AKREDITAS RUMAH SAKIT

SUHADI.
Akreditasi merupakan pengakuan resmi yang biasanya diberikan oleh Pemerintah terhadap
lembaga sertifikasi yang memenuhi standar EN-45012, yaitu persyaratan internasional bagi
sebuah lembaga sertifikasi. Sertifikasi merupakan pengakuan resmi terhadap keberhasilan
penerapan system mutu di perusahaan berdasarkan pada standar system mutu. Di Indonesia,
lembaga yang berwenang memberikan akreditasi kepada lembaga sertifikasi adalah Komite
Ekreditasi adalah Komite Akreditasi Nasional Dewan Standar Nasional (KAN- DSN).
Maksud Akreditasi Rumah Sakit, yaitu:
1. memberikan standar-standar opersaional rumah sakit dan fasilitas kesehatan dan
pelayanan lain yang berhubungan.
2. untuk menghubungkan program survey dan akreditasi yang akan menjadi anggota dari
profesi kesehatan, rumah sakit, dan fasilitas kesehatan lain yang berhubungan secara
sukarela.
3. untuk menghubungkan program-program pendidikan dan riset dan menerbitkan hasil
dari itu, yang akan lebih lanjut maksud lain dari organisasi, dan untuk menerima
bantuan, pemberian dan warisan dan perlengkapan, dan mendukung organisasi.
4. untuk memberikan tanggungjawab dan menghubungkan kegiatan-kegiatan lain
menyesuaikan dengan opersional dari penyusunan standar,survey dan program
akreditasi.
Ekreditasi memiliki ciri:

bersufat sukarela dari organisasi kesehatan

lebih dari persyaratan yang ada pada lisensi

tujuan untuk mengarahkan organisasi menuju optimasi penampilan daripada hanya

sekedar pencapaian minimum

pencapaian secara maksimal standar maksimal

Survey akreditasi menyampaikan sasaran untuk evaluasi yang identik dengan kekuatan dan
kelemahan yang diperlukan untuk peningkatan manajemen dan pirantinya, untuk pengajaran
dan pelatihan , untuk menjamin adanya tindakan-tindakan perbaikan dan mendemonstrasikan
keinginan-keinginan fasilitas yang diperlukan dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan
yang bermutu. Licensing adalah aktifitas pemerintah menyatakan bahwa fasilitas kesehatan
telah memenuhi standar minimum untuk kesehatan dan kemananan.
Akreditasi rumah sakit berkaitan dengan penilaian kepatuhan terhadap standar-standar yang
mencakup seluruh fungsi dan kegiatan rumah sakit. Sumber daya atau sarana dan prasarana ,

manajemen, pelayanan medik, perawatan, funsi penunjang umum, diagnostic, rekam medis,
hak pasien dan sebagainya.
Peningkatan mutu adalah seharusnya dimulai dari keinginan diri sendiri (rumah sakit ) secara
keseluruhan dengan maksud untuk meningkatkan penampilan atas citra dirinya dengan
kesadaran , bahwa semakin bermutu rumah sakitnya akan semakin banyak memperoleh
keuntungan dalam arti luas. Sebelum di akreditasi, di nulai (di evaluasi) oleh pihak luar
(komite akreditasi ), dia akan menilai dirinya sendiri dulu.
Proses akreditasi Rumah Sakit secara garis besar adalah:
sebelum dilakukan akreditasi oleh Tim Akreditasi, Rumah Sakit mempersiapkan diri
senaik-baiknya melaksanakan dan melengkapi apa saja yang akan dinilai, dengan melakukan
penilaian diri sendiri dengan instrument atau kuisioner.
pada saatnya Komite Akeditasi RS melakukan pemeriksaan ( survey) ke Rumah Sakit
tersebut dan memeriksa dokumen- dokumen yang ada, peralatan medis, mengamati kegiatan
pelayanan medis, mewawancarai manajer, staf medis, paramedis, dan non medis, serta pasien
dan keluarganya.
Penyelenggaraan akreditasi Rumah sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI, No 159 a/ MENKES/ PER / II/ 1998 tentang Rumah
Sakit di sebutkan bahwa:
Akreditasi Rumah Sakit adalah pengakuan bahwa Rumah Sakit memenuhi standar minimal
yang ditentukan. Standar pelayanan Rumah Sakit dan Standar pelayanan Medis telah di
tetapkan berdasar Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI, No 436/ MENKES/ SK/ VI/ 1993.
standar yang digunakan untuk akreditasi mengacu pada standar dalam Surat Keputusan
Menteri tersebut dan pertimbangan lain yang telah ditetapkan. Yang berwenang melakukan
akreditasi Rumah Sakit, baik milik Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, BUMN, maupun
swasta adalah Komisi Gabungan Akreditasi Rumah Sakit , suatu tim yang bersifat non
structural yang di bentuk berdasar Keputusan Direktur Jenderal Pelayan Medik Depkes RI,
terdiri atas unsure-unsur: PERSI ,Organisasi profesi bidang kesehatan, Ahli Perumahsakitan,
Departemen Kesehatan, dan Instansi/ unit Terkait
1. akreditasi Rumah Sakit mencakup penilaian Terhadap: fisik bangunan, pelayanan
kesehatan , perlengkapan, obat-obatan, ketenagaan dan administrasi.
2. Kemampuan Rumah Sakit harus dapat memenuhi standar 5 kegiatan pelayanan
pokok, yaitu: Administrasi dan Manajemen, Pelayanan Medis, Pelayanan Gawat
Darurat, Pelayanan Keperawatan dan Rekam Medis
Kegiatan pelayanan standar yang lainnya adalah:
1. Kamar Operasi
2. Pelayanan Radiologi
3. Pelayanan Perinatal Resiko tinggi

