Vous êtes sur la page 1sur 10

FACTORES PRONÓSTICOS Y PREDICTIVOS DEL CÁNCER

La identificación de cuales son los factores pronósticos del cáncer en general y de cada tipo de tumor en particular es de suma
importancia. El médico a cargo de un paciente con cáncer o con sospecha de esto, cuando extrae y envía el material para un
estudio histopatológico, debe solicitar al anatomopatólogo que le informe lo siguiente:
Es un tumor benigno o maligno?
Qué tipo y subtipo histológico tiene?
Qué grado de diferenciación histológica presenta dicho tumor?
En qué estadio se encuentra?
Todo esto no sólo permitirá establecer la terapéutica a seguir sino también determinará el comportamiento biológico de la
neoplasia, la sobrevida del paciente y la posibilidad de que se presente recidiva.

En base a esto podemos ya podemos trazar el concepto de Factores Pronósticos y Predictivos:

CONCEPTO: Son los elementos anatomo-clínicos que ayudan a determinar el comportamiento biológico de una
neoplasia maligna en un paciente dado.
•Se pronostica: sobrevida y recidiva
•Ayudan a adecuar el arsenal terapéutico para el tratamiento del cáncer.

Fact. Dependientes del Paciente Factores Dependientes del Tumor

• Edad 1.-Marcadores Tradicionales de Pronóstico: Se piden siempre


• Sexo * Tipo y Subtipo Histológico
• Estado clínico * Grado de Diferenciación Tumoral
• Estado inmunológico * Estadio

2.-Marcadores Predictivos de Terapéutica: Se usan en determinados


casos y en general integrados a la clínica y a la histología
.

Siempre debemos tener presente que a veces se encuentran Neoplasias de igual tipo histológico, grado de diferenciación
tumoral y estadio que siguen evoluciones diferentes en 2 sujetos diferentes. Esto obedece a que cada paciente (huésped) en sí
presenta factores pronósticos importantes que dependen de él y que se deben considerar. El estado psico-físico y espiritual
del huésped como su inmunocompetencia hacen variar la evolución predecible de un determinado tumor.

MARCADORES TRADICIONALES DE PRONÓSTICO

A.- TIPO Y SUBTIPO HISTOLOGICO


Implica la estirpe celular y diferenciación. Nos marca la identidad de la proliferación neoplásica .
 Siempre se debe consignar el Tipo
 Establecer el Tipo y a veces el Subtipo es de suma importancia ya que nos permitirá efectuar una terapéutica dirigida
como así también pensar en un pronóstico.
 El Tipo y el Subtipo guían la búsqueda y utilización de otros factores pronósticos y predictivos.
 El Subtipo es importante en determinadas neoplasias. Ej.: Mama, piel, tiroides, hemolinfoide.

Un ejemplo de neoplasia maligna donde el tipo histológico marca directamente su conducta biológica son los Linfomas
. Recordemos que los Linfomas son neoplasias malignas del tejido Linfoide que se presentan clínicamente como masa
tumoral. Pueden ser nodales o extranodales y se clasifican en Linfomas de Hodgkin y Linfomas No Hodgkin.
Para establecer el pronóstico en el Cáncer de Colon y/o en el Cáncer Gástrico es de suma importancia establecer el tipo y
subtipo histológico, el estadio,
como así también la infiltración de la pared del órgano
Otro ej. dentro donde prevalece el tipo histológico, entre los factores pronósticos, son las neoplasias malignas de la tiroides.
Tengamos en cuenta que en las Neoplasias Malignas de la Tiroides los Factores Pronósticos a tener en cuenta son:
• Tipo y Subtipo Histológico
• Edad
• Sexo
• Tamaño tumoral
• Extensión

Como ejemplos prácticos podemos citar:


 Cáncer de Mama: Dentro de éste adquiere una relevancia muy importante el tipo y el subtipo porque no es lo mismo un
Carcinoma Ductal que un Carcinoma Lobulillar; no sólo por su morfología sino también por sus implicancias en el
pronóstico. Si analizamos el subtipo de Carcinoma Ductal veremos que no es lo mismo el Carcinoma Ductal NOS (sin
ninguna especificación) que un Carcinoma Tubular, Medular o Coloide; ya que estos últimos tienen mejor
pronóstico y diferente terapéutica que el primero.
 Cáncer de la Piel: En éste no tiene igual pronóstico ni terapéutica un Carcinoma de Células Basales que un
Carcinoma de Células Escamosas. De ser el primero, con la extirpación quirúrgica del mismo tiene buen pronóstico;
mientras que de ser el segundo (que es más agresivo), requiere de adecuados márgenes de resección quirúrgica, incluso,
de radioterapia (ya que tiene gran tendencia a dar metastasis linfáticas). Inclusive, dentro del carcinoma Escamoso cobra
relevancia el Subtipo, puesto que este tipo de carcinoma presenta variedades; una de ellas el Carcinoma Verrucoso (se
caracteriza por un compromiso indolente e intrusión profunda de bandas anchas de tej. neoplásico, con cél. Escasamente
atípicas), biológicamente casi nunca da metastasis, por lo que si le aplicamos radioterapia (tratamiento clásico del
carcinoma escamoso) podemos transformarlo en una variedad más agresiva que pueda metastizar con facilidad.

