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exploracin y pruebas complementarias

Quintano JA. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica: una asignatura pendiente en atencin primaria para el siglo

en

XXI

Atencin Primaria

Exploracin clnica prctica en Dermatologa

A. de la Pea Llerandi
Jefe del Departamento Mdico de la Residencia de la 3 Edad de Caranza. Xunta de Galicia. Ferrol (La Corua).

La Dermatologa es una de las tres especialidades mdicas en que es fundamental la inspeccin visual (las otras
dos son la Anatoma Patolgica y la Radiologa).
Una rpida inspeccin puede muchas veces solucionar
diagnsticos difciles o bien relacionar sntomas y signos
hasta entonces incomprensibles.
Por aadidura, la piel proporciona a veces el primer indicio de una enfermedad interna (las relacionadas ms a
menudo son la fotosensibilidad, alteraciones hormonales y
metablicas, aparato digestivo, enfermedades neurolgicas, alteraciones del aparato locomotor y del tejido conjuntivo, neoplasias, e ingesta de frmacos).
En la prctica, al inspeccionar al enfermo podemos seguir dos caminos: un diagnstico arbitrario o un esquema
de enfoque diagnstico dermatolgico (tablas 1 y 2). El
primer esquema, muy frecuente, debera desterrarse de la
praxis mdica. El segundo, el enfoque diagnstico dermatolgico, es el que se expone en la tabla 2.
La historia dermatolgica sigue las mismas lneas de la
historia mdica general:

EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA
Edad, raza, y sexo.
Antecedentes histricos (admisiones en hospitales, enfermedades, operaciones, partos, sensibilidad a medicamentos, exposicin a productos dainos, salud general,
costumbres y dieta).
Antecedentes sociales (lugar de residencia y de nacimiento, viajes, profesin y aficiones).
Historia familiar (enfermedades cutneas, alergias,
existencia o no de diabetes, hipertensin, ditesis hemorrgica, anemia, trastornos emocionales, nerviosos o musculares).

ANAMNESIS
Duracin del comienzo de las lesiones cutneas (das,
semanas, meses o aos).

Correspondencia:
A. de la Pea Llerandi.
C/. Costa da Silva, 6.
15510 Neda (La Corua).
Correo electrnico: jaquemat@teleline.es

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Relacin de las lesiones cutneas con: a) clima (poca

del ao, calor, fro); b) tratamientos (previos, consumo de
frmacos), y c) profesin y aficiones.
Sntomas cutneos (prurito, dolor, parestesia).
Sntomas generales: a) sndrome de enfermedad aguda:
cefalea, debilidad, escalofros, fiebre, y b) sndrome de enfermedad crnica: fatiga, astenia, anorexia, prdida de peso,
malestar.

EXPLORACIN FSICA
Aspecto del paciente

Incmodo, txico, bueno.

Tabla 1. Diagnsticos arbitrarios

La forma arbitraria valora las enfermedades de la piel o las
manifestaciones cutneas de las enfermedades sistmicas mediante
cuatro tipos distintos de enfoques:
Factor etiolgico nico
Ejemplo: urticaria por alimentos (mediante la historia)
Lesiones cutneas
Ejemplo: mcula (por el examen fsico)
Fisiopatologa (respuesta fisiolgica alterada)
Ejemplo: urticaria por fro (se producen las lesiones por la
aplicacin de hielo sobre la piel apareciendo un habn)
Sndrome de respuesta a mltiples etiologas
Ejemplo: vasculitis necrotizante:
Examen fsico: prpura palpable en el tercio inferior
de las piernas
Historia: artralgias, dolor abdominal y neuritis perifrica
Laboratorio: VSG aumentada, complemento srico disminuido,
cilindros hemticos, depsitos fibrinoides en las paredes de las
vnulas y extravasacin de GR en la biopsia
VSG: velocidad de sedimentacin globular; GR: glbulos rojos.