4. Pelayanan Laboratorium
5. Pengendalian infeksi di Rumah Sakit
6. Pelayanan Sterilisasi
7. Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan Bencana.
Berdasarkan surat Direktur Jemderal Depkes RI, nomor YM 02.03.3.5.912 mulai tahun
anggaran 1999/2000 akreditas rumah sakit akan dilaksanakan untuk 12 kegiatan pelayanan
yaitu:
1. Administrasi dan manajemen
2. pelayanan medis
3. pelayanan gawat darurat
4. pelayanan keperawatan
5. rekam medis
6. kamar operasi
7. pelayanan radiology
8. pelayanan laboratorium
9. pelayanan farmasi
10. pelayanan perinatal resiko tinggi
11. pengendalian infeksi di Rumah Sakit
12. Keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana
Tujuan akreditasi Rumah Sakit
Tujuan umum
Mendapatkan gambaran seberapa jauh rumah sakit di Indonesia telah memenuhi berbagai
standar yang ditentukan, dengan demikian mutu pelayanan rumah sakit dapat
dipertanggungjawabkan.
Tujuan Khusus
~
memberikan pengakuan dan penghargaan kepada Rumah Sakit yang telah mencapai
tingkat pelayanan Kesehatan sesuai dengan standar yang ditetapkan

~
memberikan jaminan kepada petugas rumah sakit bahwa semua fasilitas, tenaga dan
lingkungan yang diperlukan tersedia, sehingga dapat mendukung upaya penyembuhan dan
pengobatan pasien dengan sebaik-baiknya.
~
Memberikan jaminan dan kepuasan kepada costumer dan masyarakat bahwa
pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit di selenggarakan sebaik mungkin.
Manfaat Akreditasi
1. bagi Rumah Sakit
a. Akreditasi menjadi forum komunikasi dan konsultasdi antara rumah sakit dan bahan
akreditasi yang akan memberikan saran perbaikan atau rekomendasi untuk peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit melalui pencapaian standar yang ditentukan.
b. rumah sakit dapat mengetahui pelayanan yang berada dibawah standar atau perlu
ditingkatkan.
c. penting untuk rekrutmen dan membatasi Turn Over staf rumah sakit karena pegawai
akan lebig senang, tenang dan aman bekerja di rumah sakit yang akan di akreditasi.
d. dengan perkembangan asuransi Kesehatan, semakin banyak perusahaan asuransi yang
mempersyaratkan pesertanya untuk berobat di Rumah sakit yang telah terakreditasi.
e. alat untuk negosiasi dengan perusahaan asuransi kesehatan
f.

Status Akreditasi dapat dijadikan alat untuk marketing pada masyarakat.

g. pemerintah akan mempersyaratkan akreditasi sebagai criteria untuk memberi izin rumah
sakit yang menjadi tempat pendidikan tenaga medis/ para medis.
h. merupakan status symbol bagi Rumah Sakit dan dapat meningkatkan citra dan
kepercayaan masyarakat atas Rumah Sakit.
i. Dengan diketahuinya kekurangan di bandingkan dengan standar yang ada, rumah sakit
dapat menggunakannya untuk kepentingan pengajuan anggran dan perencanaan/
pengembangan rumah sakit kepada pemilik.
2.

bagi pemerintah

a. Akreditasi merupakan salah satu pendekatan untuk meningkatkan dan membudayakan

konsep mutu pelayanan rumah sakit melalui pembinaan terarah dan berkesinambungan.
b. Dapat memberikan gambaran keadaan Perumahsakitan di Indonesia yang memenuhi
standar yang di tentukan sehingga menjadi bahan masukan untuk perencanaan pengembangan
pembangunan Kesehatan pada masa dating.
3.

Bagi Perusahaan Asuransi

a. Akreditasi penting untuk negosiasi klaim asuransi kesehatan dengan rumah sakit.

b. memberi gambaran rumah sakit mana yang dapat dijadikan mitra kerja
4.

Bagi masyarakat

a. Dapat mengenal dengan melihat sertifikat Akreditasi yang biasanya di pajang diRumah
Sakit yang pelayanannya telah memenuhi standar,sehingga dapat membantu mereka memilih
rumah sakit yang di anggap baik.
b. Masyarakat akan merasa lebih aman mendapat pelayanan di Rumah Sakit yang sudah di
akreditasi daripada yang belum di akreditasi.
5.

bagi pemilik

a. mempunyai rasa kebanggaan bila rumah sakitnya diakreditasi

b. pemilik dapat menilai seberapa baik pengelolaan sumber daya (efisiensi) rumah sakit ini
dilakukan oleh manajemen dan seluruh tenaga yang ada, sehingga misi dan program rumah
sakit dapat lebih mudah tercapai
6.

Bagi petugas

a. Merasa lebih senang dan aman serta terjamin bekerja pada Rumah Sakit yang
terakreditasi
b. Biasanya pegawai pada unit pelayanan yang mendapat nilai baik sekali akan mendapat
imbalan dari manajemen atas usahanya selama ini dalam memenuhi standar
c. Self Asesment akan menambah kesadaran akan pentingnya pemenuhan standard an
peningkatan mutu sehingga dapat memotivasi pegawai tersebut bekerja baik.
Standar untuk Akreditasi
Dengan diberlakukannya standar pelayanan Rumah Sakit dan Satandar Pelayanan Medis
melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI no 436/ MENKES / SK/ VI/ 1993, maka
seluruh Rumah Sakit di wajibkan untuk menerapkan standar tersebut tanpa memandang kelas
dan status kepemilikannya
Metode
Pada prinsipnya, program akreditasi Rumah Sakit menggunakan 2 metode yang saling
berkaitan yaitu:
1. Survei Pra- Akreditasi
2.

Survei Akreditasi

Keputusan Akreditasi Rumah Sakit

Rumah sakit yang telah melalui Proses Akreditasi akan memperoleh hasil / keputusan
Akreditasi. Ada 4 kemungkinan Keputusan yang akan dikeluarkan, yaitu:

1.

Tidak di Akreditasi

bila Rumah Sakit tersebut di anggap belum mampu memenuhi standar yang telah di tetapkan.
2.

Akreditasi bersyarat

Status ini diberikan bila Rumah Sakit telah dapat memenuhi persyaratan minimal tetapi
belum cukup untuk mendapatkan akreditasi penuh
3.

