ANESZTEZIOLGIA

V. vfolyamos hallgatknak
sszelltotta: Dr. Bogr Lajos

Pcsi Tudomnyegyetem
Orvostudomnyi s Egszsgtudomnyi Centrum
Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Intzet
2004.

"It is futile to teach all to all students."

Sir William Osler
Lancet, 1913,2: 1047-50

Meggyzdsem, hogy az orvosi munkban csak az alkalmazhat tuds hasznos. Ezrt

kifejezetten krosnak tekintem az ismeretek ncl halmozst. Sokkal rtkesebb ha a
medikus a gondolkods-kpessgt fejleszti, gyakorlati tapasztalatokat szerez s oktati
gondolkodsi mdszerekkel, kvetend viselkedsmintkkal gazdagodik.

A jegyzet aneszteziolgiai rsze megelgszik azzal, hogy a minden kezd orvos

szmra fontos rzstelentsi ismeretekkel foglalkozzon. Nem tnyanyag-halmaz akar lenni,
hanem szemlletforml ismeretekre irnytja a figyelmet. A legfontosabb zenete az, hogy a
mttre vr beteget minden gygytsi tervrl tjkoztatnunk kell, akaratt kereszteznnk
nem

szabad,

aggodalmt

ktelesek

vagyunk

aktvan

meggyzen

eloszlatni.

Alapszablyknt kell tekintennk azt is, hogy a beteg kzvetlenl az operci utn a
legesendbb embertrsunk, akinek fjdalmt mindig csillaptanunk kell.
Dr. Bogr Lajos

1. Az anesztzia trtnete
A fjdalom s annak csillaptsi szndka vgigksri a civilizci trtnett. A TvolKeleten mr 4.000 vvel ezeltt alkalmaztk az akupunktrt. Az kori grgk az
"anesztzia" kifejezsben fjdalommentessget ill. rzketlensget rtettek s a mandragra
nvny kivonatval hoztk ltre ezt az llapotot. (A mandragra a Fldkzi-tenger krnykn
tenysz burgonyafle, amelynek gymlcsben lv alkaloida kbt hats.)
Paracelsus mr 1540-es vekben lerta a dietil-ter llatokra kifejtett hatst. An angol
polihisztor, Wren adott elszr intravns piumot. Az 1770-es vekben A.L. Lavoisier
felfedezte a nitrogn-oxidult (kjgzt) s az oxignt. Halla utn 1799-ben Davy fedezte fel a
nitrogn-oxidul analgetikus hatst. Az ter narkotikus hatst 1818-ban rtk le elszr, majd
1831-ben trtnt a kloroform felfedezse. Az el sikeres ternarkzist a fogsz William
Morton hajtotta vgre Bostonban, a Massachusetts General Hospitalban 1846. oktber 16-n.
A mdszer sikere nagyon gyorsan terjed, s alig tbb mint kt hnap mlva az els sikeres
ternarkzis megtrtnt Eurpban is, a londoni University College Hospitalban. Haznkban
Balassa Jnos operlt teres rzstelentssel 1847. februrjban. Ugyanebben az vben a
edinburgh-i egyetemen Simpson professzor alkalmazta elszr a kloroformot mtti
rzstelentsre olymdon, hogy arcmaszkot alaktott ki drthlra fesztett gzbl s erre
csepegtette a kloroformot. Az altatgzok alkalmazsnak szleskr terjedst jelzi, hogy
Angliban mr 1868-ban palackokbl hasznltk az oxignt s a nitrogn-oxidult. Az els
modern prolg inhalcis anesztetikumot, a halotant az 1950-es vektl kezdden
hasznlhatjuk, az isofluran a 80-as vekben, a sevofluran pedig a 90-es vekben kerlt az
anesztziai gyakorlatba.
A curare izombnt hatst mr a 16. szzadban lertk, de Calude Bernard volt az
els, aki 1857-ben igazolta azt, hogy a szer a neuromuscularis junctiban gtolja az ingerlet
izomra trtn terjedst. Azonban gygyszerknt tbb mint 80 vvel ksbb csak 1940-es
vek elejn alkalmaztk elszr. Ezt kveten mg tovbbi 10 v telt mg megjelent a klinikai
gyakorlatban az els rvid hats, depolarizl izomrelaxns, a succinyl-cholin.
Az els intravns anesztetikum a hexobarbiton s a thiopenton volt, amelyeket 1933ben s '34-ben vezettek be a klinikai gyakorlatba. A jelenleg leggyakrabban hasznlt iv.
anesztetikum a propofol 1986-ban vlt bejegyzett gygyszerr.
A kokainrl, amelyet 1960-ban izolltak, Sigmund Freud 1884-ben sejtette meg azt,
hogy nylkahrtya-rzstelentsre lehetne alkalmazni. Bcsben Carl Kollernek szemszeti
beavatkozsokhoz ajnlotta, s a sikeres alkalmazst kveten 1885-ben Corning majd 1898ban Bier vgzett kokainnal spinlis rzstelentst. Az els extradurlis (caudalis) injekcira
1901-ben kerlt sor Prizsban.

