CASOS CLINICOS

CASO CLNICO DE PANCRATITIS AGUDA

Nombre: JP edad 50 aos
Sexo: M
Procedencia: Bucaramanga (Santander)
Ocupacin: Mecnico
Calle 16 N. 44-85 Barrio Centro
Estado civil: Casado
MOTIVO DE LA CONSULTA:
Ingresa paciente al servicio de urgencias, del Hospital Universitario de
Santander, en compaa de familiares, en las siguientes condiciones, paciente
comenta que hace dos das dice presentar dolor intenso de estomago al
lado izquierda del abdomen, que siente el estomago inflado, y dolor en la
boca del estomago, presenta eructos, que al comer siente pesadez, que no se
lo puede tocar, ha presentado
vomito, fiebre y malestar general,
decaimiento.
ANTECEDENTES:
Paciente
con sobrepeso, tomador de trago, dice que el come grasa,
picantes y que nunca ha hecho dieta, que lleva muchos aos sin purgarse que
no realiza ningn deporte
EXAMEN FSICO:
TA: 130/ 90 mmHg FC: 120X min. FR: 18 rpm. T 38C; Peso 120Kg, Talla 1.70
LABORATORIOS CLINICOS:
Leucocitosis 20.000/mm3
Glucemia 250 mgrs%
LDH 450 U/L
GOT 350 U/L
Ca++ srico < 8 mg
Elevacin del NUS 7 mgrs%
PO2 50 mmHg
OTROS EXAMENES
placa simple de abdomen.

Tomografa computada.
Colangipancreatografa Retrgrada Endoscpica.
DIAGNOSTICOS:
DOLOR AGUDO:
Dominio 12: confort
Clase 1: confort fsico.
Definicin: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por
una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos. Inicio sbito o
lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible
una duracin inferior a 6 meses.
Caractersticas definitorias:
cambios en el apetito
cambios en la presin arterial
cambios en la frecuencia cardiaca
cambios en la frecuencia respiratoria
conducta expresiva (inquietud, gemidos, irritabilidad,
desespero)
mascara facial de tristeza y desespero
conducta defensiva a la palpacin reaccin de retiro
evidencias de dolor
informe verbal de dolor

cansancio,

Relacionado con:
Hace dos das dice presentar dolor intenso de estomago al lado izquierda
del abdomen
INTERVENCIONES DE ENFERMERA NIC:
ADMINISTRACIN DE ANALGSICO.
Definicin:
Utilizacin de agentes farmacolgicos para disminuir o eliminar el dolor
Actividades:
determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor
antes de medicar al paciente

 comprobar las rdenes mdicas al medicamento, dosis y frecuencia del

analgsico prescripto.
comprobar el historial de alergias
controlar los signos vitales antes y despus del medicamento
administrar los medicamentos a la hora adecuada para evitar picos o
valles de la analgesia
informar a las personas sobre los efectos que puede presentar durante la
administracin del medicamento.
MANEJO AMBIENTAL: CONFORT:
Definicin:
Manipulacin del entorno del paciente para conseguir beneficios teraputicos,
inters sensorial y bienestar psicolgico.
Actividades:
crear un ambiente seguro para el paciente
proporcionar una cama y un entorno limpio y cmodos
disminuir estmulos ambientales
limitar la visitas
disponer la cama en la menor altura
ajustar la iluminacin
facilitar las medidas de higiene para mejorar la comodidad del paciente
vigilar la piel
MANEJO DE LA MEDICACIN
Definicin:
Facilitar la utilizacin segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de
libre dispensacin:
Actividades:
determinar los frmacos necesarios y administrar de acuerdo con la
prescripcin mdica y el protocolo.
vigilar la eficacia de la modalidad de administracin de la medicacin
observar los efectos de la medicacin en el paciente
observar si hay signos o sntomas de toxicidad
rechazar medicaciones antiguas, suspendidas o contraindicadas
controlar el cumplimiento del rgimen de medicacin
ensear al paciente cuando debe conseguir atencin medica