Akreditasi penuh

a. Diberikan untuk jangka panjang waktu 3 tahun pada Rumah-rumah sakit yang telah dapat
memenuhi standar yang telah ditetapkan oleh Komisi Gabungan Akreditasi.
b. setelah masa 3 tahun Rumah Sakit yang bersangkutan mengajukan permohonan untuk di
Akreditasi pada periode berikutnya.
4.

Akreditasi Istimewa

Untuk Rumah Sakit yang menunjukan kemampuan pemenuhan standar secara istimewa
selama 3 periode berturut-turut, akan mendapatkan status Akreditasi untuk masa 5 tahun.
Langkah-langkah pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit
Kegiatan di tingkat Rumah Sakit dalam Program Akreditasi akan meliputi hal-hal
1.

membentuk Sub Komite Akreditasi di tingkat Rumah Sakit

2.
mengikuti pelatihan-pelatihan tentang Akreditasi yang diadakan baik oleh wilayah
maupun pusat.
3.

Diseminasi informasi mengenai Akreditasi kepada seluruh staf Rumah Sakit

4.

menyiapkan atau memenuhi standar.

Pelaksanaan akreditasi Rumah Sakit secara nasional

Pada prinsipnya kegiatannya adalah
1.

penjadwalan Rumah Sakit yang akan di Akreditasi

2.

Pentahapan kegiatan pelayanan yang akan di Akreditasi

3.

proses/ prosedur pelaksanaan akreditasi Rumah Sakit adalah:

a. Setelah Komisi Gabungan menerima Surat permohonan akreditasi dari Rumah sakit yang
telah di tetapkan, Komisi akan mengirimkan instrument/ kuisioner pre-survei yang harus di
isi dan di lengkapi oleh rumah sakit. Criteria penilaian di kelompokkan pada 7 standar yaitu:
standar 1 Falsafah dan tujuan

standar 2 Administrasi dan pengelolaan

Standar 3 Staf dan pimpinan
Standar 4 Fasilitas dan peralatan
Standar 5 Kebijakan dan Prosedur
Standar 6 Pengembangan staf dan program pendidikan
Standar 7 Evaluasi dan pengendalian mutu.
1. Komisi Gabungan Akreditasi akan menganalis hasil Self- assessment ini
2. Komisi Gabungan Akreditasi akan menjadwalakn kemusian melakukan survey di
lapangan dengan menunjuk satu tim survey yang terdiri dari tenaga professional
terlatih di bidang medis klinis, keperawatan dan adminisrasi.
3. Tim survey memeriksa rekaman, dokumen, peralatan dan proses pelayanan. Selain itu
di lakukan juga wawancara dengan manajer, staf dan pasien.
4. Surveyor menganalisis menyusun laporan penilaian dan mebuat rekomendasi untuk
perbaikan lebih lanjut.
5. Laporan Surveyor bersama-sama dengan usulan untuk status akreditasidisampaikan
kepada Komisi Gabungan Akreditasi.
STANDAR UNTUK AKREDITASI RUMAH SAKIT
A. ADMINISTRASI MANAJEMEN
Falsafah dan tujuan
1. Ada ketentuan tertulis tentang misi, tujuan dan peranan rumah sakit dengan
memperhatikan fungsi social rumah sakit dan kondisi setempat serta menjunjung
tinggi kode etik, sehingga kepentingan masyarakat akan pelayanan kesehatan dapat
dipenuhi dengan sebaik-baiknya.
2. dalam menyusun ketentuan tertulis di atas pimpinan harus melibatkan staf medis,
perawat dan unit terkait lainnya serta pemilik Rumah Sakit.
3. Ada kebijakan tertulis tentang system yang mengatur hak, kewajiban dan identifikasi
pasien termasuk bayi.
Administrasi dan pengelolaan
Manajemen Rumah Sakit menyediakan hal-hal:
1. Struktur organisasi, uraian tugas dan fungsi unit-unit, pelayanan antar unit yang jelas
secara tertulis sesuai dengan peraturan yang berlaku.

2. semua peraturan, ketetapan, dan kebijaksanaan sudah diketahui dan dilaksanakan oleh
semua unsure yang terkait di Rumah Sakit
3. Pimpinan bertanggungjawab dalam pengelolaan sumberdaya secara efisien.
4. ada kesesuaian dengan hukum, peraturan dan kerahasian
5. Ada pengendalian intern terhadap sarana fisik, keuangandan sumberdaya manusia.
6. Pemasokan:
Ada perjanjian tertulis mengenai pelayanan dari Rumah Sakit yang meliputi:
1. Pelayanan sesuai dengan fungsi Rumah Sakit
2. Dokumentasi pemasokan yang meliputi:
1). Hak dan tanggungjawab
2). Pelayanan oleh yang benar-benar ahli
3). Pengaturan penyerahan barang
4). Pengaturan lembur dan kedaruratan
5). Peranan dalam Komite
6). Pengendalian mutu pelayanan termasuk di dalam Rumah Sakit
7). Mekanisme bila timbul masalah dalam pelayanan
8). Ketepatan fasilitas dan sarana pelayanan Rumah Sakit dan pemasokan
Staf dan pimpinan
Ada pelimpahan wewenang secara tertulis dari pemilik rumah sakit kepada pimpinan untuk
mengelola rumah sakit dengan baik, meliputi:
1. Hubungan kerja antara pemilik dan pimpinan Rumah Sakit
2. Kewenangan dan tanggungjawab pimpinan
3. pengaturan bila pimpinan berhalangan melaksanakan tugas
4. pimpinan mempunyai latarbelakang pendidikan dan pengalaman yang cukup dalam
manajemen rumah sakit.
5. pimpinan berperan dalam perencanaan kebutuhan tenaga yang cukup dan mampu
untuk memberikan pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien.

