Protocol clinic standardizat

MINISTERUL
SNTII
AL
REPUBLICII
MOLDOVA

A. 1
A. 2
A. 3

A. 4

A. 5
A. 6
A. 7

Prezentaia pelvin a ftului (PP)

A. Partea introductiv
Prezentaia pelvin (PP)
Diagnosticul
032.1
Codul bolii (CIM 10)
Centrele consultative raionale (medici obstetricieni-ginecologi )
Utilizatorii
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, obstetricieniginecologi);
Seciile obstetricale ale maternitilor (medici obstetricieniginecologi).
1. Diagnosticul PP
Scopul protocolului
2. Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a gravidelor cu
PP
3. Depistarea factorilor de risc si prevenirea PP
4. De a unifica tactica obstetricienilor in caz de prezentaie pelvian
la diferit nivel de asisten medical
5. Micorarea numrului de traumatism fetal n PP
6. Micorarea mortalitii perinatale n PP
Data elaborrii
2012
2015
Data revizuirii
Prezentaia pelvin: Prezena pelvisului la strmtoarea superioar a
Definiia
bazinului mic
B. Partea general
1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

B1. la nivel primar

(medici de familie);

diagnosticul PP dup 36 spt.

Anamnez
Examen fizic:
Palpaia Leopold, IFU, PA
Auscultaia
Consultaia ginecologului
efectuarea USG pentru confirmarea
prezentaiei
prevenirea complicaiilor in sarcina

B2.Nivelul consultativ
specializat
de
ambulatoriu

Aprecierea factorilor de risc

materni i fetali - Bazin viciat,
anomalia uterului, micorarea sau
mrirea tonusului muscular, placenta
previa, polihidroamnios, oligoamnios,
ombilic anatomic scurt, circularea
cordonului ombilical, anomalii fetale.

USG - se apreciaz masa ftului,

anomaliile de dezvoltare fetale, localizarea
i gradul de maturizare a placentei, sexul
ftului, circulara cordonului ombilical,
poziia ftului, gradul de flexie a capului.
- Aprecierea strii intrauterine a ftului prin
efectuarea ecografiei cu Doppler.
- Prevenirea ftului macrosom prin
dietoterapie

B3.Nivel de asisten
medical spitaliceasc
1.Niv I

Criteriile de spitalizare in
maternitate:
Parturiente fr factori de risc
materni i fetali n
perioada de
dilatare i expulsie la diferit termen,
sau cnd este imposibil de fcut
transfer la alt etap.
Gravidele cu RPM n sarcin

Naterea pe cale vaginal

Se

administreaz

12

mg

de

prematur 22-33 spt.

2. Niv.II

3. Niv.III
Internarea
n secia de patologia
sarcinii
Prepartum 38-39 spt.

n secia de patologie a
sarcinii niv.III

Dexametazon i/m i se face transfer la

nivelul III, fixndu-se in fi doza
administrat.

Paciente cu sarcina la termen,

paciente cu RPM, iminen de natere
prematur ncepnd cu termenul 34
sptmni.
Gravidele cu RPM in sarcin
prematur 22-33 spt.
Pentru aprecierea conduitei naterii
o Ft macrosom (>3600)
o Sarcina suprapurtat
o RDIU, insuficiena feto-placentar

Gravidele cu RPM in sarcin

prematur 22-33 spt.

Anamnez
Examen fizic:
Palpaia Leopold, IFU, PA
Auscultaia
USG- Dopller ,CTG,
Pregtirea prenatal
Investigaii clinice i paraclinice
Indicaii la operaia cezarian:
o Ft macrosom i masa ftului
>3600
o Sarcina suprapurtat
o RDIU, insuficiena feto-placentar
o Prezentaia podalic
o Sarcina gemelar cu I ft pelvian
Sexul masculin al ftului i placenta fundic
va fi factor prioritar pentru operaia cezarian.
Aprecierea criteriilor in caz de natere per
vias naturalis.
Se administreaz 12 mg de Dexametazon
i/m X 2 ori n 24 ore (vezi protocolul
respectiv)

Sala de natere

RPM dup 34 spt.

