ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN H DENGAN HIRSCHPRUNG

DISEASE POST SIGMOIDOSTOMY
DI RUANG CENDANA 4 RSUP DR. SARDJITO
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Anak II

Disusun oleh :

Riski Oktafian

P07120112075

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2014

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA AN H DENGAN HIRSCHPRUNG
DISEASE POST SIGMOIDOSTOMY
DI RUANG CENDANA 4 RSUP DR. SARDJITO

Disusun Oleh :

Riski Oktafian

P07120112075

Telah mendapat persetujuan pada tanggal ___ November 2014

Oleh :
Mengetahui,
Pembimbing Lapangan

Pembimbing Akademik,

BAB II
TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian

: Senin, 17 November 2014

Waktu

: Pukul 09.00 WIB

Oleh

: Riski Oktafian

Tempat

: Bangsal Cendana 4 RSUP Dr. Sardjito

Sumber

: Klien, Keluarga klien, Status klien, Tenaga medis

A.

Identitas

1. Klien
Nama klien

: An. H

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat, tanggal lahir : Magelang, 29 November 2003

Umur

: 10 tahun 11 bulan

Suku

: Jawa

Bahasa

: Jawa dan Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD kelas 2

Alamat

: Kalinegoro Rt 05/09 Jonggrangan Mertoyudan

Magelang

No RM

: 01.64.50.98

Tanggal masuk RS

: 13 November 2014

Diagnosa medis

: Hirschprung disease post sigmoidostomy

Rencana operasi

: SOAVE (Endorectal puul through) tanggal 18

November 2014 pukul 11.00 WIB

2. Penanggung Jawab
Nama

: Ny. S

Umur

: 34 tahun

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Kalinegoro Rt 05/09 Jonggrangan mertoyudan

magelang

Hubungan
B.

: Ibu Kandung

Riwayat Kesehatan Klien

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a.

Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan ingin operasi lanjutan

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

b.

Riwayat Prenatal
Jumlah kunjungan masa prenatal : 8 kali kunjungan. Ibu mengatakan
tidak ada kelainan selama kehamilan.

c.

Riwayat Natal
Klien merupakan anak tunggal. Klien lahir cukup bulan dan lahir
secara spontan di bidan praktik swasta dengan pertolongan bidan.
Klien menangis spontan. Klien tidak memiliki kelainan sewaktu bayi.

d.

Riwayat Postnatal
Klien lahir dengan usaha nafas secara spontan. Tidak ada obat yang
diberikan setelah kelahiran bayi.

e.

Hospitalisasi/tindakan operasi
Ibu klien mengatakan bahwa klien pernah dirawat di Rumah sakit
dengan diagnosa medis hirschprung pada sigmoidnya pada bulan
Oktober 2013.

f.

Alergi
Klien tidak memiliki alergi dingin, debu, makanan ataupun obat.

g.

Imunisasi
Ibu klien mengatakan bahwa klien sudah diimunisasi dasar lengkap :
BCG, DPT (I, II, III), Polio (I, II, III), Hepatitis B dan Campak.

h.

Riwayat Pertumbuhan
Ibu klien mengatakan berat badan lahir klien 3200 gram dan panjang
badannya 50 cm. Berat badan terakhir klien 2800 gram sedangkan
tinggi badan klien tidak terkaji.

i.

Riwayat Sosial
1)

Pengasuh klien
Keluarga klien tinggal satu rumah dan mengasuh dengan mandiri
anaknya secara bergantian.

2)

Hubungan dengan anggota keluarga

Keluarga mengatakan hubungan klien dengan anggota keluarga
klien baik dan tidak ada masalah.
3)

Hubungan dengan teman sebaya

Hubungan klien dengan teman sebaya yang berada di lingkungan

rumahnya baik. Klien sering bermain dengan temannya setelah
pulang sekolah.
C.

Riwayat Keluarga
1.

Sosial ekonomi
Keluarga klien mampu mencukupi kebutuhan keluarganya. Ibu

klien bekerja sebagai pedagang. Ibu klien bekerja sebagai IRT. Keluarga
klien membayar biaya rumah sakit menggunakan kartu jaminan
kesehatan.
2.

Lingkungan rumah

Klien tinggal bersama Ayah dan Ibunya.

3.

Penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan belum pernah ada yang mengalami

penyakit seperti yang dialami klien dan tidak ada penyakit menular dalam
keluarganya.
4.

Genogram

: klien
: perempuan
: laki-laki
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: garis perkawinan
: garis keturunan
: tinggal serumah
D.

Pengkajian Pola Kesehatan

1.

