Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Pendahuluan1
Prevalensi kanker paru di negara maju
sangat tinggi, di USA tahun 2002
dilaporkan terdapat 169.400 kasus baru
( merupakan 13% dari semua kanker
baru yang terdiagnosis, dengan
154.900 kematian( merupakan 28 %
dari seluruh kematian akibat kanker.
Di Inggris, prevalensi kejadiannya
mencapai 40.000/tahun, sedangkan di
Indonesia menduduki peringkat 4
kanker terbanyak. 1
Karsinoma paru merupakan salah satu
penyebab kematian tertinggi akibat
keganasan di Amerika Serikat dan
Arief Bakhtiar adalah dosen pada
bagian
Pulmonologi
Fakultas
Kedokteran UNAIR
Bambang Soeprijanto adalah dosen
pada bagian Radiologi Fakultas
Kedokteran UNAIR
pemahaman
terhadap
biologi
molekuler dan perjalanan sel kanker
paru tersebut.
Biologi Sel Kanker
Penyimpangan Kromosom
Penyimpangan
kromosom
yang
konsisten merupakan proses molekuler
penting pada inaktivasi gen supresi
tumor dan aktivasi onkogen dominan.
Hilangnya lengan kromosom 3p adalah
salah satu penyimpangan genom
nonrandom pertama yang ditemukan
pada kanker paru. Selain hilangnya
lengan 3p kehilangan kromosom juga
sering ditemukan pada 4q, 5q, 8p, 10q,
13q dan 17p pada kanker paru jenis
karsinoma sel kecil/ small cell lung
carcinoma (SCLC) dan pada 8p, 9p,
13q, dan 17p pada kanker paru jenis
karsinoma bukan sel kecil/ non small
cell lung carcinoma (NSCLC).
Penambahan
kromosom
sering
ditemukan pada 3q, 5p dan 8q pada
SCLC dan pada 1q, 3q, 5p dan 8q pada
NSCLC.15,16,19
Adanya penyimpangan kromosom
merupakan salah satu tanda utama sel
neoplasma, dan instabilitas kromosom
juga terjadi pada kanker manusia
termasuk kanker paru. Perkembangan
terbaru
mengemukakan
bahwa
kegagalan pada kontrol pengecekan
siklus sel dan defek pada sistem
reparasi kerusakan DNA rantai ganda
penting dalam terjadinya instabilitas
kromosom.15,16
Supresi
Tumor
dan
Penghambat Pertumbuhan
Sinyal
Sinyal
Pemacu
dan
Stadium IIIA
Stadium IIIA terdiri dari berbagai grup
pasien dengan N2 dan termasuk pasien
T3N1 yaitu T1N2M0, T2N2MO,
T3(N0N1N2)M0.16
Stadium IIIB
Pasien dengan stadium IIIB juga
merupakan suatu grup yang bervariasi
dan termasuk pasien T4N0M0. 16
Stadium IV
Stadium IV merupakan suatu grup
yang bervariasi dan termasuk pasien
yang telah terbukti adanya metatase
jauh (M1).16
2. Kanker Paru jenis Karsinoma Sel
Kecil ( KPKSK)
Pada umumnya menggunakan sistem
staging
dari
The
Veterans
Administration
Staging
System
dibandingkan The American Joint
Committee on Cancer Staging System,
dan diklasifikasikan menjadi stage
limited (LD) dan stage extenxive (ED).
Stage LD lokasinya terbatas di satu
hemithorax,
mediastinum
dan
ipsilateral
supraclavicular
lymph
nodes. Pada stage ED lokasinya
menyebar melebihi lokasi pada
stadium LD. Efusi pleura dikarenakan
keganasan pada umumnya dianggap
sebagai stage ED.2,6,10
Penatalaksanaan
Pengobatan kanker paru bersifat
multimodalitas terapi yang terdiri dari:
pembedahan, radiasi, kemoterapi,
imunoterapi, terapi hormonal dan
terapi gen.4,7,22
Tatalaksana berdasarkan stadium dan
status performa pasien saat terapi,
umumnya
stadium
dini
dapat
dilakukan tindakan bedah. Penyakit
yang lebih lanjut tapi masih
terlokalisir, dilakukan kemoterapi dan
radioterapi, dan apabila sudah terjadi
metastase jauh dilakukan kemoterapi
dan terapi suportif atau hanya terapi
suportif saja.2,6,10
1. Tatalaksana
KPKBSK
berdasarkan stadium
Stadium I
Perawatan pasien kanker paru stadium
satu
adalah
operasi.
