ARITMIA PADA KEHAMILAN

Rerdin Julario
Dyah Prihatini

PENDAHULUAN
Fisiologi kardiovaskuler wanita hamil akan mengalami perubahan yang
dramatis selama kehamilan. Perubahan-perubahan hemodinamik yang terjadi
pada kehamilan normal berupa peningkatan cardiac output, volume darah
dan penurunan resistensi perifer sesuai dengan umur kehamilan.7
Pada kehamilan normal dapat terjadi aritmia namun kejadian ini jarang
terjadi. Apabila tidak didapatkan penyakit jantung yang mendasari maka
biasanya bersifat ringan dan dapat ditoleransi dengan baik. Meskipun
prevalensi penyakit jantung terbatas hanya 0,5 sampai 1,0 persen dari wanita
hamil, namun yang terpenting adalah dapatkah terjadi morbiditas dan
mortalitas maternal, serta menyebabkan efek yang signifikan pada fetus.
Prevalensi terjadinya aritmia pada kehamilan tidak diketahui dengan
pasti. Yang paling sering terjadi adalah atrial ectopy dan ventrikel ectopy
sekitar 50-60% dari wanita hamil. Selain itu studi yang terbaru melaporkan
terjadinya takikardi supraventrikel selama kehamilan antara 1,5 sampai 3,0
persen pada wanita dengan penyakit jantung. Copeland dan Stern
melaporkan bahwa pada wanita hamil yang sehat dapat terjadi blok AV
derajat dua tipe I ( Weckenbach) dan dapat juga ditemukan kondisi blok AV
total.2,4,6
Mekanisme terjadinya aritmia selama kehamilan belum diketahui
dengan pasti

diduga

adanya faktor aritmogenik pada kehamilan yang

menimbulkan aritmia. Faktor-faktor yang dapat memicu aritmia selama

kehamilan dan persalinan, termasuk diantaranya efek elektrofisiologis jantung
secara langsung dari hormon, perubahan tonus otonom, gangguan
hemodinamik selama kehamilan, hipokalemi dalam kehamilan, dan penyakit
jantung yang mendasari.10
Penanganan aritmia selama kehamilan harus mempertimbangkan efek
samping dari obat-obatan terhadap ibu atau janin yang dikandungnya.
1

Diharapkan terapi antiaritmia yang digunakan tidak menyebabkan komplikasi

pada kehamilan dan aman, serta ditoleransi baik oleh janin yang
dikandungnya.
Untuk itu dibutuhkan pengetahuan tentang perubahan fisiologik pada
sistim kardiovaskuler selama kehamilan, gejala dan tanda yang menyerupai
penyakit jantung pada kehamilan yang normal, dan kapan dimulai pemberian
obat anti aritmia pada ibu hamil mengingat banyak obat-obat anti aritmia yang
berpotensial untuk memberikan efek merugikan baik pada maternal maupun
fetal oleh karena obat-obat anti aritmia selalu melewati barrier placenta.14
Pada makalah ini akan dibahas mengenai aritmia yang sering terjadi
pada kehamilan, yaitu atrial ectopy, ventrikel ectopy, supraventrikuler
takikardia, atrial fibrilasi, dan ventrikel takikardi

PATOGENESIS ARITMIA SELAMA KEHAMILAN

Patogenesis terjadinya aritmia pada kehamilan masih belum jelas,
namun beberapa hipotesis menerangkan terjadinya aritmia selama kehamilan
karena

adanya

perubahan

hemodinamik,

hormonal,

otonomik

dan

emosional.13,17
Perubahan fisiologi atau hemodinamik selama kehamilan yang terjadi
adalah dimulai awal kehamilan yaitu trimester pertama minggu ke 5-8,
mencapai puncak pada trimester kedua, dan dipertahankan

sampai akhir

kehamilan. Perubahan besar kardiosirkulatori yang terjadi selama kehamilan

termasuk peningkatan volume darah, cardiac output dan penurunan resistensi
perifer. Volume darah meningkat sekitar 1600 ml pada kehamilan. Volume
darah mulai meningkat pada 7 minggu kehamilan dan puncaknya pada 32
minggu. Komposisi darah secara keseluruhan berubah, dengan sel darah
merah meningkat 20% dan volume plasma meningkat 45% sampai 50%.
Plasma merupakan bagian darah yang mengalami peningkatan paling besar.
Kontraksi uterus dapat menyebabkan sebanyak 300 ml darah masuk kembali
sirkulasi sentral. Aliran darah ke uterus pada akhir kehamilan meningkat lebih
dari 50 kali dibandingkan keadaan tidak hamil. Cardiac output meningkat
sampai 50%. Hal ini disebabkan oleh peningkatan heart rate sebesar 20%
serta peningkatan stroke volume guna memenuhi kebutuhan oksigen. Selain
2

