INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE

FUNORTE / SOEBRS

SLVIA PETIZ MATTE

REABILITAO MANDIBULAR PELA TCNICA ALLON-FOUR: REVIS DE LITERATURA.

Passo Fundo, 2014.

SLVIA PETIZ MATTE

REABILITAO MANDIBULAR PELA TCNICA ALL

ON FOUR: REVISO DE LITERATURA.
Monografia apresentada ao Programa
de Especializao em Implantodontia
FUNORTE/SOEBRS
NCLEO
PASSO FUNDO, como parte dos
requisitos para obteno do titulo de
Especialista.

ORIENTADOR: Professor Fernando Mallmann

Passo Fundo, 2014.

SLVIA PETIZ MATTE

REABILITAO MANDIBULAR PELA TCNICA ALLON-FOUR: REVISO DE LITERATURA.

Monografia apresentada ao Programa
de Especializao em Implantodontia
FUNORTE/SOEBRS NCLEO
PASSO FUNDO, como parte dos
requisitos para obteno do titulo de
Especialista.
ORIENTADOR: Professor Fernando Mallmann.

DATA DA APROVAO: 04/04/2014

MEMBROS DA BANCA:

Professor Fernando Mallmann

INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE FUNORTE

Professor Joo Carlos Comel

Professor convidado.

Professor George Herbert Rushel

INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE FUNORTE

DEDICATRIA
Dedico esta monografia a minha famlia pelo apoio dado sempre que necessrio. Ao
meu namorado Emanuel por compreender estes momentos importantes para mim. Ao meu
orientador Professor Fernando Mallmann por ser to dedicado ao que faz e aos demais
professores pelos ensinamentos dados ao longo destes 2 anos.

AGRADECIMENTOS
A minha famlia pelo apoio dado desde que decidi fazer a especializao em
Implantodontia.
Ao meu namorado, Emanuel pela fora e compreenso neste momento.
equipe excepcional de professores Vinicius Fabris, Fernando Mallmann, Felipe
Welter e George Ruschel.
Ao meu orientador Professor Fernando Mallmann pela forma simples e direta de
mostrar o que significa ser mestre, pelos ensinamentos fornecidos, pela pacincia nos
momentos difceis e principalmente pela confiana em mim depositada.
Aos funcionrios da IODONTUS pelo carinho ao longo destes 2 anos.
Aos colegas pela amizade e momentos felizes, principalmente ao meu trio Kelly e
Fernanda pela unio e coleguismo.

EPGRAFE
Nunca ande pelo caminho traado, pois ele conduz somente at onde os outros j foram".
Alexander Graham Bell

RESUMO
O protocolo de carga imediata sobre rebordos edntulos vem sendo suportado pela
literatura e utilizado com sucesso na clnica diria. Para viabilizar a tcnica mesmo em
rebordos muito atrficos em mandbula, foi proposta uma tcnica chamada All-on-four que
consiste na insero de quatro implantes, sendo os dois distais inclinados e dois anteriores
paralelos. Nesta tcnica, o carregamento imediato realizado por uma prtese metaloplstica
parafusada sobre os implantes. A tcnica prope melhoria na biomecnica de distribuio da
fora mastigatria com otimizao do polgono dos implantes com consequente diminuio
dos cantlevers distais. O objetivo deste trabalho fazer uma reviso bibliogrfica sobre a
tcnica all-on-four em mandbula.

Palavras-chave: Protoloco. All-on-four. Implantes dentrios. Reabilitao fixa.

ABSTRACT
The protocol for immediate loading in edentulous ridges has been supported by
literature and successfully used in everyday practice. To enable the technique even in very
atrophic ridges in the mandible, it was proposed a technique called All-on-four that involves
inserting four implants, with the two distal inclined, and two earlier parallel. In this technique,
the immediate loading is done by a acrylic prosthesis fully screwed on the implants. The
technique offers improved biomechanical distribution of masticatory force with the polygon
optimization of implants with consequent reduction of distal cantlevers. The objective of this
paper is to do a literature review reporting on the technique all-on-four mandibular.
Keywords: Protocol. All-on-four. Dental implants. Fixed rehabilitation.

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1: Disposio ideal dos implantes ......................................

18

FIGURA 2: Disposio desfavorvel dos implantes .........................

18

FIGURA 3: Exemplificao de All-on-four .....................................