Prinsip
Pembedahan sedapat mungkin tomor
direseksi lengkap berikut jaringan
KGB intrapulmonal, dengan lobektomi
ataupun
pneumonektomi.
Segmentektomi hanya dikerjakan jika
faal paru tidak cukup untuk
lobektomi.7,10,16
Radiasi lokal post operasi untuk pasien
kanker paru stadium I dan II, baik
setelah pengangkatan komplet atau
inkomplet, tidak ditemukan adanya
suatu
keuntungan.16
kemoterapi
adjuvan post operasi tidak dianjurkan
diluar
setting
uji
klinik.10
32
Stadium IV
Stadium IIIB dengan efusi pleura atau
perkardial dirawat sama seperti
stadium IV karena mempunyai
prognosa sama. Tujuan dari terapi
untuk
mengontrol
perkembangan
penyakitnya dan mengurangi gejala
yang ada. Tingkat respon terhadap
regimen kemoterapi adalah sekitar 1030%. Pasien dengan respon terhadap
kemoterapi usia harapan hidup
meningkat sekitar 3-9 bulan, tetapi
sering pasien mengalami relaps dan
akhirnya
meninggal
karena
16
penyakitnya.
Pada percobaan sebelumnya pada
tahun 1970 dan 1980-an, pasien secara
acak diberikan terapi supportive
terbaik atau kemoterapi sistemik.
Sebuah meta-analisa mengevaluasi
delapan percobaan dengan pasien lebih
700
orang
merekomendasikan
kemoterapi cisplatin memberikan hasil
lebih baik apabila dibandingkan
dengan terapi suportif. 16
Pada tahun 1990-an, sejumlah agen
baru
kemoterapi
diperkenalkan
diantaranya paclitaxel, docetaxel,
irinotecan,
vinorelbine
dan
gemcitabine.
Suatu
penelitian
membandingkan kemoterapi tunggal
dengan
kemoterapi
double
menggunakan campuran platinum
menunjukkan
bahwa
kemoterapi
double lebih unggul. Terapi dengan
kemoterapi
tiga
obat
tidak
menunjukkan
keunggulan
bila
dibandingkan dengan terapi yang
hanya menggunakan dua obat. Suatu
percobaan besar dan acak baru-baru ini
mencoba untuk mengidentifikasi jenis
regimen kemoterapi double yang
memberikan hasil paling optimal.
Tidak ada kombinasi double platinum
tertentu yang menunjukkan hasil yang
lebih unggul.16
The American College of Chest
Physicians merekomendasikan pasien
dengan nilai performa (0-1) harus
dipertimbangkan untuk diberikan
kemoterapi
platinum
mengingat
keuntungan tingkat usia harapan hidup
yang melebihi tingkat usia harapan
hidup pada pasien yang diterapi
supportive.4
Durasi terapi tahap
pertama harus singkat, terdiri dari 3-4
siklus terapi atau lebih sedikit jika
didapatkan tanda-tanda kemajuan dari
pasien tersebut. Sedangkan pasien
dengan nilai performa yang baik dan
menunjukkan perkembangan lebih
lanjut
dari
penyakitnya
dapat
dipertimbangkan diberikan kemoterapi
tahap kedua. Penggunaan agen tunggal
docetaxel pada terapi tahap kedua
menunjukkan
kemampuan
memperpanjang tingkat usia harapan
hidup.16
Targeted Therapy
Terapi pada NSCLC tingkat lanjut
dengan kemoterapi konvensional telah
mencapai sebuah fenomena plateau.
Berdasarkan hal tersebut beberapa
peneliti mencoba beberapa mekanisme
aksi (target terapi) kemoterapi baru.
Mekanisme aksi dari agen tersebut
melalui epidermal growth factor
receptor
inhibitors,
farnesyl
transferase inhibitors, cyclooxygenase2 inhibitors, antiangiogenesis dan
molekul anti-sense yang ditujukan
pada specific messenger ribonucleic
acids.16
Fakta-fakta yang diperoleh pada
penelitian terhadap keganasan dapat
dipakai sebagai alasan rasional untuk
menjadikan EGFR sebagai sasaran
terapi anti kanker:
Sebagian besar jaringan kanker
ganas mengekspresikan EGFR yang
lebih tinggi daripada jaringan
normal.