Aspek fisik biologis

a. Pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan bila sakit klien berobat ke Puskesmas atau ke
Rumah Sakit terdekat.
b. Nutrisi
Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan klien mudah makan. Klien makan
biasanya 3x sehari dengan nasi, lauk dan sayur. Klien minum kurang
lebih 5-6 gelas air putih sehari. Tidak ada pantangan atau alergi
terhadap makanan.
Selama di RS
Keluarga mengatakan sebelum operasi klien makan 3x sehari
diit dari RS dan kadang dari luar.
c. Pola Aktivitas Istirahat Tidur
Sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan tidur 7-8 jam dalam sehari.
Keluarga juga mengatakan klien dapat melakukan kegiatan seharihari. Klien sering bermain dengan temannya. Tidak ada keluhan
berdebar-debar dan sesak nafas.
Selama di RS
Selama sakit keluarga mengatakan klien bisa tidur, namun
juga sering terbangun karena lingkungan sekitar ruangan berisik.

Keluarga klien mengatakan saat ini aktivitas klien mandiri dan dibantu
orang lain.
d. Eliminasi
Sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan b.a.b klien melalui stoma, b.a.b
tidak keras dan tidak keluar darah. Klien b.a.k 3-5 kali sehari dengan
warna kuning jernih. klien tidak mengalami nyeri selama b.a.k dan
b.a.b.
Selama sakit
Ibu klien mengatakan selama dirawat di bangsal cendana 4
klien b.a.b klien melalui stoma, b.a.b tidak keras dan tidak keluar
darah. Klien b.a.k sehari 3-4 kali dengan warna kuning. Klien tidak
mengalami nyeri selama b.a.k dan b.a.b.
e. Kebersihan diri
Sebelum sakit
Kemampuan yang dinilai
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas
ROM
Keterangan :

0 : Mandiri

3 : Dibantu orang lain dan alat

1 : Alat bantu

4 : Tergantung total

2 : Dibantu orang lain

Selama di RS
Kemampuan yang dinilai
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
ROM
Keterangan :
0 : Mandiri

3 : Dibantu orang lain dan alat

1 : Alat bantu

4 : Tergantung total

2 : Dibantu orang lain

Ibu klien mengatakan klien mandi 2 kali sehari dimandikan oleh
ibunya.
2.

Aspek Mental-sosial-spiritual

a. Mekanisme koping
Tidak terkaji
b. Intelektual
Klien mengatakan takut karena mau dioperasi. Ibu klien mengatakan
klien sering meminta untuk pulang.
Keluarga klien belum memahami tetang proses penyakit anaknya. Ibu
klien masih berharap anaknya akan sembuh seperti sediakala setelah
dioperasi.
c. Konsep diri
1) Gambaran diri : klien menerima dengan keadaan tubuhnya saat
ini meskipun sedang sakit.
2) Identitas diri : klien berpenampilan layaknya laki-laki
3) Peran dri : tidak terkaji karena klien bingungsaat ditanya
4) Ideal diri : klien menginginkan kesembuhan pada dirinya
sehingga bisa berkumpul dengan keluarganya seperti sedia
kala.
5) Harga diri : klien mengatakan tidak malu dengan keadaannya
saat ini yang sedang sakit.
d. Spiritual (keluarga)
Keluarga klien berdoa kepada Allah supaya cepat sembuh.
e. Support sistem
Klien mendapat dukungan penuh dari keluarga untuk sembuh.
f.

Aspek Mental-Sosial
Saat diajak komunikasi klien dapat menjawab semua pertanyaan
dengan baik dan jelas.

g. Hubungan sosial

Hubungan komunikasi : klien mampu untuk berbicara panjang dan

kesadaran komposmentis. Klien lebi mengerti pembicaraan jika
ditambahkan dengan komunikasi non verbal.
E.

Pemeriksaan Fisik

1.

Keadaaan umum
a. Tingkat kesadaran

: Composmentis

b. Nadi

: 102 x/menit

c. Suhu

: 36,40C

d. Respirasi

: 23 x/menit

e. BB

: 28 Kg

f.

: tidak terkaji

TB

2.
a.

Pemeriksaan Cephalo Caudal

Kulit
Kulit klien berwarna sawo matang. Tidak ada ikterik, tidak ada
penyakit kulit.

b.

Kepala
Bentuk kepala klien mesochepal, tidak ada lesi dan rambut klien
berwarna hitam.

c.

Mata
Mata klien bersih, conjungtiva tidak pucat, refleks terhadap cahaya
baik, tidak ada udem palpebra, klien tidak menggunaka alat bantu
kaca mata.

d.

Telinga
Daun telinga dan lubang telinga klien bersih, tidak ada cairan, fungsi
pendengaran klien baik.

e.

Hidung
Pernapasan cuping hidung tidak ada, posisi septum simetris, tidak
ada sekret yang keluar dari hidung, tidak ada polip, tidak ada nyeri,
fungsi pembau tidak terkaji.

f.