itu juga terjadi penurunan resistensi perifer dikarenakan penurunan resistensi

sistemik sebesar 25%. Pada usia kehamilan 20 minggu terjadi penurunan
tekanan darah oleh karena relaksasi dari otot polos vena yang dipengaruhi
oleh hormon progesteron dalam merespon penurunan resistensi perifer
tersebut.7,8,9
Peningkatan volume darah selama kehamilan akan menyebabkan
terjadinya peningkatan volume akhir diastolik dari ventrikel kiri, keadaan ini
dapat menyebabkan iritabilitas dari otot jantung. Peningkatan denyut jantung
akibat

dari

peningkatan

cardiac

output

selama

kehamilan

akan

mempengaruhi periode refrakter dan kecepatan dari konduksi yang

selanjutnya akan menyebabkan terjadinya aritmia.

17

Perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan memegang

peranan yang sangat penting dalam berkembangnya aritmia. Estrogen
meningkatkan eksitablitas dan frekuensi dari aksi potensial pada jaringan
yang sensitif. Disamping itu estrogen juga akan meningkatkan jumlah
reseptor alfa adrenergik dan meningkatkan sensitifitas reseptor adrenergik
pada jaringan. Sebagai akibat dari perubahan syaraf otonom tersebut, akan
berpengaruh pada periode refrakter dan kecepatan konduksi dari reentrant
circuit.3,13,17
Perubahan psikologis emosional yang terjadi selama kehamilan akan
menimbulkan berbagai stress atau kecemasan. Ketakutan atau kecemasan
akan mengaktifkan jalur hipofise-adrenal dan merangsang system saraf
simpatis yang potensial menyebabkan aritmia.3,17
Selain itu aritmia dapat menjadi tanda awal terjadinya gangguan
jantung saat kehamilan yaitu kardiomiopati peripartum.

DIAGNOSIS ARITMIA DALAM KEHAMILAN

Ada tiga prinsip utama untuk diagnosis aritmia pada kehamilan yaitu
pertama diagnosa yang tepat agar dapat memberi penanganan atau terapi
yang tepat, kedua harus dipastikan adakah gangguan struktural dari jantung
yang berhubungan dengan aritmia dan yang terakhir adalah menyingkirkan
kelainan sistemik yang dapat menimbulkan aritmia ,misal abnormalitas fungsi
3

tiroid, ketidakseimbangan elektrolit, efek aritmogenik dari obat-obatan,

alkohol, kopi dan rokok, perdarahan,emboli paru,infeksi dan inflamasi.
Palpitasi, pusing dan sinkop merupakan gejala yang sering terjadi pada
wanita hamil, namun jarang merupakan gejala dari aritmia jantung. Apabila
terjadi aritmia maka dapat mempengaruhi hemodinamik. Penurunan tekanan
darah yang berhubungan dengan aritmia dapat menyebabkan bradikardia
pada janin dan membutuhkan pengobatan segera. 3
Tabel 1. Skema penatalaksanaan gangguan irama jantung.

EKG (Elektrokardiografi) saat istirahat merupakan salah satu alat yang

penting untuk diagnosa aritmia. Interpretasi kelainan elektrokardiografi pada
wanita hamil harus baik, dan harus memperhitungkan perubahan fisiologis
normal yang terjadi dalam kehamilan. Terdapat peningkatan denyut jantung
4