Perioada I de natere
Perioada II a naterii
Hemoragiile n sarcin

* Suportul psiho-emoional, parteneriat la

natere,
* Monitorizarea:
Partograma (conform protocolul
naterii fiziologice),
Monitoring fetal, CTG,
Prevenirea RPM precoce.
*Aprecierea condiiilor pentru naterea
vaginal:
Bazin anatomic normal
Naterea spontan
Ft la termen cu masa pn la 3600
fr RDIU
Lipsa factorilor de risc
Ft mort
Anomalii fetale, incompatibile cu viaa
*Aprecierea indicaiilor pentru operaia
cezariana de urgen:
Perioada alichidian 6-12 ore la col
biologic nepregtit
Ft macrosom
Circularea cordonului ombilical,
Sex masculin la ft
Prezentaia podalic
Naterea prematur (32-36 sap in
prezenta altor factori de risc )
Insuficiena I sau II a forelor de
contracii, discoordonarea forelor de
contracii,
Placenta localizat fundic
Retard de cretere intrauterin a ftului
Hipoxie acut intrauterin a ftului
Prolabarea
prilor
mici
sau
cordonului ombilical.
* Conduita n perioada II a naterii
Amniotomie la deschiderea complet
Aprecierea BCF dup fiecare efort
Instalarea perfuziei cu oxitocin
(conform protocolului)
Dup degajarea pelvisului se
administreaz Atropin 1% 0,5 ml pe
ser fiziologic i/v 5,0 in get
Perineotomie la primipare,
Procedeul Tovianov, Braht

Abrevierile folosite n document

Prezentaie pelvin
fundul uterin
PP
FU
ruperea
prenatala
de
membrane
perimetrul abdominal
RPM
PA
btile cordului fetal
manevra versiunii externe
BCF
MVE
ecografie
Tensiunea arteriala
USG
T/A
cardiotocografie
intravenos
CTG
I/V
Elaborat de grupul de autori:
Bibliografie
1. Guid de Surveillance de la Grossess. Agense Olga Cernechi, dr.hab.med., prof. universitar; ef catedr
National pour le Developpment de la Evolution Obstetric-Ginecologie (FECMF),USMF N.Testemianu
Medical, Paris, 1996
Diug V., dr. med., conf.univ., catedra obstetric i
2. M.Enkin M. Et al. A guide to effective car is ginecol., FECMF, USMF N.Testemianu

pregnancy and childbirth.Third edition. Oxford

University Press.2000
3. Thacker SB, Stroup DF, Peterson HB. Continuos
electronic fetal heart monitoring during labour.
Cochrane Database of Szstematic Peviews. Cohrane
Library, 1997 Issue 4
4. Hofmeyr GJ,Hannah ME. Planned elective
caesarean section for term breech presentation.
Cochrane Database Syst Rev 2000,Issue 4

Anexa 1
Algoritmul conduitei naterii n prezentaiile pelviene

Mai mult de 3600 g sau

BP>98mm (USG)
Ft
normal

Dimensiunile
ftului

Mai puin de
2500 g

Operaie Cezarian

ntre 2500 i
3500 g
Da

Deflexie pronunat a
cpuorului (USG)
Prezentaie
fesier pur

Nu
Examinarea
pacientei,
fetometria,
ultrasonografia

Nu

Da

Dimensiunile
bazinului

Distocie
osoas

Normale

Natere pe cale
vaginal

Complicat:
Distocie de dinamic,
RPM, etc

Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

Anexa 2.
Anomalii
congenitale

Conduit
individual

1.

1.

2.

3.

4.

Clasificarea clinic
Prezentaia pelvin complet (Figura 1.) - coapsele ftului sunt flectate pe abdomenul ftului, iar
gambele sunt flectate pe coapse.
Partea prezentat este relativ voluminoas, diametrul de angajare msurnd 12 cm. Acest diametru
este reductibil prin tasare.
Prezentaia pelviana decomplet (Figura 2.) se descriu 3 moduri:
Clasificarea PP
1. modul feselor: coapsele sunt flectate pe abdomenul ftului cu gambele n extensie.
Membrele ftului se dispun de-a lungul ftului n atel. Prezentaia este de dimensiuni mici,
diametrul de angajare bitrohanterian, msurnd 9 cm, iar diametrul pubosacrat doar 5,5 cm.
n totalitate, mobilul fetal prezint o form tronconic, cu partea cea mai voluminoas (capul)
nspre fundul uterin.
2. modul genunchilor: gambele sunt flectate pe coapse, iar coapsele sunt n extensie.
3. modul picioarelor (Figura 3., Figura 4.): membrele inferioare cu coapsele i gambele n
extensie se dispun practic n prelungirea trunchiului. Primele se v-or exterioriza din orificiul
vulvar plantele ftului.
Modurile genunchilor i picioarelor sunt eventualiti care apar ocazional n condiiile perturbrii
mecanismului naterii, derivnd din prezentaia pelvian complet.
Diagnosticul in timpul sarcinii:
Anamneza.
Anamnesticul relev eventualele antecedente personale de natere in prezentaie pelvian
Examenul fizic (datele obiective):
1. inspecia - sugereaz o aezare longitudinal i evideniaz uneori un uter cu o morfologie deosebit
(cilindric, cordiform).