Tabla 2. Esquema de enfoque diagnstico dermatolgico

Nuestro objetivo deber ser realizar el diagnstico mediante un enfoque
metdico. Para ello podremos usar una lista que facilite la correlacin
de los hechos:
Historia
Exploracin fsica (hallazgos cutneos y no cutneos)
Histopatologa
Laboratorio
Otras exploraciones especiales

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Posiciones del cuerpo (activas o pasivas) y decbitos (posicin de reposo que adopta el enfermo espontneamente
en cama).

Lesiones hiperqueratsicas: pueden ser nevos epidrmicos.

Lesiones anulares: a menudo provienen de la extensin perifrica de una lesin inicial redondeada, numular
o discoide (por ejemplo, eritema polimorfo).
Disposicin serpiginosa: puede ser por eritema anular
reumtico, erupciones por drogas, micosis funfoide, sfilis secundaria y lupus eritematoso o vulgar.
Agrupaciones: los grupos de vesculas se denominan
herpetiformes; si esos grupos siguen un dermatoma se llaman zosteriformes. Corimbiformes son los grupos de lesiones distribuidas alrededor de una lesin central. Livedo reticularis es la distribucin reticular resultado de dilatacin
o estasis vascular.

Estado general y psquico

Tipo de lesin (lesiones elementales)

Impresin general

Impresin que al mdico le produce el enfermo:

Afeccin orgnica, lesional.
Trastorno puramente funcional: dispepsia, discinesia,
psicopatas, cuadros neurticos, simulaciones.
En ambos casos debe aadirse la apreciacin de:
Gravedad o de levedad.
Calificacin de enfermedad aguda o crnica.
Inspeccin general (datos dinmicos)

Podemos encontrar:
Buen estado general (slo lesiones locales).
-Afectacin del estado general.
Captaremos:
Pasividad y postracin de la postura, color y facciones del semblante, desgana y desnutricin, etc. Impregnacin txica del organismo.
Situacin mental y afectiva, y el grado de afectacin.
Piel

Exploraremos al enfermo sin ropa alguna.

Primero examinaremos a distancia, para observar la distribucin general de las lesiones.
Apreciaremos as:
La asimetra o asimetra de las mismas, la preferencia
de algunas regiones cutneas sobre otras.
La distribucin en zonas extensas, expuestas a la luz
o en contacto con alguna sustancia.
Si hay lesiones en zonas sometidas a trauma o en zonas de humedad.

Atrofia (fig. 1)

Es la consumicin o merma de un tejido. Puede ser:

Epidrmica: epidermis transparente, delgada, por disminucin de las clulas epidrmicas. Las lneas normales
de la piel pueden mantenerse en la atrofia senil, perdindose en la secundaria a procesos inflamatorios.
Drmica: se debe a una disminucin del tejido conectivo de la dermis papilar o reticular. Se suele apreciar
como depresin de la piel.
Cicatriz (fig. 2)

Es el resultado de una lcera o de prdida de sustancia.

Puede ser hipertrfica o atrfica.
La mutilacin es una prdida de tejido que altera estructuras anatmicas importantes (enfermedad de Raynaud, sfilis, lepra en dedos, tuberculosis y carcinomas de la cara).

Trataremos de definir:
La secuencia de aparicin de las lesiones con respecto al tiempo.
Los tratamientos empleados para controlar la erupcin.
Efectos que pueda tener la luz o la estacin del ao.
Contactos con plantas, animales, metales u otros.
Influencia de los alimentos, menstruacin y embarazo.
Definicin exacta de las lesiones en su fase precoz.
Cuatro signos importantes:
Tipo y color lo primero.
Forma.
Disposicin.
Distribucin de la lesin y relacin que tiene con sus
vecinas.
Segn estos cuatro signos tenemos:
Carcter lineal: sugiere causa exgena (contacto con
una planta, por ejemplo).
Lneas eritematosas en una extremidad: posible linfangitis.
Vesculas en disposicin lineal sobre un dermatoma: herpes zster.
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Figura 1. Atrofia.