Sin embargo, hay veces donde por las técnicas de rutina no se llega a establecer un diagnóstico sobre el tipo y subtipo de
tumor. Generalmente esto ocurre en neoplasias poco diferenciadas morfológicamente .En tales situaciones se hace necesario
recurrir a técnica de inmunomarcación llamadas Marcadores Tumorales. Estos consisten en anticuerpos dirigidos contra un
elemento celular específico (proteína, enzima o filamento intermedio) que resulta marcado (haciéndolo dosable).
La sustancia o elemento inmunomarcado (marcador tumoral) es producido por el propio tumor o por el organismo en
respuesta a la presencia de cáncer o ciertas condiciones benignas.
Los Marcadores Tumorales a menudo pueden detectarse en cantidades mayores que las normales en la sangre, orina, u otros
tejidos del organismo de un paciente con cierto tipo de cáncer.
Los Marcadores Tumorales nos ayudarán a determinar si el tumor pertenece a una estirpe epitelial, mesenquimal,
hematológica, melanocítica, neuroendocrina y a veces el origen específico (prostático, hepático, etc.), siendo esto muy útil en
el estudio de las metastasis de un Cáncer oculto.
La medición del nivel de los marcadores tumorales puede ser útil, cuando se utiliza junto con estudios imagenológicos y otras
pruebas, para la detección y el diagnóstico de algunos tipos de cáncer. Sin embargo, la medición de los niveles de los
marcadores tumorales no es, por si sola, suficiente para diagnosticar un cáncer por las siguientes razones:
 El nivel de un marcador tumoral puede elevarse en personas con patologías benignas.
 El nivel de un marcador tumoral no se eleva en todas las personas con cáncer, especialmente en las etapas tempranas
de la enfermedad.
 Muchos marcadores tumorales no son específicos a un tipo particular de cáncer; el nivel de un marcador tumoral
puede aumentar como consecuencia de más de un tipo de cáncer.
En algunos tipos de cáncer, los niveles del marcador tumoral reflejan la extensión (etapa) de la enfermedad y pueden ser
útiles al predecir qué tan bien responderá la enfermedad al tratamiento.
Cabe añadir que también pueden dosarse algunos marcadores tumorales antes del tratamiento, para ayudar al oncólogo a
programar la terapia apropiada. También la medición de marcadores tumorales puede efectuarse durante el tratamiento para
supervisar la respuesta del paciente al mismo. Una disminución o restitución de los valores normales de un marcador tumoral
puede indicar que el cáncer ha reaccionado favorablemente a la terapia. Si el nivel del marcador tumoral aumenta, puede
indicar que el cáncer está creciendo.
Finalmente, se pueden dosar marcadores tumorales después de finalizado el tratamiento como parte del cuidado y monitoreo
del paciente a fin de controlar si se produce una recidiva.
En la actualidad, el uso principal de los marcadores tumorales es evaluar la reacción del cáncer al tratamiento y controlar la
recidiva. Los científicos continúan estudiando el uso de estos marcadores tumorales, así como su papel potencial en la
detección y diagnóstico temprano del cáncer.
A continuación analicemos algunos Inmunomarcadores o Marcadores Tumorales que se usan con mayor frecuencia:

Antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) → Está presente en concentraciones bajas en la sangre de
todos los varones adultos. Éste es producido tanto por las células normales como anormales de la próstata. Los niveles
elevados de PSA pueden encontrarse en la sangre de los hombres con enfermedades benignas de la próstata como, prostatitis
(inflamación de la próstata) e hiperplasia prostática benigna, o con una Neoplasia Maligna de la Próstata.
Aún, cuando el PSA no permite a los médicos distinguir entre las enfermedades benignas de la próstata (muy comunes en los
hombres mayores de edad) y el cáncer, un nivel de PSA elevado puede indicar que son necesarias otras pruebas para
determinar si hay o no cáncer de próstata.
Los niveles PSA han demostrado ser útiles para supervisar la eficacia del tratamiento del cáncer de la próstata, y para
controlar la recidiva después de que el tratamiento ha terminado. Se busca generalmente establecer la tendencia a un aumento
regular de los niveles de PSA (obtenidas en múltiples pruebas realizadas en un lapso de tiempo).
Se está investigando la importancia del PSA en la detección precoz del cáncer de la próstata. Los investigadores también
están estudiando nuevas maneras de aumentar la exactitud de las pruebas del antígeno prostático específico. Si se mejora la
exactitud del PSA se podrá ayudar a los médicos a distinguir una hiperplasia prostática benigna de un cáncer de la próstata y
así evitar procedimientos adicionales innecesarios, como las biopsias.
Fosfatasa Ácida Prostática (PAP, por sus siglas en inglés) →Normalmente sólo se presenta en cantidades pequeñas en la
sangre, pero puede encontrarse en niveles más elevados en algunos pacientes con cáncer de la próstata, sobre todo si el cáncer
se ha extendido más allá de esta. Sin embargo, los niveles de la sangre también pueden elevarse en pacientes que tienen
ciertas enfermedades benignas de la próstata o cuyo cáncer está en la fase temprana.
Aun cuando se determinó que la Fosfatasa Ácida Prostática es producida por la próstata; el dosaje de niveles elevados de PAP
se ha relacionados con el Cáncer de Testículo, Leucemia y el Linfoma no-Hodgkin, así como con trastornos no cancerosos
tales como la enfermedad de Gaucher, la enfermedad de Paget, la osteoporosis, cirrosis del hígado, embolia pulmonar y el
hiperparatiroidismo.