Mulut
Tidak ada sariawan, membran mukosa bibir tidak kering, tidak ada
sianosis.

g.

Leher
Bentuk leher klien simetris, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan, posisi trakhea tegak lurus.

h.

Dada (Paru dan Jantung)

1) Inspeksi
Dada simetris, Tidak terlihat adanya peningkatan usaha untuk
bernapas, Tidak ada lesi, sikatrik, keloid, pigmentasi merata
(warna kulit sama dengan sekitar).
2) Auskultasi
Seluruh

lapang

dada

vesikuler.

Tidak

terdengar

suara

wheezing.Terdengar bunyi jantung I dan II (S1, S2) murni tunggal.

3) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, paru simetris antara kanan dan kiri saat
mengembang.
4) Perkusi
Interkosa 1-5 sonor pada dada kanan dan interkosta 1-3 sonor
pada dada kiri.
i.

Abdomen
1) Inspeksi
Perut simetris, warna di seluruh permukaan kulit sama, ada luka
post op colostomy dan ada stoma di kuadran 4.
2) Auskultasi
Terdengar suara bising usus 9x/menit.
3) Perkusi
Terdengar suara timpani pada kuadran I dan II.
4) Palpasi
Pada bagian abdomen kuadran I dan II tidak teraba keras.
j.

k.

Genetalia : pada genetalia tidak terpasang kateter.

Muskuloskeletal
1) Ekstremitas atas : anggota gerak lengkap, tidak ada edema, tidak
ada sianosis di jari, turgor kulit baik, kapilerry Reffil < 2 detik.

2) Ekstremitas bawah : anggota gerak lengkap, tidak ada edema,

tidak ada sianosis di jari, turgor kulit baik, Capilarry Reffil < 2
detik. Kulit kaki klien tampak kering.
5

Keterangan:
0 = lumpuh.
1 = tidak mampu melawan gravitasi.
2 = mampu melawan gravitasi dengan sedikit bantuan.
3 = mampu melawan gravitasi dengan tetapi hanya sebentar.
4 = mampu melawan gravitasi dengan sedikit beban
5 = Normal
3.

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Darah
Hari, tanggal

: Selasa, 18 November 2014

PARAMETER
Trombosit

HASIL
506

SATUAN
x 10^3/L

NILAI NORMAL
150-450

RDW
Neutrofil %
Neutrofil #
Natrium
Monosit %
Monosit #
MPV
MCV
MCHC
MCH
Limfosit %
Limfosit #
Leukosit
LUC %
LUC #
Klorida
Kalium
Hemoglobin
Hematokrit
HDW

13,9
87,3
17,52
139
5,2
1,04
7,9
77,8
33,3
25,9
6,7
1,35
20,07
0,5
0,11
105
4,30
12,7
38,1
2,64

%
%
10^3/L
mmol/L
%
10^3/L
fl
fL
g/dL
pg
%
10^3/L
10^3/L
%
10^3/L
mmol/L
mmol/L
g/dL
%
%

11,5-15,5
50,0-70,0
2,20-4,80
136-145
2,0-8,0
0,30-0,80
7,2-10,4
80,0-99,0
32,0-36,0
27,0-32,0
22,0-40,0
1,30-2,90
4,50-15,50
0,0-4,0
0,00-040
98-107
3,50-5,10
11,5-15,5
35,0-45,0
2,20-3,20

Eritrosit
Eosinofil %
Eosinofil #
CHCM
CH
Basofil %
Basofil #
Albumin

4,89
0,3
0,05
34,3
26,5
0,0
0,00
4,10

10^6/L
%
10^3/L
g/dL
pg
%
10^3/L
g/dL

4,00-5,20
2,0-4,0
0,00-0,20
33,0-37,0
0,0-1,0
0,00-,10
3,97-4,94

b. Hasil foto thorak

-

Tampak apeks pulmo bilateral tenang

Tampak corakan bronkovaskuler pulmo bilateral

normal

Tampak sudut costofrenicus bilateral lancip

Tampak hemidiafragma bilateral licim dan tak

mendatar

Cor, CTR = 0,46

Tampak sistema tulang yang tervisualisasi intak

Pulmo tak tampak kelainan

Besar dan konfigurasi cor normal

4.

Terapi Obat
Metronidazole 250mg/8jam per oral
ANALISA DATA

No Data
1.
DS :

Masalah
Ansietas

- Klien mengatakan takut karena

mau dioperasi.
- Ibu

klien

mengatakan

klien

sering meminta untuk pulang.

- Keluarga
memahami

klien
tetang

belum
proses

penyakit anaknya. Ibu klien

masih berharap anaknya akan
sembuh

seperti

sediakala

Penyebab
Pre Operasi
(SOAVE)

setelah dioperasi.
DO :
- Klien tampak gellisah
- Klien tampak sering mengajak
ibunya pulang
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas b.d Pre Operasi (SOAVE) yang ditandai dengan :
DS :
-

Klien mengatakan takut karena mau dioperasi

Ibu klien mengatakan klien sering meminta untuk pulang.

