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Ribeiro Preto
2012
Ribeiro Preto
2012
FICHA CATALOGRFICA
FOLHA DE APROVAO
Banca examinadora
DEDICATRIA
A minha irm Thamires, que esteve ao meu lado por vrios anos, que
me fez companhia a muitas idas a Ribeiro Preto, minha companheira
e minha amiga.
Agradecimentos
RESUMO
ABSTRACT
Presently, most institutions have sought care-provision quality, patient safety and risk
management in health care services so as to provide risk- and damage-free
caregiving, which presupposes that incidents should be analyzed in order to prevent
their occurrence. This is an exploratory study the objective of which was to analyze
two types of patient-safety-related incidents occurring during nursing care at a
general private hospital in So Paulo state from January to March 2012 by means of
the Root Cause Analysis Methodology. Hence, the universe under study consisted
of 62 patient-safety-related incidents, of which 11 were falls and 51 were reported
medication errors. The study was conducted in two phases, and in the first phase,
the data on report forms and on patients medical records were transcribed to the
data collection instrument. In the second phase, the patient-safety-related incidents
that caused harm in relation to falls or those that were potentially harmful in the case
of medication errors were analyzed. Hence, 82.3% of the reported incidents were
medication errors, and 17.7% were falls. Most of the incidents occurred in the
hospitalization wards, and the nursing staff was involved in 78.5% of the incidents.
Omission (31.5%), time (22.2%) administration-technique (14.8%) and dose (14.8%)
errors were the major medication-error types that occurred. The cost of falls was R$
91,88 (USD 44.15), and that of medication errors was R$ 1.188,43 (USD 571.06).
Antimicrobial electrolytes and analgesics were the main medicines involved in
medication errors. As regards the causal factors of the analyzed falls, 25.7% were
related to the patient category, 22.9% to the team, 17.1% to the environment, 14.3%
to the task, 11.4% to the individual and 8.6% to management. A total of 83 causes
contributed to medication-error occurrence, and the management category
contributed with 32.6% of the errors. The individual category contributed with 21.7%,
the team with 19.3%, the environment with 12.0%, task with 9.6% and patient with
4.8%. Later, recommendations to prevent the occurrence of these incidents in the
institution were proposed with a focus on best practices.
Key words: Nursing. Quality of Health Care. Patient Safety. Safety Management.
Accidental Falls. Medication Errors.
RESUMEN
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE QUADROS
Miligrama ________________________________________________________ MG
Mililitro ___________________________________________________________ ML
Minuto __________________________________________________________ MIN
National Coordinating Council Medication Error Reporting and Prevention ___ NCCMERP
National Center for Patient Safety ___________________________________ NCPS
National Patient Safety Agency _____________________________________ NPSA
National Patient Safety Fundation ____________________________________ NPSF
National Quality Frum _____________________________________________ NQF
Normas Brasileiras Regulamentadoras _________________________________ NBR
Organizao Mundial de Sade _____________________________________ OMS
Organizao Nacional de Acreditao ________________________________ ONA
Organizao Pan-Americana de Sade ______________________________ OPAS
Pneumonia associada a ventilao mecnica ____________________________ PAV
Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente _________ REBRAENSP
Servio de Controle de Infeco Hospitalar ____________________________ SCIH
Soro Fisiolgico ____________________________________________________ SF
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ___________________________ TCLE
The International Society for Quality in Health Care _____________________ ISQua
Unidade de Terapia Intensiva ________________________________________ UTI
Via Endovenosa ____________________________________________________ EV
Via Oral __________________________________________________________ VO
Via Subcutnea ____________________________________________________ SC
World Health Organization __________________________________________ WHO
SUMRIO
APRESENTAO .................................................................................................... 22
1 INTRODUO ....................................................................................................... 27
1.1 Qualidade, a segurana do paciente e o gerenciamento de riscos ..................... 28
1.1.1 Gerenciamento de riscos nas instituies de sade ........................................ 35
1.1.2 Ferramentas e metodologias da qualidade ...................................................... 38
1.2 O uso de indicadores para avaliar a qualidade da assistncia prestada ao
paciente .....................................................................................................................41
1.2.1 Quedas ............................................................................................................. 45
1.2.2 Erros de medicao.......................................................................................... 48
1.3 A metodologia da Anlise de Causa Raiz ........................................................... 53
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 65
2.1 Objetivo Geral ..................................................................................................... 66
2.2 Objetivos especficos .......................................................................................... 66
4 RESULTADOS....................................................................................................... 89
4.1 Anlise de Causa Raiz das quedas que levaram a danos aos pacientes ........... 95
4.1.1 Fatores causais das quedas........................................................................... 111
4.2 Anlise de Causa Raiz dos erros de medicao ............................................... 112
4.2.1 Fatores causais dos erros de medicao ....................................................... 154
22
APRESENTAO
Apresentao | 23
contexto,
convivendo
com
pesquisadores,
administradores,
Apresentao | 24
desateno,
descuidado,
motivao
pobre,
negligncia
imprudncia.
Enquanto a segunda considera que erros ocorrem devido a um sistema
mal-elaborado. Neste sistema, falhas ativas e falhas latentes levam ocorrncia dos
incidentes. As falhas ativas so aquelas que ocorrem no nvel do operador da linha
de frente do trabalho, sendo seus efeitos sentidos quase que imediatamente e
apresentando-se em forma de lapsos, deslizes e falhas no processo. Falhas latentes
ficam adormecidas dentro deste sistema e so relacionadas a influncias
organizacionais, superviso insegura e precondies para atos inseguros (REASON,
2000).
Dessa forma, considero que falhas humanas so esperadas at mesmo
nas instituies de excelncia, que no se pode mudar a natureza humana, mas
possvel modificar as condies de trabalho dos indivduos, a fim de prevenir,
minimizar ou evitar a ocorrncia de incidentes relacionados segurana do
paciente.
Logo, vrios pases vm atuando nas temticas da qualidade, segurana
do paciente e gerenciamento de riscos, a fim de proporcionar um ambiente seguro.
Estudo realizado pelo Commonwealth Fundation, fundao privada que
financia investigao independente na rea da sade, avaliou a experincia dos
pacientes na Austrlia, Nova Zelndia, Canad, Reino Unido, Alemanha e Estados
Unidos da Amrica (EUA), por meio de entrevistas realizadas pelo telefone, no
perodo de maro a junho de 2005. Nessa pesquisa, 2.200 pacientes adultos foram
questionados em relao ocorrncia de erros mdicos, de medicao e de
diagnstico. Os pesquisadores identificaram que 34% dos americanos, 30% dos
canadenses, 27% dos australianos, 25% dos neozelandeses, 23% dos alemes e
Apresentao | 25
22% dos ingleses relataram ter vivenciado algum desses erros (SCHOEN et al.,
2005).
Os pases da Amrica do Norte, Oceania e Europa so os pioneiros nas
investigaes da ocorrncia de incidentes relacionados segurana do paciente e
investigam esta temtica desde o incio da dcada de 1990, a fim de implementarem
estratgias para preveni-los. Os pases da Amrica Latina, inclusive o Brasil, mais
recentemente vm atuando em relao a isso, mas as aes ainda no so to
efetivas quanto se espera.
Vrias tecnologias vm sendo recomendadas como o uso do computador
nos processos, cdigo de barras, pulseiras de identificao dos pacientes, assim
como a realizao das atividades baseando-se em protocolos atuais e evidncias
cientficas, a fim de prevenir a ocorrncia de incidentes que podem ser evitados
(GIMENES et al., 2010; MIASSO et al., 2006; TEIXEIRA; CASSIANI, 2010).
Em busca de aes efetivas para minimizar a ocorrncia dos incidentes
relacionados segurana do paciente, vrias ferramentas da qualidade vm sendo
utilizadas bem como referenciais trazidos de outras reas como aviao e indstria
para que sejam aplicadas na rea da sade.
Para se analisar a ocorrncia de incidentes relacionados segurana do
paciente nas instituies de sade, duas metodologias vm sendo utilizadas, a
Anlise de Causa Raiz e a Anlise do Modo e Efeito da Falha.
Elas compartilham caractersticas como: so mtodos no estatsticos de
anlise, tm como meta reduzir a possibilidade de dano para os pacientes e so
capazes de identificar condies que podem causar dano (JOINT COMMISSION ON
ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 2005).
A diferena principal entre essas duas metodologias est no momento em
que so aplicadas. Enquanto a Anlise de Causa Raiz implementada quando um
incidente j ocorreu, dentro de uma abordagem reativa, a Anlise do Modo e Efeito
da Falha tem abordagem proativa, buscando determinar o que pode ocorrer de
errado, com o objetivo de evitar as falhas e seus efeitos (SILVA, TEIXEIRA,
CASSIANI; 2008).
Essas duas metodologias so recomendadas para serem utilizadas no
gerenciamento de riscos dentro das instituies de sade, apesar disso nota-se que
frequentemente as instituies brasileiras no sabem como aplic-las.
Apresentao | 26
27
1 INTRODUO
Introduo | 28
Introduo | 29
estrutura:
referente
instituies,
equipamentos,
pessoal,
leva-se
em
considerao
os
conceitos
de
Introduo | 30
de
adaptar
satisfatoriamente
um
servio
Aceitabilidade
fornecidos,
(centrado
levando-se
no
em
paciente):
considerao
cuidados
as
de
sade
preferncias
Introduo | 31
de
um
ambiente
seguro,
Introduo | 32
Introduo | 33
Introduo | 34
Introduo | 35
Introduo | 36
as
tticas
organizacionais
Segurana do paciente
para a cultura organizacional que direciona
corrigir os problemas.
as mudanas.
investigao
ocorre
aps
identificao do evento
os arqutipos so identificados
para
conduzir
processo falho.
Reativo
Proativo
Fonte:YOUNGBERG, 2011
Introduo | 37
Avaliao do risco
Controle do risco
Financiamento do risco
Introduo | 38
estratgias
focando
segurana
dos
pacientes
devem
ser
Introduo | 39
uma
percepo
da
realidade
uma
imediata
Introduo | 40
Introduo | 41
que
agreguem
valor
ao
desempenho
da
sua
gesto
relacionados
segurana
do
paciente
sejam
analisados
Introduo | 42
Introduo | 43
Introduo | 44
com
preparo
administrao
corretos
respeitando
as
Introduo | 45
1.2.1 Quedas
Custos
diretos:
abrangem
os
custos
relacionados
aos
Introduo | 46
Custos
indiretos:
perdas
da
produtividade
na
sociedade
classificados
em
trs
categorias
distintas:
intrnsecos,
extrnsecos
comportamentais.