istirahat kurang lebih 10 kali per menit selama kehamilan oleh karena
peningkatan volume plasma dan cardiac output selama kehamilan. Ini
mungkin menyebabkan penurunan interval PR, QRS, dan QT, tetapi
umumnya tidak ada perubahan pada amplitudo gelombang P, kompleks QRS,
dan gelombang T. Pergeseran sumbu elektrik bisa terjadi, lebih sering ke
arah kiri, karena rotasi jantung akibat pembesaran uterus. Atrial ectopy dan
ventrikel ectopy sering dijumpai pada wanita hamil. Dapat timbul juga
gelombang Q patologis dan T inversi pada sandapan inferior.2,9,10
Aritmia selama kehamilan dapat menunjukkan gejala berupa sinus
takikardia, atrial ectopy, ventricle ectopy, takikardia supraventrikel, fibrilasi
atrial, sinus bradikardia dan blok atrioventrikuler. 10
Pada tahun 1965, Mendelson merupakan orang pertama yang
melaporkan kejadian takikardi supraventrikular selama kehamilan. Tawam et
al menjumpai risiko yang meningkat baik onset baru (34%) maupun
eksaserbasi (29%) dari takikardi supraventrikular selama kehamilan. Takikardi
supraventrikuler dapat menunjukkan gangguan hemodinamik tergantung dari
ada tidaknya kelainan struktur jantung yang ada. Stres fisik dan psikologis
merupakan stimulus yang memicu takikardi supraventrikel pada sebagian
besar wanita hamil tanpa penyakit jantung struktural.1,10

PENATALAKSANAN ARITMIA PADA KEHAMILAN

Penatalaksanaan aritmia pada kehamilan pada umumnya sama
dengan penatalaksanaan pada penderita yang tidak hamil. Namun terdapat
beberapa prinsip umum dalam terapi obat anti aritmia pada kehamilan.
Semua obat anti aritmia harus dianggap potensial toksik, dan jika mungkin,
nonformakologis atau tindakan preventif harus dilakukan terlebih dahulu
(misalnya menghindari alkohol, stres, aktivitas berat). Derajat agresifitas
dalam pengobatan aritmia harus berdasarkan tipe aritmia dan efek
hemodinamiknya. Evaluasi keseluruhan pada penderita aritmia dengan
kehamilan sangat dianjurkan untuk menyingkirkan penyebab lain seperti
ketidakseimbangan elektrolit, penyakit tiroid, efek aritmogenik dari obatobatan, alkohol, kopi dan rokok. Penyebab yang telah diidentifikasi kemudian

diterapi. Manajemen konservatif seperti observasi, istirahat, dan tirah baring

mungkin dapat dilakukan. Terapi obat diindikasikan hanya jika gejala tidak
dapat ditoleransi, menyebabkan gangguan hemodinamik, atau mengancam
ibu atau janin.14
Supraventrikel

takikardia

terapi

yang

dianjurkan

adalah

vagal

manouver, kemudian bila masih tetap obat pilhan utama adalah adenosine,
dan sebaiknya pada saat pemberian adenosin dilakukan pula monitor jantung
fetus untuk mendeteksi bradikardia pada fetus. Selain adenosin bila gagal,
dapat diberikan propanolol atau metoprolol, sedangkan verapamil dikatakan
dapat menjadi alternatif meskipun dapat terjadi efek samping hipotensi. Dan
bila hemodinamik tidak stabil yang menyebabkan hipoperfusi pada fetus
maka kardioversi darurat dengan tujuan mengembalikan menjadi irama sinus
harus dilakukan. Kardioversi darurat atau elektif aman untuk semua stadium
kehamilan,karena jumlah aliran listrik yang mencapai fetus sangat kecil, dan
hanya kecil resiko terjadinya aritmia pada fetus. Teknik ablasi dapat dilakukan
pada pasien dengan recurrent supraventricular tachycardia dan sebaiknya
dilakukan pada trimester kedua.2,13,16
Ventrikel takikardia adalah aritmia yang jarang terjadi pada wanita
muda namun insidennya meningkat pada wanita hamil. Ventrikel takikardia
jarang terjadi pada jantung yang normal , namun dengan terdapat gangguan
struktural jantung atau kongenital, resiko mortalitas dan morbiditas sangat
tinggi. Ventrikel takikardi dapat dengan hemodinamik stabil atau tidak stabil,
bila stabil maka beta bloker merupakan obat pilihan utama. Sedangkan bila
pada keadaan hemodinamik tidak stabil maka kardioversi sebaiknya
digunakan kemudian dilanjutkan dengan pemberian lidokain. Pada keadaan
sustained atau recurrent ventricular tachycardia, obat pilihan utama adalah
quinidine, procainamide, flecainide dan sotalol.4
Pada suatu studi dilaporkan 44 wanita hamil yang menggunakan ICD
(Implantable Cardioverter-Defibrillators) tidak ditemukan peningkatan resiko
mortalitas dan morbiditas. Disebutkan pula tidak ada yang meninggal.
Sehingga pada wanita dengan ICD dikatakan mempunyai keberhasilan dalam