2. A betegek mtti elksztse

A mtt eltti betegvizsglat cljai:
-- a beteg kapjon alapos tjkoztatst a diagnosztikus s mtti tervrl, legyen
lehetsge krdseket feltenni s azokra kimert vlaszokat kapni,
-- az elbbiek eredmnyeknt a beteg pszichs feszltsge cskkenjen, bizalom
alakuljon ki az aneszteziolgus irnt,
-- az aneszteziolgus alaposan ismerje meg a beteg anamnzist, aktulis panaszait s
tneteit
-- az elbbiek alapjn az aneszteziolgus mrje fel a beteg mtti-anesztziai
kockzatt, ha szksges, tegyen preoperatv diagnosztikai s/vagy terpis
javaslatokat, ksztsen olyan rzstelentsi tervet, amellyel a lehet legkisebb
kockzatnak fogja kitenni a beteget.
A preoperatv betegvizsglat sorn ellenrzend szervrendszerek
Lgzs
Lgzsfunkcis vizsglatot ltalban azoknl a betegeknl kell elvgeztetni, akinek
nyugalmi dyspnoejk, bronchilis asthmjuk, vagy chronicus obstructv tdbetegsgk
(COPD) ismert s mellkasi mttre kerl sor. A spirometris vizsglat legfontosabb
paramterei a cscsramls s a FEV1/FVC. Az utbbi norml rtke a 70% feletti tartomny.
Ha a nevez s a szmll is alacsony (normlis arny: restriktv jel), akkor tdfibrzisra
vagy sarcoidosisra kell gondolnunk. Ha az arny 70% alatti (obstruktv jel), COPD s asthma
bronchiale gyanja merl fel.
Kerings
Az anamnzisben rgztett vrnyomsrtkek pontosabb informcival szolglnak a
hypertonirl, mint a krhzi felvtel napjn mrt els paramterek. Az instabil angins
krelzmnyi panaszok esetn a beteget kardiolgushoz kell utalni. Gondolnunk kell arra is,
hogy a myocardialis infarctusok 25%-a -- fknt diabetesesekben -- silent, teht gyakorlatilag
(fjdalmi) panaszok nlkl alakul ki. A krelzmnyi panaszok kztt keresni kell a
ritmuszavarra, jobb vagy bal szvfl-elgtelensgre vagy perifris verrbetegsgre utal
jeleket. Tjkozdni kell a beteg gygyszerszedsrl is.
A 12 elvezetses EKG-regisztrtum elemzst minden 40 vnl idsebb frfi s 50
vnl korosabb nbeteg preoperatv vizsglat sorn el kell vgezni. Ennl fiatalabb betegek
esetn csak akkor indokolt az EKG-felvtel, ha kockzati tnyezk derlnek ki (ismert
szvbetegsg, diabetes mellitus, hyperlipidaemia, nagydohnyos vagy pozitv csaldi
anamnzis). A tovbbi, kiterjesztett keringsdiagnosztikai vizsglatokat kardiolgus
kezdemnyezi (pl. 24 rs ambulns EKG- vagy vrnyoms-rgzts). Az elbbivel
ischaemis esemnyek illetve ingerletkpzsi vagy -vezetsi zavarok derlhetnek ki,
amelyek tovbbi vizsglatok elvgzst tehetik szksgess. Ezeket ugyancsak a kardiolgus
kezdemnyezi pl. az echocardiogrfia vagy SPECT-vizsglat, dipyridamol/thallium-teszt,
jrszalagos terhelses vizsglat, coronarogrfia.
A perioperatv kardilis kockzat tnetei 3 f csoportba sorolhatk:
Nagy kockzati tnyezk:
-- kardilis dekompenzci jelei
-- 6 hnapnl nem rgebbi myocardialis infarctus

