Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
( TINJAUAN PUSTAKA )
Oleh :
Ahmad Zulfan Hendri
Pembimbing :
Prof. dr. H. Prawito Singodimedjo. SpB. SpU
Fisiologi Nyeri
Reseptor nyeri terdapat pada seluruh jaringan terutama pada permukaan tubuh. Pada
organ dalam, reseptor nyeri terdapat dengan jumlah jauh lebih sedikit dan dengan sistem
penghantaran persyarafan yang berbeda dengan permukaan tubuh.Nyeri dihantarkan oleh dua
jenis serabut syaraf yaitu Serabut syaraf bermielin A dengan kecepatan hantaran 30 meter/ detik
dan serabut syaraf tidak bermielin C dengan kecepatan hantaran 2 meter/ detik. Pada permukaan
tubuh nyeri dihantarkan oleh kedua serabut syaraf tersebut sedangkan untuk organ dalam seluruh
rangsangan nyeri dihantarkan oleh serabut syaraf tipe C. Reseptor nyeri dapat tereksitasi jika
suatu rangsangan melampaui batas ambang rangsangnya. Pada kondisi dimana terjadi stimulus
terus-menerus, nilai ambang reseptor nyeri akan semakin berkurang secara progresif sehingga
reseptor menjadi lebih mudah tereksitasi dengan stimulus yang ringan.1
Jika suatu stimulus dapat merangsang reseptor nyeri, impuls akan dibawa serabut saraf
A dan C. Kedua jenis serabut mempunyai jalur berbeda dalam penghantaran nyeri sampai otak
sehingga persepsi yang ditimbulkan juga berbeda.
Jalur Syaraf A
Serabut syaraf A (neuron ordo ke -1) berakhir pada dua titik dalam radiks dorsalis
medula spinalis yaitu lamina I dan lamina V ( gambar 1).selanjutnya impuls dibawa oleh neuron
ordo ke-2 menyilang ke radiks anterior untuk selanjutnya melalui traktus spinotalamikus
anterolateral dan sebagian besar berakhir di formasio reticularis medula oblongata, pons dan
mesencefalon, dari bagian ini neuron ordo ke-3 membawa impuls menuju talamus, hipotalamus
dan daerah lain di talamus, hipotalamus, diensefalon dan serebrum. Sebagian kecil dari jaras
saraf ordo ke -2 akan berakhir pada kompleks nukleus Ventrobasal talamus. Dari bagian ini
neuron ordo ke-3 akan membawa impuls ke korteks somatosensoris sehingga kita dapat
melokalisasi tempat asal nyeri.1
Derajat reaksi seseorang terhadap rasa sakit sangat bervariasi. Keadaan ini sebagian
disebabkan oleh kemampuan otak untuk mengatur besarnya sinyal sakit yang masuk kedalam
sistem syaraf dengan cara pengaktifan sistem pengaturan nyeri.
Sistem pengatur nyeri terdapat pada tiga tempat yaitu :
1. Area substantia grisea periakuaduktus dari mesencefalon dan bagian superior pons
yang mengelilingi akuaduktus sylvius.
2. Nukleus rafe magnus, yang merupakan nukleus yang terdapat diantara pons dan
medula oblongata
3. Kompleks penghambat nyeri di radiks dorsalis medula spinalis
Ketiga daerah tersebut saling berhubungan melalui jaras syaraf. Penghambatan nyeri
dengan blokade impuls nyeri yang lewat dengan pelepasan neurotransmiter khusus seperti
enkefalin, endorfin, dinorfin dan serotonin.1 Enkefalin, endorfin dan dinorfin merupakan opioid
endogen yang bekerja pada reseptor opioid , dan . Aktifasi reseptor tersebut menghambat
depolarisasi serabut syaraf nyeri dan menghambat penjalaran impuls (gambar 2).3
Nyeri Viseral
Nyeri dari semua organ visceral dibawa oleh jaras syaraf tipe C yang berjalan bersama
dengan syaraf autonom menuju ke medula spinalis dan selanjutnya akan naik melalui jaras syaraf
sensoris anterolateral bersama-sama serabut syaraf nyeri dari permukaan tubuh. Serabut syaraf
nyeri untuk adrenal, ginjal dan ureter berjalan bersama serabut syaraf simpatis sedangkan yang
berasal dari kandung kemih, prostat dan urethra berjalan bersama serabut syaraf parasimpatis.
