Lampiran 2.

Tabel Rekaman Pemberian Antibiotik

Nama:
Umur:
Nama Antibiotik&Dosis
Regimen:

Informasi:
Nama Antibiotik&Dosis
Regimen:

Informasi:
Nama Antibiotik&Dosis
Regimen:

Jenis Kelamin:
Kg

No. DMK:
Lembar ke:

Lama Penggunaan

Berat:
Tanggal

15 hari
Tx Profilaksis
Tx Empiris

Tx Definitif

T.T. Dr. :
T.T. Apt. :
Lama Penggunaan

Pemberian
Jam:
Jam:
Jam:
Jam:
Jam:
Tanggal

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Pemberian
Jam:
Jam:
Jam:
Jam:
Jam:
Tanggal
Pemberian
Jam:
Jam:
Jam:

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Tx Profilaksis
Tx Empiris

Tx Definitif

T.T. Dr. :
T.T. Apt. :
Lama Penggunaan
Tx Profilaksis
Tx Empiris

Tx Definitif

Ruang:

Universitas Sumatera Utara

Tabel Rekaman Pemberian Antibiotik (Lanjutan)

Nama: RN
Umur: 41 Tahun
Nama Antibiotik&Dosis
Regimen:

Gentamisin 80 mg

Informasi:
Nama Antibiotik&Dosis
Regimen:

Lama Penggunaan

Jenis Kelamin: L
Berat: 60 Kg
Tanggal
9 Mei
10 Mei

15 hari
Tx Profilaksis
Tx Empiris

Pemberian
Jam:
Jam:

Tx Definitif

T.T. Dr. :
T.T. Apt. :
Lama Penggunaan

Tx Profilaksis
Tx Empiris

Informasi:
Nama Antibiotik&Dosis
Regimen:

Tx Definitif

T.T. Dr. :
T.T. Apt. :
Lama Penggunaan
Tx Profilaksis
Tx Empiris

Informasi:

Tx Definitif
T.T. Dr. :
T.T. Apt. :

Jam:
Jam:
Jam:
Tanggal
Pemberian
Jam:
Jam:
Jam:
Jam:
Jam:
Tanggal
Pemberian
Jam:
Jam:

Ruang: RB3
11 Mei
12 Mei

No. DMK:47.13.62
Lembar ke: 2
15 Mei
14 Mei

13 Mei

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

12;
24

12

12;
24

12

12;
24

12

12;
24

12

12;
24

12

12;
24

12

12;
24

12

16 Mei

17 Mei

18 Mei

19 Mei

20 Mei

21 Mei

22 Mei

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

12;
24

12

12;
24

12

12;
24

12

12;
24

12

12;
24

12

12;
24

12

12;
24

12

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

23 Mei
Jam
Pr
12;
24

22 Des
Jam
Pr

23 Des
Jam
Pr

12

Jam:
Jam:
Jam:

Universitas Sumatera Utara

Tabel Rekaman Pemberian Antibiotik (Lanjutan)

Nama: RN
Umur: 41 Tahun
Nama Antibiotik&Dosis
Regimen:

Metronidazol 500 mg

Informasi:
Nama Antibiotik&Dosis
Regimen:

Lama Penggunaan
15 hari
Tx Profilaksis
Tx Empiris

Tx Definitif

T.T. Dr. :
T.T. Apt. :
Lama Penggunaan
Tx Profilaksis
Tx Empiris

Informasi:
Nama Antibiotik&Dosis
Regimen:

Tx Definitif

T.T. Dr. :
T.T. Apt. :
Lama Penggunaan
Tx Profilaksis
Tx Empiris

Informasi:

Tx Definitif
T.T. Dr. :
T.T. Apt. :

Jenis Kelamin: L
Berat: 60 Kg
Tanggal
9 Mei
10 Mei
Pemberian
Jam
Pr
Jam
Pr
Jam:
Jam:
02;
02;
10;
8
10;
8
18
18
Jam:
Jam:
Jam:
Tanggal
16 Mei
17 Mei
Pemberian
Jam
Pr
Jam
Pr
Jam:
Jam:
02;
02;
10;
8
10;
8
18
18
Jam:
Jam:
Jam:
Tanggal
23 Mei
Pemberian
Jam
Pr
Jam
Pr
Jam:
Jam:
02;
10;
8
18
Jam:
Jam:
Jam:

Ruang: RB3
11 Mei
12 Mei
Jam
Pr
Jam
Pr

13 Mei
Jam
Pr

No. DMK:47.13.62
Lembar ke: 3
15 Mei
14 Mei
Jam
Pr
Jam
Pr

02;
10;
18

02;
10;
18

02;
10;
18

02;
10;
18

02;
10;
18

18 Mei
Jam
Pr

19 Mei
Jam
Pr

20 Mei
Jam
Pr

21 Mei
Jam
Pr

22 Mei
Jam
Pr

02;
10;
18

02;
10;
18

02;
10;
18

02;
10;
18

02;
10;
18

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Universitas Sumatera Utara

Tabel Rekaman Pemberian Antibiotik (Lanjutan)

