Vous êtes sur la page 1sur 4

AMBASSADE DE FRANCE

AU CAMEROUN
SERVICE DE COOPERATION ET DACTION CULTURELLE

FORMULAIRE DE CANDIDATURE POUR


UNE BOURSE DETUDES OU DE STAGE

ANNEE 2014-2015
Cadre rserv ladministration du SCAC

SECTEUR DE DEMANDE DE FINANCEMENT


(Une seule case cocher par le candidat)
Sciences de la vie et de la terre Ecologie - Environnement
Sciences politiques, juridiques et administratives
Sant

Sciences de lingnieur
Culture et ducation
Economie et gestion

A REMPLIR PAR LE CANDIDAT


La demande concerne une bourse : En France

En Afrique

La demande concerne une bourse dEtudes :


non
oui
Si oui, prcisez :

1) Diplme recherch :
2) Dure totale (en mois) souhaite :
La demande concerne une bourse en alternance (Doctorat) :
non
oui
Si oui, prcisez :

1) Le nombre de sjours envisags :


2) La dure de chaque sjour envisag :
1er sjour :. mois ; 2me sjour :. mois ; 3me sjour : . mois ; 4me sjour : . mois.

La demande concerne la prparation dune thse de doctorat en co-tutelle :


non
oui
Si oui, indiquez lintitul de lcole doctorale de rattachement dans le pays

daccueil :

La demande concerne une bourse de stage :


non
oui
Si oui, prcisez la nature du stage :

perfectionnement post-doctoral
autre (remise niveau, ..) :
Dure totale (en mois) souhaite :

RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU CANDIDAT


Nom :
Date de naissance :
Diplmes universitaires :
- Baccalaurat : srie..
- .
- .
- ..

Prnom :
Adresse :

anne dobtention :..


Lieu :
anne dobtention :..
Lieu :
anne dobtention :..
Lieu :
anne dobtention :..

Lieu :

Titre universitaire le plus lev :


Coordonnes o le candidat peut tre contact :
Tlphone :
Messagerie lectronique :
Statut et Fonction actuels du candidat :
1) Salari :
oui
non
Votre fonction :
2) Titulaire de la fonction publique :
Si oui, prcisez :
- Ltablissement daffectation :
- Le grade :

non

oui

non

3) Etudiant non salari :

oui

Avez-vous dj bnfici dune ou plusieurs allocations de sjour ltranger ?


Si oui, prcisez alors le nombre :
Origine du financement :

et les annes :

Cadre remplir pour toutes les candidatures :


Description de la structure de Rattachement au Cameroun :
Intitul :
Domaine dactivit :
Nom du responsable :
Adresse postale :
Tlphone :
Adresse lectronique :
Description de la structure daccueil :
1- Coordonnes de la structure daccueil
Intitul :
Domaine dactivit :
Nom du Responsable :
Adresse postale :
Tlphone :
Adresse lectronique :
2-

Coordonnes de lencadreur

non

oui

Contexte dans lequel sinscrit cette demande de formation :

Une convention a-t-elle t signe :

non

oui

Si oui, date de signature :

Comptence que lon cherche acqurir


Dcrivez lobjectif atteindre :

Domaine de Recherche ou de Formation concern par le sjour :

Cette formation est-elle diplmante ?


Non
Oui Prcisez le diplme recherch :
Valorisation attendue lissue du sjour :

Travaux dj publis (une liste peut tre jointe en annexe) :

Date prvue du dbut du sjour :


Dure totale envisage en mois :

Cadre remplir et faire signer pour toutes les candidatures :


Avis du Responsable hirarchique (on sattachera notamment prciser comment la formation demande sarticule avec les besoins de la
structure et comment les comptences acquises par le candidat vont tre valorises lissue de la formation ) :

Signature :

Avis du Responsable Service Formation (on sattachera notamment prciser comment la formation demande sinsre dans le plan de
formation de la structure) :

Signature :

Avis du Chef dEtablissement (Directeur, Doyen) :

Signature :

Signature du candidat :

Signature et visa du Chef de linstitution universitaire (ou du Vice-Recteur en charge de la Coopration, de la Recherche
et des Relations Universits Entreprises) :

Pices demandes et pices jointes :


Obligatoires :
Curriculum Vitae
Lettre de motivation
Engagement de retour au Cameroun lissue de la formation accorde
Attestation dinscription ou de pr-inscription* de la structure daccueil
Copie certifie conforme de lacte de naissance
Copies certifies conformes des diplmes
pour les doctorants, post-doctorants ou HDR : projet de thse
pour les doctorants, post-doctorants ou HDR : attestation daccueil du directeur de thse de luniversit daccueil
Facultatif(s) mais recommand(s) :
Liste des travaux publis :
non
Lettre de recommandation : non
Autres documents :
non

Date :

* : concerne les tudiants en master 1 et 2.

oui
oui
oui

Si oui, prcisez la nature :