manejo del dolor

MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES

Definicin:
Recogida y anlisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de
temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado
respiratorio si procede.
anotar tendencias
controlar la presin sangunea en las diferentes posiciones
observar la presencia y calidad de los pulsos
observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertemia
controlar la frecuencia y ritmo respiratorio como profundad y simetra
observar si hay relleno capilar normal
identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales
RESULTADOS DE ENFERMERIA NOC:
Resultados probables en el paciente:
control del dolor
nivel de comodidad
nivel del dolor
signos vitales
severidad de las nauseas y los vmitos

Siempre
demostrado 5

Frecuentement
e demostrado 4

A veces
demostrado 3

Raramente
demostrado 2

CONTROL
DEL DOLOR
PUNTUACI
N GLOBAL

Nunca
demostrado 1

CONTROL DEL DOLOR (1605)

DOMINIO: conocimiento y conducta de salud
CLASE: conducta de salud
ESCALA: de nunca demostrado hasta siempre demostrado
DEFINICIN: acciones personales para controlar el dolor

INDICADORES
Reconoce
el
comienzo
del
dolor
Utiliza
analgsicos de
forma
apropiada
Refiere cambios
en los sntomas
o localizacin
del
dolor
al
personal
Refiere
sntomas
incontrolables
Refiere
dolor
controlado
Reconoce
sntomas
asociados
al
dolor

Completament
e satisfecho 5

Muy satisfecho
4

Moderadament
e satisfecho 3

Algo satisfecho
2

CONTROL
DE
COMODIDAD
PUNTUACIO
N GLOBAL

No del todo
satisfecho 1

NIVEL DE COMODIDA (2100)

DOMINIO: salud percibida
CLASE: salud y calidad de vida
ESCALA: no del todo satisfecho hasta completamente
satisfecho
DEFINICIN: alcance de la percepcin positiva de
comodidad fsica y psicologica

INDICADORES
Bienestar fsico
Control
del
sntoma
Entorno fsico
Relaciones
sociales
Nivel
de
independencia
Control
del
dolor

1
1

3
3

4
5

INDICADORES
Frecuencia de
las nauseas
Frecuencia del
esfuerzo
para
vomitar
Frecuencia del
vomito
Intensidad del
vomito
Intolerancia de
olores

Ninguno 5

Leve 4

Moderado 3

Sustancial 2

Grave 1

SEVERIDA DE LAS NAUSEAS Y LOS VOMITOS (2107)

DOMINIO: salud percibida
CLASE: sintomatologa
ESCALA: grave hasta ninguno
DEFINICIN: gravedad de los sntomas de nauseas,
esfuerzos para vomitar y vmitos
SEVERIDAD
DE LAS
NAUSEAS Y
LOS
VMITOS
PUNTUACI
N GLOBAL

5
4

Dolor gstrico
Vmitos
en
escopetazos
Prdida de peso
Alteracin en el
sentido
del
gusto

1
1

5
5

2
2

5
4

CASO CLINICO DE CIRRROSIS

Nombre: JP edad 50 aos
Sexo: M
Procedencia: Bucaramanga (Santander)
Ocupacin: Mecnico
Calle 16 N. 44-85 Barrio Centro
Estado civil: Casado
MOTIVO DE LA CONSULTA:

Ingresa paciente al servicio de urgencias, del Hospital Universitario de

Santander, en compaa de familiares, en las siguientes condiciones, paciente
dice presentar malestar general, manifiesta que no puede respirar que se
siente ahogado y que no se pude acostar ni sentar, que todo se le olvida y
que hay que recordarle, dice que la comida no le provoca y q le produce
nauseas y que si come vomita, que cada vez es ms flaco y barrign que
siente el estomago ms pesado como si estuviera lleno de agua todo el
tiempo, y que al tocarse al lado derecho del estomago siente una masa que
le pica todo el cuerpo, recalca mucho que sus ojos se le volvieron amarillos
con las manos y los pies, con presencia de cuadros febriles permanentes.