-- jelents arrhythmia
-- slyos billentybetegsg
-- instabil angina pectoris
Kzepes kockzati tnyezk:
-- mrskelt slyossg angina pectoris
-- 6 hnapnl rgebbi myocardialis infarctus
-- diabetes mellitus
-- elz coronariamtt
Kis kockzati tnyezk:
-- ids letkor
-- kros EKG (pl. nem sinus ritmus)
-- korbbi agyi vascularis esemny
-- belltatlan hypertensio
Vrkpzs
A beteg anaemijnak tpust (microcyter, macrocyter, normocyter) vagy a
polycythaemijnak okt ismernnk kell. Ezzel egytt a vralvadsi sttusz teljes kr
vizsglatt is el kell vgezni azokon a betegeken, akik anticoagulanst szednek, mjbetegsgk
vagy vralvadsi zavaruk ismert illetve szvmttre vagy nagyrmtre kerlnek.
Laboratriumi s kpalkot vizsglatok
A szrumionok s a carbamidkoncentrci meghatrozsa a 70 vnl idsebb betegek
esetben illetve a diuretikumot szedknl valamint chronicus veseelgtelensg tovbb
hnys s hasmens esetn szksges. A vrcukorszint ellenrzse a diabeteszeseknl
elengedhetetlen, mjfunkcis tesztek ismert mjbetegek, alkoholistk s krosodott mentlis
llapotaknl szksgesek.
Mellkasrntgen-felvtelt azokrl a betegekrl kell vgezni, akiknek slyos
cardiorespiratriukus krfolyamatuk valsznsthet illetve tdcarcinoma vagy tuberculosis
gyanja merl fel. A vizsglat elengedhetetlen minden mellkasi mtt eltt. Trachealgsvfelvtel ltalban a strumectomik eltt szksges.