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Descamacin (fig. 5)

Los queratinocitos son reemplazados por desprendimiento de la parte ms superficial de la capa crnea.
Cuando se produce en grandes lminas se denomina
descamacin (la encontramos en la psoriasis, tia, pitiriasis
rosada y en la ictiosis).
Esclerosis (fig. 6)

Induracin circunscrita o difusa de la piel que se suele

apreciar mejor por palpacin que por inspeccin. Puede
ser el resultado de un edema drmico o cutneo, de una
infiltracin celular o de una proliferacin colgena.

Figura 2. Cicatriz por estereotoma.

Costra (figs. 3 y 4)

Exudado formado por desecacin del suero o pus en la superficie de la piel.

Puede ser fina o gruesa y adherente.
Si se mezcla con la sangre, es de color chocolate oscuro.

Figura 5. Descamacin.

Figura 3. Costra.

Figura 4. Imptigo en nio.

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Figura 6. Esclerosis.

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Erosin (fig. 7)

Gangrena y esfacelo (figs. 10 y 11)

Prdida de la epidermis y capas altas de la dermis. Si slo abarca a la epidermis se llama escoriacin (por rascado).

Destruccin por oclusin arterial o por infecciones por estreptococos o Clostridium (en este ltimo caso las vesculas
se ennegrecen, seguida de necrosis rpida de grandes segmentos de la piel).
El esfacelo es una membrana necrtica seca y adherente
que aparece en la base de una lcera.

Escama (fig. 8)

Producto de descamacin de las capas crneas de la epidermis, generalmente engrosadas antes (hiperqueratosis).

Mculas

Son alteraciones del color (manchas), circunscritas, sin

elevacin o induracin palpable.

Fisura (fig. 9)

Abertura de la epidermis como una grieta. Dolorosa por

falta de proteccin en las terminaciones nerviosas. Ejemplo: rgades de la boca y grietas perianales.
Aparecen con ms frecuencia en reas hiperqueratsicas
de manos y pies, por sequedad excesiva de la piel, con prdida de la elasticidad normal de la capa crnea.

Figura 7. Erosin.

Figura 8. Escama.

Figura 9. Fisura.

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Figuras 10 y 11. Gangrenas.

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Su tamao es variado. Bien apreciables en los angiomas

capilares. De color caf con leche en el sndrome de Albright
y en la neurofibromatosis. De color castao en el lntigo o en
las pecas. Color azul oscuro en los nevos azules. Blancas
en el vitligo. Hipermelanticas en forma de hoja de abedul en
la esclerosis tuberosa. Pueden ser pigmentarias o sanguneas:
Pigmentarias (fig. 12). Por exceso de pigmento: cloasma
de las embarazadas (o el parecido del hipotiroidismo o mixedema); pecas. Por defecto de pigmento: vitligo: estn
rodeadas de halo ms pigmentado (fig. 13); leucodermia:
slo existe la acromia.
Sanguneas (fig. 14): a) congestivas (por vasodilatacin): desaparecen por la presin del dedo o por vitropresin; a veces son rosolas (redondas, pequeas, rosadas);

tpicas de la fiebre tifoidea (aparecen en escaso nmero),

pero tambin aparecen en el perodo secundario de la sfilis (entonces son muy numerosas y difciles de apreciar);
rojo vivas y confluentes en el sarampin (fig. 15); eritema
(placas rojas de gran extensin o difusa por todo el cuerpo, por congestin debida a hiperemia vascular o vasodilatacin); si es intenso y crnico se llama eritrodermia; b)
hemorrgicas: extravasaciones de sangre; no desaparecen
por vitropresin; al principio color rojo, luego rojo-azulado, verde y amarillo; estas manchas difundidas por la superficie del cuerpo forman las diversas prpuras (fig. 16):

Figura 12. Mcula pigmentaria.

Figura 14. Mcula sangunea.

Figura 13. Vitligo.

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Figura 15. Mculas del sarampin.