ANTECEDENTES:
paciente tomador de Alcohol de hace 36 aos, fumador de 10 cigarrillos
diarios, mantiene una mala alimentacin ya que come en la calle.

EXAMEN FSICO:
TA: 120/ 70 mmHg FC: 120 rpm. FR: 40X min. T 39.0 C; Peso 70 Kg.

LABORATORIOS CLINICOS:
Se toma una ecografa abdominal donde muestra un hgado disminuido de
tamao, No fue posible demostrar una lesin focal en el hgado sospechosa de
hepatoma. Hay ascitis.
Se toma endoscopia de digestiva alta donde mostr vrices esofgicas y
signos de esofagitis.
Con reporte de laboratorios
tomados en urgencias de un reporte de
hemograma con hematocrito 34%, hemoglobina 11,8 g/dl, recuento de
leucocitos 7.800 x mm3, con 0 baciliformes y 72% de segmentados. plaquetas
de 123.000 x mm3. La sedimentacin globular era de 61 mm a la hora. El perfil
bioqumico en sangre mostraba glucosa 90 mg/dl, nitrgeno ureico 24 mg/dl
[VR: 8-20 mg/dl], creatinina 1,1 mg/dl [VR: 0,5-1,1 mg/dl]. cido rico 6,0 mg/dl
[VR: 2,4-7,0 mg/dl], colesterol 139 mg/dl [VR: 130-200 mg/dl], SGOT 421 U/L
[VR: 0-37 U/L], SGPT 177 U/L [VR: 0-40 U/L], GGT 403 U/L [VR: 4-50 U/L],
fosfatasas alcalinas 544 U/L [VR: 30-117 U/L], LDH 285 U/L [VR: 100-225 U/L],
bilirrubina total 3,37 mg/dl [VR: 0-1,0 mg/dl], protena 8,1 g/dl [VR: 6,0-8,0 g/dl],
albmina 2,8 g/dl [VR: 3,8-4,4 g/dl], calcio 8,4 mg/dl [VR: 8,1-10,4 mg/dl],
fsforo 4,2 mg/dl [VR: 2,7-4,5 mg/dl], sodio 127 mEq/L [VR: 136-145 mEq/L],
potasio 4,85 mEq/L [VR: 3,5-4,5 mEq/L], cloro 95 mEq/L [VR: 98-106 mEq/L],
protrombina 63%.
Se estudia liquido que estomado por parasentesis que mostro mostr 25
clulas x mm3, con un parcial de orina nornal.

DIAGNOSTICOS

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LQUIDOS:

Dominio 2: nutricin
Clase 5: hidratacin

Definicin: riesgo de sufrir una disminucin, aumento o cambio rapido de un

espacio a otro de los lquidos intravasculares, intersticiales y/o intracelulares. se
refiere a prdida o aumento de lquidos corporales o ambos.
Factores de riesgo:

ascitis

Relacionado con:
Dice que la comida no le provoca y q le produce nauseas y que si come
vomita, que cada vez es ms flaco y barrign que siente el estomago ms
pesado como si estuviera lleno de agua todo el tiempo, y que al tocarse al
lado derecho del estomago siente una masa que le pica todo el cuerpo
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC:

Manejo de electrolitos

manejo de liquidos

monitorizacion de signos vitales

precauciones con hemorragias

MANEJO DE ELECTROLITOS:
definicin:
fomento del equilibrio de electrolitos y prevencin de complicaciones derivadas
de niveles de electroltos en suero anormales o indeseados.
actividades:
observar si los electrolitos en suero son anormales
observar si hay manifestaciones de desequilibrio electroliticos.
mantener acceso intravenoso permeable
mantener un registro adecuado de ingesta y eliminacin
disponer de dieta adecuada para el desequilibrio de electrolitos del
paciente
fomentar la orientacin