CA 125 → Es producido por una gran variedad de células, pero particularmente por células Neoplásicas del Ovario. Los
estudios han demostrado que muchas mujeres con cáncer ovárico tienen niveles elevados de CA 125.
El CA 125 se usa principalmente en el manejo del tratamiento del cáncer ovárico. En las mujeres con cáncer ovárico que
están siendo tratadas con quimioterapia, una disminución en el nivel de CA 125 generalmente indica que el cáncer está
respondiendo al tratamiento. Por otro lado, un aumento en los niveles de CA 125 durante o después del tratamiento puede
indicar que el cáncer no está respondiendo a la terapia o que algunas células cancerosas permanecen aún en el cuerpo.
Los oncólogos también pueden utilizar el dosaje de CA 125 para supervisar si se produce recidiva en pacientes con cáncer
ovárico. Sin embargo, no todas las mujeres con niveles altos de CA 125 tienen cáncer ovárico. Los niveles de CA 125
también pueden aumentar por los cánceres del cuello uterino, del útero, de páncreas, de hígado, de mama, de pulmón , de
colon y del tracto digestivo. Los trastornos no cancerosos que pueden causar aumento en los niveles de CA 125 incluyen la
endometriosis, la enfermedad pélvica inflamatoria, peritonitis, pancreatitis, enfermedad del hígado y cualquier trastorno que
inflame la pleura. La menstruación y el embarazo también pueden causar un aumento de CA 125.

Antígeno Carcinoembrionario (CEA, por sus siglas en inglés) →Normalmente se encuentra en cantidades pequeñas en la
sangre de la mayoría de las personas sanas, pero puede elevarse en personas que tienen cáncer o algunos trastornos benignos.
El CEA se utiliza primordialmente para controlar el cáncer colorectal, sobre todo cuando la ha hecho metástasis. También se
lo utiliza después del tratamiento para controlar la aparición de recidiva de cáncer colorectal. Sin embargo, existe una gran
variedad de otros cánceres que pueden producir niveles elevados de este marcador tumoral, los cuales incluyen Melanoma;
Linfoma y Cánceres de Pulmón, Páncreas, Estómago, Cuello Uterino, Vejiga, Riñón, Tiroides, Hígado, de Mama y Ovario.
También se pueden presentar niveles elevados de CEA en pacientes con trastornos no cancerosos, que incluyen la
enfermedad inflamatoria del intestino, pancreatitis y algunas enfermedades del hígado.
El Tabaquismo también puede contribuir a dar niveles más altos que los normales de CEA.

Alfafetoproteína (AFP, por sus siglas en inglés) →Normalmente es producida por un feto en desarrollo. Los niveles de AFP
empiezan a disminuir poco después del parto y normalmente no se detecta en la sangre de las personas sanas (excepto durante
el embarazo). Un nivel elevado de AFP hace pensar obligatoriamente en la presencia de un tumor primario del hígado
(hepatocarcinoma) o en un cáncer de las células germinales del ovario o testículo (no seminomas). Muy rara vez los pacientes
con otros tipos de cáncer (como cáncer del estómago) tienen niveles elevados de AFP. Los trastornos no cancerosos que
pueden causar niveles elevados de AFP incluyen condiciones benignas del hígado como, cirrosis o hepatitis; ataxia
telangiectasia; síndrome de Wiscott-Aldrich y el Embarazo.

Gonadotrofina Coriónica Humana (HCG, por sus siglas en inglés) → Normalmente es producida por la placenta durante el
embarazo. De hecho, la HCG se utiliza a veces como una prueba de embarazo porque aumenta durante el primer trimestre de
la gestación. Pero también es importante saber que puede ser utilizada para detectar Tumores Trofoblásticos
(Coriocarcinoma, un cáncer poco común del útero) en las mujeres que tienen alto riesgo de desarrollar la enfermedad; y para
supervisar el tratamiento de la enfermedad trofoblástica (un cáncer poco común que se desarrolla a partir de un huevo
fertilizado anormalmente).
Los niveles elevados de HCG también pueden indicar la presencia de cánceres del Testículo, Ovario, Hígado, Estómago,
Páncreas y del Pulmón.
Hay que tener en cuenta que tanto el embarazo como el uso de la marihuana también pueden causar elevación de la HCG.