6. ada kebijakan pelayanan medis yang dibuat secara tertulis dan di informasikan kepada
semua staf, di tinjau dan disempurnakan setiap tahun.
7. pimpinan mempunyai catatan kepegawaian yang lengkap dan tetap dijsgs
kerahasiaannya.
8. Ada system penilaian penampilan yang digunakan untuk pembinaan dan peningkatan
karier. Penilaian dapat dilakukan oleh Konsulen / atasan, diri sendiri dan teman kerja.
9. Ada kebijakan dan prosedur tertulis mengenai hak pasien:
1. Harga diri pasien di hormati
2. Keleluasan pribadi di lindungi pada saat pengobatan
3. Kebutuhan fisik dan mental di penuhi
4. Pasien di beri informasi mengenai penyakit dan rencana pengobatan atau tindakan.
5. Ada persetujuan mengenai : anastesi, pembedahan, tindakan pengobatan, tindakan
yang berbahaya, penelitian, fotografi dan lainnya sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
6. Pasien mempunyai hak untuk mengetahui bahwa tindakan pengamanan telah di
laksanakan dengan baik sehingga dapat mencegah hal-hal yang di inginkan yang
dapat merugikan dirinya.
7. Pasien berhak berkomunikasikan dengan orang luar rumah sakit
8. Perhatian khusus di berikan kepada pasien yang tidak mempunyai penyantun atau
keluarga yang menanggung beban biaya.
9. Kerahasiaan tetap dijaga
10. Kerahasiaan dari status tetap dijaga.
Fasilitas dan peralatan
Agar setiap pegawai dapat melaksanakan tugas dengan baik perlu adanya perencanaan
tertulis.
Kebijakan dan Prosedur
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk membina dan meningkatkan kemampuan manajemen
Rumah Sakit termasuk melindungi dan memenuhi kebutuhan pasien.
Pengembangan staf dan program pendidikan
1. ada program orientasi yang di rencanakan untuk anggotra baru dan pimpinan

2. ada program orientasi staf yang meliputi :

a. informasi tentang falsafah dan tujuan rumah sakit
b. informasi hunungan antara pelayanan dan organisasi Rumah sakit
c. Tugas fungsi hunungan kerja,tanggung jawab dan cara memperoleh bahan acuan
d. Metode penilaian staf
e. Metode penilaian pelayanan
3. Pimpinan menghadiri pertemuan dan program pendidikan/pelatihan dalam bidang
manajemen rumah sakit.
4. Program pengembangan staf memberikan kesempatan pelatihan dan pendidikan lanjutan
pada staf
5. Semua staf mengetahui kejelasan program
Evaluasi pengendalian mutu
1. Ada program tertulis tentang pengendalian mutu klinis dan non klinis yang meliputi :
tujuan,metode,pelaksana,keterkaitan dengan iptek dan laporan hasil.
2. Ada metode dan kegiatan yang meliputi :pemantauan,penilaian
berkala,tindakan,evaluasi,dan umpan balik.
3. Ada pengalokasian sumber daya yang dipakai untuk mengembangkan dan
meningkatkan program pengendalian mutu beserta pelaporan system informasinya.
4. Ada system informasi dan statistic yang baik dalam program
5. Ada mekanisme yang menampung control social
6. Ada laporan secara berkala mengenai pelaksanaan program-program dan rekomendasi
yang diajukan kepada pemimpin
1. B. PELAYANAN MEDIK
Administrasi dan Pengelolaan
Direktur dan wakil direktur berfungsi sebagai administrasi dengan tugas antara lain :
1. Membuat kebijakan dan melaksanakannya
2. mengintegrasikan,melaksanakan dan mengkoordinasikan
3. melaksanakan pengembangan staf dan pendidikan

4. melakukan pengawasan standar pelayanan

Staf dan Pimpinan
Adanya staf medis yang diorganisir agar dapat memberikan pelayanan profesi dan bermutu
dan berperan menetapkan kebijaksanaan dan prodesur menyangkut perawatan pasien.
Fasilitas dan peralatan
1. Ada ruang pertemuan untuk staf medis
2. tersedia fasilitas untuk komunikasi antar staf medis
3. tersedia tenaga administrasi untuk membantu pencatatan kegiatan
Kebijakan dan prosedur
1. Ada kebijakan dan prosedur dan pelayanan medis secara tertulis
2. Ada mekanisme untuk meneruskan informasi tentang kenijakan.
3. ada mekanisme yang memungkinkan tenaga medis rumah sakit dapat mengenal
fasilitas yang ada peralatan dan staf lainnya.
4. Ada mekanisme untuk menangani masalah etik
5. ada pengawasan penerapan standar profesi
Pengembangan staf dan program pendidikan
1. ada analisis kebutuhan pelayanan medis spesialistik yang di buat secara periodic
2. Rumah sakit menciptakan iklim konduktif untuk pendidikan berkelanjutan.
Ada program peningkatan mutu pelayanan medis yang tertulis:
1. ada komitmen dari pimpinan untuk menunjang program peningkatan mutu pelayanan
2. peran dari staf medik yang menunjang mekanisme yang efektif dalam memonitor dan
mengevaluasi mutu pelayanan pasien
3. ada tim peningkatan mutu pelayanan medis di Rumah Sakit
4. Ada rapat berkala untuk membahas upaya peningkatan mutu yang di dokumentasikan
dan di laporkan pada pemimpin.
C. PELAYANAN KEPERAWATAN
Falsafah dan tujuan