Nama: RN
Umur: 41 Tahun
Nama Antibiotik&Dosis
Regimen:

Cefadroxil 500 mg

Informasi:
Nama Antibiotik&Dosis
Regimen:

Informasi:
Nama Antibiotik&Dosis
Regimen:

Informasi:

Lama Penggunaan
7 hari
Tx Profilaksis
Tx Empiris

Tx Definitif

T.T. Dr. :
T.T. Apt. :
Lama Penggunaan
Tx Profilaksis
Tx Empiris

Tx Definitif

T.T. Dr. :
T.T. Apt. :
Lama Penggunaan
Tx Profilaksis
Tx Empiris

Tx Definitif

T.T. Dr. :
T.T. Apt. :

Jenis Kelamin: L
Berat: 60 Kg
Tanggal
24 Mei
25 Mei
Pemberian
Jam
Pr
Jam
Pr
Jam:
Jam:
07;
07;
12
12
19
19
Jam:
Jam:
Jam:
Tanggal
Pemberian
Jam:
Jam:
Jam:
Jam:
Jam:
Tanggal
Pemberian
Jam:
Jam:
Jam:
Jam:
Jam:

Ruang: RB3
26 Mei
27 Mei
Jam
Pr
Jam
Pr

28 Mei
Jam
Pr

No. DMK:47.13.62
Lembar ke: 4
29 Mei
30 Mei
Jam
Pr
Jam
Pr

07;
19

12

07;
19

12

07;
19

12

07;
19

12

07;
19

12

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Jam

Pr

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3. Blanko Pelaporan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

a. Bagian Depan

Universitas Sumatera Utara

b. Bagian Belakang

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1 :

Lampiran 4.

Format Laporan Visite Pasien Rawat Inap RSUP H. Adam

dan Format Konsultasi dengan Tenaga Medis Lainnya

Malik

LAPORAN VISITE PASIEN RAWAT INAP RSUP H. ADAM MALIK

Jumlah Pasien yang di visite : Orang

Uraian Masalah pasien terhadap Obat (Drug Related Problem)
Pasien/RM :
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn

Diagnosa:

Ruangan :

Masalah Obat Pasien :

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Rekomendasi :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Universitas Sumatera Utara

Apoteker :

(..)

FORMAT KONSULTASI DENGAN

*(DOKTER/PERAWAT/TENAGA MEDIS ) LAINNYA

Pasien/RM :

Diagnosa:

Hari/ Tgl/ Bln/ Thn:

Masalah Obat Pasien:

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Rekomendasi :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Universitas Sumatera Utara

Apoteker :

*(Dokter/Perawat/Tenaga Medis Lainnya)

(..)

(.....)

*Coret yang tidak perlu

Lampiran 5 . Format Lembar Pelayanan Informasi Obat

LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

NO : .Tgl : Waktu : .Metode lisan/pertelp/tertulis

1. Identitas Penanya
Nama

No Telp

Status :

2. Data Pasien :
Umur :.

Berat : .Kg

Jenis Kelamin : L/K

Kehamilan : Ya / TidakMinggu
Menyusui : Ya/ Tidak

3.

Umur bayi :

Pertanyaan :
Uraian permohonan

........................................................................................................................
........................................................................................................................

Universitas Sumatera Utara

Jenis Permohonan

Identifikasi Obat

Dosis

Antiseptik

Interaksi Obat

Stabilitas

Farmakokinetik/Farmakodinamik

Kontra Indikasi

Keracunan

Ketersediaan

Penggunaan Terapeutik

Harga Obat

Cara Pemakaian

ESO

Lain - Lain

4. Jawaban :

..........................................................................................................

........................................................................................................................

5. Referensi :

.........................................................................................................

6. Penyampaian Jawaban Segera

Apoteker yang menjawab :
Tgl :

dalam waktu 24 jam, > 24 jam

.....................................................................................

.................................. Waktu : ................................................................

Metode jawaban : Lisan / Tertulis / Pertelp.

Lampiran 6 . Format Kartu Konseling Pasien Rawat Jalan RSUP H. Adam Malik .

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5. Blanko Pelaporan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

b. Bagian Depan

Universitas Sumatera Utara

b. Bagian Belakang

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1 :

Lampiran 3.