CA 19–9 → Inicialmente se detectaba en pacientes con Cáncer Colorectal, pero también se lo ha podido asociar a pacientes
con Cáncer del Páncreas, Estómago y de los Conductos Biliares.
Se descubrió que, en los pacientes con cáncer pancreático, los niveles altos de CA 19–9 tienden a estar relacionados con
enfermedad más avanzada.
Los trastornos no cancerosos que pueden causar una elevación de los niveles de CA 19–9 incluyen Litiasis biliar, Pancreatitis,
Cirrosis Hepática y Colecistitis.

CA 15–3 → Se usan principalmente para seguir el curso del tratamiento de mujeres con Cáncer de Mama, especialmente en
su forma avanzada. Raramente los niveles de CA 15–3 se elevan en las mujeres con Cáncer de Mama en su fase temprana.
Los Cánceres de Ovario, Pulmón, y de Próstata también pueden elevar los niveles de CA 15–3.
Sin embargo, niveles elevados de éste marcador tumoral pueden estar relacionados con trastornos no cancerosos tales como,
enfermedades benignas de la mama o el ovario, endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria y hepatitis.
El embarazo y la lactancia también pueden causar aumento en los niveles de CA 15–3.
CA 27–29 →Similar al marcador anterior (CA 15–3); el CA 27–29 se encuentra en la sangre de la mayoría de las pacientes
con Cáncer de Mama. El dosaje del CA 27–29 también puede utilizarse, junto a otros procedimientos (como los mamografía
y otros marcadores tumorales), para controlar la recidiva en las mujeres con cáncer de mama en etapas II y III, previamente
tratadas.
Los niveles del CA 27–29 también pueden estar elevados a causa de otros cánceres como el de Colon, Estómago, Riñón,
Pulmón, Ovario, Páncreas, Útero e Hígado.
El primer trimestre del embarazo, la endometriosis, los quistes ováricos, la enfermedad benigna del seno, enfermedades
renales y hepáticas son trastornos no cancerosos que también pueden elevar los niveles del CA 27–29.

Láctico Deshidrogenasa (LDH, por sus siglas en inglés) → Es una proteína (enzima) que se encuentra en todo los tejidos del
organismo. Casi todo tipo de cáncer, así como muchas otras enfermedades, pueden causar un aumento del nivel de LDH. Por
consiguiente, este marcador no puede ser utilizado para diagnosticar un tipo particular de cáncer. En gral., los niveles
elevados de LDH pueden estar asociados a trastornos no cancerosos como por ejemplo insuficiencia cardíaca, hipotiroidismo,
anemia y varias enfermedades del pulmón y el hígado.
Sin embargo, aumentos considerables de LDH pueden ser indicativo de la presencia de un tumor de crecimiento rápido.
El dosaje de LDH también puede resultar útil en la supervisión del tratamiento de algunos Cánceres, como el Cáncer
Testicular, el Sarcoma de Ewing, Linfomas No Hodgkin y algunos tipos de Leucemia.

Enolasa Neurono-Específica (NSE, por sus siglas en inglés) → Se ha descubierto en pacientes con Neuroblastoma;
Carcinoma de Células Pequeñas de Pulmón, Tumor de Wilms; Melanoma; y Cánceres de Riñón, Testículo, Páncreas y de la
Tiroides. Sin embargo, el empleo de la NSE como marcador tumoral se ha concentrado principalmente en los pacientes con
Neuroblastoma y con Carcinoma de Células Pequeñas de Pulmón.
El dosaje de la NSE en pacientes con estas dos patologías puede proporcionar información sobre la extensión de la
enfermedad y el pronóstico del paciente, así como también la respuesta del paciente al tratamiento.

Otros Marcadores tumorales:


 HMB 45 → (es una anticuerpo Melanoma Específico) Generalmente indica Melanoma
 Desmina → Puede indicarnos alguna Neoplasias de Origen Muscular
 Citoqueratina → Suele señalar Carcinomas
 Antígeno Común Leucocitario → Es útil para las Neoplasias Hemolinfoides
 Vimentina →En general, puede indicar Neoplasias Mesenquimales, aunque hay Neoplasias Epiteliales que pueden
ser marcadas con Vimentina.

B.- GRADO DE DIFERENCIACIÓN TUMORAL (HISTOLÓGICO)


Establece aquellos factores o parámetros histológicos puros que marcan una agresividad clínico–biológica de una neoplasia
maligna. Existen diferentes Sistemas de Gradación de acuerdo al órgano o tejido comprometido; todos estos sistemas se
basan en criterios tisulares y nucleares. La Excepción está en Glándula Prostática y Riñones.

