FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1.

2.

3.

4.

5.

YANG DINILAI
a.
b.

Nama
NIP

:
:

c.

Pangkat/ Gol. Ruang

19800419 200710 2 001

Penata, III / c

d.

Jabatan

Guru PAI

e.

Unit Kerja

SMP Negeri 13 Gorontalo

Dra. Hj. Hadiyah Ngurawan

PEJABAT PENILAI
a. Nama

Nangsi Ahmad, S.HI

b.
c.

NIP
Pangkat/ Gol. Ruang

:
:

19560819 197903 2 001

Pembina, IV / a

d.

Jabatan

Pengawas SMP

e.

Unit Kerja

Kantor Kementerian Agama Kota Gorontalo

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama

Drs H. Syaifudin Sidiki, M.Pd, M.Si

b.
c.

NIP
Pangkat/ Gol. Ruang

:
:

19650729 199303 1 001

Pembina Tk. I IV / b

d.

Jabatan

Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Gorontalo

e.

Unit Kerja

Kantor Kementerian Agama Kota Gorontalo

WAKTU
a. Lokasi

Kota Gorontalo

b.
c.

Jangka Waktu Penilaian

Tanggal SKP

:
:

Januari s.d. Desember 2014

02 Januari 2014

d.
e.

Tanggal Penilaian SKP

Penailaian Prestasi Kerja PNS

31 Desember 2014

1. Dibuat Pejabat Penilai

2. Diterima PNS yang Dinilai

:
:

03 Januari 2015
04 Januari 2015

3. Diterima Atasan Pejabat Penilai

05 Januari 2015

UNSUR YANG DINILAI

A.
NO
1.
1.
1.

SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)

TUGAS POKOK
Melaksanakan Penyusunan Program
Pengajaran atau Praktik Setiap Semester
( AK: 1,390 )

1.
1.
1.
2.
2.
2.

Melaksanakan Penyajian Program

Pengajaran Setiap Semester
( AK :
2,080 )

2.
2.
2.
3.
3.
3.

Melaksanakan Evaluasi Belajar Setiap

Semester ( AK : 0,695 )

TARGET

REALIS

Angka Kredit

1.390

Kum

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

2
100

Laporan
%

Kuantitas/ Output

Kualitas/ Mutu

:
:

Kualitas / Mutu

:
:

Waktu
Biaya

:
:

12

Bulan

Waktu
Biaya

:
:

Angka Kredit

:
:

2.080
2

Kum
Laporan

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

Kuantitas/ Output

:
:

Kualitas/ Mutu
Waktu

:
:

100
12

%
Bulan

Kualitas / Mutu
Waktu

:
:

Biaya

Biaya

Angka Kredit

0.695
2

Kum
Laporan

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

:
:

Kuantitas/ Output

:
:

Kualitas/ Mutu

100

Kualitas / Mutu

Semester ( AK : 0,695 )
3.

Waktu

3.
3.

Biaya

4.
4.

Melaksanakan Analisis Hasil Evaluasi Belajar Angka Kredit

Setiap Semester ( AK : 0,460 )
Kuantitas/ Output

4.
4.
4.
4.
5.
5.
5.

Menyusun dan Melaksanakan Program

Perbaikan Setiap Semester ( AK : 0,460 )

5.
5.
5.
6.
6.
6.

Membimbing Siswa Dalam Kegiatan Ekstra

Kurikuler Setiap Semester ( AK : 0,380 )

6.
6.
6.
7.
7.

12

Bulan

Waktu

Biaya

Kum

Angka Kredit

0.460

:
:

2
100

Laporan
%

Kuantitas/ Output

Kualitas/ Mutu

Kualitas / Mutu

:
:

Waktu
Biaya

:
:

12

bulan

Waktu
Biaya

:
:

Angka Kredit

0.460

Kum

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

2
100

Laporan
%

Kuantitas/ Output

Kualitas/ Mutu

:
:

Kualitas / Mutu

:
:

Waktu
Biaya

:
:

12

bulan

Waktu
Biaya

:
:

Angka Kredit

:
:

0.380
2

Kum
Laporan

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

Kuantitas/ Output

:
:

Kualitas/ Mutu
Waktu

:
:

100
12

%
bulan

Kualitas / Mutu
Waktu

:
:

Biaya

Biaya

:
:

0,5
1

Kum
Dokumen

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

Kuantitas/ Output

:
:

7.
7.

Kualitas/ Mutu
Waktu

:
:

100
12

%
bulan

Kualitas / Mutu
Waktu

:
:

7.
7.