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petequias (extravasacin de sangre en papila); equimosis (de

mayor extensin que las petequias); vbices (forman estras); hematomas (colecciones voluminosas)
Ndulos (figs. 16 y 17)

Pequeas masas slidas, por infiltracin inflamatoria circunscrita. Se palpan ms que se ven. Son redondeados o
elpticos.
Pueden estar situados en dermis o tejido celular subcutneo (causados por procesos inflamatorios, neoplsicos o
depender del depsito de metabolitos).
Se pueden producir por una proliferacin benigna o
maligna de queratinocitos o melanocitos.
Los ndulos tienen a veces consecuencias graves, por lo
que siempre debemos tomar biopsia de los persistentes. A
menudo es aconsejable practicar el cultivo del tejido previa trituracin para intentar encontrar al patgeno causante del mismo.
En algunos tratados aparece la lesin tubrculo, que en
realidad es sinnimo de ndulo (as se llama con frecuencia a las lesiones tuberculosas, lepromas y lupomas).
Goma define la lesin nodular granulomatosa de la sfilis terciaria.
Tumor se aplica a cualquier masa benigna o maligna
de tamao superior al ndulo.
Ppulas (fig. 18)

Son granos (lesiones slidas) de dimetro inferior al centmetro. Pueden ser puntiagudas en su vrtice, romas (verrugas) y apenas prominentes (sarampin). Causadas por
una hiperplasia localizada de clulas de la epidermis (p-

Figura 18. Ppula.

pula epidrmica) o dermis (placa drmica), o por el depsito de productos del metabolismo en la dermis.
El color es importante para su identificacin. Puede ser:
rojo en la psoriasis, cobrizo en la sfilis secundaria, violceo
en el liquen plano, amarillento en la xantomatosis.
Las ppulas agrupadas forman lesiones llamadas vegetaciones (el ejemplo ms notorio son las verrugas vulgares).
Placas (fig. 19)

Es una lesin elevada que ocupa un rea relativamente extensa. Puede estar formada por confluencia de ppulas (en
la micosis fungoide y en la psoriasis). Frecuentemente son
amarillentas (xantomas o necrobiosis lipoidica diabeticorum).
La liquenificacin es una placa engrosada, formada por
un aumento de clulas epidrmicas, con las lneas normales de la piel muy acentuadas (aspecto de corteza de rbol). La lesin se debe al rascado continuo, y aparece fcilmente en personas atpicas.
Pstulas (fig. 20)

Vesculas de contenido purulento (puede estar formado por

leucocitos, estril, o contener tambin microorganismos.
A veces tienen localizacin folicular.
El fornculo es una acumulacin de pus (forma necrtica profunda de foliculitis). Varios fornculos pueden confluir formando un ntrax.
El absceso es una acumulacin de material purulento localizado profundamente en la dermis o tejido celular subcutneo (el pus no es visible en la superficie de la piel).
La fstula es un trayecto que comunica la cavidad supurada.

Figuras 16 y 17. Ndulos.

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Figura 19. Placa.

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Figura 20. Pstula.

Figura 22. Roncha.

Quiste (fig. 21)

Aspecto rosado-plido caracterstico. Desiguales unas

respecto de otras. Plidas en el centro y eritematosas en la
periferia. Pruriginosas.
Su tamao vara desde ppulas de 3 a 4 mm (urticaria
colinrgica [fig. 23]) a placas eritematosas de 10 a 20 cm
de dimetro. Es mayor que las ppulas.
Aparece en el 25% de personas normales al rascar la piel
con un instrumento punzante (dermografismo).
El angioedema es una lesin urticarial masiva que aparece en zonas de dermis poco densa o de tejido celular subcutneo escaso (labios). En estos casos debemos buscar
siempre la presencia de edema larngeo con obstruccin
de vas respiratorias altas.

Cavidad cerrada con revestimiento interno epitelial, endotelial o membranoso, que contiene lquido o semislido
(clulas, productos celulares o fluido).
Es de consistencia remitente a la palpacin.
Segn su contenido se clasifican en: quistes epidrmicos (contienen queratina); quistes sebceos o pilares (pared que no queratiniza, formada por una capa granulosa).
Ronchas o habones (fig. 22)

Lesin plana y redondeada, sobreelevada. Es evanescente

(desaparece en pocas horas). Es la expresin del edema en
las capas superiores de la dermis.

lceras (fig. 24)

Soluciones de continuidad en la superficie de la piel (secundarias a la destruccin de la epidermis y dermis papilar superior).

