0

P
Auto-entrepreneur

DCLARATION DE DBUT DACTIVIT

PERSONNE PHYSIQUE

ACTIVIT COMMERCIALE, ARTISANALE, LIBRALE

N 13821*02

V OUS NE BNFICIEZ DE CE R GIME QUE SI VOUS R ELEVEZ DU R GIME F IS CA L MICR O

ET AVEZ OPT P OUR LE R GIME MICR O-SOCIAL

Avez-vous dj exerc une activit non salarie

oui non

reue le
transmise le

Si oui, rappelez votre numro unique didentification

IDENTIT

NOM DE NAISSANCE
Nationalit
Domicile : rs., bt., n, voie, lieu-dit
Forain
Commune de rattachement administratif :

Sexe

M F

Nom dusage
N(e) le

Code postal

Dpt.
Code postal

Prnoms
Commune / Pays
Commune / Pays

Nom de la commune

CHOIX DUN STATUT POUR LE CONJOINT OU LE PARTENAIRE LI PAR UN PACTE CIVIL DE SOLIDARIT TRAVAILLANT RGULIREMENT DANS LENTREPRISE
Conjoint ou pacs collaborateur pour celui-ci prciser ci-dessous
Conjoint ou pacs salari
Nom de naissance
Nom dusage
Prnoms
N(e) le
Dpt.
Commune / Pays

AIDE AUX CHMEURS CRATEURS OU REPRENEURS DUNE ENTREPRISE (ACCRE)

Une demande dACCRE est dpose avec cette dclaration, dans ce cas, vous devez remplir limprim spcifique.

ENTREPRENEUR INDIVIDUEL RESPONSABILIT LIMITE (EIRL)

bis Dclaration initiale daffectation de patrimoine ou reprise dun patrimoine affect : Vous devez remplir lintercalaire PEIRL Auto-entrepreneur.
ACTIVIT

Vous exercez votre activit :

Votre domicile personnel, passer directement au cadre 6
rs., bt., app., tage, N, voie, Lieu-dit
Code postal
Commune

DATE DE DBUT DACTIVIT

Activit :

Permanente

Saisonnire

Une adresse professionnelle, indiquer celle-ci

Non sdentaire (Ambulant ou Forain)

Indiquer lactivit la plus importante :

Le cas chant, autres activits exerces :
Si votre activit principale est commerciale ou artisanale, veuillez prciser en ne cochant quune seule case :
Sa nature :

Commerce de dtail
Montage, installation

Transport
Rparation

Services
Bt. travaux publics

Import export
Extraction

Commerce de gros ou intermdiaire du commerce

Autre

Fabrication, production

Bureau, cabinet
Mine, carrire

Sur march
Autre

En clientle

Usine

Dpt, entrept

Son lieu dexercice :

Magasin (surface :
Sur chantier

m2)

Atelier

Elle leur garantit un droit daccs et de rectification, pour les donnes les concernant, auprs des organismes destinataires de ce formulaire.

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MGUIDBEFKT

Dclaration n

AUTO-ENTREPRENEUR
Rinitialiser

RSERV AU CFE

Rinitialiser

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VOUS AVEZ CHOISI LOPTION MICRO-SOCIAL SIMPLIFI

Option de versement :
trimestriel mensuel des cotisations
Votre conjoint est-il couvert titre personnel par un rgime obligatoire dassurance maladie

VOTRE N DE SCURIT SOCIALE

oui

non

Pour le conjoint mari ou pacs collaborateur, indiquer son N de scurit sociale

Pour les trangers (sauf ressortissants de lUnion Europenne) : Titre de sjour N
ASSURANCE MALADIE Rgime actuel :

Rgime gnral

dlivr

Agricole

Non salari non agricole

Autre

Choix de lorganisme dassurance maladie des travailleurs non salaris

Si exercice antrieur dune activit non salarie, prciser laquelle :

Resterez-vous simultanment :

Salari

Salari agricole

expirant le

Dpt.
Retrait / Pensionn

Commune

Autre

Date de cessation
Si ltranger, indiquer le pays
Suite sur intercalaire(s) P0

PERSONNES DEMANDANT BNFICIER DE L'ASSURANCE MALADIE DU DCLARANT

Nom de naissance et prnom

Lien de Enfant scolaris

parent oui non

N de Scurit Sociale obligatoire

( dfaut : date, lieu de naissance et sexe)

OPTION(S) FISCALE(S)

Nationalit

Pour les trangers de plus de 18 ans (sauf ressortissant de lU.E)

N du titre de sjour

Dlivr

Expirant le

HORS EIRL

VOUS RELEVEZ DU RGIME FISCAL MICRO (BIC ou Spcial BNC)

Option pour le versement libratoire de limpt sur le revenu calcul sur le chiffre daffaires ou les recettes.