Palpare
La intrarea in bazinul mic partea prezentat are o form mai voluminoas, neregulat i mai moale.
Partea prezentat rmne mobil la intrarea in bazinul mic, chiar i la finele sarcinii sau nceputul
contraciilor. Fundul uterin sau unul din cornuri este ocupat de capul ftului (rotund, dur, regulat i
mobil). nlimea mare a fundului uterin.

Auscultaie
Focarul de auscultaie maxim a BCF se afl plasat supra i paraombilical, de partea spatelui sau la
nivelul ombilicului.
Tueul vaginal
arat o excavaie goal, cnd prezentaia nu este angajat, sau permite evidenierea de pri mici fetale,
cnd pelvisul fetal depete strmtoarea superioar.
Erori in diagnostic pot fi n obezitate, tonus sporit a muchilor abdominali, tonus uterin sporit,
sarcin gemelar, anencefalie.
Diagnosticul n timpul travaliului:
Tueul vaginal
Elementele de diagnostic cele mai importante sunt obinute prin tueul vaginal. Pelvisul se
recunoate prin palparea a dou mase moi i netede, care sunt fesele, separate prin anul interfesier,
ce se termin la o extremitate printr-o ridictur triunghiular numit piramida sacrococcigian, iar la
cealalt extremitate printr-o adncitur, care corespunde organelor genitale. Cutarea membrelor
inferioare este indispensabil pentru a diferenia o prezentaie pelvian completa de una incomplet,
iar recunoaterea lor se face prin: palparea a trei proeminene osoase (maleolele i calcaneul),
identificarea unghiului calcaneului i dispoziia n aceeai linie a degetelor, fr opoziia degetului
mare.
Auscultaie. Focarul de auscultaie la nivelul ombilicului
Diagnosticul de poziie: se face repetnd dispunerea spatelui, focarul de auscultaie i apoi
orientarea crestei sacrate fa de diametrele bazinului.
Investigaiile paraclinice: USG
Ecografia ne confirm diagnosticul, masa ftului, anomalii fetale, localizarea placentei, sexul,
circulara cordonului ombilical, poziia ftului, gradul de flexie a ftului, anomalii fetale, localizarea

5.

6.

7.

8.

placentei, gradul de maturizare a placentei.

Aprecierea strii intrauterine a ftului prin efectuarea ecografiei cu Doppler, CTG.
Monitoringul:
Auscultaie
IFU
Gravidograma
USG cu Doppler
Cardiomonitoring
Diagnosticul difereniat se face cu:
- prezentaia cranian cu bos voluminoas, cnd nu se recunosc suturile;
- prezentaia facial foarte tumefiat, dar la care nasul, arcadele orbitale i dentare rmn nemodificate;
- prezentaia umeral unde se recunosc anul axilar i gripajul costal.
Managementul graviditii
Conduita graviditii:
ncepnd cu 32 -36 sptmni n lipsa contraindicaiilor se recomand un complex de exerciii fizice
pentru a schimba prezentaia n cranian. Eficacitatea este de 75,3 94,5%.
n caz de eec se poate cu precauie de efectuat versiunea extern la 36 37 sptmni. Eficacitatea e de
25 83%. Pot aprea complicaii: decolarea placentei, naterea prematur, distres i mortalitatea
antenatal, embolie cu lichid amniotic.
La 38 39 sptmni se recomand spitalizare pentru optimizarea conduitei naterii.
Conduita naterii:
Conduita naterii depinde de asocierea urmtorilor indici: vrst, anamnez obstetrical, masa ftului,
col biologic pregtit, starea ftului, gradului de deflexie a ftului, poziie, modul de prezentaie.(vezi
algoritmul) Masa ftului mai mare de 3600g, se consider ft macrosom. Frecvena operaiei cezariene
n acest caz variaz de la 30 la 40 %. n naterea prematur se prefer operaia cezarian dac sunt
condiii de reabilitare a nou-nscutului.
Managementul in a I-a perioada a naterii
Prima perioad a naterii are unele particulariti cu un risc de complicaii:
ruptur de membrane,
anomalii a forelor de contracii,
prolabarea prilor mici sau cordonului ombilical,
hipoxie intrauterin a ftului ce necesit o cezarian de urgen.
Se recomand regim de pat in perioada de dilatare, supraveghere cu control de cardiomonitor si
completarea partogramei pentru diagnosticul precoce a complicaiilor posibile.
Managementul in a II-a perioada a naterii
In perioada de expulsie se instaleaz perfuzie cu oxitocin pentru prevenirea insuficienei
scremetelor. In timpul degajrii pelvisului se administreaz atropin i/v, perineotomie la primipare,
natere prematur i se acord procedeul ovianov.
amniotomie la dilatarea complet a colului uterin;
se administreaz oxigen mamei;
se urmresc BCF dup fiecare contracie;
infiltraia perineului cu novocain sau lidocain de 1%;
se aplic o perfuzie i/v ocitocic ;
Atropin 1% 0,5 ml pe 5.0 ml de ser fiziologic i/v in get la degajarea craniului.
se execut epiziotomie sau perineotomie;
efectuarea procedeului manual ovianov, care const din urmtoarele etape: (Figura 5.)
a) degajarea pelvisului pn la ombilic (Figura 6-7)
b) degajarea corpului pn la omoplai (Figura 8),
c) degajarea centurii scapulare,
d) degajarea craniului (Figura 9.)
Procedeele acordate n perioada de expulsie
Procedeul ovianov in prezentaia pelviana pura:
Dup degajarea feselor, cu ambele mani se aplica segmentul fetal, nct ambele police sa se plaseze
pe coapsele ftului, aduse pe abdomen.
Celelalte patru degete se situeaz pe suprafaa sacrului.

