Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
Umur
Jenis kelamin
Agama
Suku
Alamat
: An. F
: 11 bulan
: Laki-Laki
: Kristen
: Batak
: Jl, Radar Utara No 46
ORANG TUA
Ibu
Ayah
Nama
: Ny. E.F
Nama
: Tn. C V
Umur
: 28 tahun
Umur
: 28 tahun
Pekerjaan
: I RT
Pekerjaan
: Honorer Kementrian
Pendidikan
: D3
Pendidikan : S1
Agama
: Kristen
Agama
: Kristen
Suku
: Batak
Suku
: Batak
Alamat
Alamat
RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama
Demam (Panas)
Keluhan tambahan
Muntah
Buang Air Besar cair
:
:
RIWAYAT KELAHIRAN
Tanggal lahir
Anak ke
Tempat bersalin
Penolong Persalinan
Cara persalinan
Usia kehamilan
Berat badan lahir
Panjang badan lahir
: 18 November 2013
:1
: Rumah Sakit
: Dokter
: Normal
: cukup bulan (39minggu)
: 4600 gram
: 50 cm
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Perkembangan fisik/motorik
Umur
Gigi pertama
6 bulan
Duduk
9 bulan
Jalan sendiri
Bicara
Membaca
IMUNISASI DASAR
Jenis
II
BCG
DPT
Polio
Campak
Hapatitis B
III
Ulangan
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran
Frekwensi Nadi
:
:
:
Tekanan darah
Frekwensi Pernafasan
:
:
Suhu tubuh
Berat badan
Panjang badan
Lingkar Kepala
Lingkar Lengan Atas
:
:
:
:
:
STATUS GIZI
BB : 8,7 kg (p3-p10)
PB : 76 cm (p75)
BB :
8,7 x 100% = 87%
U
10
PB :
76 x 100% = 102%
U
74
BB :
8,7 x 100% = 82,8% GIZI KURANG
TB
10,6
Kepala
Mata
Hidung
Bibir
Tonsil
Telinga
Faring
Lidah
Leher
:
Dalam batas normal, Normochepaly
(46cm)
:
Kelopak mata cekung, konjunctiva tidak
pucat, sklera tidak ikterik
:
Sekret -/:
Mukosa Bibir lembab
:
T1 T1(tenang), tidak hiperemis
:
liang telinga lapang/lapang, serumen -/:
Tidak hiperemis
:
Tidak tremor, tidak kotor, hipersaliva (-)
:
Kelenjar Getah bening tidak teraba
membesar
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Thoraks
: - Anterior posterior < Latero lateral
- Pergerakan dinding dada kiri dan kanan
simetris
- Retraksi suprasternal (-)
: Stem fremitus kiri dan kanan simetris
: Perkusi perbandingan kiri dan kanan sama
sonor
: Bising napas dasar bronkovesikuler
Ronki -/- , Wheezing -/Bunyi Jantung I dan II normal (reguler)
murmur (-), gallop (-)
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Abdomen
: Perut tampak datar
: Bising usus (+) normal : 4 x/menit
: Perut lemas (supel), Hepar dan Lien
tidak teraba membesar, Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan tidak ada
: Timpani
Genitalia:
Laki-laki, fimosis (-)
Anus :
Eritema Natum (-)
Ekstremitas:
Akral hangat, sianosis tidak ada, petikie spontan (-), capillary
refill / CRT < 2 detik.
Kulit :
Sawo matang,sianosis (-), turgor baik
LED
: 12 mm/jam
Hb
: 11,2 g/dL
Eosinofil : 0 %
Eritrosit
: 4,51 juta/uL
N.Batang: 0 %
Leukosit
: 5.500 /uL
N.Segmen : 49 %
Trombosit
: 126.000 /uL
Limfosit : 33 %
Hematokrit : 33 %
Monosit : 18 %
Basofil : 0 %
Hitung jenis :
RESUME
Pasien seorang anak laki laki umur 11 bulan, berat badan 8,7 kg,
panjang badan 76 cm, datang ke PGI CIKINI dengan keluhan
utama panas dan keluhan tambahan muntah dan bab cair.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Komposmentis
Frekuensi Nadi
: 120x/menit (isi cukup,
kuat angkat, reguler)
Tekanan darah
: 90 / 60 mmHg
Frekuensi Pernapasan
: 28 x/menit
(adekuat, reguler)
Suhu tubuh
: 37,2O C (axilla)
DIAGNOSA KERJA :
1. Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
2. Viral Infection
DIAGNOSA BANDING :
DBD (Demam Berdarah Dengue)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
cek H2TL/hari
cek IgG dan IgM
test Rumple Leed
Cek Feses Lengkap
PENATALAKSANAAN
Pro : Rawat inap
Diet: Asi / Pasi - Lunak
IVFD: KAEN 3 B 12 tetes/menit (makro)
Obat:
Zink 2 x 1 cth (PO)
Paracetamol 4 x 100 mg (IV)
Vometa sirup 3 x 1 cth (K/P)
: 10,6 g/dl
Leukosit : 4,2 uL
Hemotokrit : 33 %
Trombosit : 88 uL
IgG : IgM : +
Feses Lengkap : Normal
TEST RUMPLE LEED :
+ 15 / 10mm
A : P : -
:
Panas (-), Menggigil (-), mual
(-),muntah (-), makan sedikit.
O
:
Keadaan umum: Tampak sakit
sedang
Kesadaran: komposmentis
Frekuensi nadi: 100 X/menit
Frekuensi nafas: 28 X/menit
Suhu : 36,9 C
LAB : HB:10,9g/dl, HT: 40%, Leukosit :6,6, Trombosit: 109 uL
A
:
Demam Berdarah Dengue
gr I dalam perbaikan
P
:
Diet : ASI/PASI - lunak
IVFD: KAEN 3 B 12
tts/mnt (makro)
Obat:
* Paracetamol 4 x 100 mg (IV) k/p
TERIMAKASIH