proses

persalinan

dengan

bayi

yang

sehat,

namun

tetap

dengan

memonitoring EKG dan kondisi klinis ibu maupun bayi.2

Atrial fibrilasi dan atrial gelepar jarang ditemukan pada kehamilan,
meskipun demikian sering dihubungkan dengan penyakit jantung kongenital
atau penyakit jantung katup, selain itu juga dapat terjadi pada keadaan
tirotoksikosis atau kelainan elektrolit. Oleh karena adanya peningkatan resiko
tromboemboli dan efek peningkatan respon ventrikel yang cepat maka sangat
penting untuk memberi terapi awal. Salah satu terapi farmakologi selain
kardioversi untuk atrial fibrilasi adalah Quinidine. Pada penyakit mitral
stenosis pemberian terapi yang disarankan adalah beta bloker (sotalol,
atenolol), flecainide, dan procainamide. Sedangkan mexiletine dan amiodaron
pada beberapa kasus juga dapat digunakan dengan baik. Beta bloker,
verapamil dan digoxin dapat digunakan sebagai pengontrol rate dari atrial
fibrilasi. Namun efek samping pengobatan anti aritmia tetap harus
dimonitoring sesuai dengan tabel 3.2
Sinus bradikardia juga keadaan yang jarang terjadi pada kehamilan,
pada umumnya dihubungkan dengan hipotensi ortostatik . Pembesaran
uterus menekan vena cava inferior dan dapat menyebabkan penurunan
venous return. Penyebab tersering sinus bradikardia adalah vasovagal
syncope. Pada keadaan blok AV pada wanita hamil pemakaian permanen
pacemaker maupun temporer pacemaker dapat digunakan baik sebelum atau
dalam persalinan.2,4
Atrial atau ventricle ectopy pada wanita hamil dengan jantung normal
tidak memiliki signifikansi klinik. Terapi utamanya adalah memenangkan
penderita ,menyingkirkan penyebab lain seperti caffein, merokok dan alkohol.
Pemberian

terapi

tidak

dianjurkan,

namun

apabila

menetap

dapat

dipertimbangkan pemberian beta bloker. Propanolol dapat digunakan untuk

mengurangi palpitasi dan kecemasan. Metoprolol juga dapat digunakan pada
pasien hamil dengan bronkospasme.4
Pengobatan dengan obat antiaritmia dapat dilakukan dengan dosis
yang kecil dan aman. Pengobatan aritmia pada wanita hamil haruslah
memperhatikan faktor keselamatan dan tolerabilitas pada janin oleh karena
7

semua obat anti aritmia dapat menembus plasenta dan diekskresi pada air
susu ibu. Sehingga terapi obat harus dihindari pada trimester pertama jika
mungkin dan obat dengan catatan keamanan terpanjang harus digunakan.
Potensi teratogenik paling besar didapatkan pada periode embrionik, yang
berlangsung

pada 8 minggu pertama setelah konsepsi. Setelah itu,

organogenesis telah lengkap dan risiko pada janin berkurang.2,9,11

Food and Drug Administration (FDA) membuat klasifikasi obat
dihubungkan dengan resiko terhadap janin. Dari tabel klasifikasi yang ada,
tidak ada obat anti aritmia masuk dalam kelas A karena tidak ada penelitian
terkontrol yang melibatkan wanita hamil yang pernah dilaksanakan.
Kebanyakan obat yang digunakan masuk dalam kategori C.
Tabel 2 Klasifikasi obat terhadap kehamilan berdasarkan FDA