Proporsi tumor dengan EGFR
positif meningkat sejalan dengan
peningkatan
ukuran tumor dan
peningkatan
stadium.
34
usia harapan hidup pasien denga EDSCLC sekitar 8-9 bulan dan kurang
lebih sekitar 10% dapat bertahan hidup
hingga 2 tahun.4 Pada kenyataannya
tidak ada pasien ED-SCLC yang
mampu bertahan hidup lebih dari lima
tahun. Pendekatan terapi standar EDSCLC
adalah
terapi
dengan
menggunakan regimen platinum 4-6
siklus dan kemudian diobservasi
perkembanganya
lebih
lanjut,
kemudian dilakukan kemoterapi tahap
kedua.164
Sebagai
rekomendasi
regimen yang dianjurkan adalah
regimen berbasis platinum.10
Sebuah
studi
di
Jepang
membandingkan
irinotecan
dan
cisplatin dengan etoposide dan
cisplatin pada pasien ED-SCLC.
Tingkat respon (89% versus 67%) dan
tingkat usia harapan hidup rata-rata
(12,8 bulan versus 9,4 bulan) lebih
unggul pada penggunaan regimen
irinotecan dan cisplatin (usia harapan
hidup 2 tahun 19,5% versus 5,2%).16
Prophylactic cranial irradiation (PCI)
masih kontroversial, 50 % pasien
dengan SCLC yang remisi lengkap
mengalami proses metastase ke otak
dalam 2 tahun berikutnya. 16 Para
onkologis
merekomendasikan
penggunaan PCI pada pasien yang
mencapai remisi lengkap dengan
pemberian terapi awal.4,21 Pada pasien
yang yang mencapai respon harus
ditawarkan PCI.10
Pada pasien yang relaps setelah terapi
awal, tingkat usia harapan hidup
sekitar 3-4 bulan. Tidak ada
pengobatan tahap kedua yang efektif.
Jika terapi awal tidak menggunakan
agen platinum maka terapi tahap kedua
harus menggunakan
kemoterapi
double regimen dengan kombinasi
platinum.
Food
and
Drug
Administration menyetujui topotecan
sebagai terapi tunggal tahap kedua
untuk pasien SCLC. Agen tunggal lain
seperti paclitaxsel atau irinotecan juga
bisa digunakan untuk terapi tahap
dan
kalau
memungkinkan
menggunakan CT Scan thoraks setelah
4 kali siklus. Evaluasi dilakukan
terhadap; Respons subyektif yaitu
penurunan keluhan klinik, respons
semisubyektif yaitu perbaikan tampilan
termasuk bertambahnya berat badan,
respons obyektif, dan efek samping
obat.
Respons obyektif dibagi atas 4
golongan dengan ketentuan:
1. Respons komplit ( complete
response,CR). Bila pada evaluasi
tumor hilang 100% dan keadaan
ini menetap lebih dari 4 minggu.
2. Respons sebagian ( partial
response,PR). Bila pengurangan
ukuran tumor >50% tetapi <
100%.
3. Menetap ( stable disease, SD).
Bila ukuran tumor tidak berubah
atau mengecil > 25 % tetapi < 50
%.
4. Tumor progresif ( progressive
disease,
PD).
Bila
terjadi
pertambahan ukuran tumor > 25%
atau muncul lesi/ tumor baru di
paru atau di tempat lain.
Hal lain yang perlu diperhatikan dalam
monitoring adalah timbulnya efek
samping atau toksisiti. Kemoterapi
harus dihentikan atau diganti bila
setelah pemberian 3 siklus pada
penilaian terjadi progresif tumor.25
Ringkasan
Kanker paru merupakan penyebab
kematian tertinggi akibat keganasan.
Meskipun pasien sering datang pada
stadium lanjut, sistem diagnosis dini
dan standard penatalaksanaan yang
lebih baik akan terus diupayakan.
Pemahaman mengenai proses biologi
sel kanker memberikan kesempatan
terapi yang
lebih baik, Untuk
modalitas
terapi,
kanker
paru
dibedakan atas small cell carcinoma
dan non-small cell carcinoma, dan
penatalaksanaan kanker paru pada
37
38
39
40