22

10

SUMRIO

Introduo

11

Objetivos

12

3.1 Objetivos gerais

12

2.2 Objetivos especficos

12

Reviso de literatura

13

3.1 Osseointegrao

13

3.2 Histrico e evoluo da tcnica

13

3.3 Implantes inclinados

15

3.4 Configurao da distribuio dos implantes

17

3.5 Cantlever distal

18

3.6 Biomecnica dos implantes

19

3.7 Tipos de materiais

20

3.8 All-on-four

20

3.9 Vantagens x Desvantagens da tcnica

22

Discusso

25

Concluso

27

Referncias Bibliogrficas

28

11

1. INTRODUO
O processo de reabilitao com implantes dentrios tem sido associado historicamente
com procedimentos de longo prazo(carga tardia), desde a descrio inicial da tcnica por
Branemark et al. (1977) e Adell et al (1981). Estudos recentes demonstraram que implantes
com alta estabilidade primria e com controle da ocluso podem ser colocados em funo
imediata (CHOW et al, 2001; ERICSSON et al. ,2000 HENRY et al. ,2003). A este processo
denomina-se carga imediata e tem como vantagens: menor trauma cirrgico e menor tempo
de tratamento para o paciente, resultando em maior eficincia clnica. Para viabilizar a tcnica
em carga imediata foi proposta uma alternativa tcnica de Branemark com cinco ou seis
implantes, que consiste na reduo do nmero de implantes, e que essa reduo pode ser
compensada

pelo

espaamento

entre

estes,

diferenciando-se

no

polgono

de

foras(estabilidade prottica). Alm disso a tcnica indica a utilizao dos implantes distais
inclinados, tendo como vantagens a diminuio da tenso sobre os implantes, do cantilever
distal e ainda cita-se maior facilidade de higienizao, devido ao menor nmero de implantes
(VASCONCELOS et al, 2003).
Este estudo tem por objetivo evidenciar as vantagens e desvantagens, indicaes e
limitaes da tcnica all-on-four, quando comparado a tcnica considerada tradicional,
buscando evidencias cientificas.

12

2. OBJETIVOS
2.1 Objetivos gerais:
O objetivo deste estudo fazer uma reviso bibliogrfica sobre a tcnica All-on-four
em mandbula.
2.2 Objetivos especficos
Determinar a tcnica mais confivel, reportados na literatura, considerando a
biomecnica, ndices de sucesso e capacidade de higienizao.

13

3. REVISO DE LITERATURA

3.1

Osseointegrao:

Esse termo foi definido pela primeira vez em um artigo de Albrektsson et al. (1986)
como o contato direto entre o osso vivo e o implante.
A osseointegrao definida como uma conexo direta estrutural e funcional entre o
osso vivo organizado e a superfcie de um implante submetido carga funcional
(BRANEMARK et al., 1987).
Osseointegrao tambm um conceito clnico, em que a ancoragem assintomtica
de um material aloplstico conseguida e mantida no organismo sob carga funcional por
longos perodos de tempo. Histologicamente, este modo de ancoragem traduzido,
microscopia de luz, como um contato direto entre osso e o material do implante (PINTO et al.,
2000).

3.2

Histrico e evoluo da tcnica:

A tcnica de implantes osseointegrados originalmente proposta por Brnemark et al.

(1977) inclua um perodo de espera de quatro a seis meses antes da aplicao da carga
funcional alm de um segundo procedimento cirrgico para expor o implante. Os implantes
do tipo rosquevel foram desenvolvidos para reabilitar pacientes desdentados totais e
instalados na regio inter foraminal. Podem variar entre 4 a 6 implantes, com dimetro de
3,75mm e suportam uma prtese fixa total, tipo protocolo, com dentes de acrlico
(BRANEMARK, et al. 1995; CHIAPASCO, et al.,1997; BRANEMARK, 1983; EKELUND
et al., 2003; WOLFINGER et al.,2003).
Branemark desenvolveu um sistema de prtese implanto-suportadas simplificado
denominado de Sistema Novum, que consistia na instalao de uma prtese de acrlico
aparafusada sobre trs implantes em um nico tempo cirrgico, e relatava ndices de sucesso
clnico entre 91 a 99%.
A tcnica de carga imediata sobre arcadas edntulas foi proposta inicialmente por
Schnitman et al. (1990) que instalou cinco ou seis implantes entre os forames mentonianos e