Keluarga klien belum memahami tetang proses penyakit anaknya. Ibu

klien masih berharap anaknya akan sembuh seperti sediakala setelah
dioperasi.
DO :

Klien tampak gelisah

Klien tampak sering mengajak ibunya pulang

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Hari, tanggal : Senin, 17 November 2014

Diagnosa Medis

: Hirschprung disease post sigmoidostomy

Pukul

: 09.30 WIB

Tempat

: Bangsal Cendana 4 RSUP Dr. Sardjito

Nama klien

: An. H

No.
1.

Diagnosa
Senin, 17 November 2014

Tujuan
Senin, 17 November

Rencana Intervensi
Senin, 17 November 2014

Rasional
Senin, 17 November 2014

09.30 WIB

2014

09.30 WIB

09.30 WIB

Ansietas b.d Pre Operasi

09.30 WIB

1. Kaji tingkat kecemasan klien

1. Mengukur tingkat kecemasan klien

(SOAVE) yang ditandai

Pukul 15.00 WIB

2. Kaji cara klien untuk mengatasi

2. Memudahkan klien untuk mengontrol

dengan :

Setelah

DS :

asuhan

kecemasan

kecemasan

keperawatan 3. Jelaskan semua prosedur dan jelaskan 3. Memberikan

Klien mengatakan takut selama 3 x 24 jam,

apa yang dirasakan selama prosedur

gambaran

karena mau dioperasi

pada keluarga dan klien

diberikan

Ibu

cemas

meminta :

untuk pulang.

Keluarga

klien

belum

memahami tetang proses

penyakit
klien

anaknya.

masih

anaknya

akan

Ibu -

berharap
sembuh -

seperti sediakala setelah

dioperasi.

klien

dapat

mengatakan teratasi dengan kriteria 4. Ajak klien terapi bermain

klien

sering

klien
-

dilakukan

pengetahuan
tentang

tindakan

untuk

informasi

mengurangi

cemas
Dapat

mengontrol

respon cemas
Klien tampak rileks

yang

4. Mengalihkan perhatian klien pada

kecemasan

Memiliki

dan

Fian
Fian

DO :
-

Klien tampak gelisah

Klien

tampak

sering

mengajak ibunya pulang

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama klien : An. H
Dx. Medis : Hirschprung disease post sigmoidostomy
No RM

: 01.64.50.98

1. Ansietas b.d Pre Operasi (SOAVE)

Implementasi
Senin,17 November 2014

Evaluasi
Senin,17 November 2014

Pukul : 10.00 WIB

Pukul : 10.30 WIB

1. Menjelaskan prosedur dan

S : keluarga klien mengatakan paham

Menjelaskan apa yang dirasakan

selama prosedur pada keluarga dan
klien

dengan penjelasan praktikan

O : klien tampak tersenyum dengan
terapi tebak gambar dari praktikan

2. Mengajak klien terapi bermain

(tebak gambar)

A : Ansietas teratasi sebagian

P:-

Kaji tingkat kecemasan klien

Kaji cara klien untuk mengatasi
kecemasan

Fian

Ajak klien terapi bermain

Fian
Selasa,18 November 2014

Selasa,18 November 2014

Pukul : 09.30 WIB

Pukul : 10.15 WIB

1. Mengkaji cara klien untuk mengatasi

kecemasan

S : keluarga klien mengatakan biasanya

klien diajak bermain untuk mengalihkan

2. Mengajak klien terapi bermain

(berhitung)

kecemasan
O : klien tampak tersenyum dengan
terapi tebak berhitung dari praktikan
A : Ansietas teratasi sebagian

Fian

P:-

Kaji tingkat kecemasan klien

Ajak klien terapi bermain

Fian
PENGKAJIAN POST OP SOAVE

Tanggal Pengkajian

: Rabu, 19 November 2014

Waktu

: Pukul 15.00 WIB

Oleh

: Riski Oktafian

Tempat

: Bangsal Cendana 4 RSUP Dr. Sardjito

Sumber

: Klien, Keluarga klien, Status klien, Tenaga medis

A. Keluahan Utama :
Klien mengatakan nyeri pada perut sebelah kiri :
P : Bergerak/mobilisasi
Q : Nyeri senut-senut
R : Nyeri menjalar ke bagian perut sebelah kanan kuadran I, II dan
bagian dada
S : Skala nyeri 5 (Skala 1-10)
T : Nyeri dirasakan kadang hilang dan timbul saat berusaha
bergerak.
B. Pengkajian Pola Kesehatan
1.

