ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

PADA By.Ny. N DI RUANG BBL RSUP Dr. KARIADI

SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Keperawatan Maternitas
Pembimbing Akademik
Sari Sudarmiati, S.Kp.,M.Kep.,Sp.Mat

Oleh
Padri Setiawan
22020114210053

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXIV

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa

: Padri Setiawan

Rumah Sakit

: RSUP Dr. Kariadi Semarang

Nama Ayah-Ibu

: Ny. N dan Tn. P

Alamat

: Demak

Waktu Pengkajian

: 20 Januari 2015/14.30 WIB

RIWAYAT KELAHIRAN LALU

Tahun

L/

Lahir
2015

P
P

BBL

Keadaan

Kompl

Jenis

bayi
Sehat

ikasi
-

persalinan
Normal

3400
gram

Tempat

Keter

lahir
angan
RSUP Dr. Kariadi
Semarang

STATUS GRAVIDA IBU

1. G3P1A1 usia kehamilan 36 minggu dengan presentasi bayi kepala
2. Pemeriksaan antenatal: teratur di bidan Puskesmas.
3. Komplikasi antenatal: ibu bayi mengatakan tidak ada.
RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB Ibu: 73 kg/ 160 cm persalinan di RSUP Dr. Kariadi Semarang
1.
2.
3.
4.

Keadaan umum ibu: baik

TTV= TD: 138/86 mmHg, Suhu: 370C, N:85 x/m, RR: 20 x/m
Jenis Persalinan: Post Partus Spontan dengan Oligohidramnion
Proses persalinan:
a. Kala I: 12 jam dengan riwayat induksi 2 kali
b. Indikasi: Fase Laten
c. Kala II: 20 menit dengan Spontan
d. Komplikasi persalinan ibu: tidak ada
e. Komplikasi Fetus: tidak ada
f. Lamanya ketuban pecah: normal dengan kondisi ketuban keruh

KEADAAN SAAT BAYI LAHIR

1. Bayi lahir tanggal 20 Januari 2015 jam 11.40 dengan jenis kelamin Perempuan

2. Kelahiran : Tunggal
3. Nilai APGAR
Tanda
Frekuens

0
Tidak ada

1
< 100

2
> 100

i Jantung
Usaha

Tidak ada

Lambat
Ekstremi

Napas
Tonus

Lumpuh

Menit ke 1
2

Menit ke 5
2

Menangis

kuat
Gerakan

otot

tas fleksi aktif

Refleks

Tidak

sedikit
Gerakan

Reaksi

Warna

bereaksi
Biru/pucat

sedikit
Tubuh

melawan
Kemeraha

kemerah

10

kulit

an,
tangan
dan kaki
biru
Total
4. Tindakan resusitasi: tidak ada
5. Plasenta:
a. Berat: 500 gram dengan tali pusat
b. Panjang: 40 cm, Ukuran: 1x20x20
c. Jumlah pembuluh darah: 1 vena dan 2 arteri
d. Kelainan: tidak ada kelainan
PENGKAJIAN FISIK
1.
2.
3.
4.
5.

Umur: 1 hari
BBL: 3400 gram
PB: 48 cm
Suhu: 370C
Nadi brachial: 144 x/m
Nadi femoral: 144 x/m
6. Posisi kaki: pendek, bengkok dan fleksi dengan baik
Posisi tangan: simetris dan sejajar
7. Kepala:

Bentuk bulat, kepala tidak terdapat cepal hematom, rambut berwarna

kehitaman,

tidak

ada

caputsuccadenum,

fontanelanterior

dan

fontanelposterior pada bayi teraba lunak dan datar, lingkar kepala: 35 cm.
8. Mata:
Simetris kanan dan kiri, mampu membuka mata dengan spontan, tidak
cekung, tidak terlihat adanya edema, bersih, dan tidak terlihat adanya
perdarahan.
9. Telinga:
Simetris antara kanan dan kiri, terdapat lubang telinga pada masing-masing
telinga, tidak ada keluaran serumen, tulang rawan sempurna.
10. Mulut:
Mukosa bibir lembab, mulut tidak sianosis, gigi belum tumbuh dan tidak
terdapat celah antara palatum mole dan palatum durum.
11. Hidung:
Terdapat 2 lubang hidung, tidak terlihat adanya nafas cuping hidung, tidak ada
keluaran secret, suara nafas vesikuler.
12. Leher:
Leher dapat digerakkan, kepala bayi bisa miring kanan maupun kiri, serta bisa
ditekuk kedepan.
13. Dada:
Pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri, bentuk dada datar, tidak
terlihat adanya retraksi dinding dada, pulsasi normal, lingkar dada:27 cm.
14. Jantung dan Paru:
Bunyi napas normal, RR 40 x/menit, N: 144 x/menit
15. Perut:
Tali pusat masih dalam kondisi basah dan segar, tidak terlihat adanya pus, tali
pusat tertutup kassa, panjang 5 cm, perut terlihat bulat, terdapat vernix, tidak
ada lanugo, tidak ada benjolan, terdapat bising usus.
16. Punggung:
Punggng simetris, datar, tidak ada kelainan.
17. Genitalia:
Perempuan, tidak terdapat odem dan pembengkakan pada vagina
18. Ekstremitas:
a. Jari tangan dan kaki lengkap dan tidak ada kelainan
b. Pergerakan aktif
c. Kulit bayi tampak tipis.
d. Badan bayi teraba hangat, akral teraba hangat

STATUS NEUROLOGI
1. Postur istirahat
Postur tubuh bayi saat istirahat: ekstremitas bawah dan ekstremitas atas fleksi
dan terdapat tahanan saat diregangkan.
2. Fleksi pergelangan tangan dan kaki
Saat pergelangan tangan diplantarfleksikan

dan

pergelangan

kaki

didorsofleksikan, telapak tangan dan telapak kaki membentuk sudut 300.

3. Tanda scraft
Tangan bayi ditarik melewati tubuh ke arah yang berlawanan, siku bayi tidak
melewati garis tengah tubuh tetapi pada garis puting ipsilateral.
4. Tumit ke telinga
Apabila tumit ditarik ke arah telinga tanpa paksaan, tumit hanya sampai pada
daerah umbilikus bayi.
5. Sudut popliteal
Sudut antara paha dan betis di daerah popliteal 900.
6. Arm recoil
Saat tangan bayi difleksikan sejauh mungkin kemudian dilepaskan, lengan
bayi kembali fleksi.
7. Posisi ventral
Apabila bayi diposisikan tengkurap dengan disangga pada dada dan abdomen,
kepala bayi tetap dalam keadaan fleksi, punggung agak membungkuk, tetapi
kaki dan tangan dalam keadaan fleksi.
8. Refleks
a. Reflek tendon : pengetukan pada bisep terjadi fleksi pada sendi siku, pada
trisep terjadi ekstensi pada sendi siku, pada patella terjadi
ekstensi pada sendi lutut, dan pada achiles terjadi fleksi
pada plantar kaki.
b. Reflek moro : saat diberi kejutan lengan bayi ekstensi, jari-jari
mengembang, kepala terlempar ke belakang, tungkai
sedikit ekstensi, lengankembali ke tengah dengan tangan
menggenggam, dan ekstremitas bawah ekstensi.
c. Reflek rooting : saat diberikan sentuhan disekitar mulut, mulut bayi dan
kepala bayi bergerak ke arah sentuhan, dan seperti ingin
menghisap.
d. Reflek mengisap

: bayi mampu menghisap saat menetek.