14

mais dois implantes adicionais distalmente aos forames. Era realizado apenas o carregamento
de trs implantes, os dois implantes distais e um implante na regio anterior. Para o
carregamento provisrio dos implantes se utilizou a prtese total do paciente unida aos
implantes. Aps o acompanhamento de 10 anos, verificou-se 84,7% de sucesso nos implantes
carregados imediatamente e 100% nos implantes carregados aps 3 meses.
Aparicio et al em mandbula,verificou a inclinao dos implantes distais entre 30 e
45 e concluiu que permite o uso de implantes mais longos, o que favorece uma boa
estabilidade primria do implante, sem interferir com o forame mentoniano ou o nervo
alveolar inferior.
A inclinao de implantes tem como vantagens adicionais: favorecer uma melhor
distribuio de implantes em casos desfavorveis; aumentar a extenso e resistncia da
prtese acrlica permitindo a colocao de 12 dentes com cantlevers distais mais curtos. A
literatura restrita em artigos cientficos sobre a tcnica All-on-four, que apresentou ndices
de sucesso entre 92,2 a 100% (KHATAMI E SMITH 2008, MAL et al. 2006, MAL et al.
2003, MAL et al. 2005).
Branemark et al. (1995) embasou a utilizao de 4 implantes ao mostrar sucesso e
longevidade clnica de reabilitaes sobre 4 implantes de at 10 mm de comprimento em
implantes j osseointegrados. Em outro estudo demonstrou a viabilidade da utilizao de
apenas 3 implantes com carga imediata para reabilitar a mandbula BRANEMARK et al.
(1999).
A tcnica All-on-four, desenvolvida e descrita por Mal et al. (2003, 2005,2006) um
sistema que permite a reabilitao total fixa com implantes na maxila ou mandbula em
paciente desdentados, ou em casos onde os elementos dentrios esto condenados
periodontalmente e a sua extrao indicada. Este procedimento permite que o paciente
receba prteses fixas imediatamente, com carga imediata, evitando os perodos de transio,
com prteses removveis provisrias. Seu nome (All-on-four) decorre da utilizao de apenas
quatro implantes com a finalidade de suporte para prtese fixa. (MIGUEL-FIGUERO &
FERMNDEZ-JORDN CELORIO, 2006).

15

3.3

Implantes inclinados:

Krekmanov et al. (2000) avaliaram 76 implantes inclinados em 47 pacientes

edntulos. Trinta e seis implantes inclinados foram instalados na mandbula de 25 pacientes e
40 implantes inclinados na maxila de 22 pacientes. Na mandbula, os implantes posteriores
foram inclinados para distal, paralelos s alas dos forames mentonianos. . Na mandbula, a
inclinao entre 25 e 35 graus possibilitou um ganho mdio de 6,5 mm (variao de 5 a 10
mm) no lado direito e 6,6 mm (variao de 3 a 12 mm) no lado esquerdo. Em um
acompanhamento de cinco anos, a taxa de sucesso dos implantes instalados na mandbula foi
de 100% para todos os implantes retos e inclinados. Na maxila, o ndice de sucesso foi de
98% para os implantes inclinados e de 93% para os implantes retos no mesmo perodo. Em
um paciente (trs implantes em hemi-arco de mandbula, com dois implantes anteriores retos
e um posterior inclinado) foi realizada a aferio da distribuio de carga atravs da utilizao
de trs extensmetros colados em cada um dos pilares, sem diferena significativa. Os autores
afirmaram que o fator mais importante no a inclinao dos implantes, mas sim o
posicionamento final da plataforma. A tcnica de implantes inclinados ofereceria a
possibilidade de instalao de implantes longos, alm de ser biomecanicamente favorvel para
os casos de mltiplos implantes.
Krekmanov et al. (2000) modificaram a instalao de implantes na regio posterior dos
maxilares para aumentar a extenso distal das prteses, e reduzir o comprimento da prtese
sem sustentao. Quarenta e sete pacientes foram tratados com implantes inclinados, sendo 25
implantes na mandbula e 30 implantes na maxila. Na mandbula os implantes colocados
distalmente foram angulados entre 25 e 30 graus. Na maxila os implantes posteriores foram
colocados paralelos parede anterior do seio maxilar, sendo inclinados entre 30 e 35 graus.
Houve um ganho de distncia mdia na mandbula de 6,5 mm e na maxila de 9,3 mm. No
houve falhas na mandbula. Na maxila houve 98% de sucesso aps 5 anos para implantes
inclinados e 93% para os no inclinados. Houve parestesia na mandbula em 4 locais durante
as primeiras 2 a 3 semanas aps a instalao dos implantes.
Em outro trabalho, Krekmanov (2000) avaliou a modificao do mtodo de instalao
de implantes na regio posterior. Na mandbula, 86 implantes foram instalados posteriormente
aos forames mentonianos em pacientes com severa reabsoro nesta regio. e na maxila, 75
implantes foram instalados. Trinta e cinco implantes foram colocados paralelos s paredes dos
seios maxilares (anterior e posterior). Em todos os casos a inclinao dos implantes foi
utilizada com o intuito de estabilizao bicortical. Os pacientes foram acompanhados por 18