Aspek fisik biologis

a. Nutrisi
Keluarga klien mengatakan klien belum diperbolehkan makan
sampai menunggu instruksi dari dokter.
b. Pola Aktivitas Istirahat Tidur
Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa tidur, sering
terbangun karena nyeri dan lingkungan sekitar ruangan berisik.
Keluarga klien mengatakan saat ini aktivitas dibantu orang lain, ibu
klien mengatakan klien tidur hanya 3-4 jam.
c. Eliminasi
Ibu klien mengatakan klien b.a.b klien melalui selang yang
terpasang di anusnya, b.a.b tidak keras dan tidak keluar darah. Klien
b.a.k sehari 200-400 ml dengan warna kuning. Klien tidak mengalami
nyeri selama b.a.k dan b.a.b.

d. Kebersihan diri

Kemampuan yang dinilai

Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
ROM
Keterangan :

0 : Mandiri

3 : Dibantu orang lain dan alat

1 : Alat bantu

4 : Tergantung total

2 : Dibantu orang lain

Ibu klien mengatakan klien mandi hanya di sibin 2 kali sehari oleh
ibunya.
C.

Pemeriksaan Fisik

1.

Keadaaan umum
a. Tingkat kesadaran

: Composmentis

b. Nadi

: 124 x/menit

c. Suhu

: 38,30C

d. Respirasi

: 28 x/menit

e. BB

: 28 Kg

f.

: tidak terkaji

TB

2.
a.

Pemeriksaan Cephalo Caudal

Kulit
Kulit klien berwarna sawo matang. Tidak ada ikterik, tidak ada
penyakit kulit.

b.

Kepala
Bentuk kepala klien mesochepal, tidak ada lesi dan rambut klien
berwarna hitam.

c.

Mata

Mata klien bersih, conjungtiva tidak pucat, refleks terhadap cahaya

baik, kantung mata klien tampak hitam, klien tidak menggunaka alat
bantu kaca mata.
d.

Telinga
Daun telinga dan lubang telinga klien bersih, tidak ada cairan, fungsi
pendengaran

klien

baik.

klien

tidak

menggunaka

alat

bantu

pendengaran.
e.

Hidung
Pernapasan cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret yang keluar
dari hidung, tidak ada polip, tidak ada nyeri, fungsi pembau tidak
terkaji, klien terpasang selang NGT untuk irigasi lambung sejak di
Ruang OK.

f.

Mulut
Tidak ada sariawan, membran mukosa bibir tidak kering, tidak ada
sianosis.

g.

Leher
Bentuk leher klien simetris, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan, posisi trakhea tegak lurus.

h.

Dada (Paru dan Jantung)

1) Inspeksi
Dada simetris, Tidak terlihat adanya peningkatan usaha untuk
bernapas, Tidak ada lesi, sikatrik, keloid, pigmentasi merata
(warna kulit sama dengan sekitar).
2) Auskultasi
Seluruh

lapang

dada

vesikuler.

Tidak

terdengar

suara

wheezing.Terdengar bunyi jantung I dan II (S1, S2) murni tunggal.

3) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, paru simetris antara kanan dan kiri saat
mengembang.
4) Perkusi
Interkosa 1-5 sonor pada dada kanan dan interkosta 1-3 sonor
pada dada kiri.
i.

Abdomen

1) Inspeksi
Perut simetris, warna di seluruh permukaan kulit sama, ada luka
post op SOAVE di kuadran 4.
2) Perkusi
Terdengar suara timpani pada kuadran I dan II.
j.

Genetalia
Klien terpasang DC ukuran 10 sejak di Ruang OK.

k.

Muskuloskeletal
1) Ekstremitas atas : anggota gerak lengkap, tidak ada edema, tidak
ada sianosis di jari, turgor kulit baik, kapilerry Reffil < 2 detik,
tangan kiri klien terpasang infus threeway dengan cairan kalbamin
750mg 31tpm dan Ka En 3B 40 tpm sejak tanggal 18 November
2014.
2) Ekstremitas bawah : anggota gerak lengkap, tidak ada edema,
tidak ada sianosis di jari, turgor kulit baik, Capilarry Reffil < 2 detik.
Kulit kaki klien tampak kering.
5

Keterangan :
0 = lumpuh.
1 = tidak mampu melawan gravitasi.
2 = mampu melawan gravitasi dengan sedikit bantuan.
3 = mampu melawan gravitasi dengan tetapi hanya sebentar.
4 = mampu melawan gravitasi dengan sedikit beban
5 = Normal
3.

Terapi obat
a.

Cefotaxim

1 gram/12 jam

b.

Metronidazole

300 mg/8 jam

c.

Novalgin

300 mg/8 jam

d.

Ranitidine

30 mg/12 jam

e.