Os fatores de risco intrnsecos relacionam-se histria prvia de quedas,
idade superior a 60 anos e crianas, sexo feminino, alguns tipos de medicamentos
como drogas psicoativas, diurticos, vasodilatadores, antiarrtmicos, vasodilatadores
e a polifarmcia, distrbio de marcha e equilbrio, deficincia nutricional, declnio
cognitivo, deficincia visual e doenas ortopdicas (GANZ et al., 2007; CAMPBELL
et al., 1999; BUENO-CAVANILLAS et al., 2000; MAHANT; STACY, 2001).
Nos fatores de risco extrnsecos, so considerados os riscos ambientais
como: iluminao inadequada, superfcies escorregadias, tapetes soltos ou com
dobras, degraus altos ou estreitos, obstculos no caminho, ausncia de corrimo em
Introduo | 47
Introduo | 48
Introduo | 49
Definio
Erros de dose
Erros de horrio
Medicamentos no
autorizados
Erros de tcnica de
administrao
Erros de via de
administrao
Doses extras
Omisso
Introduo | 50
Paciente
Tarefa
Indivduo
Conhecimentos e habilidades
Competncia
Sade fsica e mental
Equipe
Comunicao verbal
Comunicao escrita
Superviso e busca por ajuda
Estrutura da equipe (congruncia, coerncia, liderana,
etc.)
Ambiente de trabalho
Gesto organizacional
Recursos financeiros
Estrutura Organizacional
Poltica, normas e metas
Cultura de segurana e as prioridades
Introduo | 51
Hoje, os cincos certos foram substitudos pelos nove certos que alm destes
incluem a documentao correta (registro da administrao do medicamento), a ao
da droga correta (garantir que o medicamento prescrito pela razo certa), a forma
correta (os medicamentos tm diversas formas de apresentao como comprimidos,
cpsulas, ampolas, entre outros e devem ser utilizados na forma correta, ou seja, deve
assegurar que atenda s especificidades do paciente, com a anlise do tempo de
absoro frente a cada apresentao da droga) e a resposta certa (monitorar o efeito do
medicamento para aquele determinado paciente) (ELLIOT; LIU, 2010).
Outras estratgias e tecnologias podem ser utilizadas na preveno de
erros no sistema de medicao como: o cdigo de barras tanto na dispensao
quanto na administrao de medicamentos, uso de pulseira de identificao pelo
paciente e a dose unitria (TEIXEIRA; CASSIANI, 2010).
Alm do uso dessas estratgias e tecnologias, a educao permanente e
treinamentos sobre essa temtica, tambm promovem a segurana do paciente,
consequentemente, a preveno de erros de medicao.
Erros de medicao so comuns e caros dentro de uma instituio de
sade e, frequentemente, causam danos aos pacientes (GIMENES et al., 2010;
KAUSHAL et al., 2007; SILVA et al., 2011).
Sabe-se que determinados medicamentos ou classes teraputicas podem
causar danos severos, muitas vezes irreversveis ou at mesmo causar o bito dos
pacientes.
Dessa forma vrias instituies vm padronizando estes medicamentos
ou classes teraputicas, a fim de monitorar a ocorrncia dos erros de medicao
relacionados a estes tipos de medicamentos.
Segundo o Instituto para Prticas Seguras no uso de Medicamentos
(ISMP) brasileiro e canadense, medicamentos potencialmente perigosos (MPP)
so aqueles que possuem risco aumentado de provocar danos significativos em
decorrncia de falhas no processo de utilizao. Os erros que ocorrem com estes
medicamentos no so os mais rotineiros, porm as consequncias tendem a ser
devastadoras para os pacientes (ISMP, 2008).
Essa caracterstica em relao ao dano que podem causar torna os MPP
medicamentos de alto risco, os quais merecem ateno especial durante o planejamento
de preveno e reduo dos erros de medicao (ANACLETO et al., 2010).
O Quadro 4 apresenta os MPPs, segundo o ISMP (2008).
Introduo | 52
Bloqueadores neuromusculares
Contrastes radiolgicos intravenosos
Hipoglicemiantes
Inotrpicos intravenosos
Medicamentos administrados por via
epidural ou intratecal
Medicamentos na forma lipossomal
Analgsicos opioides intravenosos,
transdrmicos e de uso oral (incluindo
lquidos concentrados e formulaes de
liberao imediata ou prolongada)
Quimioterpicos de uso parenteral e oral
Sedativos moderados de uso oral em
crianas
Sedativos moderados intravenosos
Soluo cardioplgica
Solues de dilise peritoneal e
hemodilise
Solues de nutrio parenteral total
Medicamentos especficos potencialmente
perigosos
Medicamentos
Epinefrina, fenilefrina, norepinefrina
Propofol e cetamina
Propranolol e metoprolol
Lidocana e amiodarona
Varfarina, heparinas no fracionadas e
de baixo peso molecular (ex.
enoxaparina, dalteparina), Fator de
coagulao Xa, Trombolticos (ex.
alteplase, tenecteplase), Inibidores de
glicoprotena llb/lla (ex. eptifibatide,
tirofibana)
Suxametnio, rocurnio, pancurnio,
vecurnio
Insulina
Milrinona
Anfotericina B lipossomal
Hidrato de cloral
Midazolam
Introduo | 53
antimicrobiana
dependem
de
diversos
fatores,
sendo
que
os
Introduo | 54
Em 1991, Dew descreveu a Anlise de Causa Raiz como uma anlise que
pode identificar por que estes incidentes ocorreram. Ele apresentou que causas
devem ser identificadas, a fim de resolver estes problemas e, em seguida, olhando
para estas causas o sistema deve ser redesenhado evitando catstrofes futuras.
Dew escreveu que a causa raiz dos incidentes encontrada no solo. Em
organizaes, o solo so os fatores sistemticos que lidam com os planos de
gesto, que organiza, controla, e providencia a garantia da qualidade e segurana
em reas-chaves das organizaes (DEW, 1991).
Alm disso, ele apresentou trs ferramentas da Anlise de Causa Raiz: o
diagrama dos fatores causais, o uso da anlise para reduzir os riscos e aplicar
recomendaes e a comparao do estado atual do sistema com o estado anterior,
incluindo-se cinco reas de anlise do sistema, como o pessoal, os procedimentos,
os equipamentos, materiais e ambiente envolvidos (DEW, 1991).
Essa anlise foi incorporada pela Joint Commission on the Accreditation
of Healthcare Organizations, em 1997, e vem sendo utilizada desde esse ano pelas
instituies de sade.
A Anlise de Causa Raiz uma metodologia utilizada para analisar
incidentes de forma reativa, que capaz de apresentar aes para reduzir os
mesmos. um processo sistemtico em que os fatores que contribuem para a
ocorrncia de um incidente so identificados por meio da reconstruo da sequncia
lgica desta ocorrncia e utiliza-se a pergunta "por que" at que as causas ativas
subjacentes sejam elucidadas (WHO, 2009).
Esse tipo de anlise explica a razo por que o incidente ocorreu e permite
que recomendaes sejam propostas, a fim de evitar sua ocorrncia novamente
(FRIEDMAN et al., 2007).
A Anlise de Causa Raiz no simples e constitui-se de metodologia
composta por diferentes tcnicas e ferramentas.
Algumas tcnicas utilizadas por este tipo de anlise a anlise de
barreiras, ou seja, identificar quais barreiras contriburam para a ocorrncia dos
eventos a fim de corrigi-las para que executem com preciso o seu papel, evitando a
ocorrncia do incidente novamente e a anlise de mudanas, na qual a tarefa
realizada com sucesso comparada com aquela que no teve sucesso
(AMMERMAN, 1998).
Introduo | 55
Introduo | 56
Introduo | 57
Introduo | 58
Introduo | 59
resultado melhor da anlise e das recomendaes, alm de, promover o perdo, por
meio de uma interao honesta com o paciente (GRISSINGER, 2011).
Entretanto, poucas Anlises de Causa Raiz envolveram pacientes devido
a muitos eventos adversos provocarem a morte de pacientes, o que leva a famlia a
reviver o trauma e tambm, expe a instituio a riscos legais e causa desconforto
aos profissionais envolvidos (ZIMMERMAN; AMORI, 2007; GRISSINGER, 2011).
Posteriormente, fundamental a escolha de uma metodologia adequada
de Anlise de Causa Raiz e do uso de literatura baseada nas melhores prticas e
atualizada tanto na identificao das causas razes quanto na proposta das
recomendaes.
Aps a identificao dos incidentes, da equipe de Anlise de Causa Raiz
formada e da metodologia escolhida, inicia-se a anlise propriamente dita.
A anlise pode ser realizada para um nico incidente ou mltiplos
incidentes (NPSA, 2008; CPSI, 2012).
Tambm, as instituies devem escolher quais tipos de incidentes
necessitam da Anlise de Causa Raiz, baseando-se na sua frequncia e severidade.
Para a Anlise de Causa Raiz deste estudo, as quedas que causaram
danos e os erros de medicao que envolveram MPP e agentes anti-infecciosos
foram submetidos a esta metodologia.
Dessa forma, o presente estudo utilizou uma adaptao das metodologias
de Anlise de Causa Raiz propostas por Taylor- Adams e Charles Vincent, no
Protocolo de Londres (2004), pela SOURCE (Seeking out the underlying root causes
of events) (HEUVEL et al., 2005) e por Andersen e Fagerhaugh (2006).
A etapa 1 (descrio do incidente) pertence ao Protocolo de Londres,
enquanto as etapas 2 (descrio dos elementos do desenho dos fatores causais), 3
(desenho dos fatores causais), 4 (diagrama de Ishikawa ou causa e efeito) e 5
(recomendaes) pertencentes SOURCE foram utilizadas. Na etapa 5, o diagrama
de Pareto foi utilizado para apresentar as causas dos incidentes, conforme
recomendado por Andersen e Fagerhaug (2006).
A seguir, seguem as etapas da metodologia da Anlise de Causa Raiz
que foram utilizadas no estudo.
Introduo | 60
Introduo | 61
Definies
Evento de perda
Eventos primrios
Eventos secundrios
Evento presumvel
Condies
Condies de perda
Condies presumveis
Fatores causais
Fatores causais
presumveis
Itens de nota
se
ou
Introduo | 62
Fatores causais
Condio
Condio
Pergunta
Condio
Presumvel
Condio
Pergunta
Evento
Evento
Evento
Evento
Primrio
Primrio
Primrio
Primrio
Evento
Secundrio
Condio
Evento
Secundrio
Presumvel
Condio
Secundria
Condio
Condio
Evento/
Condio
de perda
Evento
Primrio
Pergunta
Introduo | 63
Introduo | 64
Para a identificao das causas razes, utiliza-se a pergunta por que este
incidente ocorreu, e a equipe vai apresentando as diversas causas para um
determinado incidente.