16

meses, em mdia. Nenhum implante foi perdido na mandbula e na maxila, trs implantes
foram perdidos na instalao dos pilares protticos e um implante tambm foi perdido aps
um ano em funo. Os autores afirmaram que a tcnica possibilita o uso de implantes de
maior comprimento em regies de carga mastigatria elevada, podendo, entretanto, dificultar
o acesso para a reabilitao prottica.
O'Mahony et al. (2000) construram pelo mtodo de elementos finitos uma simulao
da aplicao de tenses axiais e obliquas sobre a interface osso-implante de um implante
osseointegrado. A aplicao de cargas oblquas provocou um aumento de tenses na cortical
da crista ssea e na interface osso-implante, quando comparado aplicao de foras axiais.
De Leo et al. (2002) relataram dois casos clnicos de implantes inclinados em
mandbula de prteses do tipo protocolo Branemark com aplicao de carga imediata. Foram
instalados quatro implantes em cada um dos dois pacientes, sendo que as duas fixaes
posteriores em cada caso foram inclinadas para distal em uma angulao prxima a 35 graus.
No acompanhamento clnico-radiogrfico de seis meses, um implante inclinado apresentou
maior perda ssea periimplantar na distal, sem comprometer o tratamento. O uso desta
tcnica, segundo os autores, indicada quando os forames mentonianos se encontram baixos
em relao crista alveolar e quando o rebordo tiver um formato mais aberto. Devendo evitar
grandes inclinaes do implante muito para distal e para vestibular, podendo dificultar o
acesso dos componentes e das chaves prottica
Malo et al, 2006 props um protocolo no qual as prteses totais parafusadas so
instaladas na mandbula sobre 4 implantes, sendo 2 inclinados e dois retos, imediatamente
aps a cirurgia, esse conceito recebeu a denominao de all-on-four. Utilizando esse
protocolo foram instalados 176 implantes em 44 pacientes com carga imediata, a perda ssea
marginal foi pequena, a taxa de sucesso dos implantes foi de 96,7% e no ocorreu insucesso
nas prteses.
Markarian et al. (2007) realizaram um estudo para comparar por fotoelasticidade as
tenses ao redor de implantes dentrios com uma prtese fixa sobre implantes paralelos ou
angulados. que continham ou no uma fenda de 150 microns entre o implante central e a
prtese. A simples instalao de uma prtese com desajuste gerou tenses de trao de grande
intensidade no modelo ao redor do corpo do implante. A aplicao uma fora de 100N sobre o
implante central demonstrou que as tenses seguiram o longo eixo dos implantes paralelos. A
aplicao de fora sobre um implante angulado provoca tenses obliquas e no homogneas
ao modelo fotoelstico.

17

Almeida & Pelizze (2008) em sua reviso de literatura sobre as angulaes dos
implantes osseointegrados, concluram que a ocluso em prtese sobre implante um fator
fundamental para melhorar a distribuio de foras ao longo eixo do implante, devendo-se
diminuir a inclinao das cspides, reduzir o brao de alavanca e evitar a ocorrncia de
contatos excntricos; as inclinaes acentuadas dos implantes devem ser evitadas, sempre que
possvel, a fim de favorecer a distribuio de foras ao longo eixo do implante.

3.4

Configurao da distribuio dos implantes:

Rangert. (1989), definiu que em prteses implantossuportada necessria uma boa

distribuio dos implantes ao longo da curvatura do arco e boa adaptao da prtese sobre os
abutments. Quanto s extenses da mandbula, permitida uma extenso em at 20mm, ao
passo que na maxila no se deve exceder 10mm. Devem ser avaliados o arco antagonista e a
parafuno, alm do nmero e comprimento dos implantes. A figura 1 mostra um arco
totalmente desdentado com um nmero apropriado de

implantes bem localizados para

compensar a carga de uma prtese fixa implantossuportada. A figura 2 mostra um arco

totalmente desdentado com

implantes posicionados ao longo de uma linha reta. Esta

disposio culmina com uma compensao limitada em relao carga da prtese. Foram
realizados trabalhos de carga imediata foi realizada sobre mltiplos implantes, que para
receberem carga deveriam estar unidos entre si por uma barra rgida, fechando um polgono
de sustentao. Com isso, praticamente eliminava-se micromovimento dos implantes e a
osseointegrao se consagrava. A utilizao de cinco implantes para o suporte de uma prtese
total fixa, apenas geraria uma maior previsibilidade caso houvesse falha de algum implante ao
longo do tempo. O mesmo confirmado por um estudo retrospectivo de dez anos em 156
pacientes para avaliar o ndice de sobrevida de implantes e prteses suportadas por quatro ou
seis implantes em mandbula e maxila. De acordo com os resultados desse estudo a taxa de
sobrevida para implantes e prteses foi o mesmo para ambos os grupos ao final de 10 anos.

18

FIGURA 1: Disposio ideal dos implantes.

FIGURA 2: Disposio desfavorvel dos implantes

Fonte: Worthington et al.