Pelayanan keperawatan di organisir dan di kelola gar dapat memberikan asuhan keperawatan
yang optimal bagi pasien sesuai dengan standar yang telah di tetapkan.
Administrasi dan pengelolaan
1. ada standar Praktek Keperawatan yang berlaku dan dijadikan sebagai acuan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan.
2. Ada rencana Keperawatan yang di susun setelah di adakan pengkajian terhadap
pasien.
3. Ada catatan Asuhan Keperawatan yang di buat dan di gabungkan ke dalam rekam
medis
4. Ada mekanisme yang baku dalam menangani masalah etik keperawatan.
5. Staf keperawatan senantiasa menghormati hak, keleluasaan pribadi, martabat, dan
kerahasiaan pasien.
Staf dan Pimpinan
1. pelayanan keperawatan di pimpin oleh seorang perawat dengan kualifikasi sesuai
pedoman uraian tugas tenaga keperawatan di Rumah Sakit yang di tetapkan Depkes
RI.
2. Jumlah dan jenis tenaga Keperawatan sesuai dengan standard an kebutuhan
3. Ada jadwal jaga secara tertulis serta daftar hadir di ruang perawatan
4. Ada dokumentasi penilaian terhadap staf keperawatan yang di dasarkan pada uraian
tugas dan dapat di pergunakan untuk pembinaan dan peningkatan karier
Fasilitas dan Peralatan
1. ada sarana dan peralatan yang memadai untuk melaksanakan tugas
2. Peralatan khusus yang ada di operasikan oleh petugas yang telah mendapatkan
pelatihan penggunaan alat tersebut.
Kebijakan dan Prosedur
Ada kebijakan dan prosedur tertulis sesuai dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan prinsip
Praktek Keperawatanyang konsisten dengan tujuan pelayanan keperawatan.
Pengembangan Staf dan Program Pendidikan
1. Ada program Pengemabangan staf yang di kooridnir oleh seorang perawat yang
mampu manajemen.
2. Ada program Orientasi dan pelatihan yang bertujuan mencapai efektivitas pelayanan

3. Ada program orientasi bagi staf keperawatan yang baru dan bagi perawat yang baru di
tempatkan pada unit tertentu.
4. Ada Rencana Pengembangan staf yang memberikan pelatihan bagi semua kategori
staf keperawatan yang menunjang kegiatan professional keperawatan.
5. Ada program pendidikan dan pelatihan yang memberi kesempatan mengembangkan
kemampuan dan keterampilannya.
Evaluasi dan pengendalian mutu
1. Ada rencana tertulis untuk melaksanakan program pengendali mutu keperawatan yang
meliputi: Pelayanan keperawatan sesuai standar yang di tetapkan; penampilan kerja
semua tenaga perawat; proses dan hasil pelayanan perawatan; penyediaan dan
pendayagunaan sumber daya dari Rumah Sakit.
2. Kepala perawat di tugaskan untuk mengkoordinasikan program ini.
3. Ada kegiatan pengendalian mutu meliputi: pemantauan, pengkajian, tindakan,
evaluasi, dan umpan balik.
4. Ada daftar hadir dan risalah pertemuan
5. Staf keperawatan di setiap unit menerima laporan tentang hasil yang di peroleh.
6. Program pengendalian mutu di nilai dan di evaluasi secara berkala.
IV. PELAYANAN GAWAT DARURAT
Falsafah dan tujuan
Instalasi gawat darurat harus dapat memberikan pelayanan gawat darurat kepada masyarakat
yang menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan sesuai dengan standar.
Administrasi dan pengelolaan
Instalasi gawat darurat harus di atur, di pimpin dan di integrasikan dengan bagian lain dari
instalasi lain di Rumah Sakit.
Staf dan Pimpinan
Instalasi gawat darurat di pimpin oleh Dokter yang telah mendapat pelatihan PPGD di Bantu
oleh tenaga medis, para medis non perawatan dan tenaga non medis terampil.
Fasilitas dan peralatan
Fasilitas yang di sediakan harus menjamin efektifitas bagi pelayanan pasien dalam waktu 24
jam.
1. Ada petunjuk yang jelas letak IGD

2. Mudah di capai oleh kendaraan roda 4

3. Ruang Resusitasi terletak dekat dan mudh di jangkau
4. Ada ruang terpisah untuk melakukan resusitasi dan ruang tindakan, observasi, isolasi,
ruang petugas dan ruang tunggu.
5. tersedia telepon untuk berkomunikasi antar unit
6. ada sarana pelayanan radiology
7. Ada alat dan obat life saving
8. Ada Protab.
Kebijakan dan Prosedur
1. Ada petunjuk tertulis ( SOP) untuk menangani hal-hal: Sistem PPGD, Triase, Sistem
rujukan, Penerimaan penderita, Asuransi, Perkosaan, Kasus criminal, Penyiksaan
anak, Psikiatri, Keracunan, penderita tak di kenal, catatan medis, Penyakit menular,
Visum et Repertum, Rahasia medis, Surat cuti, Resep yang di berikan, Resep
narkotik, Kematian di IGD, tiba mati, Listrik mati, Radio aktif, dan pemadaman listrik
serta kebakaran Rumah Sakit.
2. Ada prosedur medis tertulis yang berisi: tanggungjawab dokter, batasan tindakan
medis, dan protocol medis untuk kasus tertentu.
Pengembangan staf dan Program Pendidikan
IGD dapat di manfaatkan untuk pelatihan magang dan pendidikan berkelanjutan bagi petugas.
Evaluasi dan pengendalian mutu
1. Ada data dan informasi mengenai: jumlah pengunjung, Waktu pelayanan, penggunaan
pemeriksaan penunjang, Pole penyakit, dan angka kematian.
2. Ada evaluasi mengenai pelaporan kecelakaan
3. Ada pertemuan berkala sedikitnya 1 bulan sekali untuk membahas masalah dan
langkah-langkah pemecahannya
4. Ada penilaian hasil pelayanan medsi.
V. REKAM MEDIS
Falsafah dan tujuan
Rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti tentang proses
pelayanan medis kepada pasien.