Hay neoplasias donde su diagnostico protocolizado impone establecer el grado tumoral, ya que tiene implicancias pronosticas
y terapéuticas. Ejemplos:
•Carcinomas de la glándula mamaria
•Adenocarcinoma de Próstata
•Tumores gliales del Sistema Nervioso
•Sarcomas

Para establecer el Grado de Diferenciación Histológico de un Tumor se emplean 3 parámetros (Bloom y Richardson,1950)
que se conocen como Marcadores tradicionales de Diferenciación y pronóstico y son :

Diferenciación Histológica o Tisular


Grado de Diferenciación Tumoral Grado y Pleomorfismo Nuclear
Índice Mitótico

El análisis de estos marcadores morfológicos de diferenciación y pronóstico dependerá de:


 Buen Muestreo del Material: Es recomendable un corte cada 1 cm de tumor; ya que pueden existir variaciones en
diferentes sectores del tumor; sobre todo en grandes neoplasias o en aquellas neoplasias de órganos que se
caracterizan por sus variaciones histológicas en grado y tipo (ovario, testículo)

 Buen Procesamiento del Material: Una adecuada fijación, y el corte fino permiten mayor precisión a la hora de
realizar el conteo mitótico.

 Buen entrenamiento y actualización del anatomopatólogo


A continuación analicemos uno a uno estos 3 Parámetros (marcadores tradicionales morfológicos):
 Diferenciación histológica: Para evaluarla nos basaremos en la semejanza existente entre el tumor y el prototipo normal;
es decir, estudiamos la arquitectura tumoral.
 En los Sarcomas, el grado de Diferenciación Tumoral se establece por la Diferenciación celular, el índice Mitótico y
el Porcentaje de Necrosis. Hay determinadas Neoplasias donde resulta fundamental establecer el grado de
Diferenciación Tumoral, salvo en aquellas cuyo nombre conlleva ya el grado de agresividad (Liposarcoma
Pleomorfico)

 En la mama, el elemento de diferenciación es el túbulo. Cuanto más túbulos haya formado la neoplasia y menos
elementos sólidos (cordones, islotes o sábanas), mayor será la diferenciación tubular.

 Grado y Pleomorfismo Nuclear: Al evaluar este parámetro se tiene en cuenta el tamaño, la forma, la distribución de la
cromatina en el núcleo celular y nucleolos. Es así, que se pueden establecer 3 grados nucleares, siendo el grado 3 el que
revela mayor grado de anaplasia nuclear. Para realizar la evaluación de este parámetro utilizaremos:
 Criterios cuantitativos: Tamaño nuclear y a veces se debe tener en cuenta el tamaño nucleolar (carcinoma renal)
 Criterios cualitativos: Pleomorfismo nuclear (anisocariosis – poiquilocariosis)

 Índice mitótico: El conteo del Nº de mitosis por campo microscópico de gran aumento, nos permite evaluar la
velocidad de crecimiento tumoral
 Para el conteo mitótico se tiene en cuenta las figuras mitóticas normales y anormales.
 También se tiene en cuenta el número de mitosis por campo de gran aumento (en 10 campos: carcinomas – en 50
campos: sarcomas)

En gral., estos 3 parámetros analizados en la mama, también resultan útiles principalmente en la gradación de neoplasias
malignas epiteliales. Sin embargo, hay algunas variantes. Por ejemplo: en los tumores del epitelio pavimentoso, el grado de
diferenciación tumoral es dado por la presencia de queratina. En el cáncer prostático, en dicha gradación se tiene en cuenta
principalmente la arquitectura de la neoplasia. En los tumores mesenquimales tiene mayor importancia el índice mitótico. En
los tumores Gliales, es importante la suma del índice mitótico, el grado de necrosis y la proliferación vascular.
Un ejemplo practico: En el cáncer de mama (un carcinoma ductal):
Grado I = Neoplasia forma glándulas
Diferenciación Histológica Grado II = Neoplasia Forma glándulas + cordones sólidos
Grado III = No forma glándulas y sí cordones sólidos
1
Pleomorfismo Nuclear 2
3
0 – 9 mitosis por 10 campos de gran aumento (40X) = 1
Índice Mitótico 10 – 20 mitosis por cada 10 campos de gran aumento (40X) = 2
Más de 21 mitosis por cada 10 campos de gran aumento (40X) = 3
Sumando grado de diferenciación histológico + Pleomorfismo Nuclear + Índice Mitótico podemos establecer el grado de
diferenciación tumoral. El del ejemplo anterior sería:
Grado de diferenciación = 1
Grado y Pleomorfismo Nuclear = 2 1+2+1 = 4
Índice Mitótico = 1

1 – 5 puntos = Grado de Diferenciación Tumoral I


6 – 7 puntos = Grado de Diferenciación Tumoral II
8 – 9 puntos = Grado de Diferenciación Tumoral III