3.5

Cantlever distal:

Um estudo clnico avaliou como a inclinao do implante afetaria a distribuio do

estresse, comparando um modelo com implantes reto e prtese com cantlever e outro modelo
com implantes inclinados e prteses sem cantlevers. Os resultados mostraram que as prteses
com cantlevers apresentaram um padro mais alto de tenso no osso marginal ao redor dos
implantes. Esta tenso reduzida para nveis normais na ausncia de cantlever pela inclinao
do implante distal.
De Leo et al. (2002) relataram dois casos clnicos de implantes inclinados em mandbula
de prteses do tipo protocolo Brnemark com aplicao de carga imediata. Foram instalados
quatro implantes em cada um dos dois pacientes, sendo que as duas fixaes posteriores em
cada caso foram inclinadas para distal em uma angulao prxima a 35 graus. No
acompanhamento clnico-radiogrfico de seis meses, um implante inclinado apresentou maior
perda ssea periimplantar na distal, sem comprometer o tratamento. O uso desta tcnica,
segundo os autores, indicada quando os forames mentonianos se encontram baixos em
relao crista alveolar e quando o rebordo tiver um formato mais aberto. Devendo evitar

19

grandes inclinaes do implante muito para distal e para vestibular, podendo dificultar o
acesso dos componentes e das chaves protticas .

3.6

Biomecnica dos implantes:

Almeida e Pellizer (2008) realizaram uma reviso da literatura sobre a influncia de

fatores biomecnicos, como a inclinao da cspide e a angulao do implante
osseointegrado, na distribuio de tenso ao osso, com a finalidade de facilitar a compreenso
dos princpios oclusais e conferir maior segurana para confeco de prteses sobre
implantes. Para tanto, foram cruzados os termos cusp inclination e implant inclination, e
selecionaram artigos que possuam uma maior correlao com o objetivo do trabalho. Os
autores concluram que: a ocluso em prtese sobre implante um fator fundamental para
melhorar a distribuio de foras ao longo eixo, devendo-se diminuir a inclinao das
cspides, reduzindo o brao de alavanca e a ocorrncia de contatos excntricos; as inclinaes
acentuadas dos implantes devem ser evitadas, sempre que possvel, a fim de favorecer a
distribuio de foras ao longo eixo do implante.
Skalak et al (1983) afirma que em prteses sobre implantes, a distribuio de cargas
depende da rigidez dos vrios componentes envolvidos, da sua geometria e do seu arranjo.
Uma anlise completa desse sistema mecnico deveria levar em considerao no s as
equaes de mecnica esttica, mas tambm as deformaes da prtese e do tecido sseo sob
toro e dobramento. Entretanto, anlises com suposies simplificadas iro ser teis para
realizar simulaes biomecnicas. Grandes cargas de impacto podem ser geradas durante a
mastigao, se um objeto for inadvertidamente encontrado. O autor afirma que uma prtese
totalmente metlica funciona como um corpo nico e rgido, e ir promover a transmisso de
uma grande fora, em um perodo longo de tempo. Entretanto, se existir um revestimento
plstico na superfcie oclusal de um dente, haveria um aumento no tempo de transmisso de
uma fora aplicada, com reduo de seu pico . Esse fenmeno de absoro de impactos seria
causado pelo menor mdulo de elasticidade e, conseqentemente, menor rigidez das resinas.
O autor afirma ser essencial como os implantes ou o osso sejam sobrecarregados alm da sua
capacidade de fadiga em longo prazo.

20

3.7

Tipos de materiais:

Naert et al. (1992) acompanharam 146 pacientes nos quais foram instalados 509
implantes dentrios, sendo que 217 prteses fixas parciais foram planejadas. Houve 3,9 e 1,4
% de perdas de implantes para a maxila e mandbula respectivamente. O uso de porcelana ou
de resina como revestimento oclusal no influenciou a perda ssea marginal ao redor dos
implantes. Houve dificuldades tcnicas de acordo com os materiais utilizados, sendo que a
fratura da resina oclusal foi comum, ocorrendo em 20 % dos pacientes. O uso de porcelanas
dentrias prejudica a passividade de adaptao das prteses. Os autores afirmam que o uso de
porcelana como revestimento oclusal recomendado por permitir uma maior longevidade,
esttica e menores complicaes clnicas.
Davis et al. (1988) verificaram pelo mtodo de elementos finitos, que a resina acrlica
benfica por reduzir as tenses em situaes de impacto, que podem ocorrer quando o
paciente oclui sobre um corpo estranho inadvertidamente, ou em decorrncia de um trauma
mecnico. A resina absorve parte do impacto aplicado e apresenta maior deslocamento.
Foram utilizados os seguintes parmetros: velocidade de 133 mm/s (no ensaio de impacto),
peso de 20 Kg. Os autores tambm verificaram que a porcelana foi superior sob cargas
estticas, pois reduziu as tenses na estrutura e nos implantes. Os efeitos do amortecimento
dentro dos materiais no foram levados em considerao para calcular os resultados de
impacto. Os efeitos de impacto entre duas estruturas depende da velocidade, da massa e do
mdulo de elasticidade das estruturas. Afirmam que um impacto velocidade de 133 mm/s
considerado muito lento para clculos de engenharia, porm est prximo da mdia
populacional.
Hobkirk e Psarros (1992) mediram as foras mastigatrias em indivduos portadores
de prteses parciais fixas sobre implantes. Os pacientes realizaram ciclos de mastigao com
uma prtese com dentes em porcelana e em seguida outra com dentes em resina. Foram
utilizados diferentes alimentos como cenoura, po e nozes. No foram encontradas diferenas
nas foras mastigatrias, nem no padro de mastigao, em funo do material oclusal.