3. A lgtbiztosts eszkzei
A szabad, tjrhat lgutak fenntartsnak legegyszerbb eszkze az orophyryngealis
vagy Guedel-fle cs (ms nven Mayo-pipa), amely eltvoltja a nyelvet a vele rintkez
nylkahrtyktl: a lgyszjpadtl, garatvektl s a hts garatfaltl. Az oropharyngealis cs
ve a nyelv grblett kvet, kemny manyagbl kszlt, laptott cs, amelyet gy kell a
beteg szjba vezetni, hogy a dombur felszne rintkezzen a nyelvhttal, majd az utols 2-3
cm becssztatsa eltt 180 fokot kell fordtani a csvn, hogy az a szksges helyzetbe
jusson. (Az orophyaryngealis lgti csnek olyan vltozata is hasznlatos, amelynek a bels
vgre felfjhat mandzsettt rgztettek, annak rdekben, hogy garatban a lgzrs
ltrejjjn, s a cs kls vgnek lgzkrhz trtn csatlakoztatsval llegeztethet
legyen a beteg tdeje. Az eszkz neve COPA: Cuffed (mandzsetts) Oropharyngeal Airway.)
A nasopharyngealis cs lgy manyagbl kszlt, kerek keresztmetszet cs, amelyet
az egyik orrnylson s az orrregen keresztl juttatunk a szjgaratig. Az altatsbl eszml,
flig ber beteg ezt a csvet sokkal jobban tri, mint a Guedel-fle csvet.
Srgssgi esetben, pl. reszuszcitci kzben is kivlak alkalmazhat a laryngealis
maszk. Az eszkz levegvel felfjhat, cseppalakra formlt, manyagtmls maszkrsze a
hypopharyxban a ggebemenetre illeszkedik. A maszkoz endotrachealis tubusra emlkeztet
cs csatlakozik. Idelis helyzetben a laryngealis maszk cscsa a garat-nyelcs-tmenetre
tmaszkodik, a szli lgtmls rsze a kt fossa pirifirmisba fekszik, fels, szlesebb v
tmlje a nyelvgykt rinti, a maszk hts felszne pedig a hypopharynx hts faln
nyugszik. Bevezetse rendkvl egyszer, mert izomrelaxcit nem kell ltrehozni, mindssze
az intravns vagy az inhalcis narkzisindukcival a pillareflex eltnst kell megvrnunk.
Ekkor mr a felnttek s a gyermekek is khgs s klendezs nlkl trik a maszk s a
hozz rgztett cs bevezetst s a maszk tmljnek felfjst. Hatfle mretben kszl, a
csecsemtl akr az extrmen nagy test felntt betegek szinte brmilyen mttjhez
alkalmazhat. Kivlan megfelel sikertelen endotrachealis intubls esetn a tracheatubus
helyett vagy ppen arra is, hogy specilisan kialaktott tpusval a tracheba juttassuk az oda
sznt tubust. Nagy segtsget nyjthat arcfejldsi rendellenessgnl, rszleges szjzrnl is.
Aspirciveszly esetn a hasznlatt mellzzk, mert a gyomortartalomnak a lgutakba
trtn bejutst a maszk nem tudja megakadlyozni. Alkalmazsval szemben relatv
kontraindikcit jelentenek a garat deformitsai, a krosodott td-compliance s a nagy
lgti ellenlls.
A kombinlt tubus (combitube) ugyancsak megfelel arra, hogy letveszlyes
helyzetekben, laringoszkp alkalmazsa nlkl hozzunk ltre lgti tjrhatsgot. A ketts
lumen, dupla mandzsetts csvet vakon (direkt laryngoscopia nlkl) vezethetjk a garatba,
majd onnan a vge vletlenszeren vagy a tracheba vagy a nyelcsbe jut. Az als
mandzsetta felfjshoz 15-20 ml leveg szksges, ennek segtsgvel trachealis vagy
oesophagealis zrst kapunk. A fels mandzsetta a garatban helyezkedik el s 100 ml levegt
fogad magba. Az egyik cs a disztlis mandzsetta alatt nylik, a msik tbb lyukon keresztl
a kt mandzsetta kztt. Ha a kombinlt tubus a tracheba jutott, akkor a disztlisan nyl
csvet hasznlhatjuk llegeztetsre, az esetek nagy rszben vak intubcival a nyelcsbe
kerl a cs, ekkor a rvidebb csven keresztl vgezhetnk llegeztetst.
(5) A legbiztonsgosabb lgtat endotrachelalis tubus bevetsvel kaphatunk. A
resuscitatio kzben a beteg tudata comatosus, vzizomzata petyhdt, gy altat s
neuromuscularis blokkol gygyszer nlkl is elvgezhet a trachea intublsa.