e. Reflek babinski

: jari kaki mengembang, dan ibu jari kaki dorso

fleksi
f. Reflek menggenggam : jari-jari melengkung di sekitar jari yang diletakkan
di telapak tangan bayi
g. Reflek menangis
: bayi menangis saat dibuka bedongnya
h. Reflek tonus leher
: saat dimiringkan ke kanan dengan cepat, lengan
dan kaki bayi ekstensi ke arah kanan dan lengan
dan kaki yang berlawanan fleksi.
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Nutrisi:
Jenis makanan bayi adalah ASI
2. Eliminasi:
BAB pertama tanggal
: 20 Januari 2015 jam 20.00 WIB
BAK pertama tanggal
: 20 Januari 2015jam 18.00 WIB
3. Tulang:
a. Lingkar kepala: 34 cm
b. Lingkar dada: 33 cm
c. Lingkar perut: 32 cm
Interaksi Orang Tua-Anak
No

Kegiatan

Ibu
Ya

Tidak

1.
2.
3.
4.
5.

Kontak mata
Tersenyum
Mengecilkan suara
Belaian
Melihat dengan rileks dan

6.
7.

penuh perhatian
Rutin mengunjungi bayi
Upaya pemberian ASI ekslusif

DATA PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 20 Januari 2015

Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
MPV

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

10,5
10,3
36
4,2
270,0
87,0
30,3
30,0
7,9

g/dl
103/ul
%
106/ul
103/ul
Fl
Pg
g/dl
Fl

12 15
3,6 - 11
35 47
4,4 - 5,9
150 400
76 96
27 32
29 36
4 - 11

ANALISA DATA
Nama klien

: By Ny N

No registrasi : 613449

Usia

: 0 hari

Ruang : Ruang BBL

No
1 DS : -

Data focus

Diagnosa keperawatan
Ttd
Resiko ketidakseimbangan Padri

DO :

suhu

- S: 370C
- BBL
: 3400 gram
- PB
: 48 cm
- Nadi brachial
: 136 x/m
- Nadi femoral
: 136 x/m
- Suhu
: 370C
- APGAR skor 8 dan 10
- Akral teraba hangat
DS : -

berhubungan dengan proses

DO :

berhubungan dengan luka

Bayi lahir dengan partus spontan

pemotongan tali pusat dan

pada 20 Januari 2015 Jam 11.40

peningkatan

WIB
Usia bayi 0 hari
Tali pusat masih dalam kondisi

lingkungan

tubuh

adaptasi

bayi

(00005)
pada

lingkungan di luar uterus

Resiko

infeksi

(00004) Padri

paparan

basah dan segar, tidak terlihat

adanya pus, tali pusat tertutup
-

kassa, panjang 4 cm
Tanda-tanda vital:
RR : 40x/menit
N :144 x/menit
S: 370C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh (00005) berhubungan dengan proses
adaptasi bayi pada lingkungan di luar uterus
2. Resiko infeksi (00004) berhubungan dengan luka pemotongan tali pusat
dan peningkatan paparan lingkungan

I. RENCANA KEPERAWATAN
II. Initial klien
III.

: Bayi Ny. N

Usia

No. CM

: 0 hari
V.

Ruang
VI.

: 613449
: Ruang BBL
VIII. Interven
si
Kepera
watan

XI.

XIII.
XIV.
6480

XV.

Environt
mental
manage
ment:

a. Pantau suhu aksila bayi dan keadaan kulit bayi

b. Tempatkan bayi pada lingkungan yang hangat
c. Berikan bayi selimut untuk menjaga suhu bayi

tetap hangat
d. Observasi bayi terhadap tanda-tanda hipotermi
(misal penurunan suhu tubuh, pucat, kaki dingin)
e. Perhatikan suhu lingkungan dan juga agar bayi
tidak

kena

langsung

alat

pendingin

seperti

AC/kipas angin
f. Pertahankan suhu udara lebih hangat dari pada
suhu tubuh
g. Ajarkan kepada keluarga untuk menjaga agar bayi
tetap hangat (misalnya: dengan memberikan
XII.

selimut pada bayi, menempatkan bayi pada

lingkungan yang hangat)
XVI.
XVII.