C.- ESTADIO
Establecer el estadio en una neoplasia maligna es determinar el grado de invasión local y a distancia de la misma; lo cual es
resulta de suma importancia para la terapéutica y el pronóstico.
La evaluación del estadio por lo general se basa en características anatomopatológicas macro y microscópicas, a veces
combinadas con la evaluación clínico-quirúrgica. Esta última se evalúa por métodos semiológicos, imagenológicos o
quirúrgicos en las regiones u órganos más afectados estadísticamente por las metastasis o la infiltración directa de una
neoplasia dada.
En resumen la Estadificación en Oncología sigue :

• Criterios clínicos
• Criterios quirúrgicos
• Criterios anatomopatológicos
• Criterios analíticos
• Criterios imagenológicos
• Criterios endoscópicos

En cuanto a las características anatomopatológicas a consignar son:


 Tamaño Tumoral
 Profundidad de la Invasión Tumoral
 Compromiso Vascular Linfohemático y Perineural
 Metastasis en los Ganglios Linfáticos
 Metastasis a Distancia

Así, de todas estas características y criterios surgen distintas clasificaciones que tienen en cuenta todos estos parámetros para
algunos órganos, mientras que para otros solo se toman en cuenta alguna de estos parámetros y en otros a dichos parámetros
se les suma las características clínicas.
SISTEMA TNM (UICC): Es Sistema universal para la descripción de la extensión anatómica de la enfermedad neoplásica;
por lo que el TNM es uno de los sistemas de estadificación más usados. Este sistema ha sido aceptado por la
International Union Against Cancer (UICC) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC). La mayoría de los
establecimientos médicos usan el sistema TNM como método principal de reportar sobre el cáncer. El sistema TNM
está basado en la extensión del tumor primario, la extensión de la diseminación a los ganglios linfáticos regionales, y la
presencia de metastasis a distancia. De tal modo las letras TNM implicaran lo siguiente:
 T: Tumor primario - extensión
 N: Ausencia o presencia de metástasis (diseminación) en los ganglios linfáticos regionales
 M: Ausencia o presencia de metástasis a distancia
Un número se añade a cada letra para indicar el tamaño o extensión del tumor y la extensión de la diseminación regional o a
distancia.

Extensión del Tumor Primario (T)


 T X = El tumor primario no puede ser evaluado
 T 0 = No hay evidencia de tumor primario
 Tis = Carcinoma in situ (cáncer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos)
 T1
 T2
 T3 Tamaño y/o extensión del tumor primario
 T4
Diseminación a Ganglios Linfáticos Regionales (N)
 N X = No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales
 N 0 = No existe complicación de ganglios linfáticos regionales (no se encontró cáncer en los ganglios linfáticos)

 N1
 N2 Complicación de ganglios linfáticos regionales (número y/o extensión de diseminación)
 N3

Ausencia o Presencia de Metástasis a Distancia (M)


 M X = No es posible evaluar una metástasis distante
 M 0 = No existe metástasis distante (el cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo)
 M1 = Metástasis distante (el cáncer se ha diseminado a partes distantes del cuerpo)
Por ejemplo, cáncer de mama T3 N2 M0 se refiere a un tumor grande que se ha diseminado fuera de la mama hacia ganglios
linfáticos vecinos, pero no a otras partes del cuerpo. Cáncer de próstata T2 N0 M0 significa que el tumor está localizado sólo
en la próstata y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos o a otras partes del cuerpo.
Para muchos cánceres, las combinaciones TNM corresponden a una etapa o estadio de cinco posibles. Los criterios para las
etapas difieren para tipos diferentes de cáncer. Por ejemplo, el cáncer de vejiga T3 N0 M0 es etapa III; sin embargo, el cáncer
de colon T3 N0 M0 es etapa o estadio II.
La mayoría de los cánceres tienen designaciones TNM, pero algunos no. Por ejemplo, los cánceres de cerebro y de médula
espinal se clasifican de acuerdo a su tipo de célula y grado. Sistemas diferentes de estadificación se usan también para
muchos cánceres de la sangre o de la médula ósea, como el linfoma.
La clasificación de estadificación de Ann Arbor se usa comúnmente para estadificar linfomas y ha sido adoptada tanto por la
AJCC como por la UICC. Sin embargo, otros cánceres de la sangre o de la médula ósea, incluyendo la mayoría de los tipos
de leucemia, no tienen un sistema definido de estadificación.
Otro sistema de estadificación, desarrollado por la International Federation of Gynecology and Obstetrics, se usa para
estadificar cánceres de cérvix, útero, ovarios, vagina y vulva. Este sistema usa el formato TNM.
Los cánceres infantiles se estadifican usando ya sea el sistema TNM o los criterios de estadificación del Children’s
Oncology Group, un grupo que lleva a cabo estudios clínicos pediátricos.
Muchos registros de cáncer, como el Surveillance, Epidemiology, and End Results Program (SEER) del Instituto
Nacional del Cáncer, usan una estadificación concisa. Este sistema se usa para todo tipo de cáncer. Agrupa los casos de
cáncer en cinco categorías principales:
 In situ es cáncer que empieza y que está presente sólo en la capa de células en donde empezó.