Biaya

Biaya

Menjadi Anggota Aktif PGRI

NO

( AK : 0,5 ) Angka Kredit

TUGAS TAMBAHAN

JUMLA

1
2
3
4
5
6
7

NO

KREATIVITAS

PENANDAT

B.

PERILAKU KERJA

NO

PERILAKU KERJA

1.

Orientasi Pelayanan

2.

Integritas

3.

Komitmen

4.

Disiplin

5.

Kerjasama

6.

Kepemimpinan

NILAI

KETERANGAN

ENILAIAN PRESTASI KERJA

AI NEGERI SIPIL

Ahmad, S.HI

19 200710 2 001
III / c

geri 13 Gorontalo

Hadiyah Ngurawan

19 197903 2 001
a, IV / a

as SMP

Kementerian Agama Kota Gorontalo

Syaifudin Sidiki, M.Pd, M.Si

29 199303 1 001
a Tk. I IV / b

Kantor Kementerian Agama Kota Gorontalo

Kementerian Agama Kota Gorontalo

rontalo

s.d. Desember 2014

ari 2014

mber 2014

ari 2015
ari 2015

ari 2015

REALISASI
1.390
2
90
12

2.080
2
80
12

0.695
2
90

Kum
Laporan
%
Bulan

Kum
Laporan
%
Bulan

Kum
Laporan
%

12

Bulan

0.460

Kum

2
90

Laporan
%

12

bulan

0.460

Kum

2
90
12

Laporan
%
bulan

0.380
2

Kum
Laporan

80
12

%
bulan

0,5
1
100

Kum
Dokumen
%

12

bulan

JUMLAH

PENANDATANGAN

KETERANGAN

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO

I. PEJABAT PENILAI

NO

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL Y

1.

Nama

Dra. Hj. Hadiyah Ngurawan

1.

Nama

Nangsi Ahmad, S.HI

2.

NIP

19560819 197903 2 001

2.

NIP

19800419 200710 2 0

3.

Pangkat/ Gol. Ruang

Pembina, IV / a

3.

Pangkat/ Gol. Ruang

Penata, III / c

4.

Jabatan

Pengawas SMP

4.

Jabatan

Guru PAI

5.

Unit Kerja

Kantor Kementerian Agama Kota Gorontalo

5.

Unit Kerja

SMP Negeri 13 Goron

NO

ANGKA
KREDIT

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

TARGET
KUANT/ OUTPUT

KUAL/
MUTU

1.

Melaksanakan Penyusunan Program Pengajaran atau Praktik Setiap Semester

( AK: 1,390 )

2.78

2 Laporan

100

2.

Melaksanakan Penyajian Program Pengajaran Setiap Semester

4.16

2 Laporan

100

3.

Melaksanakan Evaluasi Belajar Setiap Semester ( AK : 0,695 )

1.39

2 Laporan

100

4.

Melaksanakan Analisis Hasil Evaluasi Belajar Setiap Semester ( AK : 0,460 )

0.92

2 Laporan

100

5.

Menyusun dan Melaksanakan Program Perbaikan Setiap Semester ( AK : 0,460 )

0.92

2 Laporan

100

6.

Membimbing Siswa Dalam Kegiatan Ekstra Kurikuler Setiap Semester ( AK : 0,380 )

0.76

2 Laporan

100

7.

Menjadi Anggota Aktif PGRI

0.76

1 Dokumen

100

( AK : 0,5 )

( AK : 2,080 )

Kota Gorontalo, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai

Dra. Hj. Hadiyah Ngurawan

NIP. 19560819 197903 2 001

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinila

Nangsi Ahmad, S.HI

NIP.19800419 200710 2 001

LIR SASARAN KERJA

AWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nangsi Ahmad, S.HI
19800419 200710 2 001
Penata, III / c

Guru PAI

SMP Negeri 13 Gorontalo

TARGET
WAKTU
12

Bulan

12

Bulan

12

Bulan

12

bulan

12

bulan

12

Bulan

12

bulan

Kota Gorontalo, 02 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nangsi Ahmad, S.HI

BIAYA

NIP.19800419 200710 2 001

PENILAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

AK

1.

Melaksanakan Penyusunan Program Pengajaran

atau Praktik Setiap Semester ( AK: 1,390 )

2.

3.

4.

5.

7.

7.