Kalnex

300 mg/8 jam

ANALISA DATA

Data

Masalah
Nyeri Akut

DS :
- Klien mengatakan nyeri pada

Penyebab
Agen cidera fisik :
Post Operasi

perut sebelah kiri :

(SOAVE)

P : Bergerak/mobilisasi
Q : Nyeri senut-senut
R : Nyeri menjalar ke bagian
perut sebelah kanan kuadran I,
II dan bagian dada
S : Skala nyeri 5 (Skala 1-10)
T : Nyeri dirasakan kadang
hilang

dan

timbul

saat

berusaha bergerak.
DO :
- Klien tampak menyeringai sakit
saat nyeri muncul
- Klien tampak gelisah
DS :

Gangguan pola tidur

Nyeri Akut

Infeksi

Prosedur Invasive

- Keluarga klien mengatakan klien

tidak bisa tidur
- Sering terbangun karena nyeri
dan

lingkungan

sekitar

ruangan berisik
- Tidur hanya 3-4 jam
DO :
- Kantung

mata

klien

tampak

hitam.
- Klien tampak lemas
- Nadi: 124 x/menit
- Suhu : 38,30C
- Respirasi : 28 x/menit
DS : DO :
- Tangan kiri klien terpasang infus

threeway

dengan

cairan

kalbamin 750mg 31tpm dan Ka

En 3B 40 tpm sejak tanggal 18
November 2014
- Klien terpasang selang NGT
untuk irigasi lambung sejak di
Ruang OK.
- Klien terpasang DC ukuran 10
sejak di Ruang OK
- Nadi: 124 x/menit
- Suhu : 38,30C
- Respirasi : 28 x/menit
AL : 20,07 10^3/L (4,50-15,50)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Nyeri Akut b.d Agen cidera

fisik : Post Operasi (SOAVE) yang ditandai dengan :
DS :
-

Klien mengatakan nyeri pada perut sebelah kiri :

P : Bergerak/mobilisasi
Q : Nyeri senut-senut
R : Nyeri menjalar ke bagian perut sebelah kanan kuadran I, II dan
bagian dada
S : Skala nyeri 5 (Skala 1-10)
T : Nyeri dirasakan kadang hilang dan timbul saat berusaha bergerak.

DO :
-

Klien tampak menyeringai sakit saat nyeri muncul

Klien tampak gelisah

2.

Gangguan pola tidur b.d

Nyeri Akut yang ditandai dengan :

DS :
-

Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa tidur

Sering terbangun karena nyeri dan lingkungan sekitar ruangan berisik

Tidur hanya 3-4 jam

DO :
-

Kantung mata klien tampak hitam.

Klien tampak lemas

Nadi : 124 x/menit

Suhu : 38,30C

Respirasi : 28 x/menit

3.

Infeksi b.d Prosedur Invasive yang ditandai dengan :

DS : DO :
-

Tangan kiri klien terpasang infus threeway dengan cairan kalbamin

750mg 31tpm dan Ka En 3B 40 tpm sejak tanggal 18 November 2014

Klien terpasang selang NGT untuk irigasi lambung sejak di Ruang OK.

Klien terpasang DC ukuran 10 sejak di Ruang OK

Nadi: 124 x/menit

Suhu : 38,30C

Respirasi : 28 x/menit

AL : 20,07 10^3/L (4,50-15,50)

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No.
1.

Hari, tanggal : Rabu, 19 November 2014

Diagnosa Medis

: post op SOAVE hari ke 1

Pukul

: 09.30 WIB

Tempat

: Bangsal Cendana 4 RSUP Dr. Sardjito

Nama klien

: An. H

Diagnosa
Rabu, 19 November 2014

Tujuan
Rabu, 19 November 2014

Rencana Intervensi
Rabu, 19 November 2014

Rasional
Rabu, 19 November 2014

09.30 WIB

09.30 WIB

09.30 WIB

09.30 WIB

Nyeri Akut b.d Agen cidera

Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji ulang nyeri, catat lokasi,

fisik : Post Operasi (SOAVE)

keperawatan selama 3x24

yang ditandai dengan :

jam diharapkan nyeri klien 2. Ajarkan teknik relaksasi dengan

DS :

berkurang dengan kriteria

- Klien mengatakan nyeri pada hasil :

1. Klien terlihat rileks
2. Skala nyeri dari 5

perut sebelah kiri :

P : Bergerak/mobilisasi

menjadi 1 (skala 1-

Q : Nyeri senut-senut
R

Nyeri

menjalar

ke

bagian perut sebelah kanan

10)

karakteristik, intensitas (skala 0-10).

cara distraksi, misalkan
mendengarkan musik, tarik nafas
dalam.
3. Bantu dan ajarkan keluarga untuk
memberikan posisi yang nyaman
bagi klien.
4. Kelola pemberian obat novalgin

kuadran I, II dan bagian

300mg/8 jam, ranitidine 30mg/12

dada

jam, kalnex 300mg/8 jam

S : Skala nyeri 5 (Skala 1-

1. Pengkajian

nyeri

membantu

evaluasi ketidaknyamanan atau

dapat

menyatakan

terjadinya

komplikasi.
2. Teknik
relaksasi

dengan

mendengrakan
mengalihkan

musik
perhatian

klien

terhadap nyeri yang dirasakan.