MANEJO DE LIQUIDOS
Definicin:
Mantener el equilibrio de lquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los
niveles de lquidos anormales o no deseados.
Actividades:
pesar a diario y controlar la evolucin
realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin
realizar sonda vesical si es preciso
monitorizacin de signos vitales
evaluar ubicacin y extensin del edema, si lo hubiera
controlar ingesta de alimentos, lquidos
administrar los diurticos prescritos
consultar al mdico si los signos y sntomas de exceso de volumen de
lquidos persisten o empeoran
restringir la libre ingesta de agua
MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES
Definicin:
Recogida y anlisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de
temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado
respiratorio si procede.
anotar tendencias
controlar la presin sangunea en las diferentes posiciones
observar la presencia y calidad de los pulsos
observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia
controlar la frecuencia y ritmo respiratorio como profundad y simetra
observar si hay relleno capilar normal
identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales
PRECAUCIONES CON HEMORRAGIAS
Definicin:
Disminucin de los estmulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con
riesgo de sufrirlas.

Actividades:
vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia
observar si hay signos o sntomas de hemorragia persistente se
comprueban todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre
franca u oculta.
controlar los signos vitales ortostticos, incluyendo la presin sangunea
proteger al paciente de traumas
evitar procedimientos invasivos
administrar medicamentos si es necesario
instruir al paciente de los signos de hemorragia y sobre las acciones
apropiadas.
DETERIORO DE LA VENTILACIN ESPONTANEA
Dominio 4: actividad y reposo
Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar
Definicin: disminucin de las reservas de energa que provoca la incapacidad
de la persona para sostener la respiracin adecuada para el mantenimiento de
la vida.
Caractersticas definitorias:
aprensin
disminucin de la presin de oxigeno
disminucin de la saturacin de oxgeno
aumento de la frecuencia cardiaca
aumento de las presiones de CO2
agitacin creciente
fatiga de los msculos respiratorios
Relacionado con:
Manifiesta que no puede respirar que se siente ahogado y que no se pude
acostar ni sentar y una frecuencia cardiaca de 40 rpm.
Intervenciones del NIC:
cambio de posicin

disminucin de la ansiedad
manejo de lquidos
monitorizacin de los signos vitales
oxigeno terapia
monitorizacin de respiraciones

CAMBIO DE POSICIN
Definicin:
Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar
el bienestar fisiolgico y psicolgico
Actividades:
explicar al paciente que se le va a cambiar de posicin si procede
animar al paciente a participar en los cambios de posicin
vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de
posicin
colocar en la posicin teraputica especifica
inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, si procede
colocar en posicin para el alivio de la disnea cuando corresponda
poner en una posicin que facilite la ventilacin, perfusin
evitar colocar al paciente en una posicin que le aumente el dolor
girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas
utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de miembros
OXIGENOTERAPIA
Definicin:
Administracin de oxgeno y control de su eficacia.
Actividades:
eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales
restringir el fumar
mantener la permeabilidad de las vas areas
preparar el equipo de oxigeno y administrar a travs de un sistema
calefactado y humidificado
vigilar el flujo de litro de oxgeno

 controlar la eficacia de la oxigenoterapia

RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCION HEPTICA:
Dominio 2: nutricin
Clase 4: metabolismo.
Definicin: riesgo de disminucin de la funcin heptica que puede
comprometer la salud.
Factores de riesgo:
infecciones vricas (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C etc.)
RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC):
1) Riesgo de dficit de volumen de lquidos:
Resultados:
apetito
conocimiento de la medicacin
control del riesgo
eliminacin intestinal
equilibrio electroltico-acido base
estado de deglucin
hidratacin
mejora en la severidad de la prdida de sangre
mejora en la severidad de las nuseas y los vmitos
buena termorregulacin
APETITO (1014)
DOMINIO: salud fisiolgico
CLASE: nutricin
ESCALA: gravemente comprometido hasta no comprometido
DEFINICIN: deseos de comer cuando est enfermo o recibiendo
tratamiento