Kual/ Mutu

Waktu

Biaya

2.78

2 Laporan

100 %

12 Bulan

2.78

4.16

2 Laporan

100 %

12 Bulan

4.16

1.39

2 Laporan

100 %

12 Bulan

1.39

0.92

2 Laporan

100 %

12 bulan

0.92

0.92

2 Laporan

100 %

12 bulan

0.92

0.76

1 Dokumen

100

12 bulan

0.76

0,5

1 Dokumen

100

12 bulan

0,5

Melaksanakan Penyajian Program Pengajaran

Setiap Semester
( AK : 2,080 )

Melaksanakan Evaluasi Belajar Setiap Semester

( AK : 0,695 )

Melaksanakan Analisis Hasil Evaluasi Belajar

Setiap Semester ( AK : 0,460 )

Menyusun dan Melaksanakan Program

Perbaikan Setiap Semester ( AK : 0,460 )

Menjadi Anggota Aktif PGRI

Menjadi Anggota Aktif PGRI

( AK : 0,5 )

( AK : 0,5 )

1.

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur

Penunjang :

1.

a. Tugas Tambahan

1.

b. Kreatvitas

1
JUMLAH

1.

NILAI CAPAIAN SKP

1.

AK

Kuant/ Output

N SASARAN KERJA

WAI NEGERI SIPIL

REALISASI

NILAI
CAPAIAN
SKP

Kuant/ Output

Kual/ Mutu

Waktu

Biaya

PENGHI
TUNGAN

10

11

12

13

14

Laporan

90

12

Bulan

266.00

88.67

Laporan

80

12

Bulan

256.00

85.33

Laporan

90

12

Bulan

266.00

88.67

Laporan

90

12

bulan

266.00

88.67

Laporan

90

12

bulan

266.00

88.67

Laporan

80

12

bulan

356.00

118.67

Dokumen

100

12

bulan

276.00

92.00

0.00

0.00

650.67
96.40

N SKP

Sangat
Baik

Kota Gorontalo, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai

Dra. Hj. Hadiyah Ngurawan

NIP. 19560819 197903 2 001

FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN Januari s.d. Desember 2014
1.

2.

3.

4.

YANG DINILAI
a.

Nama

Nangsi Ahmad, S.HI

b.

NIP

19800419 200710 2 001

c.

Pangkat/ Gol. Ruang

Penata, III / c

d.

Jabatan

Guru PAI

e.

Unit Kerja

SMP Negeri 13 Gorontalo

PEJABAT PENILAI
a.

Nama

Dra. Hj. Hadiyah Ngurawan

b.

NIP

19560819 197903 2 001

c.

Pangkat/ Gol. Ruang

Pembina, IV / a

d.

Jabatan

Pengawas SMP

e.

Unit Kerja

Kantor Kementerian Agama Kota Gorontalo

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.

Nama

Drs H. Syaifudin Sidiki, M.Pd, M.Si

b.

NIP

19650729 199303 1 001

c.

Pangkat/ Gol. Ruang

Pembina Tk. I IV / b

d.

Jabatan

Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Go

e.

Unit Kerja

Kantor Kementerian Agama Kota Gorontalo

UNSUR YANG DINILAI

a.

Sasaran Kerja PNS (SKP)

b.

Perilaku Kerja

96.40 x 60 %

1.

Orientasi Pelayanan

--

2.

Integritas

--

3.

Komitmen

--

4.

Disiplin

--

5.

Kerjasama

--

6.

Kepemimpinan

--

7.

Jumlah

8.

Nilai rata-rata

9.

Nilai Perilaku Kerja

Nilai Prestasi Kerja

0.00 x 40 %

Nilai Prestasi Kerja

5.

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................

6.

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7.

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8.

REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

9.

DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2015

PEJABAT PENILAI

Dra. Hj. Hadiyah Ngurawan

NIP. 19560819 197903 2 001

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nangsi Ahmad, S.HI

NIP. 19800419 200710 2 001

11.

DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Drs H. Syaifudin Sidiki, M.Pd, M.Si

NIP. 19650729 199303 1 001

NILAIAN PRESTASI KERJA

WAI NEGERI SIPIL

BULAN Januari s.d. Desember 2014

Nangsi Ahmad, S.HI

19800419 200710 2 001
Penata, III / c
Guru PAI
SMP Negeri 13 Gorontalo

Dra. Hj. Hadiyah Ngurawan

19560819 197903 2 001
Pembina, IV / a
Pengawas SMP
Kantor Kementerian Agama Kota Gorontalo

Drs H. Syaifudin Sidiki, M.Pd, M.Si

19650729 199303 1 001
Pembina Tk. I IV / b
Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Gorontalo
Kantor Kementerian Agama Kota Gorontalo
JUMLAH
57.84

0.00
57.84

Kurang

DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2015

Dra. Hj. Hadiyah Ngurawan

NIP. 19560819 197903 2 001

DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

Drs H. Syaifudin Sidiki, M.Pd, M.Si

NIP. 19650729 199303 1 001