Format Laporan Visite Pasien Rawat Inap RSUP H. Adam

dan Format Konsultasi dengan Tenaga Medis Lainnya

Malik

LAPORAN VISITE PASIEN RAWAT INAP RSUP H. ADAM MALIK

Jumlah Pasien yang di visite : Orang

Uraian Masalah pasien terhadap Obat (Drug Related Problem)
Pasien/RM :
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn

Diagnosa:

Ruangan :

Masalah Obat Pasien :

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Rekomendasi :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Universitas Sumatera Utara

Apoteker :

(..)

FORMAT KONSULTASI DENGAN

*(DOKTER/PERAWAT/TENAGA MEDIS ) LAINNYA

Pasien/RM :

Diagnosa:

Hari/ Tgl/ Bln/ Thn:

Masalah Obat Pasien:

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Rekomendasi :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Universitas Sumatera Utara

Apoteker :

*(Dokter/Perawat/Tenaga Medis Lainnya)

(..)

(.....)

*Coret yang tidak perlu

Lampiran 4 . Format Lembar Pelayanan Informasi Obat

LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

NO : .Tgl : Waktu : .Metode lisan/pertelp/tertulis

7. Identitas Penanya
Nama

No Telp

Status :

8. Data Pasien :
Umur :.

Berat : .Kg

Jenis Kelamin : L/K

Kehamilan : Ya / TidakMinggu
Menyusui : Ya/ Tidak

9.

Umur bayi :

Pertanyaan :
Uraian permohonan

........................................................................................................................

Universitas Sumatera Utara

........................................................................................................................
Jenis Permohonan

Identifikasi Obat

Dosis

Antiseptik

Interaksi Obat

Stabilitas

Farmakokinetik/Farmakodinamik

Kontra Indikasi

Keracunan

Ketersediaan

Penggunaan Terapeutik

Harga Obat

Cara Pemakaian

ESO

Lain - Lain

10. Jawaban :

..........................................................................................................

........................................................................................................................

11. Referensi :

.........................................................................................................

12. Penyampaian Jawaban Segera

Apoteker yang menjawab :
Tgl :

dalam waktu 24 jam, > 24 jam

.....................................................................................

.................................. Waktu : ................................................................

Metode jawaban : Lisan / Tertulis / Pertelp.

Lampiran 6 . Format Kartu Konseling Pasien Rawat Jalan RSUP H. Adam Malik .

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1 . LEMBARAN PENILAIAN PPOSR

NAMA PENDERITA

: Ny. NZ

NO MR

: 48.87.57

Rasionalitas
Dosis regimen
Tgl

Diagnosis

Nama obat

Indikasi

Obat

Pasien

Saat

Dosis
pemberian

pemberia
n

Interval

Lama

pemberian

pemberian

Rute
pemberian

TR

TR

TR

TR

TR

TR

TR

TR

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

NaCl 0,9 %

Ketorolak

01 Oktober

sepsis ec ulkus
dekubitus grade
III o/t gluteus +
hiponatremia +
DM tipe 2 +

Ranitidin

Universitas Sumatera Utara

2011

02-03
Oktober
2011

Hipertensi st. I +
post stroke +
fraktur femur
sinistra.

sepsis ec ulkus
dekubitus grade
III o/t gluteus +
hiponatremia +
DM tipe 2 +
Hipertensi st. I +
post stroke +
fraktur femur
sinistra.

MEtronidazol

Ceftriaxone

Cefotaxime

Gentamisin

Heparin

Aptor

Parasetamol

Meropenem

NaCl 0,9 %

Ketorolak

Ranitidin

MEtronidazol

Ceftriaxone

Cefotaxime

Gentamisin

Universitas Sumatera Utara

sepsis ec ulkus
dekubitus grade
III o/t gluteus +
hiponatremia +
DM tipe 2 +
Hipertensi st. I +
post stroke +
fraktur femur
sinistra.
4 Oktober
2011

Heparin

Aptor

Parasetamol

Meropenem

NaCl 0,9 %

Ketorolak

Ranitidin

MEtronidazol

Ceftriaxone

Cefotaxime

Gentamisin

Heparin

Aptor

Parasetamol

Meropenem

Universitas Sumatera Utara

sepsis ec ulkus
dekubitus grade
III o/t gluteus +
hiponatremia +
DM tipe 2 +
Hipertensi st. I +
post stroke +
fraktur femur
sinistra.
5 Oktober
2011

6 Oktober
2011

sepsis ec ulkus
dekubitus grade
III o/t gluteus +
hiponatremia +
DM tipe 2 +
Hipertensi st. I +

NaCl 0,9 %

Ketorolak

Ranitidin

MEtronidazol

Ceftriaxone

Cefotaxime

Gentamisin

Heparin

Aptor

Parasetamol

Meropenem

NaCl 0,9 %

Ketorolak

Ranitidin

MEtronidazol

Universitas Sumatera Utara

post stroke +
fraktur femur
sinistra.