 Localizado es cáncer que se limita al órgano en donde empezó, sin evidencia de diseminación.

 Regional es cáncer que se ha diseminado más allá del sitio original (primario) a ganglios linfáticos o a órganos y
tejidos.

 Distante es cáncer que se ha diseminado desde el sitio primario a órganos distantes o a ganglios linfáticos distantes.

 Desconocido se usa para describir casos para los que no hay información suficiente que indique una etapa o estadio.

Etapa o estadio Definición

Etapa 0 Carcinoma in situ (cáncer inicial que está presente sólo en la capa de
células en donde empezó).

Etapa I, Etapa II y Etapa III Los números más altos indican enfermedad más extensa: tamaño mayor
del tumor y/o diseminación del cáncer a ganglios linfáticos vecinos y/o a
órganos adyacentes al tumor primario.

Etapa IV El cáncer se ha diseminado a otro órgano.

Pruebas que se usan para determinar el estadio o etapa


Las clases de pruebas usadas para estadificación dependen del tipo de cáncer. Las pruebas son las siguientes:
 Exámenes físicos, los cuales se utilizan para reunir información sobre el cáncer. El doctor examina el cuerpo con la
vista, con el tacto y con el oído buscando cualquier cosa que sea irregular. El examen físico puede mostrar el sitio y
tamaño de los tumores y la diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos o a otros órganos.
 Los estudios de imágenes producen imágenes de áreas internas del cuerpo. Estos estudios son herramientas
importantes para determinar la etapa o estadio. Procedimientos tales como rayos X, tomografía axial computarizada
(TAC), resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones (TEP) pueden mostrar el sitio del cáncer,
tamaño del tumor y si hay diseminación del cáncer.
 Las pruebas de laboratorio son análisis de sangre, orina, de otros fluidos y tejidos que se extraen del cuerpo. Por
ejemplo, análisis de funciones del hígado y marcadores de tumores (sustancias que se encuentran algunas veces en
cantidades mayores si hay cáncer presente) pueden proporcionar información sobre el cáncer.
 Los informes de patología pueden incluir información sobre el tamaño del tumor, el crecimiento del tumor dentro
de otros tejidos u órganos, el tipo de células cancerosas y el grado del tumor (qué tanto se parecen las células
cancerosas al tejido normal). Una biopsia (la remoción de células o tejidos para examinarlos al microscopio) puede
efectuarse para proporcionar información para el informe de patología. Informes de citología también describen los
resultados de exámenes de células en los fluidos del cuerpo.
 Los informes de cirugía reportan lo que se encontró durante la cirugía. Estos informes describen el tamaño y la
apariencia del tumor e incluyen con frecuencia observaciones sobre ganglios linfáticos y órganos vecinos.

Por ejemplo : Estadificación en el Melanoma


Hay neoplasias malignas cuya estadificación anatomopatológica es fundamental y en las cuales el patólogo debe estar
advertido para efectuar el estudio macroscópico , los cortes adecuados y la identificación de los elementos microscópicos
necesarios
Ejemplos:
Cáncer de cuello uterino
Melanoma
Cáncer de colon

Es importante remarcar lo esencial que resulta un buen estudio macroscópico de la pieza oncológica:
a.- Identificación de los límites de la neoplasia
 Para establecer el tamaño de la masa tumoral (ej. Ca. de Mama)
 Para definir la invasión en profundidad (ej. Ca. del Endometrio o Ca. del Tubo digestivo)
 Para establecer el compromiso de la cápsula (ej. Ca. de Riñón)
b.- Estudio de los márgenes de resección quirúrgica
 Para descartar que dichos márgenes estén comprometidos por la neoplasia
c.- Estudio de los Ganglios Linfáticos
 Es importante para determinar el número de ganglios comprometidos, a que nivel lo están y a
veces el tipo de metastasis ganglionar (micro o macro)
d.- Compromiso de los Grandes Vasos
 Párale nivel de compromiso vascular (ej. en Ca. de Riñón compromiso neoplásico de la Vena
renal)

CLASIFICACIÓN DE FIGO :
ESTADIO 1
 El estadio I es el carcinoma estrictamente limitado al cérvix; no se debe tener en cuenta la extensión al cuerpo uterino.
 Estadio I A: Carcinomas invasivos sólo diagnosticados por microscopio. Todas las lesiones de gran magnitud aún con
invasión superficial se consideran como cáncer en estadio IB. La invasión se limita a la invasión del estroma con una
profundidad máxima de 5 mm* y no más de 7 mm de ancho. [Nota: *La profundidad de la invasión debe ser ≤5 mm desde la
base del epitelio, ya se origine en la superficie o en las glándulas. La invasión del espacio vascular, ya sea venoso o linfático, no debe
alterar la clasificación.]
– Estadio I A1: Invasión medida del estroma ≤3 mm de profundidad y ≤7 mm de diámetro.
– Estadio I A2: Invasión medida del estroma >3 mm pero ≤5 mm de profundidad y ≤7 mm de diámetro.