Aps a identificao das causas razes, as aes corretivas para evitar a
ocorrncia do incidente podem ser recomendadas.
Etapa 5 - Recomendaes
65
2 OBJETIVOS
Objetivo | 66
67
3 MATERIAL E MTODOS
Material e Mtodos | 68
Material e Mtodos | 69
Material e Mtodos | 70
Material e Mtodos | 71
Material e Mtodos | 72
Material e Mtodos | 73
Material e Mtodos | 74
Material e Mtodos | 75
Material e Mtodos | 76
ocorrncia
de
incidentes
relacionados
administrao
de
3.6 Estudo-piloto
Material e Mtodos | 77
Primeira fase
Material e Mtodos | 78
Segunda fase
medicao
relacionados
aos
MPPs
agentes
anti-infecciosos
foram
selecionados.
Posteriormente,
cada
incidente
selecionado
para
anlise
foi
Material e Mtodos | 79
Material e Mtodos | 80
Tabela 1- Distribuio dos participantes das equipes de Anlise de Causa Raiz em relao s reunies realizadas.
Nmero de
Tipo de evento
profissionais/
Enfermeiro
Enfermeiro
Enfermeiro
Enfermeiro
assistencial
Coordenador
SCIH
auditor
Farmacutico
Total
reunio
1
Queda
Erro de medicao
Queda
Queda
Erro de medicao
Erro de medicao
Erro de medicao
Erro de medicao
Queda
10
Erro de medicao
Material e Mtodos | 81
Quando
os
participantes
no
compareciam
reunies,
eles
Data/Local/
Objetivo
Material
Atividades
Horrio/Durao
1
24/04/12
Minianfiteatro
realizadas
-Explicar
sobre
-Exposio oral da
pesquisadora
a -Computador
do finalidade do estudo
-Data show
hospital
14h s 15h30min
1h e 30 min
Causa Raiz
de -Discusso em grupo
Livre
- Papel e lpis
-Lanche
02/05/12
Minianfiteatro
-Explicar
sobre
-Exposio oral da
pesquisadora
a -Computador
do finalidade do estudo
-Data show
hospital
14h s 15h30min
1h e 30 min
Causa Raiz
de -Discusso em grupo
Livre
- Papel e lpis
-Lanche
17/07/12
Anfiteatro
instituio
-Computador
-Instrumento
-Apresentao
dados
da
contidos
11h s 13h
de Anlise de instrumento
2h
Causa
anlise
no
dos eventos
- Papel e lpis
-Lanche
dos
Material e Mtodos | 82
Reunio
Data/Local/
Objetivo
Material
Horrio/Durao
4
20/07/12
Anfiteatro
instituio
Atividades
realizadas
-Computador
-Instrumento
-Apresentao
dados
da
dos
anlise
contidos
no
11h s 13h
de Anlise de instrumento
2h
Causa
dos eventos
- Papel e lpis
-Lanche
5
24/08/12
Anfiteatro
-Data show
instituio
13h s 15h
dos
2h
medicao analisados
erros
-Apresentao
dados
da
dos
anlise
contidos
no
de de Anlise de instrumento
Causa
dos eventos
- Papel e lpis
-Lanche
31/08/12
Minianfiteatro
instituio
-Data show
erros
-Apresentao
dados
da
dos
anlise
contidos
no
de de Anlise de instrumento
medicao analisados
2h
Causa
dos eventos
- Papel e lpis
-Lanche
05/09/12
Minianfiteatro
instituio
-Data show
erros
-Apresentao
dados
da
contidos
dos
anlise
no
de de Anlise de instrumento
medicao analisados
Causa
dos eventos
- Papel e lpis
-Lanche
Material e Mtodos | 83
Reunio
Data/Local/
Objetivo
Material
Atividades
Horrio/Durao
8
14/09/12
Minianfiteatro
instituio
realizadas
-Analisar quatro erros -Computador
da de medicao;
-Data show
dados
-Apresentao
erros
da
dos
anlise
contidos
no
de de Anlise de instrumento
medicao analisados
2h
Causa
dos eventos
- Papel e lpis
-Lanche
21/09/12
Minianfiteatro
-Apresentao
-Data show
dos
dados da anlise
instituio
- Propor
11h s 12h30min
recomendaes para
Pareto
1h e 30 min
evitar as quedas
quedas
das
-Termo
de
Consentimento
Livre
Esclarecido
- Papel e lpis
-Lanche
10
28/09/12
Minianfiteatro
instituio
erros
de -Data show
medicao equipe
2h
evitar
os
medicao
erros
dos
dados da anlise
Propor Pareto
e 30min
-Apresentao
das
para quedas
de -Termo
de
Consentimento
Livre
Esclarecido
- Papel e lpis
-Lanche
Material e Mtodos | 84
De 1h e 30 min
De 2 h
Abril
Maio
Julho
Agosto
Setembro
Total
Material e Mtodos | 85
Como esta etapa requer sua realizao por uma pessoa com
conhecimento na metodologia da Anlise de Causa Raiz e para elaborar
fluxogramas, esta etapa foi realizada pela pesquisadora.
Antes da realizao do desenho dos fatores causais, para facilitar sua
elaborao, a pesquisadora utilizou-se de um quadro, no qual ela representou todos
os eventos e condies de cada queda e erro de medicao analisados.
O primeiro item a ser apresentado neste quadro foi o evento ou condio
de perda. Posteriormente, outras aes ou estados que antecederam ou sucederam
este evento de perda ou condio de perda foram apresentados.
Aps colocar todos os eventos e condies no quadro, a pesquisadora leu
cada um novamente e identificou os smbolos que seriam representados no desenho
dos fatores causais e colocou neste quadro.
Os quadros de cada evento foram apresentados aos membros das
equipes de Anlise de Causa Raiz, no instrumento de Anlise de Causa Raiz,
durante as reunies.
Material e Mtodos | 86
Material e Mtodos | 87
Etapa 5 - Recomendaes
Material e Mtodos | 88
89
4 RESULTADOS
Resultados | 90
Alas
N
%
Erros de medicao 33 53,3
Quedas
9 14,5
Total
42 67,8
Maternidade
N
%
10
16,1
0
0
10
16,1
UTI
neonatal
N
%
4 6,5
0
0
4
6,5
UTI
cardiolgica
N
%
2
3,2
1
1,6
3
4,8
Pediatria
N
%
2
3,2
1
1,6
3
4,8
Total
N
%
51 82,3
11 17,7
62 100
Resultados | 91
Total
Categoria Profissional
Tcnico de enfermagem
Tcnico de enfermagem
Enfermeiro
Profissionais da farmcia
Mdico
Total
N
2
51
27
13
9
102
%
2,0
50,0
26,5
12,7
8,8
100
Erros de medicao
Faixa etria
0-19 anos
20-39 anos
40-59 anos
> ou igual a 60 anos
Sub-total
0-19anos
20-39 anos
40-60 anos
> ou igual a 60 anos
Subtotal
Total
N
1
2
1
7
11
7
12
4
28
51
62
%
1,6
3,2
1,6
11,3
17,7
11,3
19,3
6,5
45,2
82,3
100
Mais de uma categoria profissional foi envolvida nas ocorrncias dos incidentes, principalmente em
relao aos erros de medicao.
Resultados | 92
N
5
3
2
1
11
%
45,5
27,3
18,2%
9,0
100
Resultados | 93
N
17
12
8
8
4
4
1
54
%
31,5
22,2
14,8
14,8
7,4
7,4
1,9
100
medicamentos
envolvidos
nos
erros
de
medicao
foram
Resultados | 94
8
7
5
4
3
3
Superan e Bromoprida
Decadron
Lipitor
Atrovent e Aminofilina
Metamucil e Lactulona
Pentoxifilina
2
2
2
2
2
1
Ganciclovir
Paroxetina
Ziprex
Label
Clexane
Insulina Regular Humana
Protovit Plus
Clcio Sandoz
1
1
1
1
1
1
1
1
49
Resultados | 95
4.1 Anlise de Causa Raiz das quedas que levaram a danos aos pacientes
Resultados | 96
Incidente 1
Queda da prpria altura
Elementos (eventos ou
condies)
Pergunta
Condio
Condio
Evento
Evento de perda
Evento
Evento
Evento
Representao/Smbolo
Resultados | 97
Foi
orientado
a chamar
para ir ao
banheiro?
Paciente escoriou o
membro superior direito.
Resultados | 98
Paciente
Ausncia de
protocolo para
prev eno de
quedas
Ambiente
Horrio prximo
passagem de
planto
Idade de 76 anos
Ausncia de
campainha
prxima mesa de
alimentao
Queda
da
prpria
altura
Gesto
Figura 6 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 1
Resultados | 99
Incidente 2
Queda do leito
Elementos (eventos ou
condies)
Evento
Condio
Condio
Evento
Condio
Evento
Evento de perda
Evento
Evento
Representao/Smbolo
Resultados | 100
Resultados | 101
Paciente
Ambiente
Idade de 70 anos
Ausncia de
protocolo para
prev eno de
quedas
Nmero reduzido
de profissionais
de enfermagem
Gesto
Equipe
Ps-operatrio
imediato
Sob efeito da
anestesia
No adeso a
orientao dada
Ausncia de
cuidados
prev entiv os de
quedas prescritos
pelo enfermeiro
Cama inadequada
que possibilita
passagem do
paciente pelo v o
entre as grades
Queda
do leito
No av aliao do
paciente em
ps-operatrio
imediato por
enfermeiro na
admisso
Indiv duo
Figura 8 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 2
Resultados | 102
Incidente 4
Queda do leito
Elementos (eventos ou
condies)
Pergunta
Pergunta
Evento
Evento
Condio
Condio
Evento de perda
Evento
Evento
Evento
Evento
Representao/Smbolo
Resultados | 103
Quem
abaixou
a
grade?
O leito estava com grades
abaixadas.
No havia medidas
preventivas de quedas
prescritas.
Foi
orientado
a chamar
ao sair do
leito?
Verificados os sinais vitais.
Resultados | 104
Paciente
Ambiente
Apresentando tontura
Ausncia de
protocolo para
preveno de quedas
Queda
do leito
Superviso falha da
equipe
Nmero reduzido de
profissionais de
enfermagem
Gesto
Equipe
Falha da comunicao
avisando a queda
anterior
Ausncia de anotao
sobre cuidados
preventivos de queda
Individuo
Figura 10 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 4
Resultados | 105
Incidente 9
Queda do leito
Elementos (eventos ou
condies)
Pergunta
Condio
Evento
Evento
Evento de perda
Evento
Evento
Representao/Smbolo
Resultados | 106
Resultados | 107
Paciente
Ausncia de
protocolo para
preveno de
quedas
Ambiente
Idade de cinco
meses
Queda
do leito
Superviso falha da
equipe para avaliar
tamanho criana
versus tipo bero
Equipe da recepo
fornece o leito sem
falar com o
enfermeiro
Equipe
Indiv duo
Figura 12 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 9.