4. Anesztziai lgzrendszerek
A rgen hasznlt, s fogalmi zavarokat okoz flig nylt, flig zrt, zrt rendszerek
felosztsa helyett manapsg kt osztlyba soroljuk a lgzrendszereket aszerint, hogy a
kilgzett gzok visszalgzsre kerlnek, vagy sem. Ennek alapjn klnbztetnk meg
visszalgz rendszereket (rebreathing systems) s vissza-nem-lgz rendszereket
(non-rebreathing systems).
Vissza-nem-lgz rendszerek
Alapvet mkdsi elvket s hatkonysgukat, fbb alkotrszeik (rezervor ballon,
slyszelep, friss gz beramls) egymshoz val elhelyezkedse hatrozza meg. Ezt W.W.
Mapleson, ma is l aneszteziolgus professzor foglalta rendszerbe az 1950-es vek msodik
felben (1. bra). Az egyes rendszerek nevket is Mapleson professzortl kaptk: MaplesonA, -B, -C, -D, -E, -F. Hatkonysguk alatt azt rtjk, hogy mekkora friss gz ramlst (az
brn nyl jelzi) kell biztostanunk ahhoz, hogy a killegzett CO 2 ne kerljn visszalgzsre a
kvetkez lgvtel sorn. Minl alacsonyabb a szksges gzramls a CO 2 visszalgzs
elkerlsre, annl kevesebb orvosi gzt (oxign, nitrogn oxidul, srtett leveg) s drga
altatszert kell hasznlunk, teht a rendszer annl hatkonyabb. Az egyes rendszerek rszletes
mkdsi elvnek ismertetse nem clja a jegyzetnek. A Mapleson-rendszerek alapvet
mkdsi elvnek megrtshez vegyk pldnak az A rendszert, spontn lgzs alatt.
Ehhez kt alapvet lettani fogalom ismerett kell feleleventennk: 1) a lgzs 3 fzisbl ll:
belgzs, kilgzs s kilgzs vgi sznet, 2) valamint a belgzsi cscsramls ami
nyugalmi lgzs alatt 20-30 L/perces gzramlst jelent.
1 - Belgzs sorn a beteg friss gzkeverket (FGK-t) szv a rendszerbl. A rendszer
nyomsa kisebb a lgkri nyomsnl, ezrt a slyszelep ilyenkor zrva van. A rendszer fontos
alkotrsze egy kb: 2 liter trfogat n. rezervor-ballon. Mivel az altatgp rotamterein
ritkn tudunk magasabb gzramlst (FGK) belltani mint 10-15 l/perc, viszont a beteg
belgzsi cscsramlsa mg nyugalomban is 20-30 l/perc, az FGK-ramls nem lenne
elegend hogy ezt kielgtse, ezrt a rezervor ballon nlkl a beteg fuldokolna. A ballon teht
a belgzsi cscsramls rezervorja, tartalka. Belgzskor ezrt a ballon trfogata cskken,
tnust veszti.
2 - Kilgzs sorn a FGK s a beteg ltal killegzett leveg megtlti a ballont. Egy id
utn azonban a killegzett leveg, valamint a FGK egymsnak tkzik, a ballon megfeszl,
a rendszerben a nyoms nagyobb lesz mint a lgkri, ezrt a slyszelep megnylik, a
killegzett CO2 ezen t elhagyja a rendszert.
3 - Kilgzs vgi sznetben a ballon feszes marad, s a FGK a rendszerben maradt
CO2 ds alveolris gzt a beteg fel tolja s a szelepen t a klvilgba rti. Teht, ismtelt
belgzskor a beteg mr friss, CO2-mentes gzkeverket llegzik.
Visszalgz rendszerek
Lnyegk, hogy a beteg a killegzett gzkeverket, vagy annak jelents hnyadt,
visszallegzi. Ennek alapvet felttele, hogy a killegzett gzkeverkbl a CO2-t el kell
nyeletni. A visszallegz rendszereknek kt formjuk van, de ebbl ma mr csak a
lgzkrket hasznljuk. Az n. To-and-fro (oda-vissza) rendszer ma mr csak muzelis
rdekessg.