3.8

All-on-four

Malo et al. (2003) propuseram um protocolo para a reabilitao simples da mandbula

edntula em at 2 horas pelo chamado conceito All-on-four. Foram instalados 176
implantes em 44 pacientes com carga imediata utilizando prteses em acrlico. Alm dos
implantes carregados, 24 dos 44 pacientes tiveram 62 implantes reserva instalados, no

21

incorporados nas prteses imediatas mas sim nas prteses definitivas. Dos implantes
instalados 45 foram colocados em alvolos de extrao frescos. Cinco implantes carregados
foram perdidos em cinco pacientes antes de 6 meses, com uma taxa de sobrevivncia de
96,7% de sucesso. No houve insucesso em prteses e a perda ssea marginal foi pequena.
Malo et al. (2005) estudaram um protocolo para carga imediata em menos de 3 horas sobre 4
implantes (All-on-four, Nobel Biocare AB, Goteborg, Sweden) para prteses fixas na maxila.
Foram estudados 32 casos com 128 implantes (Branemark System TiUnite, Nobel Biocare
AB) carregados imediatamente com prteses totalmente em acrlico. Foi utilizado um guia
especialmente desenhado para facilitar o posicionamento do implante e inclinao dos
implantes posteriores para atingir uma melhor ancoragem ssea e maior distancia entre os
implantes, permitindo uma boa esttica da prtese. Foram feitas anlises de acompanhamento
aps 6 meses e 1 ano. Houve avaliao sobre o nvel sseo aps 1 ano de funo. Foram
perdidos 3 implantes em 3 pacientes (97,6% de sucesso). O nvel sseo marginal foi na mdia
0,9 +/- 1 mm a partir da unio implante-abutment.
Malo et al. (2006) investigaram a influncia de um novo desenho de implante
(Nobelspeedy) na reabilitao de maxilas edntulas segundo o sistema All-on-four. Foram
instalados 189 implantes em 46 pacientes, suportando 53 prteses totalmente 27 em acrlico,
sendo 44 na maxila e 9 na mandbula. A maioria das reabilitaes foi suportada por 4
implantes, dos quais os dois posteriores foram inclinados. Todos os pacientes foram
acompanhados por ao menos 1 ano. Dois implantes foram perdidos em dois pacientes,
correspondendo a uma taxa de sucesso de 98,9%. O nvel sseo estava situado 1,2 +/- 0,7 mm
abaixo da conexo implante-abutment aps 1 ano.
Khatami e Smith (2008) relataram um caso clinico no qual utilizaram a metodologia
All-on-4 introduzindo uma estrutura metlica de reforo torneada por sistema CNC. Aps o
controle clnico de um ano no houve complicaes relatadas pelo paciente.
Segundo Assuno WG, et al (2008), estudos biomecnicos mostram que a sobrecarga
de implantes o principal fator responsvel pela reabsoro ssea, pois as cargas funcionais
so distribudas diretamente para o osso. O excesso de cargas funcionais gera tenses que so
dissipados do sistema de reteno para os implantes e tecidos de apoio e a intensidade e
amplitude de reabsoro ssea determinada pelo mecanismo de transmisso e distribuio
de cada sistema de reteno.

22

3.9

Vantagens x desvantagens da tcnica:

Vantagens da tcnica all-on-four: baixo custo de materiais, utiliza um menor nmero

de implantes e componentes, utiliza materiais protticos simples, cirurgia rpida e
padronizada que pode ser realizada em pacientes com severas atrofias de rebordo, fcil
higienizao, tratamento mais rpido e barato, em funo do curto espao de tempo entre a
reabilitao do paciente e a entrega da prtese. (JAFFIN et al, 2000 e BRANEMARK et al,
1999).
Maior facilidade de higienizao pela presena menor de implantes; menor tempo de
tratamento; reduo de cantlevers (APARICIO, PERALES & RANGERT (2000).
Desvantagens da tcnica: a prtese obtida menos resistente do que uma prtese
metaloplstica; h um pequeno nmero de estudos cientficos para comprovar o sucesso da
tcnica no longo prazo. (MARKARIAN et al ,2008).