Figura 21. Quiste.

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Figura 23. Urticaria.

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Albinismo: sus caractersticas son piel sonrosada, pelo

blanco, iris color de rosa.
Amarillo de paja : en el cncer.
Ciantica (azulada): en la hematosis, estasis perifrica, compresiones venosas (vena cava superior), cardiopatas, etc.
Gris pizarrosa: por intoxicaciones metlicas crnicas
(argirosis, aurosis); por arsnico.
Hiperpigmentada o morena (melanodermia tinte bronceado). Puede ser: racial; por irradiacin solar; patolgica:
Addison, Cushing, hemocromatosis.
Cloasma de las embarazadas (manchas irregulares, es
parecido al mixedema del adulto).

Figura 24. lcera.

Tendencia a persistir. Se definen por la localizacin,

borde, base, secrecin y lesiones asociadas (ndulos, escoriaciones y varicosidades).
lceras de presin: predominan en la regin sacra durante enfermedades en que hay presin. Se suelen acompaar de pigmentacin, edema y esclerosis.
lceras trficas: trastornos nutritivos que conllevan
mortificacin de la piel, en enfermedades nerviosas: siringomielia, mielitis, en las enfermedades de los vasos: endarteritis obliterante, gangrena senil, varices.
Ulceraciones por el fro en manos y pies (sabaones).
lceras tuberculosas, sifilticas, actinomicticas, gangrenosas y neoplsicas dejan cicatriz al curar.
Lesiones facticias: tamao variado, con bordes angulares o rectos.
Vesculas y ampollas (fig. 25)

Hipopigmentada, aporcelanada: en el sndrome de Sheehan y en el vitligo.

Ictericia : hay dbil intensidad en esclerticas y zonas
de piel fina. Causada por retencin o regurgitacin de pigmentos biliares en la sangre. Requiere luz natural para descubrirla: la luz elctrica la disimula.
Manchas sanguneas: a) congestivas: rosola (puntos),
eritema (placas inflamatorias); b) hemorrgicas: petequias,
equimosis, vbices, prpuras: no desaparecen con la vitropresin.
Plida: en anemias, edema generalizado, vasoconstriccin, colapso, hipertensin arterial renal.
Roja: en congestin (insolacin, fiebre) y poliglobulias.
Verdosa: en la clorosis.
Colorido de la cara: vara entre gran palidez y extrema
rubicundez. Depende de la concentracin de hemoglobina hemtica y del estado de la circulacin superficial y general: a) vasoconstriccin local o hipotensin sistmica
aguda: palidez; b) vasodilatacin cutnea: eritema facial; c)
hipertensin roja: enfermos pletricos, congestivos, con
hbito pcnico y tendencia hipertensiva y apopltica (pero
muchos hipertensos son plidos).
Eritema facial (por rubeosis diabtica o por roscea).
Fugaz en los sofocos climatricos y en el carcinoide.

Elevaciones epidrmicas, circunscritas, de contenido lquido, de pequeo tamao. Si son voluminosas se llaman ampollas (tamao mayor de 0,5 cm), bullas o flctenas.
Se forman por despegamiento a distintos niveles de la piel.
Las vesculas espongiticas son caractersticas del eczema
y se deben a edema intracelular.
Como resultado de la vesiculacin la epidermis puede
desprenderse parcialmente (el rea resultante se llama erosin) y cura sin cicatriz.
Color de las lesiones

Depende de: la sangre contenida en la dermis, y de la cantidad de melanina en la capa basal de la epidermis (pueden
intervenir las diferencias raciales).
A continuacin se detallan los diferentes tipos de coloraciones de la piel:
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Figura 25. Vescula.

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Hay formas circunscritas de eritema facial: chapetas en

las mejillas de las mitrales; vespertillo o eritema en mariposa (mejillas y dorso nasal); tpico del lupus y a veces en la
roscea.
Angioma o nevus vascular: mucho ms intenso, azulado,
bien limitado y asimtrico, a veces acompaado de angioma intracraneal, como en la enfermedad de Sturge-Weber.
Placa eritematosa de la erisipela: suele ser tambin asimtrica.
Piel pegada a planos profundos (por palpacin) en la esclerodermia.
A la coloracin se suma la coloracin propia de la irrigacin sangunea.
Palpacin

Consistencia (blanda, firme, dura, fluctuante, ptrea).