Pe parcursul degajrii trunchiului ftului, obstetricianul, innd minile la nivelul inelului vulvar,
permite trecerea treptata a corpului ce se nate, n acelai timp strngnd atent cu policele picioarele pe
abdomen, iar celelalte degete le deplaseaz pe spatele ftului. Trebuie de avut grija s meninem
picioruele ftului ca s nu se nasc nainte de plexul brahial.
Corpul este meninut n aa mod, ca s nu se formeze varietatea posterioar ( spatele s nu se ntoarc
spre sacru). Scremetele ce urmeaz provoac naterea pn la nivelul ombilicului, apoi pana la unghiul
inferior al scapulelor. In acest timp diametrul transvers al ftului trece in unul din diametrele oblice, iar
la momentul naterii plexului brahial, n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare a bazinului
mic.
E necesar de a ndrepta fesele spre sine, pentru ameliorarea degajrii minii anterioare. Pentru
degajarea minii posterioare ftul este ridicat n sus. Concomitent cu naterea minii
posterioare se nasc i picioarele, apoi din fanta genitala apare brbia, gura i nasul ftului.
Pentru facilitarea degajrii craniului fetal, alt medic sau moaa cu pumnul minii drepte apas
suprapubian intern i spre bazinul mic la parturient ( metoda Bracht).
Dup naterea feei corpul ftului se ridic n sus i se plaseaz treptat pe abdomenul parturientei i capul
se nate fr dificulti.
n caz de dificulti n degajarea craniului este bine venit folosirea procedeului Moriso-Levre (Figura
11.).
La hidrocefalie se efectueaz puncia craniului (fosei occipitale) pentru micorarea dimensiunilor
craniului.
Complicaiile posibile n perioada de expulsie:
prolabarea cordonului ombilical (Figura12),
ridicarea braelor (Figura 13),
ncarcerarea feselor i formarea varietii posterioare (Figura 14),
asfixia acut i/uterin,
spasmarea colului uterin i dificulti n degajarea craniului,
edem scrotal la ft masculin i oc dolor,
traum la nou-nscut (plexita, hemiplegia plexului brahial, trauma bazinului,
displazia coxofemural).

Anexa 3.

Figura 1. Prezentaie fesier complet, Figura 2. Prezentaie fesiera descompleta, poziia intui,
poziia a doua, varietate posterioar
varietatea anterioara

Figura 3. Prezentaie podalic

complet
Procedeului manual ovianov

Figura 4. Prezentaie podalic decomplet

Figura 5. Apariia i degajarea feselor

e) Figura 6 7 Degajarea pelvisului pn la ombilic.

Figura 8. Degajarea corpului pn la omoplai.

Figura 10.

Figura .9. Degajarea capului

Metoda clasic de eliberare a mnutelor (Pajot)

Figura 11. Manevra Mauriseau-Levret-Smellie-Veit

Figura 12. Prolabarea cordonului ombilical

Figura 13. Ridicarea mnuelor: a) gradul I; b) gradul II; c) gradul III

Figura 14. Capul ftului a cobort n bazin n stare de deflexie