Sistem klasifikasi Vaughan Williams mengelompokkan obat-obat anti

aritmia ini berdasarkan kemampuannya menghambat pergerakan satu atau
lebih ion elektrolit ini melintasi membran sel miokardium.18
Pada klasifikasi Vaughan Williams agen kelas 1, atau sodium channel
blocker, dibagi menjadi kelas 1A ( menyebabkan repolarisasi yang tertunda),
1B (memiliki sedikit efek atau pemendekan waktu repolarisasi), dan 1C
(menyebabkan penurunan konduksi yang bermakna).
Dari agen 1A, Quinidine, memiliki catatan terpanjang aman digunakan
selama kehamilan. Procainamide sama amannya, dan ditoleransi dengan
baik pada terapi jangka pendek (bulanan), dan memiliki keuntungan dosis

intravena; dan mungkin ini pilihan terbaik, khususnya untuk pengobatan akut
dari takikardi dengan QRS lebar yang tidak terdiagnosis. Obat kelas 1B
termasuk lidocaine, relatif aman sebagai agen antiaritmia intravena.
Phenytoin kadang-kadang digunakan untuk mengobati aritmia pada orang
dewasa tapi kontraindikasi pada wanita hamil karena risiko defek kelahiran
(FDA kategori X). Agen kelas 1C, yang mempengaruhi flecainamide dan
propafenone, relatif aman, walaupun pengalaman masih terbatas.
Agen kelas 2 (-2 adrenergik blocking) telah digunakan secara luas
pada kehamilan dan secara umum telah ditoleransi dengan baik. Laporan
mengenai retardasi pertumbuhan intrauterus, bradikardi, apnea, hipoglikemi,
dan hiperbilirubinemia tidak signifikan pada percobaan acak, walaupun
mungkin

terdapat

retardasi

pertumbuhan

ringan

dengan

pemakaian

propanolol.
Agen kelas 3 (potassium channel blocker) dicirikan dengan penundaan
repolarisasi. Sotalol baru-baru ini diperhatikan karena efikasinya yang lebih
pada pasien dengan aritmia ventricular. Agen ini relatif aman, walaupun ada
risiko torsade de pointes (takikardi ventricular polimorfik pada keadaan
interval QT memanjang). Selain itu, zat pengeblok -2 dari sotalol harus
dipertimbangkan. Penggunaan amiodarone masih terbatas,yaitu dikatakan
sebaiknya diberikan pada trimester ketiga karena efek merugikan yang serius
pada janin telah dilaporkan termasuk hipotiroidsm, retardasi pertumbuhan,
dan kelahiran prematur. Karena itu, pengobatan dengan amiodarone harus
dilakukan hanya pada kondisi mengancam saja. Efek Bretylium selama
kehamilan tidak diketahui. Ini memiliki efek hipotensi persisten, yang bisa
memacu instabilitas hemodinamik., jadi hanya digunakan pada keadaan
mengancam nyawa ketika pilihan lain telah gagal.11,12
Agen kelas 4 yaitu calcium channel blocker (verapamil, diltiazem)
terutama verapamil dapat digunakan pada terapi paroxysmal supraventicular
tachycardia, namun beberapa studi mengatakan memiliki efek samping
berupa bradikardia fetal/maternal, blok atrio-ventricular dan hipotensi.
Sehingga bila terjadi SVT ,verapamil tidak dianjurkan bila terdapat adenosine
dan beta bloker dimana merupakan anjuran utama pada SVT selama

kehamilan. Sedangkan diltiazem jarang digunakan dan dikatakan memiliki

efek samping kematian fetus.11,14
Digoxin memiliki resiko yang aman dan efektif untuk digunakan pada
kehamilan. Mempunyai minimal efek terhadap fetus pada trimester pertama
dan tidak teratogenik. Namun intoksikasi digoxin dapat menyebabkan abortus
dan kematian fetus. Adenosin memiliki efek samping fetus yang minimal dan
tidak teratogenik serta efektif untuk terapi supraventrikuler takikardi baik
dengan kehamilan maupun tidak hamil. 11,14

Tabel 3. Obat-obatan anti aritmia pada kehamilan

Tabel 4.1 Obat-obatan anti aritmia dalam penggolongan Vaughn William

Specific Therapeutic
Objective(s)
Reduce ventricular
automaticity
Slow ventricular
conduction
Increase ventricular

Clinical State(s)
Premature Ventricular
contractions
Ventricular tachycardia
Bigeminy

Drug(s) (Class)
Lidocaine (Ib)
Procainamide (Ia)
Tocainide (Ib)
Mexilitine (Ib)
Propranolol (Ia, II)
10

refractory period.