R E N S E I G N E M E N T S C O M P L M E N TA I R E S

9
10

OBSERVATIONS :

ADRESSE de correspondance

Dclare au cadre n

Autre :

Tl

Code postal

Commune

Fax / ml

Le prsent document constitue une dclaration aux services fiscaux, aux organismes de scurit sociale, lINSEE, au RSEIRL et sil y a lieu, linspection du travail.
Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incompltes sexpose des sanctions.

11

LE DCLARANT Dsign au cadre 2

Certifie lexactitude des renseignements donns

Dclaration n

Fait

SIGNATURE

Formulaire PEIRL :
Formulaire ACCRE :

le

oui
oui

Nombre dintercalaire(s) P0 :

non
non

Tl

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sapplique aux rponses des personnes physiques ce questionnaire.

D C L A R AT I O N S O C I A L E
Informations strictement confidentielles adresses uniquement aux organismes sociaux

0
P
Auto-entrepreneur

DCLARATION DE DBUT DACTIVIT

PERSONNE PHYSIQUE

ACTIVIT COMMERCIALE, ARTISANALE, LIBRALE

N 13821*02

V OUS NE BNFICIEZ DE CE R GIME QUE SI VOUS R ELEVEZ DU R GIME F IS CA L MICR O

ET AVEZ OPT P OUR LE R GIME MICR O-SOCIAL

Avez-vous dj exerc une activit non salarie

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reue le
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Si oui, rappelez votre numro unique didentification

IDENTIT

NOM DE NAISSANCE
Nationalit
Domicile : rs., bt., n, voie, lieu-dit
Forain
Commune de rattachement administratif :

Sexe
Code postal

M F

Nom dusage
N(e) le

Dpt.
Code postal

Prnoms
Commune / Pays
Commune / Pays

Nom de la commune

CHOIX DUN STATUT POUR LE CONJOINT OU LE PARTENAIRE LI PAR UN PACTE CIVIL DE SOLIDARIT TRAVAILLANT RGULIREMENT DANS LENTREPRISE
Conjoint ou pacs collaborateur pour celui-ci prciser ci-dessous
Conjoint ou pacs salari
Nom de naissance
Nom dusage
Prnoms
N(e) le
Dpt.
Commune / Pays

4
4

ENTREPRENEUR INDIVIDUEL RESPONSABILIT LIMITE (EIRL)

bis Dclaration initiale daffectation de patrimoine ou reprise dun patrimoine affect : Vous devez remplir lintercalaire PEIRL Auto-entrepreneur.
ACTIVIT

Vous exercez votre activit :

Votre domicile personnel, passer directement au cadre 6
rs., bt., app., tage, N, voie, Lieu-dit
Code postal
Commune

DATE DE DBUT DACTIVIT

Activit :

Permanente

Saisonnire

Indiquer lactivit la plus importante :

Le cas chant, autres activits exerces :

Une adresse professionnelle, indiquer celle-ci

Non sdentaire (Ambulant ou Forain)

Elle leur garantit un droit daccs et de rectification, pour les donnes les concernant, auprs des organismes destinataires de ce formulaire.

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MGUIDBEFKT

Dclaration n

AUTO-ENTREPRENEUR
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OPTION(S) FISCALE(S)

HORS EIRL

8
R E N S E I G N E M E N T S C O M P L M E N TA I R E S

9
10

OBSERVATIONS :

ADRESSE de correspondance

Dclare au cadre n

Autre :

Tl

Code postal

Commune

Fax / ml

Le prsent document constitue une dclaration aux services fiscaux, aux organismes de scurit sociale, lINSEE, au RSEIRL et sil y a lieu, linspection du travail.
Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incompltes sexpose des sanctions.

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LE DCLARANT Dsign au cadre 2

Certifie lexactitude des renseignements donns

Dclaration n

le

SIGNATURE

Fait
Formulaire PEIRL :
Formulaire ACCRE :

oui
oui

Nombre dintercalaire(s) P0 :

non
non

Tl

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sapplique aux rponses des personnes physiques ce questionnaire.

D C L A R AT I O N S O C I A L E
Informations strictement confidentielles adresses uniquement aux organismes sociaux