Resultados | 108
Incidente 10
Queda da prpria altura
Descrio do evento: Nas alas de internao, no dia 17/03/2012, paciente de 76
anos, s 20h e 30min, com diagnstico de cncer de prstata, com tumorao em
flanco D, foi encaminhado ao banheiro pelo acompanhante, deambulando. Fechou a
porta no permitindo a entrada do acompanhante. Ao apoiar-se na porta, no
sustentou o peso e caiu. Referiu ter batido a regio lombar D na parede e
apresentou leso em cotovelo D, sendo realizado curativo oclusivo com gazes, leo
de cidos graxos essenciais e filme transparente. Foi orientado pela enfermeira a
no deambular sem acompanhante ou equipe de enfermagem, aps a queda, mas
anteriormente no foi orientado. Havia medidas preventivas de quedas prescritas.
A seguir, foram apresentadas, no Quadro 21, a descrio dos elementos e a
representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais.
Elementos (eventos ou
condies)
Evento
Condio
Evento
Evento
Evento de perda
Evento
Evento
Evento
Representao/Smbolo
Resultados | 109
Resultados | 110
Paciente
Ausncia de
protocolo para
prev eno de quedas
Nmero reduzido de
profissionais de
enfermagem,
principalmente no
turno da noite
Gesto
Ambiente
Idade de 76
anos
Queda
da
prpria
altura
Equipe
Figura 14 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 10
Resultados | 111
Equipe
Ambiente
Tarefa
Indivduo
Gesto
Total
Fatores causais
25,7
22,9
17,1
14,3
11,4
3
35
8,6
100
Resultados | 112
Resultados | 113
Incidente 12
Erro de omisso
Descrio do evento: Nas alas de internao, no dia 12/01/2012, foi prescrito pelo
mdico, ao paciente de 79 anos, com diagnstico de Insuficincia Renal Crnica e
Infeco do Trato Urinrio, digitando no computador, SF 0,9% 500 ml + Gluconato
de Clcio 20% 20 ml EV 12/12h (BI em 06 h), que foi impresso na folha padronizada
e que ultrapassou o espao destinado prescrio de medicamentos. Dessa forma,
enfermeiro planejou os horrios de administrao da soroterapia para as 22h e 10h,
no local que solicita a quantidade de medicamentos farmcia. Assim, o
medicamento no foi dispensado pela equipe de farmcia e no foi administrado ao
paciente s 22h, pela equipe de enfermagem.
A seguir, foram apresentadas, no Quadro 22, a descrio dos elementos
e a representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores
causais.
Elementos (eventos ou
condies)
Evento
Condio
Evento
Evento presumvel
Evento de perda
Representao/
Smbolo
Resultados | 114
Combinao de
habilidades
inadequada entre
enfermagem e
farmcia
Erro de
omisso
Ausncia de Comit em
Segurana do Paciente
Ausncia de prescrio
eletrnica no setor
Gesto
Equipe
Figura 16 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 12
Resultados | 115
Resultados | 116
Incidente 14
Erro de omisso
Descrio do evento: Nas alas de internao, no dia 06/02/2012, paciente de 33
anos, com diagnstico de fratura exposta de tbia esquerda, o mdico prescreveu,
manualmente, Cipro 500 mg VO 12/12h. Enfermeiro planejou os horrios de
administrao do medicamento somente para as 10h e no colocou o horrio das
22h. Havia vrias pessoas chamando o enfermeiro no momento do planejamento,
segundo o formulrio de notificao. Equipe de enfermagem do turno da tarde e do
noturno no identificou que faltava o horrio de administrao do medicamento, s
22h, na prescrio mdica. Dessa forma, medicamento no foi administrado ao
paciente s 22h, e o enfermeiro foi avisado e comunicou o mdico. No dia
07/02/2012, equipe de enfermagem do turno da manh identificou o incidente.
A seguir, foram apresentadas, no Quadro 23, a descrio dos elementos e a
representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais.
Quadro 23 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e
condies no desenho dos fatores causais do incidente 14
Descrio dos elementos
No dia 06/02/2012, mdico
prescreveu, manualmente, Cipro
500 mg VO 12/12h.
Havia vrias pessoas chamando o
enfermeiro no momento do
planejamento.
Enfermeiro planejou o horrio de
administrao na prescrio mdica
somente s 10h e no colocou o
horrio das 22h.
Equipe de farmcia no dispensou
Cipro 500 mg, para ser
administrado no turno da noite.
Nas alas de internao, dia
06/02/2012, s 22h, paciente no
recebeu Cipro 500 mg VO pela
equipe de enfermagem.
No turno da tarde, equipe de
enfermagem no identificou a falta do
horrio das 22h, na prescrio
mdica.
No turno da noite, equipe de
enfermagem no identificou a falta do
horrio das 22h, na prescrio
mdica.
No dia 07/02/2012, equipe de
enfermagem do turno da manh
identificou o incidente.
Enfermeiro foi avisado e comunicou o
mdico.
Elementos (eventos ou
condies)
Evento
Condio
Evento
Evento presumvel
Evento de perda
Evento
Evento
Evento
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 117
Resultados | 118
Ambiente
Ausncia do Comit em
Segurana do Paciente
Ausncia de um horrio
pr-estabelecido para
realizar a prescrio
Ausncia da prescrio
eletrnica neste setor
Gesto
Falta de ateno da
equipe de farmcia
Falta de
congruncia entre a
equipe de
enfermagem
Equipe
Erro de
omisso
Falta de ateno da
equipe de enfermagem
Indiv duo
Figura 18 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 14
combinao
de
habilidades
inadequadas
entre
equipe
de
Resultados | 119
Incidente 23
Erro de omisso
Descrio do evento: Nas alas de internao, no dia 27/03/2012, paciente de 81
anos, com diagnstico de Insuficincia Renal Crnica e Diabetes Mellitus, mdico
fez prescrio e a mesma foi colocada dentro do pronturio do paciente. s 9h,
paciente foi encaminhado para hemodilise em outro servio e retornou s 11h. s
22h, enfermeiro foi comunicado pelo tcnico de enfermagem que paciente estava
somente com prescrio de dieta enteral que foi realizada pelo nutricionista. A
prescrio mdica foi encontrada pelo enfermeiro dentro do pronturio do paciente,
sem data e sem colocar os horrios da administrao dos medicamentos. Assim,
quando o incidente foi detectado, alguns medicamentos foram administrados, mas
paciente no recebeu o medicamento Tazocin 4,5 g + SF0,9% 100 ml EV 8/8h, s
14h, tambm no foram administrados o Lasix e a inalao.
A seguir, foram apresentadas, no Quadro 24, a descrio dos elementos e a
representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais.
Quadro 24 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e
condies no desenho dos fatores causais do incidente 23
Descrio dos elementos
Mdico prescreveu Tazocin 4,5g +
SF0,9% 100ml 8/8h EV, para ser
administrado, s 14h.
Prescrio mdica foi colocada
dentro do pronturio do paciente.
Quem colocou a prescrio dos
medicamentos dentro do pronturio?
Medicamento no foi dispensado pela
equipe da farmcia para as 14h.
Nas alas de internao, no dia
27/03/2012, paciente no recebeu
Tazocin 4,5g + SF0,9% 100ml EV,
s 14h.
Equipe do turno da tarde no
identificou que paciente estava sem
prescrio mdica.
Por que equipe do turno da tarde no
identificou que paciente estava sem
prescrio mdica?
s 22h, tcnico de enfermagem
comunicou enfermeiro que paciente
s tinha prescrio de dieta enteral.
Enfermeiro encontrou prescrio dos
medicamentos dentro do pronturio
do paciente.
Elementos (eventos ou
condies)
Evento
Evento
Pergunta
Evento presumvel
Evento de perda
Evento presumvel
Pergunta
Evento
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 120
Resultados | 121
Ambiente
Ausncia de local
estratgico para deixar
prescries atuais
Erro de
omisso
Ausncia do Comit em
Segurana do Paciente
Ausncia de horrio
preestabelecido para
realizao da
Ausncia da prescrio
eletrnica no setor
Gesto
Equipe
Figura 20 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 23
do
Comit
em
Segurana
do
Paciente;
ausncia
de
horrio
Resultados | 122
Incidente 26
Erro de omisso
Elementos (eventos ou
condies)
Evento
Evento
Evento
Evento presumvel
Evento de perda
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 123
Ambiente
Complexidade do
paciente
Sobrecarga de
trabalho dev ido
poucos enfermeiros
para aprazar
Combinao de
habilidades entre
equipe de enfermagem
e farmcia inadequada
Erro de
omisso
Ausncia do Comit
em Segurana do
Paciente
Ausncia da
prescrio eletrnica
no setor
Gesto
Equipe
Comunicao
inadequada entre a
equipe de
enfermagem
av isando erro
anterior
Falta de ateno ao
colocar os horrios de
administrao dos
medicamentos
Falta de ateno para
identificar ausncia do
horrio na prescrio
Indiv duo
Figura 22 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 26
Resultados | 124
Resultados | 125
Incidente 33
Erro de horrio
Elementos (eventos ou
condies)
Evento
Evento
Evento de perda
Evento
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 126
Tcnico de enfermagem do
turno da tarde identificou o
erro.
Erro de
horrio
Equipe
Falta de ateno, no
administrando
medicamento no
horrio correto
Indiv duo
Figura 24 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 33
Resultados | 127
Resultados | 128
Incidente 34
Erro de horrio
Descrio do evento: Nas alas de internao, no dia 02/03/2012, foi prescrito pelo
mdico, manualmente, Clavulin 1 g EV de 8/8h, ao paciente de 48 anos, com
diagnstico de celulite e lcera necrtica em membro inferior esquerdo. O
enfermeiro do turno da manh colocou os horrios de administrao do
medicamento para as 18h, 24h e 08h. O medicamento era para ser administrado s
16h. Enfermeiro do turno da tarde passou visita no quarto do paciente, e o mesmo
referiu que no havia recebido a dose de antibitico que teria de receber. s 17h,
tcnico de enfermagem administrou o medicamento ao paciente, aps solicitao do
enfermeiro do turno da tarde.
A seguir, foram apresentadas, no Quadro 27, a descrio dos elementos
e a representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores
causais.
