ANGKET SURVEI PENDAHULUAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TINDAKAN

MEROKOK PADA SISWA LAKI-LAKI DI SMAN 1 KOTA SOLOK TAHUN
2013
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui berapa jumlah siswa laki-laki yang
merokok dan tidak merokok di SMAN 1 Kota Solok dan diharapkan diisi dengan
jujur dan sportif. Semua identitas dan jawaban responden adalah bersifat
rahasia dan digunakan sepenuhnya untuk kepentingan pendidikan
Tanggal Pengambilan Data

Nama

Kelas

No. Hp

Email / Facebook

Alamat

Isilah dengan cara melingkari salah satu jawaban yang ada.

A. Apakah anda pernah merokok?
1. Ya
2. Tidak
(jika jawaban Ya, lanjut ke pertanyaan selanjutnya)
B. Kapan anda terakhir merokok?
1. Hari ini
2. 1 minggu yang lalu
3. 1 bulan yang lalu
4. <1 bulan yang lalu

ANGKET SURVEI PENDAHULUAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TINDAKAN
MEROKOK PADA SISWA LAKI-LAKI DI SMAN 1 KOTA SOLOK TAHUN
2013
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui berapa jumlah siswa laki-laki yang
merokok di SMAN 1 Kota Solok dan diharapkan diisi dengan jujur dan sportif.
Semua identitas dan jawaban responden adalah bersifat rahasia dan digunakan
sepenuhnya untuk kepentingan pendidikan
Tanggal Pengambilan Data

Nama

Kelas

No. Hp

Email / Facebook

Alamat

Isilah dengan cara melingkari salah satu jawaban yang ada.

A. Apakah anda pernah merokok?
1. Ya
2. Tidak
(jika jawaban Ya, lanjut ke pertanyaan selanjutnya)
B. Kapan anda terakhir merokok?
1. Hari ini
2. 1 minggu yang lalu
3. 1 bulan yang lalu
4. <1 bulan yang lalu

ANGKET SURVEI PENDAHULUAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TINDAKAN
MEROKOK PADA SISWA LAKI-LAKI DI SMAN 1 KOTA SOLOK TAHUN
2013
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui berapa jumlah siswa laki-laki yang
merokok di SMAN 1 Kota Solok dan diharapkan diisi dengan jujur dan sportif.
Semua identitas dan jawaban responden adalah bersifat rahasia dan digunakan
sepenuhnya untuk kepentingan pendidikan
Tanggal Pengambilan Data

Nama

Kelas

No. Hp

Email / Facebook

Alamat

Isilah dengan cara melingkari salah satu jawaban yang ada.

A. Apakah anda pernah merokok?
1. Ya
2. Tidak
(jika jawaban Ya, lanjut ke pertanyaan selanjutnya)
B. Kapan anda terakhir merokok?
1. Hari ini
2. 1 minggu yang lalu
3. 1 bulan yang lalu
4. <1 bulan yang lalu

ANGKET SURVEI PENDAHULUAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TINDAKAN
MEROKOK PADA SISWA LAKI-LAKI DI SMAN 1 KOTA SOLOK TAHUN
2013
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui berapa jumlah siswa laki-laki yang
merokok di SMAN 1 Kota Solok dan diharapkan diisi dengan jujur dan sportif.
Semua identitas dan jawaban responden adalah bersifat rahasia dan digunakan
sepenuhnya untuk kepentingan pendidikan
Tanggal Pengambilan Data

Nama

Kelas

No. Hp

Email / Facebook

Alamat

Isilah dengan cara melingkari salah satu jawaban yang ada.

A. Apakah anda pernah merokok?
1. Ya
2. Tidak
(jika jawaban Ya, lanjut ke pertanyaan selanjutnya)
B. Kapan anda terakhir merokok?
1. Hari ini
2. 1 minggu yang lalu
3. 1 bulan yang lalu
4. <1 bulan yang lalu