7 Oktober
2011

sepsis ec ulkus
dekubitus grade
III o/t gluteus +
hiponatremia +
DM tipe 2 +
Hipertensi st. I +
post stroke +
fraktur femur
sinistra.

Ceftriaxone

Cefotaxime

Gentamisin

Heparin

Aptor

Parasetamol

Meropenem

NaCl 0,9 %

Ketorolak

Ranitidin

MEtronidazol

Ceftriaxone

Cefotaxime

Gentamisin

Heparin

Universitas Sumatera Utara

sepsis ec ulkus
dekubitus grade
III o/t gluteus +
hiponatremia +
DM tipe 2 +
Hipertensi st. I +
post stroke +
fraktur femur
sinistra.
8-10 Oktober
2011

sepsis ec ulkus

Aptor

Parasetamol

Meropenem

NaCl 0,9 %

Ketorolak

Ranitidin

MEtronidazol

Ceftriaxone

Cefotaxime

Gentamisin

Heparin

Aptor

Parasetamol

Meropenem

NaCl 0,9 %

Universitas Sumatera Utara

11 Oktober
2011

12 Oktober
2011

dekubitus grade
III o/t gluteus +
hiponatremia +
DM tipe 2 +
Hipertensi st. I +
post stroke +
fraktur femur
sinistra.

sepsis ec ulkus
dekubitus grade
III o/t gluteus +
hiponatremia +
DM tipe 2 +
Hipertensi st. I +
post stroke +
fraktur femur

Ketorolak

Ranitidin

MEtronidazol

Ceftriaxone

Cefotaxime

Gentamisin

Heparin

Aptor

Parasetamol

Meropenem

NaCl 0,9 %

Ketorolak

Ranitidin

MEtronidazol

Ceftriaxone

Universitas Sumatera Utara

sinistra.

13-15
Oktober
2011

sepsis ec ulkus
dekubitus grade
III o/t gluteus +
hiponatremia +
DM tipe 2 +
Hipertensi st. I +
post stroke +
fraktur femur
sinistra.

Cefotaxime

Gentamisin

Heparin

Aptor

Parasetamol

Meropenem

NaCl 0,9 %

Ketorolak

Ranitidin

MEtronidazol

Ceftriaxone

Cefotaxime

Gentamisin

Heparin

Aptor

Universitas Sumatera Utara

16-17
Oktober
2011

sepsis ec ulkus
dekubitus grade
III o/t gluteus +
hiponatremia +
DM tipe 2 +
Hipertensi st. I +
post stroke +
fraktur femur
sinistra.

sepsis ec ulkus
dekubitus grade
III o/t gluteus +

Parasetamol

Meropenem

NaCl 0,9 %

Ketorolak

Ranitidin

MEtronidazol

Ceftriaxone

Cefotaxime

Gentamisin

Heparin

Aptor

Parasetamol

Meropenem

NaCl 0,9 %

Ketorolak

Universitas Sumatera Utara

18 Oktober
2011

18 Oktober
2011

hiponatremia +
DM tipe 2 +
Hipertensi st. I +
post stroke +
fraktur femur
sinistra.

sepsis ec ulkus
dekubitus grade
III o/t gluteus +
hiponatremia +
DM tipe 2 +
Hipertensi st. I +
post stroke +
fraktur femur
sinistra.

Ranitidin

MEtronidazol

Ceftriaxone

Cefotaxime

Gentamisin

Heparin

Aptor

Parasetamol

Meropenem

NaCl 0,9 %

Ketorolak

Ranitidin

MEtronidazol

Ceftriaxone

Cefotaxime

Universitas Sumatera Utara

20 Oktober
2011

sepsis ec ulkus
dekubitus grade
III o/t gluteus +
hiponatremia +
DM tipe 2 +
Hipertensi st. I +
post stroke +
fraktur femur
sinistra.

Gentamisin

Heparin

Aptor

Parasetamol

Meropenem

NaCl 0,9 %

Ketorolak

Ranitidin

MEtronidazol

Ceftriaxone

Cefotaxime

Gentamisin

Heparin

Aptor

Parasetamol

Universitas Sumatera Utara

sepsis ec ulkus
dekubitus grade
III o/t gluteus +
hiponatremia +
DM tipe 2 +
Hipertensi st. I +
post stroke +
fraktur femur
sinistra.
21 Oktober
2011

= Rasional

TR

= Tidak Rasional

Meropenem

NaCl 0,9 %

Ketorolak

Ranitidin

MEtronidazol

Ceftriaxone

Cefotaxime

Gentamisin

Heparin

Aptor

Parasetamol

Meropenem

Universitas Sumatera Utara