Cambios trmicos (calor, fro).
Movilidad de la lesin o de la piel.
Sensibilidad a la palpacin.
Calcular la profundidad de la lesin (drmica o subcutnea).
Aspecto de la piel y forma individual de las lesiones

Lisa o normal.
Soluciones de continuidad: cicatrices, traumticas,
lceras (de presin, trficas, custicas, tuberculosas, sifilticas gomas ulcerados, neoplsicas, etc.).
Erupciones (las lesiones elementales).
Otras alteraciones cutneas: escamas, escaras, erosiones, escoriaciones, fstulas, fisuras, descamaciones, hiperqueratosis, tumores, costras, etc.
Elementos varios: circulacin venosa, pigmentaciones, enfermedades eruptivas, etc.
Forma individual de las lesiones: redondeada, oval,
poligonal, policclica, anular, iridiforme, serpiginosa (forma de serpiente), umbilicada.
Disposicin de las distintas lesiones

Agrupadas: herpetiforme, zosteriforme, arciforme,

anular, reticulada (forma de red), lineal, serpiginosa.
Diseminadas: lesiones aisladas diseminadas o afeccin difusa (sin lmites identificables).
Distribucin de las lesiones

Extensin: aislada (lesin nica), localizada, regional,

generalizada, universal.
Patrn: simtrico, reas de exposicin, zonas de presin, reas intertriginosas, localizacin folicular, aleatoria.
Patrn caracterstico: sarna, sfilis secundaria, psoriasis, dermatitis seborreica, liquen plano, pitiriasis rosada,
dermatitis herpetiforme, dermatitis atpica, vitligo, acn,
eritema multiforme, candidiasis, dermatitis de contacto,
lupus eritematoso, eritrasma, ictiosis, pnfigo, penfigoide,
porfirio cutnea tarda, xantomas, angiitis necrotizantes
(vasculitis).
Pelo, vello y uas

Color, aspecto y distribucin.

38

Membranas mucosas
Hallazgos fsicos diversos y revisin por rganos

Sntomas constitucionales (fiebre, escalofros, fatiga o prdida de peso).

Datos anatmicos o estticos.
Conformacin del cuerpo (talla, peso, constitucin, volumen, deformaciones, alteraciones regionales: desviaciones;
crneo, cuello, trax, abdomen, extremidades, articulaciones, msculos, huesos, etc.).
Revisin por rganos:
Ojos: exploracin de los ojos.
Tracto respiratorio.
Sistema cardiovascular.
Sistema gastrointestinal (hepatoesplenomegalia, etc.).
Sistema genitourinario.
Sistema endocrino.
Sistema musculoesqueltico.
Ganglios linfticos (adenopatas).
Sistema nervioso (dermatomas), cabeza y cuello.
Exploracin de la facies:
Ojeada global, paso por paso, desde la frente a la barbilla.
Descripcin analtica, detallada, de los signos fsicos
observados.
Colorido: interesa observar la pigmentacin de la piel
(tez): ver Coloracin General (al principio del documento).
Frente:
Piel hmeda, sudorosa (caliente en la fiebre, fra en el
shock).
Seca y spera en el hipotiroidismo.
Arrugas en media frente, con piel lisa en el otro lado,
estn presentes en la parlisis facial.
Araas o estrellas vasculares de la insuficiencia heptica: aparecen a menudo en la piel de la frente. Son telangiectasias con dilatacin central de la que parten radialmente capilares visibles.
Puntos dolorosos a nivel de senos frontales en las sinusitis agudas (al realizar palpacin y compresin).
Odos: anomalas de forma, tamao e implantacin.
Color plido en las anemias.
Color ciantico en las hipoxias centrales o perifricas.
Ennegrecido parcialmente en la alcaptonuria.
Tofos amarillentos en la gota.
Temperatura fra en la insuficiencia circulatoria perifrica y en el mixedema.
Otorrea (salida de pus) en las otitis y otorragia (de
sangre) en las fracturas de base de crneo en su fosa media
y en otros traumas del conducto.
Edema inflamatorio en la regin mastoidea (detrs de
las orejas) en las mastoiditis y en las trombosis del seno lateral.