Karena nyeri dibawa oleh syaraf tipe C, nyeri yang dirasakan tidak terlokalisir hanya dapat
menunjukkan suatu area dermatom sesuai segmentasi masuknya serabut syaraf ke radiks dorsalis
medula spinalis. Hal ini disebabkan serabut syaraf tipe C juga memberikan akhiran syaraf ke
lamina V yang merupakan salah satu tempat berakhirnya serabut syaraf sensoris dari permukaan
tubuh, sehingga otak akan mempersepsi ketidaknyamanan tersebut berasal dari permukaan
tubuh.1 (gambar 3)
Biokimiawi Nyeri
Nyeri ditimbulkan oleh perangsangan langsung reseptor nyeri secara mekanis dan
perangsangan reseptor nyeri oleh mediator inflamasi seperti brandikinin, histamin dan sitokin.
Mediator inflamasi berasal dari plasma sel yang mengalami kerusakan akibat berbagai stimuli
seperti infeksi, iskemia, interaksi antigen- antibodi, suhu, atau cedera fisik lainnya. Agar dapat
menimbulkan nyeri, mediator inflamasi harus berkerja dengan bantuan prostagladin pada resptor
nyeri. Prostagladin berefek menurunkan nilai ambang reseptor nyeri 3
Pembentukan prostagladin terjadi akibat adanya kerusakan sel yang memacu terjadinya
influks ion Ca 2+. Ion Ca 2+ akan mengaktifkan enzim fosfolipase A2. Enzim fosfolipase A2 akan
menghidrolisis ikatan ester membran fosfolipid yang akan menghasilkan asam arakhidonat.
Asam arakhidonat yang terbentuk dengan segera akan dipecah oleh enzim siklooksigenase dan
lipooksigenase. Pembentukan prostagladin melalui jalur siklooksigenase.3
Enzim siklooksigenase mempunyai dua bentuk isoform yaitu siklooksigenase -1 dan
siklooksigenase -2. Enzim siklooksigenase-1( COX -1) diekspresikan oleh hampir semua sel
tubuh. Sedangkan enzim siklooksigenase -2 (COX 2) sebagian besar timbul akibat pacuan
sitokin yang banyak terdapat pada daerah terjadinya kerusakan sel selain yang terdapat secara
normal pada ginjal dan otak.4
Enzim siklooksigenase berkerja melalui dua cara, yaitu sebagai enzim endoperoksida
sintase yang akan mengubah asam arakhidonat menjadi prostagladin G ( PGG) dan prostagladin
H (PGH), serta sebagai enzim peroksidase yang akan mengubah PGG dan PGH menjadi PGG2
dan PGH2. PGG2 dan PGH2 selanjutnya akan diubah menjadi prostagladin, tromboksan dan
prostasiklin. Untuk pembentukan prostagladin, PGG2 dan PGH2 akan diubah oleh dua enzim
yaitu prostagladin isomerase yang akan menghasilkan prostagladin E2 ( PGE2) dan prostagladin
D2(PGD2) serta enzim prostagladin reduktase yang akan menghasilkan prostagladin F2 ( PGF2).
Prostagladin inilah yang dapat menurunkan nilai ambang reseptor nyeri.3 ( gambar 4).
Efek ini dikendalikan oleh COX-2 pada sel otot polos arteriol afferent yang akan
menghasilkan prostaglandin yang berperan sebagai vasodilator arteriol afferent. Sehingga pada
kondisi kekurangan cairan dan elektrolit aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus dipertahankan
tetap stabil. Ketika kondisi homeostasis sudah tercapai, ekspresi COX-2 akan menurun sehingga
produksi dan pelepasan renin juga akan menurun. Dari uraian diatas terlihat bahwa pada korteks
ginjal prostaglandin berperan dalam mengatur ekskresi natrium, laju filtrasi glomerulus dan
aliran darah ginjal.
Pada medulla ginjal prostaglandin memerankan peranan penting dalam pengaturan
reabsorbsi NaCl dan air pada medullary thick ascending limb dan duktus kolektivus. Pada
kondisi terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik interstisial medulla akibat peningkatan
volume ekspansi cairan pada interstisial akan meningkatkan ekspresi COX-1 dan COX-2.
Peningkatan ekspresi ini akan meningkatkan ekskresi natrium.