1. bra A Mapleson-rendszerek
A lgzkrk sszettele
A flig zrt s a zrt lgzkrkbe a killegzett szn-dioxidot elnyel anyagot kell
helyezni. Ha ilyen granultumot tartalmaz tartlyon keresztlramoltatjuk a beteg ltal
killegzett gzkeverket, a tvoz gzkeverkben a szn-dioxid parcilis nyomsa a friss
levegnek megfelelen alacsony lesz (nhny tized Hgmm). Ez a gzkeverk ismtelten
bellegeztethet a beteggel. A szn-dioxid-megkts lehetv teszi, hogy az lettani lgzsi
perctrfogat (tlagosan 6-8 liter) tredke lehessen az FGK ramlsi sebessge. A
percventilci felnl (kb. 3 liter/percnl) kevesebb friss gzkeverk-trfogat alacsony
ramlst jelent (a gzkeverk ktszer kerl bellegeztetsre), az 1 liter alatti teljes friss
gzkeverk-trfogat a minimlis ramls hatrrtke (ebben az esetben a gz- s
gzmolekulkat tbbszrsen bellegeztetjk). Ez az eljrs szmos elnnyel jr: cskkenti a
gzok kltsgt, nvekedik a gzkeverk pratartalma, ennek eredmnyeknt mrskldik a
tdn keresztl trtn hvesztesg, s -- mivel kevesebb rtalmas gz kerl ki a lgzkrbl
-- kevsb szennyezzk a krnyezetet. Az alacsony GFK alkalmazsa veszlyekkel is jr: a

beteg ltal felvett oxign miatt cskkenhet a lgzkrn bell az oxignkoncentrci s a

szndioxid-elnyel anyag felsznn kpzd mrgez gzok felhalmozdhatnak a
lgzkrben (2. bra).
Szndixid-abszorpci
A szn-dioxidot elnyel granultum nagy tbbsgt (94%-t) kalcium-hidroxid, kisebb
rszt ntrium-hidroxid (5%) s klium-hidroxid (1%) alkotja. Szilrdt sziliktot s a
szndioxid-megkts sorn kialakul savasods jelzsre kkes sznv vl anyagot, n.
indiktort is adnak hozz. A killegzett szndioxid elszr a ntrium-hidroxiddal reagl majd
a kpzdtt ntrium-karbont s a kalcium-hidroxid reakcijnak eredmnyeknt a ntriumhidroxid jratermeldik s kalcium-karbont lesz a vgtermk:
CO2 + 2NaOH H2O + Na2CO2 + h
NaCO2 + Ca(OH)2 1NaOH + CaCO2
A kpzdtt h s a vz rszben megakadlyozza, hogy a beteg lgtjai lehljenek s
kiszradjanak. A szndioxid-elnyel szda a prolg anesztetikumokkal is reakciba lphet s
emiatt szn-monoxid jelenhet meg a lgzkrben. Ez a veszly legkifejezettebb a sevofluran
esetben. A kockzat brium-hidroxid tartalm szn-dioxid-elnyelk esetben sokkal kisebb,
azonban ez az anyag a hagyomnyoshoz kpest sokkal drgbb.