Suhu

tubuh

dalam

rentang normal (36,5-

37,5C)
Akral hangat
Kulit
tubuh

kemerahan
- Tidak ada sianosis
XX.

bayi

XXII.
XXIV.

XXX. Infection

6550
protectio
XXV.
n:
XXVI.
XXVII.
a. Observasi adanya tanda-tanda infeksi
XXVIII.
b. Cuci tangan sebelum memegang bayi
XXIX. c. Ajarkan kepada orang tua teknik mencuci tangan
1875

yang tepat sebelum memegang bayi

XXXI. Tube
care:
d. Kaji tali pusat dan area kulit pada dasar tali pusat
e.
f.
g.
h.

terhadap adanya kemerahan, pus atau bau

Anjurkan ibu untuk menyusui dini
Keringkan tali pusat bila basah
Rawat tali pusat dengan kasa steril
Ajarkan kepada orang tua tentang cara merawat tali
pusat

XXI.

Tidak

terdapat

tanda-

tanda infeksi (kemerahan,

demam, bengkak, adanya
pus) pada area tali pusat
XXIII.
XXXIII.
XXXIV.
XXXV.
XXXVI. Initial klien
XXXVII. Usia
XXXVIII.

CATATAN PERKEMBANGAN

: Bayi Ny. N
: 0 hari

No. CM
Ruang

XXXIX.

XLI.

XL.

: 613449
: Ruang BBL
XLII. Respo

XLIII.

n
Klien

LXIX.
- Mengkaji suhu dan keadaan kulit

C.

S:-

CI.
O: Suhu: 370C, Akral bayi teraba hangat,
LXX.bayi
XCIV.
bayi tenang tidak rewel, tidak terdapat sianosis,
LXXI.
XCV.
kulit kemerahan, Bedong bayi sering dilepas ibu
LXXII.
- Mengobservasi adanya tandaLXXIII.
tanda hipotermi pada bayi
CIII.
LXXIV.
- Mengobservasi adanya tanda- CIV.
LXXV.
tanda infeksi
LXXVI.
XCVI.

CII.

S:-

O: Akral hangat, tidak terdapat sianosis

CV.

S: -

CXX.

O: Tidak ada kemerahan atau bengkak di

LXXVII.

CVI.

LXXVIII.
- Mengobservasi tanda-tanda vital

sekitar tali pusat, tidak bau, tidak ada pus

CVII. S: -

LXXIX.
bayi
- Merawat tali pusat
LXXX.
XCVII.
LXXXI.
- Memberikan
selimut

CVIII. O:

Nadi:

yang

136

LXXXII.
hangat
- Anjurkan ibu untuk menyusui
LXXXIII.
dini
LXXXIV.
- Mengajarkan ibu cara menyusui
LXXXV.
yang benar
LXXXVI.
XCVIII.
LXXXVII.
LXXXVIII.
- Mengganti popok bayi setelah
LXXXIX.
BAK.
XC.
XCIX.
XCI.
XCII.
XCIII.

x/meni
t,
suhu:
370C,
RR: 40
x/meni
t
CIX.

S:-

CX.

O: Tali

pusat
kering,
tidak
bau,

bayi
bersih
CXI.

S:-

CXII. O:
Bayi
dibedo
ng dan
berseli
mut
hangat
CXIII.
CXIV.
CXV.
CXVI.

S : Ibu mengatakan bersedia

O: Bayi menyusu pada Ibu
S:O: Orangtua mendemonstrasikan

cara

mencuci tangan
CXVII.S:CXVIII.

: Bayi
menan
gis,

teraba
popok
basah.
CXIX. Setela
h
dibersi
hkan
dan
popok
diganti
serta
dibedo
ng
kemba
li, bayi
berhen
ti
menan
gis.

CXLVIII.

CLXXV.

CXLIX.

CXCVIII.
:

CL.

CXCIX.

CLI.

CLXXVI.

CLII.

CLIII.

Bayi menangis kuat ketika dimandikan

Tali pusat masih basah dan sudah diganti

CLXXVII.dengan kassa yang baru.

CLV.

CLVII.

Bayi dibedong dengan rapih

Bayi tampak nyaman

CLXXVIII.