4. Comparao entre as diferentes tcnicas:

Alguns autores (Mal P, Nobre M de A, Petersson U, Wigren S., 2006) propuseram
um protocolo no qual as prteses totais parafusadas so instaladas na mandbula sobre 4
implantes, sendo 2 inclinados e dois retos (FIGURA 3), imediatamente aps a cirurgia, esse
conceito recebeu a denominao de all-on-four. Utilizando esse protocolo foram instalados
176 implantes em 44 pacientes com carga imediata, a perda ssea marginal foi pequena, a
taxa de sucesso dos implantes foi de 96,7% e no ocorreu insucesso nas prteses. (Malo, et al.
2003)

23

FIGURA 3: Ilustrao sobre all-on-four.

Comparando o comportamento mecnico em modelos all-on-four e all-on-six com

implantes distais inclinados. Os maiores valores de tenso foram encontrados na cervical dos
implantes inclinados sendo menor para o modelo all-on-six, principalmente quando foi
simulado os movimentos laterais, porm na presena de cantlevers h um aumento na tenso
do implante distal independente da prtese estar suportada por quatro ou seis implantes.
Padres de tenso na interface implante-osseo, foram investigados tambm por meio da
anlise de elementos finitos. Foram utilizadas duas modalidades de prteses com implante
inclinado (modelo al-lon-four e all-on-six) e outro modelo com implantes no inclinados
(Protocolo Original de Branermark), uma carga axial de 100N foi aplicada na poro do
cantlever. O valor mximo absoluto da tenso compressiva foi encontrado prximo a rea
cervical do implante distal, especificamente 1.8MPa, 2.3 MPa e 2.6MPa, para All-on-six, Allon-four e para o Protocolo Original Branemark. Os resultados predisseram que implantes
inclinados geram uma resposta biomecnica melhor.
Pomares (2009) relatou um estudo clnico retrospectivo de dois anos, onde 20
pacientes (sendo 19 maxilas e 9 mandbulas) tiveram 127 implantes instalados para apoio de
prtese total fixa de acrlico, sobre protocolos com quatro ou seis implantes. Um total de 116
implantes foram submetidos carga funcional. Onze implantes no tiveram carga imediata,
porque no atingiram o torque de insero planejada. Quatro implantes falharam durante o
perodo de osseointegrao e todos eles foram substitudos com xito. A taxa de sucesso foi
de 96,9% (96,7% na maxila e 97,2% na mandbula). Nenhuma prtese foi perdida. Oito
pacientes sofreram fraturas de suas prteses provisrias que foram reparadas na clnica.
Concluiu que o conceito de funo imediata do tipo all-on-four e all-on-six pode ser um
tratamento vivel e previsvel.
Em alguns estudos clnicos foi avaliado que o uso dos implantes inclinados utilizando
cinco ou seis implantes, mostrou resultados favorveis. No entanto, o uso de quatro implantes
tem mostrado resultados positivos. Num estudo em longo prazo tambm no foi encontrada
nenhuma diferena no implante na sobrevivncia em uma comparao de prteses maxilares
completas suportadas por quatro ou seis implantes verticais. Embora o comportamento tenha
sido semelhante entre os dois modelos, estudos recentes tm incentivado o uso do modelo de
"All-on-Four".

24

Diante de uma avaliao comparativa, por meio do mtodo de elementos finitos 3D,
verificando o comportamento mecnico de prteses totais fixas em maxila suportadas por
quatro (All-on-four) e seis implantes, com as fixaes distais inclinadas em 45 junto
parede anterior do seio maxilar, autores sugeriram que a inclinao dos implantes por si s
no poderia gerar problemas, j que as maiores tenses foram encontradas no implante distal
do mesmo lado da aplicao da carga e essas tenses se reduziam nos implantes mais
anteriores, a concentrao de tenses das plataformas dos implantes e se dissipa medida que
caminham para o pice dos implantes; da a importncia de uma cortical densa na regio da
crista do rebordo onde se encontram a plataforma dos implantes. (SILVA GC et al ,2009).
Comparando-se o comportamento mecnico em modelos all-on-four e all-on-six com
implantes distais inclinados, os maiores valores de tenso foram encontrados na cervical dos
implantes inclinados, sendo menor para o modelo all-on-6, principalmente quando foram
simulados os movimentos laterais. Porm, na presena de cantilever h um aumento na tenso
do implante distal, independente da prtese estar suportada por quatro ou seis implantes.
(Silva GC, et al 2010)
Branemark et al. (1995) reabilitaram 156 pacientes edntulos com prtes
es fixas sobre 4 ou 6 implantes e realizaram o acompanhamento por 10 anos. O
comprimento dos implantes foi entre 10 (90%) e 7 mm(10%). A taxa de sobrevivncia para
implantes e prteses sobre 4 implantes ou 6 implantes foi a mesma aps 10 anos.