DESEO DE
COMER
ANSIAS POR
LA COMIDA
DISFRUTE
CON LA
COMIDA
INFORME DE
ENERGIA
PARA
COMER
INGESTA DE
ALIMENTOS
INGESTA DE
LIQUIDOS
ESTIMULOS
PARA
COMER

1
1

NO
COMPROMETIDO5

LEVEMENTE
COMPROMETIDO 4

MODERAMENTE
COMPROMETIDO 3

SUSTANCALMENTE
COMPROMETIDO 2

GRAVEMENTE
COMPROMETIDO 1

APETITO
PUNTUACI
N GLOBAL

5
4

2) deterioro de la ventilacin espontanea:

Resultados:
buena estado respiratorio con un buen intercambio gaseoso
buen estado respiratorio en cuanto a la ventilacin
buena respuesta a la ventilacin mecnica
signos vitales estables
ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO (0402)
DOMINIO: salud fisiolgica

ESTADO
MENTAL
FACILIDAD DE
LA
RESPIRACIN
PAO2
PaCO2
Ph ARTERIAL
SATURACION
DE O2
EQUILIBRIO
ENTRE
VENTILACIN Y
PERFUSIN

5
2
2
2

CASO CLINICO HEPATITIS A

Nombre: MC edad 55 aos

Sexo: F

NO COMPROMETIDO
5

LEVEMENTE
COMPROMETIDO 4

MODERADAMENTE
COMPROMETIDO 3

SUSTANCIALMENTE
COMPROMETIDO 2

ESTADO
RESPIRATORIO:
INTERCAMBIO
GASEOSO

GRAVEMENTE
COMPROMETIDO 1

CLASE: cardiopulmonar
ESCALA: gravemente comprometido hasta no comprometido y grave hasta
ninguno
DEFINICIN: intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las
concentraciones de gases arteriales

4
4
4
4

Procedencia: Bucaramanga (Santander)

Ocupacin: ABOGADA
Calle 27 N. 49-95 Barrio PROVENZA
Estado civil: CASADA
MOTIVO DE LA CONSULTA:
Ingresa paciente al servicio de Urgencias, de la clnica Bucaramanga, en
compaa de esposo. Paciente manifiesta que presenta malestar general,
dolor de cabeza fuerte, que siente mucha fatiga al caminar, con mucha
fiebre, que tiene los ojos de color amarillo, que realiza de deposiciones blancas
y blandas tipo diarrea, adems vomita con frecuencia, dice que la orina es de
color de la gaseosa colombiana.
ANTECEDENTES:
Paciente tomador de Alcohol de hace 20 aos, fumador de 10 cigarrillos
diarios, mantiene una mala alimentacin ya que come en la calle.
EXAMEN FSICO:
TA: 100/ 70 mmHg FC: 90X min. FR: 28X min. T 39.5 C; Peso 60Kg.
LABORATORIOS CLINICOS:
Con reporte de laboratorios de GOT 626 U/L y GPT 2134 U/L, GGT 252
U/L,fosfatasa alcalina de 532 U/L, LDH de 422 mg/dl, hiperbilirrubinemia
total y directa de 5.4 mg/dl y 6.1 mg/dl.
Con una serologia que confirma un proceso agudo de hepatitis A , IgM positiva
e IgG negativa, y anticuerpos VHB,VHC y CMV negativos.
DIAGNOSTICOS
FATIGA
Dominio 4: actividad y reposo
Clase 3: equilibrio de la energa
Definicin: sensacin sostenida y abrumadora de agotamiento y disminucin
de la capacidad para el trabajo mental y fsico al nivel habitual.
Caractersticas definitorias:

desinters por el entorno

somnolencia
incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad fsica
falta de energa
letargo
cansancio

