Vous êtes sur la page 1sur 25

II.

Keluhan Utama
Tangan dan kaki sebelah
kiri tiba-tiba lemas ketika
bangun tidur

I. STATUS PENDERITA
Identitas
Nama
: Ny. Sri
Umur
: 61 tahun
Alamat
: Tulangan
Pekerjaan
: ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Masuk RS
: November 2011
Tgl pemeriksaan: 14November 2011

III. Anamnesa
Pasien laki- laki berumur 56 th, Datang ke

IRD RSD Sidoarjo pada tanggal 14-11-2011


dengan keluhan saat bangun tidur tangan
dan kaki kiri terasa lemas pada hari jumat
jam 6 pagi, bicara pelo, tidak ada nyeri
kepala,tidak ada mual, tidak ada muntah.
Sebelumnya berobat ke mantri, namun tidak
mendapat obat apa-apa, dan pasien disuruh
ke RSD Sidoarjo.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Ada riwayat Hipertensi


Ada Diabetes Melitus
pernah stroke sebelumnya (tahun 2005)
Riwayat Kebiasaan:

Pasien merokok
Tidak minum minuman beralkohol
Tidak pernah olahraga
Riwayat Psikososial:

Masih bekerja

IV. Pemeriksaan Fisik


Keadaan Umum
Kesadaran
Vital sign

: cukup
: Compos mentis
:
IRD

Pemeriksaan

Tensi

220/110 mmHg

240/110mmHg

Nadi

72 x/menit

76 x/menit

Suhu

36 C

36 C

Status Interna

Kepala
Mata

Hidung :
Bibir
:

conjungtiva anemis
sklera ikterus
dyspneu
Cyanosis
-

Leher
Pembesaran KGB
Faring
Tonsil
Retraksi otot leher
JPV

:
:
:
:
:

hiperemi hiperemi -

-/-/-

Thorax
Bentuk :

simetris
Cor
:
S1S2 tunggal reguler
Pulmo :
Rhonki :-/Wheezing :-/Abdomen :
Supel, flat(+), Bising usus(+) Normal,
meteorismus(-). Nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba
Ekstrimitas:
Akral hangat ext.sup +/+
ext.inf +/+
Oedem
ext.sup -/- ext.inf -/-

STATUS NEUROLOGIS
GCS
: 4-5-6
RC
:+/+
PBI
: 3mm /
Meningeal Sign ;
a. Kaku kuduk
b. Brudzinski I
c. Brudzinski II
:

3mm
:
:
-

PEMERIKSAAN SYARAF
OTAK
N. Olfaktorius
Anosmia
Hiposmia
Parosmia

: tidak di lakukan
: tidak di lakukan
: tidak di lakukan

N. Opticus
Visus
: tidak di lakukan
Lap. Pandang
: tidak dilakukan
Melihat warna
: +/+

N. Okulomotorius, N. Trochclearis, N.

Abdusen
Kanan
Kedudukan bola mata :di medial
Pergerakan bola mata :normal
Pupil
Bentuk
: bulat
Lebar
: 3 mm
Rx cahaya lsg
:+
Rx cahaya tak lsg
:+

kiri
di medial
normal
bulat
3 mm
+
+

N. Facialis

waktu diam
Kerutan dahi
:simetris
Tinggi alis
:simetris
Sudut mata
:simetris
Lipatan nasolabial : asimetris
waktu bergerak
Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata
: simetris
Memperlihatkan gigi
: asimetris

N. Vestibulokoklearis
Vestibularis

Vertigo
Nistagmus

:-

: -/-

Kokhlearis

Rinne
Weber
Schwabach

: tidak di lakukan
: tidak di lakukan
: tidak di lakukan

N. Hypoglossus
Kedudukan lidah waktu istirahat

: di tengah
: miring ke

Kedudukan waktu lidah di julurkan

kiri
Atrof
Fasikulasi

::-

Pemeriksaan Sistem Motorik


Kanan
Kekuatan otot lengan
5
Kekuatan otot tungkai
5
Kesimpulan
: Hemiparese sinistra

kiri
3
3

Reflek

Reflek fsiologis

Kiri
Kanan
Reflek tendon
Biceps
+2
Triceps
+2
Patella
+2
achilles
+2
Reflek patologis
Hoffman/ trommner
Babinski
:-/+
Chaddock
:-/ Oppenheim
:-/ Rossolimo
:-/ Mendel- bachtrew
Scaeffer
:-/ Gonda :-/-

+2
+2
+2
+2
:-/-

:-/-

Sistem saraf otonom


Miksi
: dalam batas normal
Defekasi
: dalam batas normal
Salivasi
: dalam batas normal
Siraj stroke score =

(2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x120)-(3x1)-12= -3

Resume
Pasien laki- laki berumur 56 th, Datang ke IRD

RSD Sidoarjo pada tanggal 14-11-2011


dengan keluhan saat bangun tidur tangan
dan kaki kiri terasa lemas pada hari jumat
jam 6 pagi, bicara pelo, tidak ada nyeri
kepala,tidak ada mual, tidak ada muntah.
Sebelumnya berobat ke mantri, namun tidak
mendapat obat apa-apa, dan pasien disuruh
ke RSD Sidoarjo.
RPD : HT + DM +

Pemeriksaan fsik
Keadaan umum
Kesadaran
GCS
Vital sign

: lemah
: compos mentis
: 4-5-6
IRD

Pemeriksaan

Tensi

220/110 mmHg

240/110 mmHg

Nadi

72 x/menit

76 x/menit

Suhu

36,7 C

36 C

Status internis

: dalam batas

normal
Status neurologis
Pembicaraan
Reflek cahaya
PBI

: agak pelo
: +/+
: 3mm/3mm

N. Cranialais

N. VII
sentral
N. XII
sentral
Motorik

: parese sinistra tipe


: parese sinistra tipe
:

Extremitas superior
Extremitas inferior

:5/3
:5/3

Reflek fsiologis :
Reflek fsiologis

Kiri

Reflek tendon
Biceps
Triceps
Patella
achilles

Kanan
+2

+2
+2
+2

+2
+2
+2

Reflek patologis :

Hoffman/ trommner
Babinski
Chaddock
Oppenheim

:-/:-/+
:-/:-/-

Siriraj scale score : -3

+2

DIAGNOSA KERJA
Klinis

: Hemiparese Sinistra,
parese N VII sinistra tipe sentral ,
parese N XII sinistra tipe sentral
Topikal :
Etiologi : Suspect CVA INFARK TROMBOTIK

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium ; GDA, Profl lipid
EKG
Foto thorax
CT Scan

PENATALAKSANAAN7
Bed Rest
Rx: Infus RL 2fl/hari

Inj. Ranitidin 2x1 (iv)


Inj. Antrain 3x1 (iv)
Inj. Citicolin 2x1(iv)
Inj. Lapibal 2x1 (iv)
drip herbezer 7,5 mg/50 cc pz

PROGNOSA
Du Bois ad Bonam

TERIMA KASIH