Administrasi dan pengelolaan

1. ada pernyataan tertulis yang memuat tujuan yang menggambarkan peranan unit rekam
medis
2. Ada bagan organisasi
3. Ada uraian kerja dan kewajiban secara tertulis
4. Ada komite rekam medis yan g di tunjuk bertanggung jawab kepada pimpinan Rumah
Sakit.
5. Ada susunan Komite rekam medis yang di tentukan oleh pimpinan Rumah Sakit yang
bertugas: melakukan rapat secara teratur, membuat laporan, melaporkan kepada
pemimpin RS, dan menghadiri rapat.
6. Ada pengelola rekam medis yang membuat informasi statistic yang diteruskan kepada
unit lain.
7. Ada kepala unit rekam medis yang bertanggungjawab atas pengelolaan sumberdaya.
Staf dan Pimpinan
Unit rekam medis di lengkapi dengan pimpinan , staf, dan fasilitas yang cukup, untuk
menyelenggarakan fungsinya dengan baik.
Fasilitas dan peralatan
1. Lokasi unit rekam medis memungkinkan pengembalian dan distribusi rekam medis
dengan lancer
2. Ada ruang kerja untuk staf
3. Ada ruang penyimpan dokumen
4. Ruangan rekam medis yang cukup menjamin bahwa rekam medis aktif atau non aktif
tidak hilang atau rusak.
Kebijakan dan Prosedur
Harus ada kenijakan dan prosedur yang tertulis yang menceriminkan pengelolaan unit rekam
medis menjadi acuan bagi staf rekam medis yang bertugas.
Pengembangan staf dan Program Pendidikan
Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan yang berguna
untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan.
Evaluasi dan Pengendalian Mutu

1. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendali mutu rumah sakit
2. pelayanan rekam medis dipantau dan dinilai secara terus menerus
3. pengendalian mutu meliputi:pemantauan,analisis,tindakan,evaluasi,umpan balik.
4. dokumentasi yang tepat mengenai kegiatan disimpan dan kerahasiaan pasien staf
medik tetap dijaga.
VI. KAMAR OPERASI
Falsafah dan tujuan
Pelayanan di kamar operasi harus memiliki falsafah dan tujuan tertulis yang mencerminkan
pelayanan medis dan pelayanan keperawatan agar dapat tercipta koordinasi dan
kesinambungan pelayanan pasien selama di lakukan tindakan pembedahan.
Administrasi dan Pengelolaan
1. Cakupan pelayanan di tentukan berdasarkan fungsi, lokasi dan kemampuan Rumah
Sakit
2. Harus ada bagan organisasi yang mencerminkan hubungan kerja, wewenang dan
tanggungjawab dari staf medis, paramedic, non perawatan.
3. Bagan organisasi harus dapat mencerminkan hubungan kerja sama dan integrasi
dengan unit lain
4. Ditetapkan kepala yang bertanggungjawab atas pengelolaan
5. Staf kamar operasi harus terlibat dalam kegiatan kepanitiaan
6. Hak dan kewajiban staf medis dan anastesi di tentukan oleh pimpinan Rumah sakit
Staf dan pimpinan
Pelayanan kaear operasi harus dilaksanakn oleh tenaga medis, paramedic perawatan dan
paramedic non perawatan yang terlatih dan berpengalaman.
Fasilitas dan perawatan
Rancang bangun dan peralatan kamar operasi harus memenuhi syarat agar dapat mendukung
terselenggaranya pelayanan pembedahan yang efektif dan di dukung dengan program
pemeliharaan peralatan kedokteran dan program pengamanan.
Kebijakan dan Prosedur
Kebijakan dan prosedur yang mengatur tentang pengelolaan dan pelayanan operasi harus di
buat tertulis dan di pasang pada kamar operasi.

Pengembangan Staf dan Program Pendidikan

Pendidikan berkelanjutan harus dikembangkan untuk tenaga dari unit tersebut sehingga staf
dapat meningkatkan pengetahuan, keterampilan, dan kemampuannya untuk melaksanakan
tindakan dan prosedur baru.
Evaluasi dan pengendalian mutu
Pengelola kamar operasi bertanggungjawab untuk melakukan evaluasi pelayanan
pembedahan
VII.PELAYANAN PERINATAL RESIKO TINGGI
Falsafah dan tujuan
Pelayanan Perinatal Resiko tinggi adalah pelayanan yang menciptakan kondisi bagi ibu dan
Janin atau bayinya yang mempunyai resiko tinggi agar dapat menjamin pertumbuhan dan
perkembangan yang optimal serta terhindar dari morbiditas dan mortalitas. Unit Pelayanan
Perinatal resiko tinggi merupakan unit yang mempunyai sifat pelayanan gawat darurat
berlaku bagi pelayanan perinatal resiko tinggi.
Administrasi dan Pengelolaan
Pelayanan perinatal resiko tinggi harus mampu untuk memenuhi kebutuhan pasien serta
diatur dan di dan di integrasikan dengan unit kerja terkait.
Staf dan Pimpinan
Unit Perinatal Resiko Tinggi di pimpin oleh seorang dokter dan staf yang terdiri dari tenaga
medis, paramedic keperawatan , paramedic non perawatan, dan tenaga non medis yang
berkualifikasi untuk menjamin dilaksanakannya pelayanan yang telah di tentukan.
Fasilitas dan peralatan
1. Desain ruang perawatan antenatal harus sedemikian rupa sehingga mampu melayani
kasus resiko tinggi
2. Fasilitas harus memiliki kelengkapan:Unit diagnostic Antenatal ( pemeriksaan
Kardiografi, ultrasonografi) ; Kamar bersalin ( kamar Kala 1, kamar bersalin yang
berdekatan dengan kamar operasi, kamar isolasi, kamar eklamsi, kamar kala 4, kamar
pulih); Unit perawatan neonatus intensif, Laboratorium, Radiologi, dan penunjang
lainnya.
Kebijakan dan Prosedur
Perlu di buat kebijakan tertulis mengenai prosedur pada setiap jenis kegiatan
Pengembangan staf dan Program Pendidikan