25

DISCUSSO
As tcnicas de reabilitao de mandibulas edntulas e funo imediata se encontram
em contnua evoluo. A implicao clnica deste estudo se baseia na possibilidade de
pacientes poderem ser tratados com implantes dentrios por meio de procedimentos menos
complexos e com previsibilidade de sucesso. Ao se realizar um planejamento os aspectos
anatmicos, como estruturas nobres, qualidade e quantidade ssea e os aspectos biomecnicos
devem ser criteriosamente analisados a fim de definir o nmero de implantes e o
posicionamento dos mesmos nos arcos edntulos onde as prteses sero executadas.

Angulao dos implantes x tenso sobre eles

A angulao de implantes vem sendo proposta para casos onde a atrofia ssea de
mandbulas ou maxilas impede ou dificulta a insero de um implante axialmente. Alm
disso, a angulao permite a insero de um implante mais longo, que tem melhor prognstico
do que um implante curto (KREKMANOV et al. 2000). Alguns autores dizem que uma
angulao de 25 a 35 graus seria aceitvel para que no ocorra sobrecarga. . Por outro lado
(Krekmanov et al, 2000, De leo et al, 2002) relataram que a angulao perto de 35 graus
possibilitaria uma reabsoro maior dos implantes distais e que esta angulao apenas seria
usada quando os foramens mentonianos estivessem muito abaixo da crista alveolar ou a
mandbula com um formato mais aberto.
Quando se comparava a quantificao das tenses na interface implante-osso de tipos
diferente de modalidades de prteses com implantes inclinados foi observado tanto em
modelos all-on-four quanto all-on-six que os valores de tenso foram encontrados na cervical
dos implantes inclinados sendo menor para o modelo all-on- six , principalmente nos
movimentos laterais da mandbula.(SILVA, G.C, 2010). Porm quando se comparavam essas
prteses (all-on-six, all-on-four) a um modelo de prtese protocolo convencional o valor da
carga compressiva encontrada prximo a rea cervical do implante distal dessa foi maior,
esses resultados nos mostram que implantes inclinados geram uma resposta biomecnica
favorvel (ZAMPELIS, ET AL, 2009 e Naconecy et al). Conforme os dados encontrados, se
existe a disponibilidade ssea, avaliar a colocao de um maior nmero de implantes
associado a reduo do cantilever para a sustentao da prtese. Isso deve ser avaliado
principalmente em casos clnicos onde fatores de riscos biomecnicos, como o bruxismo ou
m qualidade ssea estejam presentes.

26

Malo, et al. 2003, instalou implantes em mandbula e em maxila seguindo a tcnica all
on four em carga imediata, e constatou que a perda marginal foi pequena e a taxa de sucesso
dos implantes foi de 96,7% e no ocorreu insucesso nas prteses.
Markarian et al. (2007) realizaram um estudo comparando as tenses ao redor dos
implantes retos e angulados. A simples instalao de uma prtese com desajuste gerou
tenses de trao de grande intensidade no modelo ao redor do corpo do implante. A
aplicao uma fora de 100N sobre o implante central demonstrou que as tenses seguiram o
longo eixo dos implantes paralelos. A aplicao de fora sobre um implante angulado provoca
tenses obliquas e no homogneas.

ndices de sucesso
Em seus estudos Malo, et al, 2003 relata um ndice de sucesso de sua tcnica de 96,7%
em mandbulas, em outro estudo Malo, et al 2006 obteve 98,9% de sucesso, no qual
acompanhou 44 pacientes, onde se obteve sucesso nas reabilitaes com prteses. J Pomares,
2009, obteve 97,2% de sucesso da tcnica all on four, no qual tratou 20 pacientes(9
mandibulas), onde foram instalados 127 implantes, que foram acompanhados durante 2 anos.
Malo, et al 2006 obteve 98,9% de sucesso.

27

CONCLUSO
A tcnica, mostrou-se de fcil aplicabilidade clnica, sendo assim, os pacientes
edntulos totais podem se beneficiar das vantagens que esta tcnica proporciona, como: baixo
custo, utilizando um nmero menor de implantes e componentes, materiais protticos simples;
cirurgia relativamente rpida e padronizada que pode ser realizada em pacientes com severas
atrofias de rebordos.
Para tanto pode-se citar que a resistncia da prtese obtida menor que uma prtese
metaloplstica; limitaes do cirurgio-dentista em relao a angulao dos implantes distais.
Com a relao a incinao dos implantes, foi verificado que a tenso gerada na
plataforma dos implantes distais inclinados esplintados a implantes verticais menor, devido
ao aumento do apoio distal para a prtese. No implante mais prximo ao cantilever,
independentemente do nmero de implantes e da inclinao, ocorrem os maiores valores de
fora compressiva por esse motivo o cantilever deve ser evitado ou minimizado
O sucesso desse conceito de tratamento se baseia no fechamento do polgono de
sustentao, o que justifica a utilizao de apenas quatro implantes para suportar uma
reabilitao de maxila ou mandbula. Para elevar o potencial desta tcnica, novos estudos
clnicos devem ser estimulados.

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