Persyarafan parasimpatis ginjal berasal dari nervus vagus. Nervus vagus dan serabut syaraf
simpatis yang berjalan bersama nervus splanchnicus minor akan membentuk pleksus renalis
yang terdapat disekeliling arteri renalis. Reseptor nyeri pada ginjal terdapat pada kapsula renalis
dan submukosa kolekting sistem ginjal. Reseptor ini terpacu oleh iritasi langsung dan adanya
regangan. Serabut nyeri dari ginjal akan berjalan bersama syaraf simpatis yang menginervasi
ginjal, sehingga nyeri yang dirasakan dialihkan pada dermatome sesuai segmen torakal 8 sampai
lumbal 1.
Ureter
Ureter mendapat persyarafan simpatik preganglion dari segmen vertebra torakalis 10
sampai vertebra lumbalis 2. Serabut postganglionnya berasal dari ganglion aorticorenalis,
ganglion hipogastik superior dan inferior. Persyarafan parasimpatis berasal dari segmen sacral 24. Reseptor nyeri terdapat pada submukosa ureter dan peka terhadap regangan dan iritasi
langsung. Serabut nyeri berjalan bersama syaraf simpatis. Nyeri yang dirasakan dapat dirasakan
langsung pada tempat rangsangan dan dialihkan sesuai distribusi persyarafan somatic yang
sesuai dengan segmen simpatis yang menginervasi ureter.
Kandung Kemih
Pada kandung kemih terdapat dua jenis serabut afferent yang membawa impuls nyeri
yaitu serabut syaraf somatic yang melalui nervus pudendus dan serabut syaraf otonom melalui
nervus pelvikus, nervus hipogastrikus dan berjalan berdampingan dengan
serabut simpatis dan parasimpatis. Serabutnya terdiri dari A-delta bermielin
dan serabut C tak bermielin (Chancell.
Jalur afferen visceral memiliki reseptor untuk regangan, volume dan
nosiseptik. Melalui jalur visceral tersebut dihantarkan sensasi penuh yang
diterima oleh reseptor regangan dan volume pada lapisan otot melewati
serabut saraf bermielin. Jalur visceral afferen juga menghantarkan sensasi
suhu (panas dan dingin), rasa tidak nyaman dan nyeri yang diterima oleh
reseptor nosiseptik melalui serabut saraf tak bermielin tipe C (Chancellor,
2002; Kim, 2003; Tanagho, 2004). Serabut ini akan berakhir pada segmen
thorakal 11 sampai lumbal 2 dan sacral 2-4..
Urotelium atau epital mukosa kandung kemih berperan pada sensasi
kandung kemih. Urotelium melepaskan prostanoid (prostaglandin dan
tromboxan A2) yang berfungsi untuk ikut mengatur aktifitas detrusor serta
berperan sebagai sitoprotektor
inervasi dari saraf visceral efferen simpatis, visceral efferen parasimpatis dan
visceral afferen serta somatik (Chancellor, 2002; Brook, 2002
berjalan bersama nervus dorsalis penis dan berakhir pada medulla spinalis
segmen sacral 2-4.
Inervasi sensoris testis terdiri atas 95% serabut syaraf tipe C dan
sisanya serabut syaraf tipe A. Akhiran syaraf ini peka terhadap rangsangan
mekanis, kimia dan thermal. Syaraf dari testis dan epididimis akan berjalan
menuju pleksus renalis bersama dengan nervus spermatika interna dan
berjalan menuju plexus pelvis bersama nervus deferensialis. Beberapa
serabut afferent akan melintas ke plexus pelvis kontralateral, hal inilah yang
menerangkan proses patologis pada satu testis dapat menimbulkan sensasi
tidak nyaman pada testis kontralateral. Ramus genitalis dari nervus
genitofemoralis yang bersifat somatis menginervasi lamina parietalis tunika
vaginalis dan kulit scrotum.
Nyeri Ginjal
Nyeri yang berasal dari ginjal biasanya dirasakan pada daerah kostovertabral ipsilateral.
Nyeri disebabkan distensi akut kapsula ginjal akibat peradangan dan obstruksi. Nyeri dapat
menjalar ke abdomen atas sampai umbilicus dan dapat dialihkan sampai ke testis atau labium.
Sehingga nyeri pada testis tanpa ada kelainan pada testis maka kelainan pada ginjal harus
dipertimbangkan. Nyeri akibat peradangan biasanya bersifat terus menerus, sedangkan nyeri
akibat obstruksi biasanya hilang timbul sesuai peristaltik ureter. Hal ini disebabkan kenaikan
tekanan peda pelvis renalis akibat kontraksi ureter untuk memaksa urin melawati daerah
obstruksi.