Factores relacionados:
fisiolgicos:
o estados de enfermedad
o malnutricin
del entorno
o temperatura
o ruido
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

manejo de la energa
manejo de la nutricin
mejorar el sueo

MANEJO DE LA ENERGA:
Definicin:
Regulacin del uso de la energa para tratar o evitar la fatiga y mejorar las
funciones:
Actividades:
determinar las limitaciones fsicas del paciente
determinar la percepcin de la causa de la fatiga por parte del paciente
favorecer la expresin verbal de los sentimiento acerca de las
limitaciones
controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos
adecuados
observar al paciente por si aparecen exceso de fatiga fsica o emocional
limitar los estmulos ambientales para facilitar la relajacin

fomentar las siestas

ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama
favorecer la actividad fsica
controlar la respuesta de oxigeno del paciente.

MANEJO DE LA NUTRICIN:
Definicin:
Ayudar a proporcionar una dieta equilibrada de solido y lquidos.
Actividades:
preguntar al paciente si tiene alergia a alguna alimento
determinar las preferencias de comida del paciente
fomentar el aumento de la ingesta de protenas, hierro y vitamina C
que la dieta incluya alimentos ricos en fibra
MEJORAR EL SUEO:
Definicin:
Facilitar ciclos regulares de sueo/vigilia.
Actividades:
determinar el esquema de sueo vigilia del paciente
explicar la importancia de un sueo adecuado
determinar los efectos que tiene la medicacin en el sueo del paciente
agrupar las actividades para minimizar el numero de despertares;
permitir ciclos de sueo de al menos de 90 min
identificar los medicamentos que el paciente est tomando para el sueo
Resultados:
conservacin de la energa
energa psicomotora
estado nutricional: energa
tolerancia a la actividad
CONSERVACIN DE LA ENERGA (OOO2)
DOMINIO: salud funcional

EQUILIBRIO
ENTRE
1
4
ACTIVIDA Y
DESCANSO
RECONOCE
LIMITACIONES
1
3
DE ENERGIA
UTILIZA
TECNICAS PARA
LA
2
CONSEVACION
DE LA ENERGIA
ADAPTA EL
ESTILO DE VIDA
2
AL NIVEL DE
ENERGIA
MANTIENE UNA
NUTRICION
3
ADECUADA
NIVEL DE
RESISTENCIA
ADECUADO
2
4
PARA LA
ACTIVIDA
RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO
Dominio 2: nutricin

SIEMPRE
DEMOSTRADO 5

FRECUENTEMENTE
DESMOSTRADO 4

A VECES
DEMOSTRADO 3

RARAMENTE
DEMOSTRADO 2

CONSERVACIN
DE LA ENERGA

NUNCA
DEMOSTRADO 1

CLASE: mantenimiento de la energa

ESCALAS: nunca demostrado hasta siempre demostrado
DEFINICIN: acciones personales para controlar la energa necesaria
para iniciar y mantener la actividad

Clase 5: hidratacin
Definicin: riesgo de cambio en el nivel de electrolitos sricos que puede
comprometer la salud.
Factores de riesgo:
diarrea
desequilibrio de lquidos
vmitos
Relacionado con: Que realiza de deposiciones blancas y blandas tipo diarrea,
adems vomita con frecuencia
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC:
Manejo de lquidos/electrlitos.
Obtener muestras para anlisis de los niveles de lquidos o
electrlitos alterados (hematocrito, BUN, protenas, sodio,
potasio) si procede.
Control del peso.
Registro de ingesta y eliminacin.
Observar signos y sntomas de retencin de lquidos.
Regulacin hemodinmica.
Elevar cabecero de la cama, si procede.
Sondaje vesical si corresponde.
Aplicar protocolo de sondaje vesical del hospital.
Vigilar los efectos de la terapia de lquidos.
Resultados:

Eliminacin urinaria.
Entradas y salidas durante 24h equilibradas.
Electrlitos urinarios dentro de los lmites normalidad.