CLVIII.
CLIX.
CXXXIII.

CLX.

CXXXIV.

CLXI.

S:

CCI.

O:

N : 130x/menit

CLXXX.
- Akral bayi teraba hangat.
CCII.

CLXIII.

CLXXXI.

CLXIV.

CLXVI.

CC.

CLXXIX.
- S : 36,8oC

CLXII.

CLXV.

CLIV.
CLVI.

Ibu

CCIII. S:
mengatakan

mengerti

tetang

yang

dijelaskan oleh perawat

CLXXXII.

CCIV. O:

CCXI.

CLXVII.
CLXVIII.

Keluarga

dapat

mengulang

CLXXXIII.
informasi yang telah diberikan.

CLXIX.
CLXX.

CCV.
CLXXXIV.

CLXXI.
CLXXII.
CXLVI.

CLXXIII.

CXLVII.

CLXXIV.

kembali

CCVI. S:
CCVII.O:

CLXXXV.
- Bayi menangis, popok teraba basah.
-

Setelah dibersihkan bayi berhenti menangis,

CLXXXVI.
dan bayi terhindar dari iritasi
CCVIII.
CLXXXVII.

CCIX. S:

CCX. O:
-

S : 36,5oC

CLXXXVIII.
- N : 128x/menit
-

Akral teraba hangat.

CLXXXIX.
CXC.
M

CXCI.
CXCII.
CXCIII.
CXCIV.
CXCV.
CXCVI.
M
CXCVII.
CCXXII.

CCXXXII.

CCXXIII.

CCXLIII.

CCXXIV.

CCXLIV.

CCXXV.

CCXXXIII.

CCXXVI.

Bayi telah dimandikan.

CCXLVIII.

CCXXVII.

Bayi menangis ketika dimandikan.

CCXXVIII.

CCXXXIV.
- Tali pusat masih basah dan sudah diganti

CCXXIX.

CCXXX.
CCXXXI.

dengan kassa yang baru.

-

Bayi diberikan minyak telon dan dibedong

CCXXXV.agar tetap hangat.

CCXLV.
CCXXXVI.

:
CCXLVI.

CCXXXVII.
-

S : 36,5oC

CCXXXVIII.
- N : 113X/menit
-

Akral teraba hangat.

CCXXXIX.
CCXL.
M
CCXLI.
R

CCXLVII.

CCXLII.
CCXLIX.EVALUASI
CCL.
CCLI.

Initial klien
Usia

: Bayi Ny. N
: 1 hari

No. CM
Ruang
CCLIV.

: 613449
: Ruang BBL
Evalusi

CCLX.S: -

CCLXI.

O:

CCLXII.

A:

Suhu tubuh bayi 36,50C

Akral hangat
Warna kulit bayi kemerahan
Mukosa bibir lembab

CCLXIII.
Masalah tidak terjadi. Bayi tidak mengalami hipotermi
CCLXIV.
P:
CCLXV. Pertahankan intervensi:
-

Pantau suhu aksila bayi dan keadaan kulit bayi

Observasi tanda-tanda terjadinya hipotermi
Berikan bayi selimut untuk menjaga suhu bayi tetap hangat
Tempatkan bayi pada lingkungan yang hangat

CCLXIX.
-

Ibu mengatakan akan menjaga kebersihan saat akan kontak dengan bayi
CCLXX.

S:
O:

Tidak terdapat kemerahan dan pus pada tali pusat

Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada tali pusat bayi
Suhu tubuh 36,5oC
CCLXXI.
CCLXXII.

Masalah tidak terjadi

CCLXXIII.

Pertahankan intervensi:

A:

P
-

Observasi adanya tanda-tanda infeksi

Kaji tali pusat dan area kulit pada dasar tali pusat terhadap adanya kemerahan, pus

atau bau
Jaga agar tali pusat tetap kering
Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan tali pusat secara mandiri selama
dirumah.
CCLXXIV.
CCLXXVI.
CCLXXVII.
CCLXXVIII.