Elementos (eventos ou
condies)
Evento
Evento
Evento
Evento
Evento de perda
Representao/
Smbolo
Resultados | 129
Erro de
horrio
Ausncia do Comit
em Segurana do
Paciente
Ausncia da
prescrio eletrnica
no setor
Gesto
Equipe
Falta de
congruncia da
equipe
enfermagem no
observ ando falha
do aprazamento
Falta de ateno ao
planej ar os horrios
de administrao do
medicamento
Indiv duo
Figura 26 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 34
Resultados | 130
Resultados | 131
Incidente 41
Erro de tcnica de administrao
Descrio do evento: Nas alas de internao, no dia 20/02/2012, o mdico
prescreveu, manualmente, soro glicosado 5% 1000 ml + KCl19,1% 20 ml + NaCl
20% 10ml para ser administrado EV, em 24h ao paciente de 88 anos, com
diagnstico de Obstruo de Vias Biliares. Prescrio com letra de difcil
entendimento, incluindo-se o tempo de infuso (24h). O horrio de administrao da
soroterapia foi colocado para ser instalada ao paciente, s 18h e tambm s 10h,
sendo que este ltimo horrio foi bolado, posteriormente. Tcnica de enfermagem
preparou a soroterapia, rotulou o frasco do soro e neste rtulo colocou de 12/12h a
frequncia de administrao do medicamento e instalou soroterapia em acesso
venoso perifrico do paciente a 28 gotas/min ao invs de 14 gotas/min. s 19h e
30min, tcnico de enfermagem do planto noturno identificou o incidente e
comunicou o enfermeiro, sendo o gotejamento alterado e trocada a etiqueta do soro.
A seguir, foram apresentadas, no Quadro 28, a descrio dos elementos e a
representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais.
Quadro 28 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e
condies no desenho dos fatores causais do incidente 41
Descrio dos elementos
Prescrio com letra de difcil
entendimento incluindo-se o tempo de
infuso (24h).
No dia 20/02/2012, mdico prescreveu,
manualmente, soro glicosado 5% 1000ml +
KCl19,1% 20 ml + NaCl 20% 10ml EV, em
24h para ser administrado ao paciente.
Enfermeiro colocou os horrios de
administrao da soroterapia para as 18h e
10h.
O horrio de administrao colocado s
10h foi bolado posteriormente.
Nas alas de internao, no dia 20/02/2012,
s 18h, tcnico de enfermagem preparou
soro glicosado 5% 1000ml + KCl19,1% 20
ml + NaCl 20% 10 ml e instalou soroterapia
a 28 gotas/min ao invs de 14 gotas/min,
no acesso venoso perifrico do paciente.
s 19h e 30min, tcnico de enfermagem
identificou o incidente e comunicou o
enfermeiro.
Tcnico de enfermagem alterou o
gotejamento para 14 gotas/min e trocou o
rtulo do soro.
Elementos (eventos ou
condies)
Condio
Evento
Evento
Evento
Evento de perda
Evento
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 132
Resultados | 133
Erro de
tcnica
Ausncia de Comit
em Segurana do
Paciente
Ausncia prescrio
eletrnica no setor
Gesto
Equipe
Figura 28 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 41
Resultados | 134
Incidente 43
Erro de tcnica de administrao
Elementos (eventos ou
condies)
Evento
Condio
Evento
Evento de perda
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 135
Resultados | 136
Erro de
tcnica
Ausncia do Comit em
Segurana do Paciente
Ausncia da prescrio
eletrnica no setor
Gesto
Equipe
Figura 30 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 43
Resultados | 137
Incidente 46
Erro de dose
Descrio do evento: Nas alas de internao, em 16/01/2012, foi prescrito pelo mdico
manualmente Ganciclovir 250 mg + soro glicosado 5% 250 ml EV, em 1h, ao paciente
de 26 anos, com diagnstico de Sndrome de Imunodeficincia Adquirida. Os horrios de
administrao do medicamento foram planejados na prescrio mdica para as 22h e
10h, pela equipe de enfermagem. Equipe de farmcia liberou 500 mg do medicamento
que foi embalado na fita plstica e veio com a etiqueta de medicamento fracionado. No
planto noturno, enfermeiro perguntou ao tcnico de enfermagem sobre a dose do
medicamento e o mesmo relatou que veio a dose certa, ou seja, 250 mg. Posteriormente,
tcnico de enfermagem ligou na farmcia e constatou que administrou 500 mg de
Ganciclovir ao paciente. Enfermeiro entrou em contato com mdico infectologista que
orientou suspender a dose das 10h da manh e disse que avaliaria paciente no outro dia,
antes de fazer a nova prescrio.
A seguir, foram apresentadas, no Quadro 30, a descrio dos elementos e a
representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais.
Quadro 30 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e
condies no desenho dos fatores causais do incidente
Descrio dos elementos
Mdico prescreveu manualmente
Ganciclovir 250 mg + soro glicosado 5%
250ml EV, em 1 hora ao paciente.
Os horrios de administrao do
medicamento foram planejados na
prescrio mdica para as 22h e 10h, pela
equipe de enfermagem.
Equipe de farmcia liberou 500 mg do
medicamento que foi embalado na fita
plstica e veio com a etiqueta de
medicamento fracionado.
Nas alas de internao, dia 16/01/2012, s
22h, Ganciclovir 500mg foi administrado
ao paciente, ao invs de 250mg, EV, pelo
tcnico de enfermagem.
Enfermeiro perguntou ao tcnico de
enfermagem sobre a dose do medicamento
e o mesmo relatou que veio a dose certa,
ou seja, 250 mg.
Tcnico de enfermagem ligou na farmcia
e constatou que administrou 500 mg de
Ganciclovir ao paciente.
Enfermeiro entrou em contato com mdico
infectologista que orientou suspender a
dose das 10h da manh.
Elementos (eventos ou
condies)
Evento
Evento
Evento
Evento de perda
Evento
Evento
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 138
Erro de
dose
Ausncia de Comit em
Segurana do Paciente
Pouca contratao de
enfermeiros e farmacuticos
Nmero reduzido de
profissionais
Falta de treinamento da equipe
de enfermagem
Falta de treinamento da equipe
da farmcia
Gesto
Equipe
Dispensao do
Ganciclovir no
seguindo o protocolo
Busca de ajuda
inadequada na
farmcia no perodo
noturno
Superviso ausente
na farmcia no
perodo noturno
Desconhecimento do
protocolo do
Ganciclovir pelo
Falta de conferncia dos
cinco certos pelo
tcnico de enfermagem
Indiv duo
Figura 32 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 46
Resultados | 139
Resultados | 140
Incidente 47
Erro de dose
Elementos (eventos ou
condies)
Evento
Evento de perda
Evento
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 141
Erro de
dose
Conhecimento
inadequado para
identificar a dose alta
da insulina preparada
Ausncia de Comit em
Segurana do Paciente
Gesto
Indiv duo
Figura 34 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 47
Resultados | 142
Fatores
sistmicos
como
ausncia
de
protocolo
focando
Resultados | 143
Incidente 51
Erro de dose
Elementos (eventos ou
condies)
Evento
Evento
Evento de perda
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 144
Resultados | 145
Erro de
dose
Ausncia do Comit
em Segurana do
Paciente
Gesto
Comunicao
inadequada da
enfermagem no
av isando sobre
dose fracionada
Equipe
No conferncia da
dose certa no
preparo e
administrao de
medicamentos
Indiv duo
Figura 36 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 51
Resultados | 146
Incidente 52
Erro de dose
Elementos (eventos ou
condies)
Evento
Evento
Evento de perda
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 147
Ambiente
Complexidade do
paciente
Sobrecarga de
trabalho da equipe de
enfermagem
Combinao de
habilidades
inadequadas entre
enfermagem e farmcia
Erro de
dose
Falta de ateno da
equipe da farmcia no
colocando etiqueta de
dose fracionada
No conferncia da
dose certa pelo tcnico
de enfermagem
Gesto
Indiv duo
Figura 38 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 52
Resultados | 148
Resultados | 149
Incidente 53
Erro de tcnica de administrao e de dose
Elementos (eventos ou
condies)
Evento
Evento
Condio
Evento de perda
Evento
Evento de perda
Evento
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 150
Paciente
Ausncia de
protocolo
focando a
checagem dos
medicamentos no
incio do turno
Ausncia de Comit
em Segurana do
Paciente
Gesto
Equipe
Ambiente
Complexidade do
paciente
Sobrecarga de trabalho
Sev eridade do
paciente
Erro de
tcnica e
dose
No se atentar aos
medicamentos
infundidos ao paciente
no incio do planto
Figura 40 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 53
Resultados | 151
Resultados | 152
Incidente 59
Medicamento no autorizado
Elementos (eventos ou
condies)
Representao/
Smbolo
Evento de perda
Evento
Evento
Resultados | 153
Medicamento
no
autorizado
Ausncia de Comit em
Segurana do Paciente
Nmero reduzido de profissionais
de enfermagem
Gesto
Procedimento inadequado em
preparar medicamentos de
v rios pacientes j untos
Procedimento inadequado em
administrar medicamentos de
v rios pacientes j untos
No conferncia do paciente
chamando-o pelo nome ou
checando isto na pulseira
Indiv duo
Figura 42 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 59
Resultados | 154
Indivduo
Equipe
Ambiente
Tarefa
Paciente
Total
Causas
27
32,6
18
21,7
16
19,3
10
12,0
9,6
4
83
4,8
100
155
5 DISCUSSO
Discusso | 156
tanto
estudo
realizado
quanto
literatura
cientfica,
Discusso | 157
Discusso | 158
Discusso | 159
mesma
forma
que
esse
estudo
identificou
que
os
idosos
internados,
frequentemente,
esto
mais
fragilizados
Discusso | 160
Discusso | 161
os valores identificados. Mesmo assim, notou-se que o valor dos erros de medicao
alto quando comparado com a ocorrncia de quedas.
Dessa forma, esforos devem ser realizados a fim de evitar a ocorrncia
de erros de medicao, com o investimento de recursos e estratgias para evit-los,
visto que, se o custo envolvido nas ocorrncias fosse revertido em melhorias,
prevenindo os incidentes, com certeza a segurana dos pacientes seria mais efetiva
e, consequentemente, promoveria qualidade da assistncia e satisfao dos
pacientes nas instituies de sade.
Com relao classe farmacolgica dos medicamentos envolvidos nas
ocorrncias, a maioria deles foi eletrlitos, antimicrobianos, analgsicos e diurticos.
Semelhante
estudo
identificou
que
antimicrobianos,
eletrlitos
agentes
Discusso | 162
sabem como aplic-la e no sabem gerir os dados identificados nessa anlise a fim
de contribuir com melhorias.
Essa metodologia deve ser utilizada a fim de proporcionar benefcios
tanto para os pacientes quanto para as instituies de sade, e evitar repercusses
legais quando algum incidente ocorre, em relao ao profissional envolvido, visto
que consequncias graves aos pacientes podem ocorrer.