Pendidikan berkelanjutan harus dikembangkan untuk tenaga yang ada, agar dapat
meningkatkan pengetahuan, keterampilan, dan kemampuan dalam memberikan pelayanan.
Evaluasi dan Pengendalian Mutu
Ada penanggungjawab unit kegiatan bertanggungjawab atas evaluasi yang meliputi:
1. Evaluasi Konduite staf
2. Pemanfaatan unit
3. Laporan Kecelakaan dan masalah
4. Menentukan kegiatan pemecahan masalah
5. membuat Dokumen Kegiatan Pelayanan.
VIII. PELAYANAN LABORATORIUM
Falsafah dan tujuan
Pelayanan rumah sakit menyelenggarakan pelayanan patologi dan laboratorium klinik secara
professional dan bermutu sesuai kebutuhan pasien.
Administrasi dan pengelolaan
1. Ada bagan organisasi
2. Adanya uraian tugas untuk setiap jabatan yang ada di Laboratorium
3. Bagan Organisasi dan uraian tugas harus ditinjau dan di sempurnakan dalam 3 tahun
4. Hasil pelayanan pemeriksaan laboratorium di masukkan kedalam dokumen rekam
medis
5. Ada laporan harian mengenai identifikasi specimen
6. penyimpanan laporan berdasarkan jenis-jenis pelayanan Laboratorium yang ada.
Staf dan Pimpinan
Pelayanan Laboratorium harus di pimpin oleh seorang tenaga dokter senior atau dokter
spesialis petologi yang memenuhi syarat untuk bertanggungjawab dari segi profesi,
organisasi, dan asministrasi pelayanan laboratorium. Harus ada personil yang cukup yang
mempunyai kualifikasi dan berpengalaman untuk mengawasi dan memimpin pekerjaan
laboratorium.
Fasilitas dan Peralatan

Ruangan penerimaan specimen,Ruang pemeriksaan yang terpisah dengan ruang penerimaan,

Ruang Administrasi, Ruang penunjang untuk penyimpanan bahan kimia dan WC.
Kebijakan dan Prosedur
1. Tata laksana pelayanan laboratorium untuk gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan
2. Ada prosedur tertulis menegnai cara pengumpulan specimen
3. Ada prosedur tertulis untuk tiap jenis pemeriksaan
4. Ada prosedur tertulis untuk pemeriksaan jaringan
5. Ada prosedur tertulis untuk pemeriksaan jenazah
6. Ada prosedur tertulis untuk pengambilan specimen sitologi
7. Ada prosedur tetap pelaksanaan lain yang berhubungan dengan laboratorium
Pengembangan staf dan program Pendidikan
1. Ada program tertulis yang mencakup orientasi bagi petugas baru di laboratorium
2. Ada perencanaan program pengembanagn dan pendidikan berkelanjutan di bidang
laboratorium
Evaluasi dan Pengendalian mutu
1. Program pengendalian mutu eksternal secara tertulis untuk menjamin ketepatan data
2. Ada prosedur tertulis tentang uji coba tiap regen baru untuk di ketahui reaksinya.
IX. PELAYANAN RADIOLOGI
Falsafah dan tujuan
Instalasi Radiologi di Rumah Sakit memberikan pelayanan Radiodiagnostik dan pelayanan
radioterapi sebaik-baiknya kepada penderita yang membutuhkan.
Administrasi dan Pengelolaan
Instalasi Radiologi harus mempunyai bagan organisasi dan uraian tugas yang jelas bagi
semua klasifikasi pegawai yang ada.
Staf dan Pimpinan
Di pimpin oleh seorang dokter specialis radiology atau dokter yang mendapat pelatihan ,
dibantu oleh staf yang di anggap mampu sehingga tujuan pelayanan bisa tercapai.
Fasilitas dan Peralatan

Sarana dan prasarana di tujukan bagi terselenggaranya pelayanan radiology yang aman,
efektif, efisien, sesuai dengan peraturan yang berlaku, serta menungkinkan petugas Radiologi
bekerja dengan nyaman dan tertib.
Kebijakan dan Prosedur
Agar pelayanan terhadap pasien bisa terlaksana secara optimal, maka perlu ada prosedur
secara tertulis yang didasarkan pada pengetahuan dalam bidang radiology.
Pengembangan staf dan Program Pendidikan
1. Dalam pengembangan staf bagian radiology harus senantiasa terlibat aktif dalam
Komite medik di Rumah Sakit dan turut aktif dalam seminar/ kegiatan pelatihan
2. Harus mempunyai rencana pengembangan jangka pendek dan jangka panjang yang di
dokumentasikan.
Evaluasi dan Pengendalian Mutu
1. Evaluasi mutu pelayanan
2. Evaluasi cakupan pelayanan
3. Evaluasi efektivitas dan efisiensi pelayanan
X. PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT
Falsafah dan tujuan
Ada program yang efektif tentang pencegahan, surveilans, dan pengendalian infeksi di
Rumah Sakit.
1. Program ini melibatkan semua unit di Rumah Sakit
2. Ada SOP yang tertulis
3. SOP sebaiknya di tinjau setiap 3 tahun dan di sempurnakan bila perlu
Administrasi dan Pengelolaan
1. Ada Komite multi disiplin yang bertugas memantau program pengendalian infeksi
2. Komite di pimpin oleh dokter dengan anggota staf medik, perawat, petugas
administrasi, dan petugas yang di tunjuk oleh masing-masing unit.
3. Ada bagan organisasi
4. Komite bertugas mengawasi pelaksanaan kegiatan, melakukan evaluasi secara berkala
kemudian membuat rekomendasi.

5. Komite mengadakan rapat secara teratur sedikitnya 3 bulan sekali

6. Instalasi penunjang
Staf dan Pimpinan
Komite memberikan kewenangan secara tertulis dalam pengelolaan program PIRS untuk
menanggulangi kasus darurat yang membahayakn pasien atau petugas.
Fasilitas dan Peralatan
Kelengkapan dan kebersihan Rumah Sakit harus di sediakan demikian pula dengan
lingkungan harus bersih.
Kebijakan dan Prosedur
1. tersedia jadwal kerja tertulis
2. Ada pengaturan Pengudaraan dan Ventilasi
3. Ada jadwal pemeriksaan secara teratur terhadap pengudaraan dan ventilasi
4. Ada kebijakan yang melarang merokok di Rumah Sakit
5. Ada prosedur tertulis Pengelolaan sampah di Rumah Sakit
6. Ada prosedur tetap untuk pengelolaan linen kotor
7. Ada kebijakan dan Prosedur tertulis tentang pemeriksaan air bersih secara berkala
Pengembangan staf dan Program pendidikan
1. Ada program orientasi bagi staf yang baru
2. Ada kesempatan untuk mendapatkan pendidikan berkelanjutan.
Evaluasi dan Pengendalian Mutu
1. Ada kebijakan Tertulis mengenai Pengendalian Infeksi yang merupakan bagian dari
Pengendalian mutu Rumah Sakit
2. Ada program evaluasi dan pemantauan yang di buat tertulis.
XI. PELAYANAN STERILISASI
Falsafah san tujuan
Pelayanan Sterilisasi ( PS ) melayani semua bagian Rumah Sakit yang menggunakan
instrument, baju, dan lain-lain yang di buai steril.