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Nariz
Mejillas:
Erupciones lupus y cambios de color chapetas en
los mitrales.
Eritema en la erisipela.
Simetra.
Compresin de senos dolorosa si existe una sinusitis.
Palpacin delante del trago: ganglios linfticos tumefactos en procesos inflamatorios o neoplsicos.
Las partidas sobresalen hinchadas en las parotiditis
agudas y de forma crnica en los cirrticos alcholicos.
La percusin del facial por delante del odo produce
una contraccin viva de la comisura labial en la tetania por
hipocalcemia (signo de Chwostek).

a otras manifestaciones. Puede estar hendido, comunicando boca y nariz, en el labio leporino.
Encas:
Gingivitis: local o general (eliminacin de sales metlicas).
Piel del cuello

Orificios fistulosos de los procesos locales y de las cicatrices irregulares que aquellos suelen dejar al cerrarse en
las adenitis tuberculosas.
Collar de Casal, eritema escamoso y luego pigmentado propio de la pelagra.
Piel de extremidades inferiores

Boca:
Labios:
Malformaciones congnitas (labio leporino, etc.) que
pueden asociarse a anomalas del paladar y otras estructuras.
Humedad o sequedad de los labios, con costras y
grietas, guardar relacin con la hidratacin o con trastornos circulatorios.
Color de los labios (palidez o cianosis) traduce anemias o hipoxias.
Pigmentaciones melnicas mltiples: en la enfermedad de Addison, pero desbordando los labios en forma de
pecas en el sndrome de Peutz-Jeghers.
Erupcin vesicular sobre fondo eritematoso: en el
herpes labial que acompaa a la neumona y muchos estados febriles.
Rgades (fisuras a nivel de las comisuras). Queilitis
angular en dficit de vitamina B o candidiasis.
El labio superior est hinchado en la escrfula.
Tumefaccin de labios y parte de la cara tpica del
edema angioneurtico de mecanismo alrgico.
Finos y alargados los labios de la esclerodermia.
Lengua: tamao, movilidad, forma, color, humedad.
Carrillos y paladar:
Distintas estomatitis (aftas, etc.) pueden manifestarse
tambin en la mucosa interior de carrillos y paladar.
Tpicas las manchas de Koplik punto blanquecino y
halo rojo en el sarampin.
Placas blanquecinas lechosas en los carrillos o incluso en el paladar o en la lengua. Suelen corresponder a leucoplasia, engrosamiento queratinizado de la mucosa de origen
sifiltico a veces, pero tambin en fumadores. Excepcionalmente es una lesin precancerosa. El paladar es alto, agudo a veces, como anomala congnita, a menudo asociado

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Plida y fra en la isquemia.

Blanca y tumefacta en la trombosis. Puede ser azulado.
Caliente y rojiza en las dermitis, erisipela, etc. Y encima de los procesos inflamatorios profundos.
Erupciones:
Punteado petequial: en la prpura anafilactoide de
Schnlein-Henoch, que suele extenderse a ambas extremidades inferiores.
Placas de eritema nudoso, que semejan contusiones.
Aparecen tpicamente en la zona pretibial, y a veces,
adems, en el muslo e incluso en los brazos.
Eritema indurado de Bazin, en el que se palpan ndulos ms oscuros bajo una piel rojoviolcea, afecta sobre todo a pantorrillas y a tobillos, especialmente en mujeres.
Manchas pigmentarias en piernas, con zonas atrficas, descamadas, y otras eritematosas, pueden observarse
en los estados pelagroides, pero tambien en las varices.
Otras lceras son las hipertensivas y las sifilticas.
Despus de todo esto, si cabe, habr de hacerse un diagnstico diferencial, pruebas complementarias y de laboratorio, esclarecer la fisiopatologa, un pronstico y tratamiento.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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