As quedas analisadas acarretaram consequncias aos pacientes como
edema na regio frontal da face, corte em lbio e leses de pele, sendo que quatro
requereram intervenes como realizao de curativos, compressa gelada e
tamponamento do sangramento em lbio pela equipe de enfermagem.
Esses tipos de consequncias so considerados danos leves aos
pacientes, quando quedas ocorrem, mas leses graves como fraturas, hemorragia
subaracnoide e at mesmo bito podem ocorrer (BARKER et al., 2012; TZENG,
2012).
Por isso, necessrio analisar incidentes relacionados s quedas,
identificando os fatores causais que contriburam com a ocorrncia desses
incidentes e propondo recomendaes para preveni-las, promovendo dessa maneira
a segurana do paciente, a qualidade da assistncia prestada e, consequentemente,
a satisfao do paciente.
Discusso | 163
de
extrema
importncia
que
fatores
causais
associados
Discusso | 164
vezes nem o paciente nem a famlia sabem que ele est em risco, o que identifica a
falha de comunicao entre a equipe de enfermagem, o paciente e sua famlia
(DYKES et al., 2009).
De forma semelhante, um estudo que realizou a Anlise de Causa Raiz,
em unidades psiquitricas sobre quedas, identificou que a m comunicao
relacionada ao risco de queda (8,9%) foi um dos fatores causais associados s
quedas (LEE; MILLS; WATTS, 2012).
Da mesma forma, a ausncia de anotao de cuidados preventivos de
quedas na prescrio de enfermagem e a superviso falha da equipe para avaliar o
risco de queda e o tipo de cama/bero favoreceram a ocorrncia das quedas.
Tambm, os acompanhantes, que frequentemente so familiares, devem
ser orientados em relao ao risco de queda dos pacientes quando identificado isso,
e falhas nessa comunicao contribuem com quedas do paciente.
Devido ausncia de protocolo para preveno de quedas, falhas de
comunicao verbais e escritas ocorreram, da mesma forma que a superviso falha
do enfermeiro para identificar pacientes em risco ocasionou fatores que contriburam
para a ocorrncia das quedas na instituio.
J, na categoria ambiente, os fatores causais como cama alta, quantidade
reduzida de beros, ausncia de campainha prxima mesa de refeio, horrio
prximo passagem de planto, horrio de maior demanda de trabalho pelo planto
noturno contriburam com as quedas.
Semelhante a isso, estudos identificaram que problemas ambientais
foram os trs principais fatores causais de quedas. Dentre os fatores causais,
mobilirio inadequado e falta de equipamento contriburam com as quedas (HEUNG
et al., 2010; CHOI et al., 2011).
O fator causal identificado pela equipe de Anlise de Causa Raiz das
quedas relacionada categoria tarefa foi a ausncia de protocolo institucional para
preveno de quedas.
Com relao s categorias anteriores, que contriburam com as quedas,
praticamente quase todos os fatores causais identificados foram influenciados pela
ausncia do protocolo de preveno de quedas na instituio em estudo.
O protocolo institucional voltado para a preveno de quedas tem papel
mpar nas instituies de sade, a fim de evitar incidentes relacionados segurana
dos pacientes. A partir do momento em que ele elaborado, focando as melhores
Discusso | 165
Discusso | 166
Discusso | 167
Discusso | 168
Discusso | 169
Discusso | 170
Discusso | 171
Discusso | 172
Discusso | 173
pelos coordenadores aos enfermeiros assistenciais sobre esta rotina, o que deve ser
modificado.
Apesar de falhas individuais terem ocorrido, tambm foi observado que
falhas sistmicas ocorreram como, por exemplo, a ausncia de protocolo sobre a
administrao do Ganciclovir, focando a segurana do paciente, para a equipe de
enfermagem e a falta de treinamento da equipe de farmcia sobre o protocolo
existente.
Um incidente envolveu a falha do profissional em aspirar uma dose maior
e diferente da prescrita pelo tcnico de enfermagem em relao ao medicamento
Insulina Regular Humana, sendo que este incidente requereu monitoramento e
interveno da equipe, em virtude de o paciente ter apresentado hipoglicemia.
A equipe de enfermagem deve administrar medicamentos com base em
protocolos e prescries mdicas, mas independente disto, deve fazer um
julgamento do que apropriado administrar com base na condio e parmetros
fisiolgicos do paciente, na quantidade de medicamento que deve ser administrada
e nos efeitos adversos que devem ser monitorados (MOSS et al., 2008).
A insulina um dos cinco medicamentos que mais causam danos a
pacientes adultos e peditricos, quando erros ocorrem no sistema de medicao.
Esse medicamento um MPP, no qual as instituies devem direcionar esforos e
implementar estratgias como, por exemplo, a dupla checagem, nos diversos
setores da instituio, incluindo a conferncia com o paciente, a fim de evitar erros
de dose que so potencialmente perigosos e podem at mesmo acarretar a morte
de pacientes (ISMP, 2008; ANACLETO et al., 2010).
Quatro incidentes analisados envolveram a infuso de soros com
eletrlitos. Nota-se que a ausncia de protocolo sobre a administrao destes
medicamentos contribuiu com a ocorrncia das falhas individuais, como, por
exemplo, em relao a erros de tcnica de administrao e no utilizao de BI.
A literatura apresenta que a utilizao de protocolos institucionais focando
a administrao segura dos eletrlitos, bem como a utilizao de bombas de infuso
so essenciais para evitar tais incidentes (TRBOVICH et al.,2010).
J a categoria equipe envolveu fatores como: superviso realizada pelos
enfermeiros e farmacuticos, falhas e a busca de ajuda inadequada dos tcnicos de
enfermagem e de farmcia para resolver dvidas ou problemas ocorridos devido, por
exemplo, ausncia do farmacutico no turno noturno.
Discusso | 174
durante
turno
de
trabalho,
deve
ocorrer.
Apesar
disso,
Discusso | 175
Discusso | 176
177
6 RECOMENDAES
Recomendaes | 178
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
Porcentagem
Porcentagem cumulativa
e
nt
ie
25,7
25,7
e
ip
u
q
te
en
i
b
Am
22,9 17,1
48,6 65,7
fa
re
a
T
o
du
v
di
In
14,3
80,0
11,4
91,4
es
G
o
t
8,6
100,0
Porcentagem
Porcentagem
Recomendaes | 179
Recomendaes | 180
Recomendaes
causais
Tarefa
Paciente
- Elaborao do protocolo para preveno de quedas, levandose em considerao os fatores causais identificados na
pesquisa associados ao paciente incluindo-os como fatores de
risco para quedas;
- Elaborao de um folheto explicativo para preveno de
quedas, focando orientaes para preveni-las, e que dever
ser entregue ao paciente e sua famlia, logo que for identificado
o risco de queda.
Ambiente
Gesto
Recomendaes | 181
Categoria de fatores
Recomendaes
causais
enfermagem, fornecendo atualizao e treinamento frequente
sobre quedas a toda a equipe.
- Contratao de enfermeiros (assistenciais e coordenadores) e
tcnicos de enfermagem na instituio.
Equipe
Indivduo
Recomendaes | 182
Recomendaes | 183
Recomendaes | 184
Recomendaes | 185
Recomendaes | 186
Recomendaes | 187
Porcentagens
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
Categorias de fatores causais
0
es
G
Porcentagem
Porcentagem Cumulativa
o
t
uo
v d
i
d
In
32.6
32.6
21.7
54.3
e
ip
qu
E
te
en
i
b
Am
19.3
12.0
73.6
85.6
fa
re
a
T
te
en
i
c
Pa
9.6
4.8
95.2 100.0
Recomendaes | 188
Quadro 38- Recomendaes propostas pela equipe de Anlise de Causa Raiz para
evitar a ocorrncia dos erros de medicao na instituio.
Categorias de fatores
causais
Recomendaes
- Elaborao de protocolos, pelo Comit em Segurana do
Paciente, voltados para a administrao de medicamentos
de forma segura ao paciente e institucionalizar isto para
todos os setores;
Tarefa
Paciente
Ambiente
Gesto
Recomendaes | 189
Categorias de fatores
causais
Recomendaes
- Institucionalizar um horrio mximo que devem ser
realizadas as prescries mdicas, como, por exemplo, at
as 10h;
- Realizar treinamento sobre a administrao de
medicamentos com o protocolo j estabelecido para
administrao de medicamentos de forma segura.
-Aumentar o nmero de profissionais (enfermeiros e
farmacuticos) a fim de possibilitar melhor superviso da
equipe;
-Orientar, conscientizar e treinar toda a equipe sobre os
protocolos voltados para a segurana do paciente para
possibilitar a busca de ajuda e superviso mais eficaz;
-Elaborar fluxo para padronizar que mdico deve deixar
prescries atuais em um suporte de acrlico e transmitir isto
a toda equipe de sade;
Equipe
Indivduo
Recomendaes | 190
vlido
apresentar
que
as
instituies
devem
avaliar
quais
Recomendaes | 191
com
prescrio
eletrnica,
ilegibilidade
que
Recomendaes | 192
fracionada,
principalmente
as
doses
de
agentes
anti-infecciosos
antimicrobianos.
Foi observado pela equipe que, frequentemente, o nmero de pacientes
internados nas alas de internao alto e para cada paciente h vrios
medicamentos prescritos para serem planejados os horrios pelo enfermeiro o que
gerou uma sobrecarga de trabalho e, tambm, pode aumentar as falhas nesse
processo.
Assim, estratgias foram recomendadas como a implantao de um
check-list avaliando o risco de pacientes se envolverem em erros de medicao,
devido ao seu nvel de complexidade e severidade (pequeno, mdio e grande),
tambm, presena de dose fracionada ou medicamentos prescritos em perodos
alternados nas prescries mdicas Isso dever ser realizado pelo enfermeiro e/ou
farmacutico, a fim de sinalizar essas prescries a toda equipe e dever ser
anexada a prescrio mdica, identificando que este paciente est em risco para a
ocorrncia de erros de medicao.
Outro check-list foi proposto para a conferncia de prescries por
nmero de pacientes nos setores, como rotina diria do enfermeiro, a fim de
identificar se algum paciente ficou sem prescrio mdica.
Tambm institucionalizar um horrio mximo em que devem ser
realizadas as prescries mdicas, como por exemplo, at as 10h; implantar
suportes de acrlico identificando onde devem ser colocadas as prescries mdicas
atuais nos setores e a elaborao de um fluxo, no protocolo, para padronizar que
mdico deve deixar prescries atuais em um suporte de acrlico deve ser realizado.
Assim como reunies multidisciplinares entre enfermagem, farmcia e
tambm com outras equipes de sade, possibilitando a institucionalizao dos
protocolos e a padronizao dos processos.