3. Posisi
yang
nyaman
mengurangi rasa nyeri.
4. Menurunkan

nyeri,

meningkatkan kenyamanan.

10)

FIAN

T : Nyeri dirasakan kadang

hilang

dan

timbul

FIAN

saat

berusaha bergerak.
DO :
- Klien

tampak

menyeringai

sakit saat nyeri muncul

2.

Klien tampak gelisah

Gangguan pola tidur b.d

Setelah dilakukan asuhan

Nyeri Akut yang ditandai

keperawatan selama 3x24

dengan :

jam diharapkan pola tidur

2. Kaji kebiasaan klien sebelum tidur

DS :

klien tidak terganggu

3. Ciptakan lingkungan yang nyaman

- Keluarga klien mengatakan dengan kriteria hasil :

4. Jelskan kepada keluarga dan klien

klien tidak bisa tidur

- Sering
nyeri

terbangun
dan

1. Jumlah jam tidur klien

karena

lingkungan2. Kantung mata klien tidak

- Tidur hanya 3-4 jam

gangguan tidur

pentingnya tidur yang adekuat

- Kantung mata klien tampak

tidur

dilakukan selanjutnya
2. Mengetahui hal yang dilakuakn
klien sebelum tidur
3. Memberikan efek nyaman

5. Anjurkan tarik nafas dalam ketika

nyeri muncul saat tertidur

kepada klien
4. Mengetahui kebutuhan tidur
klien

3. Perasaan fresh sesudah

DO :

1. Mengetahui keadaan umum

klien dan tindakan yang akan

hitam

sekitar ruangan berisik

hitam.

dalam batas normal

1. Observasi TTV dan kaji penyebab

5. Mengurangi atau
FIAN

merelaksasikan ketika nyeri

muncul

- Klien tampak lemas

- Nadi : 124 x/menit
FIAN

- Suhu : 38,30C
3.

- Respirasi : 28 x/menit
Infeksi b.d Prosedur Invasive

Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi TTV dan tanda-tanda 1. Mencegah pemasukan bakteri

yang ditandai dengan :

keperawatan selama 3x24

DS : -

jam infeksi klien teratasi

DO :

dengan kriteria hasil:

- Tangan kiri klien terpasang 1. Tidak

infus
cairan

threeway
kalbamin

dan dressing kateter dengan tekhnik

terlihat

tandaseperti

dengan

tanda

infeksi

750mg

rubor,

dolor,

infeksi
dan infeksi
2. Lakukan dressing infus tiap tiga hari 2. Mencegah
steril.
3. Anjurkan

keluarga

klien

membatasi pengunjung.
kalor, 4. Kelola untuk pemberian

untuk

pada

antibiotic cefotaxim 1 gr/12 jam,

sejak tanggal 18 November

daerah

yang

metronidazole 300mg/8 jam.

2014

terpasang

- Klien terpasang selang NGT

di Ruang OK.
- Klien terpasang DC ukuran
10 sejak di Ruang OK
- Nadi: 124 x/menit
- Suhu : 38,30C

FIAN

dan

alat invasiv lainnya

untuk irigasi lambung sejak 2. AL dalam batas normal

(4,50-11,50 10^3/L)

infeksi.
3. Meminimalisir infeksi
4. Untuk mencegah infeksi dan

obat

fungsiolesa
infus

terjadi

membantu proses penyembuhan

31tpm dan Ka En 3B 40 tpm

kulit

sebelum

FIAN

- Respirasi : 28 x/menit
- AL : 20,07 10^3/L (4,5015,50)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama klien : An. H
Dx. Medis : post op SOAVE
No RM

: 01.64.50.98

Dx. Kep
Nyeri akut

Implementasi
Rabu,19 November 2014

Evaluasi
Rabu,19 November 2014

b.d Agen

Pukul : 18.00 WIB

Pukul : 18.15 WIB

cidera

1. Mengajarkan teknik relaksasi

fisik : Post

dengan cara distraksi, misalkan

Operasi

mendengarkan musik, tarik nafas

(SOAVE)

dalam.

S : Klien mengatakan masih nyeri

dengan skala 5 (skala nyeri 1-10)
O : - Klien terlihat menyeringai
kesakitan ketika nyeri muncul

2. Membantu dan mengajarkan

- Obat masuk lewat threeway

keluarga untuk memberikan posisi

A : Nyeri akut teratasi sebagian

yang nyaman bagi klien.