 Estadio I B: Lesiones clínicas limitadas al cuello uterino o lesiones preclínicas de mayor extensión que el estadio IA.
– Estadio I B1: Lesiones clínicas ≤4 cm de tamaño.
– Estadio I B2: Lesiones clínicas >4 cm de tamaño.

ESTADIO 2
 En el estadio II el carcinoma se extiende más allá del cérvix uterino, pero no se ha extendido a la pared pélvica. El
carcinoma afecta la vagina, pero no llega a la sección tercia inferior.
 Estadio IIA: No hay complicación obvia del parametrio, hasta dos tercios de la parte superior de la vagina se encuentran
afectados.
 Estadio IIB: Complicación obvia del parametrio, pero sin llegar a la pared pélvica lateral.

ESTADIO 3
 El estadio III implica que el carcinoma se ha extendido a la pared pélvica. Acorde al examen rectal, no hay espacio
sin cáncer entre el tumor y la pared pélvica. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Se deben incluir todos los
casos con hidronefrosis o con insuficiencia renal, a menos que se sepa que se deben a otras causas.
 Estadio III A: Sin extensión a la pared pélvica, pero sí al tercio inferior de la vagina.
 Estadio III B: Extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia renal.

ESTADIO 4
 El estadio IV implica que el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis misma o ha afectado clínicamente la
mucosa vesical o rectal.
 Estadio IV A: Propagación del tumor a órganos adyacentes a la pelvis.
 Estadio IV B: Propagación a órganos distantes.

SOBREVIDA SEGÚN ESTADIO DE FIGO


 El estadio IV implica que el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis misma o ha afectado
clínicamente la mucosa vesical o rectal.
 Estadio IVA: Propagación del tumor a órganos adyacentes a la pelvis.
 Estadio IVB: Propagación a órganos distantes.

ESTADIOS DEL CÁNCER DE PIEL:


 Estadio 0 (carcinoma in situ) →
 El cáncer se localiza solamente en la epidermis (capa superior de la piel), en la capa de células en las cuales comenzó el
cáncer. El cáncer en el estadio 0 se denomina también carcinoma in situ.(Enfermedad de Bowen)

 .
 Estadio I → El tamaño del tumor es de 2 centímetros o menos
 Estadio II →
 El tamaño del tumor es mayor de 2 centímetros.
 Estadio III →
 El cáncer se ha diseminado debajo de la piel al cartílago, el músculo o el hueso y a ganglios linfáticos próximos pero no a
otras partes del cuerpo.
 Estadio IV →
 En el estadio IV, el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
MARCADORES PREDICTIVOS DE TERAPÉUTICA
 Permiten la estatificación de los pacientes para su tratamiento
 Se Basan en la detección de características moleculares y/o alteraciones genéticas que no son advertidas
morfológicamente
 Algunos son también marcadores de pronóstico

Cambios Moleculares Básicos que determinan el Fenotipo Neoplásico

 Autosuficiencia en las señales de crecimiento


 Falta de sensibilidad a las señales inhibidoras de crecimiento
 Evasión de la apoptosis
 Defectos en la reparación del ADN
 Potencial replicativo ilimitado
 Angiogénesis mantenida
 Capacidad de invadir y metastatizar

Factores Predictivos del Cáncer


Proliferación

Resistencia a la Apoptosis Invasión y Angiogénesis

“Los nuevos marcadores pueden dar lugar a una terapia neoadyuvante dirigida a la lesión molecular específica de cada
tumor”.
(H. Battifora). Hoy diríamos las lesiones moleculares específicas de cada tumor.
Los Marcadores Predictivos No Reemplazan actualmente a los marcadores tradicionales de pronóstico y su utilización
requiere de su integración a los mismos.

Heterogeneidad Genotípica → Los cambios moleculares no siempre se asocian a cambios fenotípicos (morfológicos)

Receptores Hormonales (RE-RP): Son también factores pronósticos.


 Cáncer de mama y endometrio
 Su positividad determina una terapia hormonal.

Productos de oncogenes amplificados: Her2-neu:


 Cáncer de mama
 Su positividad determina quimioterapia dirigida y terapia monoclonal

Presencia o ausencia de alteraciones genéticas:


 Oligodendroglioma: la perdida de 1p y 19q
 Su presencia significa mejor respuesta al tratamiento y mayor sobrevida.

Marcadores de proliferación (Ki67):


 Se los utiliza como complemento para establecer velocidad de crecimiento.

Genes supresores (p53):


 La presencia del gen mutado se asocia a mal pronóstico en general en muchas neoplasias. No es factor
independiente.
 Predice mala respuesta a la quimio y radioterapia