Adminstrasi dan Pengelolaan

1. Ada bagan organisasi yang jelas
2. Bagan organisasi di tinjau detiap 3 tahun
3. Terdapat prosedur tertulis mengenai proses pembersihan, pencucian, starilisasi,
4. Terdapat buku ekspedisi untuk bahan yang dikirim dari pusat ke bagian.
Staf dan Pimpinan
1. pimpinan pelayanan Sterilisasi adalah seorang yang cakap di bidang Sterilisasi dan
Desinfektan
2. Pimpinan pelayanan Sterilisasi mempunyai catatan mengenai koundite dan prestasi
pegawai sesuai peraturan.
Fasilitas dan Peralatan
Ciri pelayanan Sterilisasi yaitu:
1. Ada pemisah yang jelas antara bahan yang kotor dan bahan yang bersih
2. yang bersih di pisahkan antara yang steril dan non steril
3. Ada tempat penyimpanan yang memadai
4. Bangunan di rancang agar tidak terkontaminasi
5. Ada tempat cuci tangan
6. Diruang sterilisasi ada thermometer dan hygrometer
7. Mesin Sterilisasi di periksa secara teratur
8. Air yang dipakai untuk mencuci kualitasnya baik
9. Bahan atau barang yang kotor dan yang steril di angkut secara terpisah.
Kebijakan dan Prosedur
Ada tata kerja dan prosedur yang mengatur agar tidak terkontaminasi
Ada jadwal yang teratur untuk membersihkan
Ada jadwal dan tata kerja secara tertulis yang mengatur agar pelayanan sterilisasi dapat
berlangsung juga di luar jam kerja
Hasil sterilisasi di periksa dengan indicator yang baik

Ada ruang tempat linen yang terpisah dari ruang sterilisasi

Pengembangan staf dan Program Pendidikan
1. Ada program orientasi bagi staf yang baru
2. Ada kesempatan untuk mendapatkan pendidikan berkelanjutan
Evaluasi dan Pengendalian Mutu
1. Ada kebijakan Tertulis mengenai Pengendalian Infeksi yang merupakan bagian dari
Pengendalian mutu Rumah Sakit
2. Ada program evaluasi dan pemantauan yang di buat tertulis.
XII.KESELAMATAN KERJA, KEBAKARAN DAN KEWASPADAAN BENCANA
Falsafah dan Tujuan
Rumah sakit di bangun dan di lengkapi dengan peralatan, di jalankan dan dipelihara
sedemikian rupa untuk menjaga keamanan dan mencegah kebakaran serta persiapan
menghadapi bencana. Hal ini bertujuan untuk menjamin dan menjaga keselamatan hidup
pasien, pegawai, pengunjung, dan sarana Rumah Sakit.
Administrasi dan Pengelolaan
Ditetapkan seorang pejabat sebagai pimpinan yang bertanggungjawab atas pencegahan dan
penanggulangan bahaya kebakaran.
Staf dan pimpinan
Pimpinan harus berpendidikan dan berpengalaman dalam keselamatan kerja, bahaya
kebakaran dan bencana.
Fasilitas dan Peralatan
Tersedia fasilitas dan peralatan yang cukup serta siap pakai terus menerus untuk menunjang
program keselamatan kerja, menanggulangi bahaya kebakaran dan bencana.
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan, prosedur, peraturan dan peodman tertulis harus diterapkan di tiap unit kerja dan
berlaku bagi setiap orang dalam upaya mencapai keselatan kerja serta mancegah dan
menanggulangi bahaya kebakaran dan bencana.
Pengembangan Staf dan Program Pendidikan
Ada program tertulis tentang pendidikan dan pelatihan bagi staf untuk meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan dalan bidang keselamatan kerja, bahaya kebakaran dan
bencana.

EValuasi dan pengendalian mutu

1. Ada prosedur tertulis tentang pelaksanaan evaluasi dari Program
2. Tersedia sarana konsultasi antara unit ini dengan unit lain di Sumah Sakit.
3. Ada dokumentasi tentang semua kejadian kecelakaan kerja, kebakaran dan bencana
4. Ada dokumentasi penanggulangan kasus akibat kecelakaan kerja, kebakaran dan
bencana
5. Ada rujukan upaya penyempurnaan pencegahan dan penanggulangan keselamatan
kerja, kebakaran dan bencana
6. semua aturan yang berkaitan dengan keselamatan kerjam kebakaran, dan bencana
telah di terapkan.
This entry was posted on Juni 21, 2009 at 9:21 am and is filed under Uncategorized. You can follow any
responses to this entry through the RSS 2.0 feed. You can leave a response, or trackback from your own site.

Satu Tanggapan to AKREDITAS RUMAH SAKIT

1.

Mr WordPress Says:
Juni 21, 2009 pukul 9:21 am | Balas

Hi, this is a comment.

To delete a comment, just log in, and view the posts comments, there you will have
the option to edit or delete them.

Berikan Balasan

The Kubrick Theme. Blog di WordPress.com.

Entri (RSS) dan Komentar (RSS).
Ikuti

Follow Wohlersaputra's Blog

Get every new post delivered to your Inbox.
Buat situs dengan WordPress.com