P:-

3. Mengelola pemberian obat

Kaji ulang nyeri, catat lokasi,

karakteristik, intensitas (skala 0-10).

novalgin 300mg/8 jam, ranitidine

30mg/12 jam, kalnex 300mg/8 jam

Bantu dan ajarkan keluarga untuk

memberikan posisi yang nyaman
bagi klien.

Fian

Kelola pemberian obat novalgin

300mg/8 jam, ranitidine 30mg/12
jam, kalnex 300mg/8 jam

Fian
Nyeri akut

Kamis, 20 November 2014

Kamis, 20 November 2014

b.d Agen

Pukul : 08.30 WIB

Pukul : 09.00 WIB

cidera

1. Mengkaji ulang nyeri, catat lokasi,

S : Klien mengatakan masih nyeri dan

fisik : Post

karakteristik, intensitas (skala 0-

menjalar ke perut kuadran I dan II

Operasi

10).

dengan skala 4 (skala nyeri 1-10)

(SOAVE)

2. Membantu memberikan posisi

yang nyaman bagi klien.
3. Mengelola pemberian obat

O : Klien terlihat menyeringai

kesakitan ketika nyeri muncul
Obat masuk lewat threeway

novalgin 300mg/8 jam, ranitidine

A : Nyeri akut teratasi sebagian

30mg/12 jam, kalnex 300mg/8 jam

P:-

Kaji ulang nyeri, catat lokasi,

karakteristik, intensitas (skala 0-10).

Kelola pemberian obat novalgin

300mg/8 jam, ranitidine 30mg/12

FIAN

jam, kalnex 300mg/8 jam

FIAN
Ganggua

Kamis, 20 November 2014

Kamis, 20 November 2014

Pukul : 09.10 WIB

Pukul : 09.25 WIB

pola

tidur

b.d 1. Mengkaji kebiasaan klien sebelum

Nyeri Akut

tidur

S : - Keluarga klien mengatakan kebiasaan

klien sebelum tidur kadang nonton tv

2. Menciptakan lingkungan yang

nyaman

- Keluarga pasien mengatakan

paham

3. Menjelskan kepada keluarga dan

klien pentingnya tidur yang

O : - Pasien tampak lemas

- Kantung mata pasien tampak

adekuat

hitam

4. Menganjurkan tarik nafas dalam

ketika nyeri muncul saat tertidur

A : Gangguan pola tidur belum teratasi

P : - Observasi tanda-tanda vital kaji
penyebab gangguan tidur
- Ciptakan lingkungan yang nyaman

FIAN
FIAN
Infeksi b.d

Rabu,19 November 2014

Rabu,19 November 2014

prosedur

Pukul : 18.00 WIB

Pukul : 18.15 WIB

invasiv

1. Menganjurkan

keluarga

klien

untuk membatasi pengunjung.

2. Mengelola untuk pemberian obat
antibiotic cefotaxim 1 gr/12 jam,
metronidazole 300mg/8 jam.

S : Klien mengatakan tidak ada rasa gatal

dan panas pada area tusukan infus
O : - Tidak ada tanda-tanda infeksi
pada area bekas tusukan infus
- obat masuk lewat threeway
A : Infeksi teratasi sebagian

FIAN

P :

- Observasi TTV dan tanda-

tanda
Infeksi
- Lakukan dressing infus tiap tiga
hari dan dressing kateter dengan

tekhnik steril.
- Anjurkan keluarga klien untuk
membatasi pengunjung.
- Kelola untuk pemberian obat
antibiotic cefotaxim 1 gr/12 jam,
metronidazole 300mg/8 jam.

FIAN
Infeksi b.d

Kamis, 20 November 2014

Kamis, 20 November 2014

prosedur

Pukul : 08.30 WIB

Pukul : 08.30 WIB

invasiv

1. Mengobservasi TTV dan tanda-

S : Klien mengatakan tidak ada rasa gatal

tanda infeksi
2. Mengelola untuk pemberian obat

dan panas pada area tusukan infus

antibiotic cefotaxim 1 gr/12 jam,

metronidazole 300mg/8 jam

O : - Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor,

dolor, kalor, tumor, fungsio laesa)
pada area bekas tusukan infus
- obat masuk lewat threeway

FIAN

A : Infeksi teratasi sebagian

P :

- Observasi TTV dan tanda-

tanda
Infeksi
- Lakukan dressing infus tiap tiga
hari dan dressing kateter dengan
tekhnik steril.
- Anjurkan keluarga klien untuk
membatasi pengunjung.
- Kelola untuk pemberian obat
antibiotic cefotaxim 1 gr/12 jam,
metronidazole 300mg/8 jam

FIAN