Reduce atrial
automaticity
Slow atrial conduction
Increase atrial refractory
period

Quinidine (Ia)
Amiodarone (III)
Atrial premature
contractions
Atrial tachycardia
Atrial fibrillation

Quinidine
Verapamil
Diltiazem

Increase pacemaker
Sinus arrest
automaticity (temporary)

Isoproterenol
Dopamine
Atropine
Ephedrine

CNS disorder leading to

Increase AV Conduction increased vagal tone
AV Block

Atropine
Dopamine
Isoproterenol
Ephedrine

Prolong AV refractory
period

Digoxin

Atrial Fibrillation

Tabel 4.2 Obat-obatan anti aritmia dalam penggolongan Vaughn William

RINGKASAN
Aritmia merupakan salah satu komplikasi yang dapat menyertai pada
kehamilan oleh karena kehamilan bisa memicu aritmia jantung yang
sebelumnya tidak ada pada individu yang tampak normal. Gangguan irama
jantung

memberikan risiko yang tinggi pada kehamilan dan berperan

terhadap morbiditas bahkan mortalitas maternal dan fetal. Pengobatan

gangguan irama memiliki risiko pada janin. Karenanya , penggunaan terapi
anti aritmia harus digunakan dengan hati-hati dan selektif dalam memilih obat
antiaritmia karena tidak ada obat antiaritmia yang aman secara mutlak dalam
11

kehamilan. Untuk itu dibutuhkan suatu kerjasama yang baik antara penderita,
obsetri gynecologist, dan kardiologis untuk mencapai tujuan yang diinginkan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Abbas AE, Steven J. Lester, Heidi Connolly, 2005. Pregnancy and the
cardiovascular system. International Journal of Cardiology 98, 179
189
2. Adamson DL, Nelson-Piercy C (2007). Managing Palpitations and
Arrhythmias during Pregnancy. Heart 93, 1630-1636
3. Elkayam U (2001). Pregnancy and Cardiovascular Disease in Heart
Disease, 6th edition. Ediion : Braunwald E, W.B. Saunders Company,
USA, 65 : 1790-1806
4. Ferrero S, Colombo BM, Ragni N (2004) Maternal Arrhytmias during
Pregnancy. Archive Gynecology Obstetric 269, 244-253
5. Folley MR (2006). Maternal Cardiovascular and Haemodynamic
Adaptation to Pregnancy. Uptodate
6. Girling JC (2004). Physiology in Pregnancy. Anaesthesia and Intensive
Care Medicine, 215-218
7. Julie Arafeh RN, MSN, Yasser Y. El-Sayed, MD (2004). Cardiac
Disease in Pregnancy. Neo Reviews vol.5 No.6 June 2004, e232-e235
8. Oakley C, MD, Warnes CA, MD (2007). Heart Disease In Pregnancy.
Blackwell Publishing. British Medical Journal Books
9. Podrid PJ, MD (2006). Management of Arrhythmias in Pregnancy.
Uptodate
10. Ramesh M. Gowda, Ijaz A. Khan, Nirav J. Mehta, Balendu . Vasavada,
Terrence J. Sacci (2003). Cardiac arrhythmias in pregnancy: clinical
and therapeutic consideratios. International Journal of Cardiology 88,
129-133
11. Richard L. Page, MD, Dallas, Tex (1995). Treatment of Arrhythmias
during Pregnancy. American Heart Journal 130, 871-6
12. Roger Small (2006). Anti-arrhythmic drugs. Anaesthesia and Intensive
Care Medicine 7, 294-297
13. Tan HL, Lie KI (2001). Treatment of Tachyarrhythmias during
Pregnancy and Lactation, Eur Heart Journal 22, 458--464
14. Theodore Chow, MD, Joseph Galvin, MRCPI, Brian McGovern, MD
(1998). Antiarrhythmic Drug Therapy in Pregnancy and Lactation. Am J
Cardiol 82, 581-621
15. Thorne AS (2004). Pregnancy and Heart Disease. Heart 90, 450456
16. Vardas PE (2008). Arrhythmias in Pregnancy. University Hospital of
Heraklion Crete, Greece
17. Widerhorn J, Widerhorn ALM, Rahimtoola SH, Elkayam U (1992).
WPW syndrome during pregnancy: increased incidence of
supraventricular arrhythmias. Am Heart Journal 123, 796-798
18. Williams H (2005). Arrhytmias: the option for treatment. Hospital
Pharmacyst. Vol 12 : 57-60

12