Aumentar o nmero de profissionais (enfermeiros e farmacuticos) a fim
de possibilitar melhor superviso da equipe, diminuir a sobrecarga de trabalho da
enfermagem, levando-se em considerao o dimensionamento de recursos
Recomendaes | 193
humanos para cada setor foi recomendado, bem como, uma poltica voltada para a
contratao de recursos humanos.
Para minimizar falhas ativas, como a falta de ateno e distrao dos
profissionais, a equipe recomendou que rdios devessem ser retirados dos setores e
interrupes evitadas.
A ligao entre interrupes e segurana do paciente tambm tem sido
indicado nos relatrios de principais grupos poticos como, o Instituto de Medicina e
a JCA, visto que falhas ocorrem quando enfermeiros so interrompidos na
realizao de suas atividades (HOPKINSON; JENNINGS, 2012).
Levando-se em considerao o que foi apresentado, as recomendaes
foram propostas pela equipe de Anlise de Causa Raiz para evitar as falhas
sistmicas e individuais, mas sabe-se que o uso de tecnologias fundamental como,
o uso da dose unitria, cdigo de barras tanto da dispensao quanto administrao
de medicamentos, prescrio eletrnica, uso da pulseira de identificao pelo
paciente e treinamento, para evitar tais incidentes (ASHP, 1993; SUNOL et al., 2009;
TEIXEIRA; CASSIANI, 2010).
194
7 CONSIDERAES FINAIS
198
8 LIMITAES DO ESTUDO
200
9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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BOYLE, D.J.; CLARKE, T.J; SMITH, W.R; MEHLER, P.S. Wrong-Site and WrongPatient Procedures in the Universal Protocol Era : Analysis of a Prospective
Database of Physician Self-reported Occurrences . Arch Surg., v.145, n.10, p. 978984, 2010.
214
APNDICE
Apndice | 215
APNDICE A
_________________________________________
Sujeito da pesquisa
Apndice | 216
APNDICE B
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Voc est sendo convidado para participar do estudo intitulado Avaliao de incidentes
relacionados a assistncia de enfermagem em unidades de internao, de um hospital
privado, no interior do Estado de So Paulo, utilizando o modelo da Anlise de Causa Raiz.
A sua participao no obrigatria. A qualquer momento voc pode desistir de participar e
em caso de constrangimento retirar seu consentimento. Sua recusa no trar nenhum
prejuzo em sua relao com o pesquisador ou com a instituio em questo.
O objetivo deste estudo avaliar incidentes ocorridos e notificados no perodo de janeiro a
maro de 2012, em unidades de internao, utilizando a anlise de causa raiz.
Sua participao nesta pesquisa consistir em propor aes e estratgias para evitar a
ocorrncia dos incidentes notificados. Sero realizados em torno de 4 encontros para propor
as estratgias e recomendaes para evitar que estes incidentes ocorram novamente, em
grupos, com durao de at 1hora e 30 minutos, que sero agendados de acordo com a sua
disponibilidade. Estes encontros sero realizados em um dos anfiteatros desta instituio.
A sua participao no acarretar riscos ou prejuzos a voc e contribuir para melhoria da
qualidade da assistncia prestada aos pacientes de forma segura.
As informaes obtidas atravs desse estudo sero confidenciais e asseguramos o sigilo
sobre sua participao. Os dados no sero divulgados de forma a possibilitar sua
identificao no estudo.
vlido lhe informar que os dados deste estudo sero utilizados posteriormente para
publicao em algum peridico, na rea da enfermagem.
Voc receber uma cpia deste termo onde consta o telefone e endereo do pesquisador
principal e do CEP, podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou
a qualquer momento.
______________________________________
Thalyta Cardoso Alux Teixeira
Doutoranda do programa de ps-graduao da EERP-USP
Telefone para contato: 19-37343133
Endereo: Av. Andrade Neves, 402, Campinas, SP.
Aprovado pelo: Comit de tica em Pesquisa da EERP-USP
Endereo: Avenida Bandeirantes, 3900, Ribeiro Preto, SP.
Telefone para contato: 16-36023382
Declaro que entendi o objetivo, os riscos e benefcios de minha participao no estudo e
concordo em participar.
_________________________________________
Sujeito da pesquisa
Apndice | 217
APNDICE C
Instrumento de coleta de dados
1.2 ( ) No conformidade na
6.2 (
6.4 (
6.6 (
6.7 (
)Auxiliar de enfermagem
) Equipe mdica
) Outros: __________________
) Nenhum
Apndice | 218
9.11 ( ) Bero
Apndice | 219
Apndice | 220
APNCICE D
Incidente n ______
A) DESCRIO DO EVENTO
Descreva a ocorrncia do incidente considerando quando, pessoas, equipamentos,
mquinas, ferramentas, onde e como seguindo sua ordem cronolgica.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Elementos (eventos ou
condies)
Representao/Smbolo
Apndice | 221
Paciente
Ambiente
Incidente
Gesto
Equipe
Indiv duo
E) RECOMENDAES
Para cada causa raiz identificada, quais as aes so necessrias para evitar a ocorrncia
dos incidentes novamente?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Apndice | 222
APNDICE E
Quadro 7 - Descrio dos incidentes relacionados s quedas.
Incidente
No dia 21/01/2012, paciente de 76 anos, com diagnstico de Insuficincia Renal Crnica, estava
sentado, jantando, quando levantou para ir ao banheiro, desequilibrou e caiu sentado no cho,
s 18horas (h) e 45 minutos (min).
No dia 19/02/2012, paciente de 34 anos, com diagnstico de tontura a esclarecer tentou levantar
do leito e caiu no cho, s 16 h. O leito estava com grades abaixadas, e o paciente j havia
cado anteriormente, h dois dias.
No dia 29/02/2012, paciente de 60 anos, com diagnstico de Zoster Oftlmico, refere que
levantou do leito para ir ao banheiro e sentiu um mal-estar sofrendo queda. Equipe de
enfermagem no presenciou a queda, e acompanhante confirmou a ocorrncia do incidente, no
planto noturno.
11
10
No dia, 08/03/2012, segundo a me, criana de cinco meses de idade, acordou, removeu o
travesseiro que estava no vo da grade da cama, passou por este vo entre as grades e caiu no
cho, s 5 h. Me refere que tentou segurar a criana, mas no conseguiu.
11
Apndice | 223
APNDICE F
Quadro 8 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de omisso
Incidente
Descrio do incidente
12
No dia 12/01/2012, foi prescrito pelo mdico digitando no computador SF 0,9% 500 ml +
Gluconato de Clcio 20% 20 ml EV 12/12h (BI em 06h) que ultrapassou o espao
destinado prescrio de medicamentos. Dessa forma, enfermeiro planejou os horrios
s 22h e 10h para a administrao da soroterapia, no local que solicita a quantidade dos
medicamentos farmcia. Equipe da farmcia no dispensou a soroterapia. Dessa
forma, a soroterapia no foi administrada ao paciente s 22h, pela equipe de
enfermagem.
13
14
No dia 06/02/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Cipro 500 mg VO 12/12h.
Enfermeiro planejou o horrio para a administrao do medicamento para s 10h, no
colocando o horrio das 22h. Equipe da farmcia no dispensou o medicamento. Dessa
forma, o medicamento no foi administrado ao paciente s 22h, pela equipe de
enfermagem.
15
No dia 02/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Lasix cp VO 8/8h. A dose
do medicamento foi rasurada e, posteriormente, o enfermeiro no planejou os horrios de
administrao s 14h, 22h e 06h na prescrio mdica. Equipe da farmcia no
dispensou o medicamento para as 14h. O erro foi identificado posteriormente, sendo
colocados os horrios para as 22h e 06h, mas o medicamento no foi administrado s
14h ao paciente, pela equipe de enfermagem.
16
No dia 04/03/2012, foi prescrito manualmente pelo mdico Inalao SF0,9% + Berotec
5 gts 3x/dia. O Berotec 5 gts foi rabiscado com caneta pelo mdico. O item anterior a
este, que foi prescrito, tambm foi rasurado e colocado suspenso. Enfermeiro no
planejou os horrios para a administrao da inalao na prescrio mdica.
Acompanhante do paciente questionou tcnico de enfermagem do turno da noite por que
inalao no foi realizada. Equipe da farmcia no dispensou o medicamento. Dessa
forma, o erro foi identificado, inalao foi aprazada, mas medicamento no foi
administrado no turno da tarde ao paciente, pelo tcnico de enfermagem.
17
No dia 20/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Dipirona 35 gts VO 6/6h.
Enfermeiro no planejou os horrios da administrao s 14h, 20h, 02h e 08h. Equipe da
farmcia no dispensou o medicamento. Medicamento foi administrado como se
necessrio, s 14h e 30min e 08h e 30 min, no sendo administrado s 20h ao paciente,
pela equipe de enfermagem.
18
No dia 20/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Dipirona 35 gts VO 6/6h.
Enfermeiro no planejou os horrios da administrao para as 14h, 20h, 02h e 08h.
Equipe da farmcia no dispensou o medicamento. Medicamento foi administrado como
se necessrio, s 14h e 30min e 08h e 30 min, no sendo administrado s 02h ao
paciente, pela equipe de enfermagem.
Apndice | 224
Incidente
Descrio do incidente
19
20
21
No dia 21/03/2012, foi prescrito pelo mdico no computador Furosemida (2mg/ml) dar
1,6 ml SNG 12/12h (1mg/kg/dose) para recm-nascido. No foram planejados os horrios
da administrao do medicamento pela equipe de enfermagem para as 14h e 02h.
Equipe da farmcia no dispensou o medicamento. Dessa forma, medicamento no foi
administrado ao paciente, s 14h.
22
No dia 21/03/2012, foi prescrito pelo mdico no computador Furosemida (2mg/ml) dar
1,6 ml SNG 12/12hs (1mg/kg/dose) para recm-nascido. No foram planejados os
horrios da administrao do medicamento pela equipe de enfermagem para as 14h e
02h. Equipe da farmcia no dispensou o medicamento. Dessa forma, medicamento no
foi administrado ao paciente s 02h do dia 22/03/012.
23
24
Apndice | 225
Incidente
Descrio do incidente
enteral que foi realizada por nutricionista. Prescrio mdica foi encontrada no turno
noturno, pelo enfermeiro, dentro do pronturio do paciente. Dessa forma, paciente no
recebeu a dose do medicamento s 16 h, pela equipe de enfermagem.
25
No dia 27/03/2012, foi prescrito pelo mdico manualmente Inalao SF0,9% 10ml +
Atrovent 20 gts 3x/dia. Prescrio foi colocada dentro do pronturio do paciente.
