Parmi les diarrhes Escherichia coli, seules
les formes E. coli entro-invasifs pourraient bnficier dun traitement (cotrimoxazole). Mais il
est rare que le diagnostic bactriologique soit fait.
N 86 2003 A.I.M.

Les autres indications de lantibiothrapie

sont lies au terrain : dnutrition svre, dficit immunitaire acquis ou primitif, drpanocytose. Lenfant de moins de 3 mois ncessite une rflexion particulire.
Enfin, lefficacit des antiseptiques intestinaux
na jamais t dmontre.

Des recommandations
thrapeutiques
Toutes ces considrations ont conduit le Groupe
francophone dHpatologie, Gastro-entrologie et
Nutrition Pdiatriques publier un certain nombre

de recommandations pour aider le praticien dans

ses choix thrapeutiques.
Ces recommandations, dont nous reprenons ici
les points principaux (voir encadr), sont domines
par le rappel que le mdicament ne doit que sajouter un traitement par rhydratation orale.

Dr Jean-Louis Salomon
Service de Pdiatrie du CH Franois-Quesnay,
Mantes (78)

(1) Une diarrhe invasive entrane des lsions muqueuses assez importantes pour que les selles soient glairosanglantes. Elle est en gnral fbrile.

Diarrhes aigus en pdiatrie : les recommandations des experts

1. Lobjectif principal du traitement dune diar-

5. Les silicates et les probiotiques dont leffica-

rhe aigu chez lenfant est dviter les complications : dshydratation et dnutrition. Le
contrle du symptme diarrhique nest quun
objectif secondaire.

cit est dmontre ont un effet symptomatique

sur la dure de la diarrhe. Ils nont pas deffet
prouv sur le dbit des selles ni sur la dshydratation. Leur tolrance est excellente. Leur prescription peut tre complmentaire de la rhydratation, en expliquant leurs limites aux parents.

2. Le traitement des diarrhes aigus infectieuses

repose essentiellement sur lutilisation des SRO
et sur la ralimentation prcoce. La place des
traitements mdicamenteux doit tre limite.

3. La prescription dun antidiarrhique ne doit

en aucun cas se substituer la rhydratation, notamment dans lesprit des parents, qui
doivent recevoir des explications suffisantes.

4. Le raccadotril est le seul mdicament avoir

dmontr une diminution significative du dbit des selles (voir encadr ci-dessous). Il peut
tre prescrit en complment de la rhydratation et de la renutrition prcoce.

6. Les inhibiteurs de la motricit intestinale doivent tre prescrits avec prudence du fait de
leurs effets secondaires. Ils sont contre-indiqus chez le nourrisson de moins de 2 ans et
en cas de diarrhe invasive.

7. Un traitement antibiotique nest indiqu que

dans certaines diarrhes bactriennes (shigelles)
ou du fait dun terrain particulier ou de la gravit du syndrome dysentrique et aprs ralisation dune coproculture.
Les antiseptiques intestinaux nont aucune place
dans les diarrhes aigus de lenfant.

Le raccadotril dans les diarrhes aigus de lenfant

De nombreux travaux, dont deux tudes franaises rcentes, tablissent lefficacit du raccadotril au cours des diarrhes aigus de lenfant.
J.-P. Czard (Paris) et coll. (Gastroenterology 2001 ; 120 : 799-805) ont effectu une tude
multicentrique (13 centres), randomise, en double
insu et contre placebo, qui porte sur 172 enfants
de 3 mois 4 ans (ge moyen, 12,8 mois), 71 filles
et 101 garons, prsentant une diarrhe aigu
(trois selles liquides au moins au cours des dernires 24 heures et une constate lhpital) voluant depuis moins de 72 heures, sans prise dantibiotique, dantidiarrhique ou daspirine.
Les enfants sont rests hospitaliss au moins
48 heures. Tous ont reu une rhydratation : IV
si ncessaire, sinon orale par SRO ad libitum toutes
les heures pendant les premires 24 heures, sur
la base de 100 ml/kg plus la perte de poids, dont
au moins 50 % pendant les 6 premires heures.
De plus, 83 enfants ont reu un placebo et 81
du raccadotril (1,5 mg/kg par prise 3 fois par
jour pendant 5 jours au plus, aprs 12 heures de
rhydratation veineuse le cas chant). Ces deux
groupes taient comparables linclusion pour
lge, la dure de la diarrhe, le nombre de selles,
les germes responsables.
Les rsultats ont t une diminution significative du dbit des selles (seul critre retenu par
lOMS pour affirmer lefficacit dun antidiarrhique)
dans le groupe raccadotril : 40 % pendant les
48 premires heures (12 57 % pour lensemble

des donnes, n = 160, p = 0,009). La prise de SRO

diminuait galement plus rapidement dans le
groupe raccadotril. Cette efficacit a t particulirement nette chez les enfants ayant une diarrhe rotavirus. La tolrance a t trs bonne, et
identique dans les deux groupes.
B. Cojocaru et coll. (Arch Pediatr 2002 ; 8 :
774-9) ont men une tude randomise ouverte
portant sur 164 enfants de 3 mois 3 ans vus
aux urgences de lHpital Necker (Paris) pour une
diarrhe aigu (dfinition semblable celle de
ltude prcdente). Outre leur rhydratation, 81
ont reu du raccadotril (10 mg/prise au dessous de 9 kg et 20 mg/prise au dessus de 9 kg
H0, H1 et H12, puis 3 fois par jour), ce demble
(mme sils ncessitaient une perfusion pour
dshydratation > 10 %) et pendant une semaine.
Les enfants taient rendus leurs parents en cas
de perte de poids < 5 %, dabsence de vomissements, de diarrhe modre et de milieu fiable ,
demble ou aprs rhydratation lhpital.
Dans le groupe raccadotril, le nombre de
visites mdicales ultrieures motives par ce
mme pisode de diarrhe a t moindre (14 sur
76 vs 27 sur 78, p < 0,005), avec 2 hospitalisations
pour perfusion secondaire contre 8 dans le groupe
tmoin. Le nombre de selles dans les 48 premires heures a t moindre sous raccadotril
(6,8 vs 9,5 p < 0,001), de mme que la dure de
la diarrhe (97,2 heures vs 137,7 heures). Six enfants ont eu du mal prendre le raccadotril.

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