Nyeri dari ginjal dapat menimbulkan gejala gastrointestinal karena refleks stimulasi
ganglion seliakus. Hal ini yang sering mengaburkan diagnosis antara kelainan gastrointestinal
dan kelainan pada ginjal. Pasien dengan kelainan gastrointestinal biasanya berbaring tidak
bergerak untuk meminimalkan nyeri, sedangkan pasien dengan kelainan ginjal lebih nyaman
bergerak dan memegang daerah flank.
Nyeri Ureter
Nyeri Ureter biasanya akut dan disebabkan obstruksi. Nyeri disebabkan distensi akut
ureter, hiperpelistaltik dan spasme otot polos ureter sebagai usaha untuk menghilangkan
obstruksi. Tempat terjadinya obstruksi dapat ditentukan dari lokasi nyeri alih yang ditimbulkan.
Obstruksi pada ureter tengah akan menimbulkan nyeri pada kuadran bawah abdomen sampai ke
scrotum dan labium. Obstruksi ureter distal sering menimbulkan gejala iritabilitas buli seperti
frekuensi, urgensi dan rasa tidak nyaman pada suprapubis serta dapat menjalar ke urethra sampai
ujung penis. Kelainan ureter yang tumbuh perlahan atau hanya menimbulkan obstruksi ringan
biasanya jarang menimbulkan nyeri, sehingga tumor ureter dan batu yang menimbulkan
obstruksi minimal jarang menimbulkan nyeri.
Nyeri Prostat
Nyeri prostate disebabkan proses peradangan yang menimbulkan edema dan distensi
kapsula prostate. Nyeri yang berasal dari prostate tidak terlokalisir dan dapat dirasakan pada
inguinal,perineal, limbosakral dan rectal. Nyeri prostate biasanya berkaitan dengan gejala iritatif
dan pada kasus berat dapat menimbulkan retensi urin akut.
Nyeri Penis
Nyeri pada penis flaksid biasanya disebabkan peradangan pada kandung kemih atau
urethra dan paling dirasa nyeri pada meatus urethra. Nyeri pada penis ereksi biasamya
disebabkan oleh penyakit Peyronie atau priampismus.
Nyeri Testis
Nyeri pada testis dapat primer berasal dari testis atau nyeri alih dari organ lain. Nyeri
primer disebabkan oleh peradangan testis atau epididimis dan torsio testis atau torsio appendiks
testis. Nyeri juga dapat disebabkan peradangan pada dinding scrotum. Peradangan ini dapat
disebabkan infeksi pada folikel rambut dan kista kelenjar minyak atau dapat juga disebabkan
Fournier's gangrene.
Nyeri kronis pada scrotum biasanya berkaitan dengan keadaan selain peradangan seperti
hidrokel atau varikokel. Nyeri seperti ini biasanya tumpul, sensasi berat dan tidak menjalar.
Karena testis secara embrional dekat dengan ginjal, nyeri yang berasal dari ginjal atau
retroperitoneal dapat dialihkan ke testis.
Analgetik
Analgetik berasal dari bahasa yunani yaitu an yang berarti tanpa dan algia yang
berarti nyeri, sehingga analgetik didefinisikan sebagai sekumpulan dari berbagai jenis obat yang
dipergunakan untuk meredakan nyeri. Analgetik berkerja pada berbagai jalur nyeri baik sentral
maupun perifer. Termasuk dalam golongan analgetik adalah parasetamol ( acetaminophen), obat
anti inflamasi non sterioid ( OAINs) , golongan opioid, obat opioid sintetik seperti tramadol.
Selain jenis analgetik diatas beberapa obat seperti antidepresan dan antikonvulsan sering
digunakan untuk terapi nyeri neuropati.
Dalam terapi nyeri terdapat beberapa prinsip yang biasa digunakan yaitu :
1. Preemptive analgesia : Hal ini berarti bahwa pemberian analgesik dilakukan sebelum
timbul nyeri karena nyeri lebih mudah untuk dicegah dari pada ditangani bila sudah
muncul.
2. Multimodal analgesik : Pemberian beberapa jenis analgesik dengan titik tangkap pada
jalur nyeri yang berbeda, lebih baik dari pada satu jenis analgesik karena menurunkan
kemungkinan terjadinya efek samping dan efek analgesianya lebih kuat.