Paciente foi realizar hemodilise em outro servio s 9h e retornou s 11h. No planto
noturno, enfermeiro foi comunicado pelo tcnico de enfermagem que paciente tinha
apenas prescrio de dieta enteral que foi realizada por nutricionista. Prescrio mdica
foi encontrada por volta das 22 h, pelo enfermeiro, dentro do pronturio do paciente.
Dessa forma, paciente no recebeu a inalao no planto da tarde, pela equipe de
enfermagem.
26
No dia 28/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Tazocin 2,25 mg + SF0,9%
100ml 8/8h EV. Enfermeiro copiou os horrios da prescrio anterior, que foram 22h e
06h, no colocando o horrio das 14h para administrao do medicamento. Equipe da
farmcia no dispensou o medicamento para as 14h. Dessa forma, medicamento no foi
administrado ao paciente, s 14h.
Apndice | 226
APNDICE G
Quadro 9 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de horrio
Incidentes
27
28
29
No dia 01/02/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Lisador 40 gts VO 6/6h.
Tcnico de enfermagem planejou os horrios de administrao para as 18h, 22h, 02h e
06h ao invs de 18h, 24h, 06h, 12h. Dessa forma, medicamento foi administrado s 22h ao
invs de 24h, com 2h de antecedncia.
30
No dia 01/02/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Lisador 40 gts VO 6/6h.
Tcnico de enfermagem planejou os horrios de administrao para as 18h, 22h, 02h e
06h ao invs de 18h, 24h, 06h, 12h. Dessa forma, medicamento foi administrado s 02h ao
invs de 06h, com 4h de antecedncia.
31
No dia 01/02/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Lisador 40 gts VO 6/6h.
Tcnico de enfermagem planejou os horrios de administrao s 18h, 22h, 02h e 06h ao
invs de 18h, 24h, 06h, 12h. Dessa forma, o medicamento foi administrado s 06h ao invs
de 12h, com 6h de antecedncia.
32
33
34
35
No dia 04/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Lipitor 40 mg VO aps jantar.
Enfermeiro no planejou o horrio de administrao para as 20h. No planto noturno, isto
foi identificado pela equipe de enfermagem. Assim, medicamento foi administrado s 21h e
Apndice | 227
Incidentes
36
37
No dia 27/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Carvedilol 12,5 g VO 12/12h.
Prescrio foi colocada dentro do pronturio do paciente. Paciente foi realizar hemodilise
em outro servio s 9h e retornou s 11h. Os horrios de administrao desse
medicamento deveriam ser s 20h e 08h. No turno noturno, enfermeiro foi comunicado pelo
tcnico de enfermagem que paciente tinha apenas prescrio de dieta enteral que foi
realizada por nutricionista. Prescrio mdica foi encontrada no planto noturno, pelo
enfermeiro, dentro do pronturio do paciente. Dessa forma, paciente recebeu o
medicamento s 22 h, pela equipe de enfermagem, com duas horas de atraso.
38
No dia 27/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Calcio Sandoz 1cp VO
2x/dia. Prescrio foi colocada dentro do pronturio do paciente. Paciente foi realizar
hemodilise em outro servio s 9h e retornou s 11h. Os horrios de administrao deste
medicamento deveriam ser s 20h e 08h. No turno noturno, enfermeiro foi comunicado pelo
tcnico de enfermagem que paciente tinha apenas prescrio de dieta enteral que foi
realizada por nutricionista. Prescrio mdica foi encontrada no planto noturno, pelo
enfermeiro, dentro do pronturio do paciente. Dessa forma, paciente recebeu o
medicamento s 22h, pela equipe de enfermagem, com duas horas de atraso.
Apndice | 228
APNDICE H
Quadro 10 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de tcnica de administrao
Incidente
39
No dia 06/01/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, SF0,9% 500 ml EV 8/8h. A
equipe de enfermagem planejou os horrios de administrao da soroterapia s 20h, 4h e
12h. Soroterapia foi instalada s 12 h e terminou 2h e 45 min, antes do tempo programado,
ou seja, s 17h e15min. Posteriormente, foi instalada outra soroterapia.
40
No dia 25/01/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, SF0,9% 500 ml EV 24h para
manter veia. s 8 h, foi instalada soroterapia em cateter venoso central em veia jugular do
paciente. O enfermeiro observou que conforme paciente movimentava o pescoo, o soro
infundia mais rpido. s 14 h, terminou a infuso da soroterapia, que deveria ter sido
encerrada no dia 26/01/2012 s 8h, com 18h de antecedncia em relao ao que foi
prescrito.
41
No dia 20/02/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Soro Glicosado 5% 1000 ml +
KCl19,1% 20 ml +NaCl 20% 1 ampola EV em 24h. Soroterapia foi planejada pela equipe de
enfermagem para ser administrada s 18h e 06h. s 18 h, soroterapia foi instalada com
rtulo de 12/12h e gotejamento para correr em 12h, a 28 gotas/min, pelo tcnico de
enfermagem, ao invs de 24h, a 14 gotas/min. s 19h e 30min, no turno noturno, foi
identificado pelo tcnico de enfermagem e corrigido o gotejamento da soroterapia para 24h
(14 gotas/min).
42
No dia 21/02/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, SF0,9% 500 ml EV 12/12 h,
para ser administrado ao paciente s 12h e 24h. s 12 h, foi instalada a soroterapia pelo
tcnico de enfermagem ao paciente. s 14 h, quando enfermeiro passou visita no quarto,
soroterapia j havia terminado. Enfermeiro comunicou o mdico que orientou manter o
acesso venoso perifrico sorolizado.
43
No dia 22/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, SF 250 ml + KCl 19,1% 3 amp
+ Gluconato de Clcio 10% 2 amp EV, em 6h, em BI. s 14 h, medicamento foi preparado
e administrado ao paciente em equipo simples, no sendo colocado em BI, pelo tcnico de
enfermagem. A soroterapia que deveria ter sido infundida em 6h infundiu em 3h, ao
paciente.
Apndice | 229
APNDICE I
Quadro 11 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de tcnica de administrao e
omisso
Incidente
44
45
No dia 02/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente Bromoprida 9 gts VO 12/12h.
Medicamento foi planejado para ser administrado s 22h e 10h, pela equipe de
enfermagem. s 22h, tcnico de enfermagem deixou o medicamento no quarto para ser
administrado criana de um ano de idade, pelo acompanhante e, foi checada a
administrao do medicamento, na prescrio mdica. Medicamento foi encontrado no
quarto pela manh.
Apndice | 230
APNDICE J
Quadro 12 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de dose
Incidente
46
47
No dia 19/02/2012, foi prescrito pelo mdico, eletronicamente, Soro Glicosado 10% frasco
500 ml + Insulina Regular Humana 100UI/ml 10 UI agora, em 1h. s 13h e 30 min,
soluo foi preparada e instalada para correr em 1 hora com dose maior que a prescrita
pelo tcnico de enfermagem. s 15h e 30min, paciente apresentou glicemia = 38 mg/dl e
foi medicado com 2 ampolas de glicose 50% conforme prescrio mdica, pelo tcnico de
enfermagem.
48
49
50
No dia 29/02/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Parlodel 2,5 mg meio cp VO
12/12h. Equipe de enfermagem planejou os horrios para administrao s 20h e 08h (dia
30/02/2012). Farmcia liberou 1cp. s 20h, tcnico de enfermagem administrou um cp ao
invs de meio cp, ao paciente, por VO.
51
No dia 28/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Keflin 500 mg EV 6/6h.
Equipe de enfermagem planejou os horrios para administrao s 14h, 20h, 02h e 08h.
Equipe de farmcia liberou dois frascos do medicamento, de 1 g cada, nas 24h. s 8h, no
havia meio frasco do medicamento preparado. Medicamento foi administrado tarde ou
noite, em uma dose maior que a prescrita ao paciente.
52
No dia 30/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Tazocin 2,25 mg +SF0,9%
100 ml EV 8/8h. Foi liberado pela farmcia 4,5 mg do medicamento pela farmcia.
Enfermeiro relatou que no foi colocada a etiqueta de medicamento fracionado pela equipe
de farmcia. s 14h, 4,5 g de Tazocin foram preparadas e administradas ao paciente, ao
invs de 2,25mg.
Apndice | 231
APNDICE F
Quadro 13 - Descrio do incidente envolvido no erro de tcnica e dose
Incidente
53
No dia 14/01/2012, foi prescrito pelo mdico, digitando no computador, Soro Glicosado 5%
- 383 ml + Glicose 50% - 21,6 ml + NaCl 10% - 4,4 ml + Gluconato de Clcio 10% - 9 ml
para ser infundindo em 24h a 16 ml/h at chegada da NPP, ao recm-nascido. s 18h, foi
instalada soroterapia, pelo tcnico de enfermagem, conforme prescrio mdica. s 22h,
enfermeira relatou que torneirinha estava fechada para perfusor (acesso do paciente) e
aberto para equipo + bolsa de soro. Dessa forma, recm-nascido recebeu 64 ml desta
soroterapia a menos do que foi prescrito.
Apndice | 232
APNDICE L
54
No dia 06/01/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente SF0,9% 500 ml EV 8/8h. A
equipe de enfermagem planejou os horrios de administrao do medicamento para 20h,
4h e 12h. Soroterapia foi instalada s 12h e terminou 2h e 45 min, antes do tempo
programado, s 17h e15min. Posteriormente, foi instalada outra soroterapia que correu at
20h. Equipe da farmcia dispensou outra soroterapia por ter adiantado e foi instalada
outra dose a mais alm do que foi prescrito ao paciente.
55
56
57
Apndice | 233
APNDICE M
Quadro 15 - Descrio dos incidentes relacionados aos medicamentos administrados e no
autorizados pelo mdico
Incidente
58
59
60
61
No dia 21/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente Aminofilina 200 mg 1x/ dia
VO. s 9h e 30min equipe de farmcia dispensou Atlansil 200 mg 1 cp, ao invs de
Aminofilina. s 10h, Atlansil 200 mg foi administrado ao paciente por VO ao invs de
Aminofilina 200 mg. Enfermeiro comunicou mdico que orientou monitorar paciente.
Apndice | 234
APNDICE N
Quadro 16 - Descrio do incidente relacionado ao erro de via de administrao.
Incidente
62
No dia 01/03/2012, foi prescrito pelo mdico, digitando no computador, Protovit Plus 12
gts SOG 1 vez/dia, para ser administrado ao recm-nascido. Nota-se que tcnico de
enfermagem era inexperiente no setor. Medicamento foi administrado pelo tcnico de
enfermagem por VO ao invs de SOG ao recm-nascido, s 17h.
235
ANEXO
Anexo | 236
ANEXO A