2. bra. A flig zrt lgzrendszer s fbb tartozkai

Biztonsgi szempontok
Knnyen belthat, hogy alacsony ramls FGK (oxign s nitrogn-oxidul vagy
oxign s leveg, kevesebb mint 1,0 l/perc) alkalmazsa esetn a lgzkr mkdsnek
biztonsgi elemei kritikusan fontoss vlnak. Ugyanis a be- s a kilgz csben a gzkeverk
ramlsi irnyt mechanikus vagy elektronikus szelepek szablyozzk, ezeknek tkletesen
kell funkcionlniuk a gzkoncentrcikat mr egysgekkel egytt. Itt kell megjegyezni, hogy
a belgzsi gz- s gzkoncentrcikat trfogatarnnyal jelezzk, angolszsz terminolgia
rtelmben, pl. oxign esetn: fraction of inspired oxygen = FiO2, nitrogn-oxidul-belgzs s
szn-dioxid-visszalgzs esetn rendre: FiN2O s FiCO2. A killegzett gzkeverknek az
utols ml-ei (end-Tidal = ET) tartalmazzk azokat a koncentrcirtkeket, amelyek
leginkbb megkzeltik az alveolris gznyomsrtkeket. Ezrt a kilgzsvgi
gznyomsrtkeket tekinthetjk rtkes informcinak, pl. ETCO2, ETN2O.
Extrm esetben kszlhet teljesen zrt lgzkr is. Ilyenkor az FGK-nak ppen olyan
ramlsi sebessgnek kell lennie, amennyi a beteg ltal felvett s le nem adott, teht retinelt
anyagokat ptolja s a kpzdtt s killegzett szn-dioxidot pedig teljes egszben megkti.
A minimlis oxignramlsnak 250 ml/percnek kell lennie, s az anesztzia idejnek
elrehaladtval -- a felvtel s a leads egyenslynak kialakulsval -- egyre kevesebb
nitrogn-oxidult s inhlcis anesztetikumot (halotant, isoflurant, sevoflurant, desflurant)
kell a rendszerhez adagolni. A gyakorlatban ilyen zrtkr rendszereket csak ksrleti
krlmnyek kztt hasznlnak, mert a szivrgs miatt megjelen gzvesztesget teljesen
nem lehet kikszblni, gy a biztonsgi okokbl az FGK ramlst nem tancsos 0,5 l/perc al
cskkenteni.
Prologtat ednyek
A prologtatk segtsgvel az inhalcis anesztetikumnak a kvnt koncentrcijt
llegeztetjk be. Kt f tpust klnthetjk el: a lgzkrn kvl s azon bell
hasznlhatakat. A jelenleg alkalmazott prologtatk szinte mindegyike lgzkrn kvliek
s jellemz rjuk a nagy bels ellenlls. gy mkdnek, hogy a bejut gzkeverk az
ednyben -- vltoztathat arnyban -- kt tra tereldik: a gzkeverk egy rsze vltozs
nlkl tovbbhalad, a msik rsze bejut abba a trbe, ahol a folykony inhalcis
anesztetikum jelenltben azzal 100%-osan teltdik, majd a kt t egyesl. Ettl a ponttl a
tvoz gzkeverknek pontosan olyan koncentrcijnak kell lennie, mint a mit a prologtat
ednyen belltottunk. Az ednyekben kompenzcis rendszert kell beszerelni annak
rdekben, hogy a mt (ill. az edny) hmrskletnek valamint a FGK-ramls
vltozsnak hatsait kikszbljk. (A hmrsklet s a keletkez gzkoncentrci
egymssal egyenesen arnyos. Ha alacsony az FGK-ramls, akkor a lgzkrben az
beengedett gzkeverk inhalcis anesztetikum-koncentrcija hgulssal jelentsen
cskkenhet, ha a beteg -- a bealtats fzisban felveszi az inhalcis anesztetikumot.)

10

5. Az altatgp rszei s mkdse

Az altatgp olyan eszkz, amelyben az ltalnos anesztzia bevezetshez s
fenntartshoz szksges gz- s gz halmazllapot anesztetikumok s az oxign keverke a
kvnt koncentrcikban sszellthat s a beteg lgtjaiba juttathat. Az altatgp 3 f
rszbl ll: a gzkeverk ellltst szolgl egysg, a beteg tdejt llegeztet respirtor
s az elz kt egysg mkdst valamint a beteg lettani jeleit monitoroz rendszer.
1. A gzkeverk ellltsnak technikja.
Az oxign mellet vilgszerte a nitrogn-oxidul (N2O) az ltalnos vivgz. E kt gzt
vagy a krhz kzponti tartlyaibl csvezetken keresztl vagy az altatgp htoldalra
szerelt palackokbl nyerik. Mindkt esetben fel kell kszlni a vratlan gzhinyra, ezrt
tartalk oxign- s N2O-palackokat kell a mt kzelben tartani, amelyre szksghelyzetben
msodperceken bell r lehet csatlakozni. A tartlyok illetve a palackok kivezet csvein a
nyomsreduktorok 4 bar-ra cskkentik a gzok nyomst, s gy jutnak be a gzok az
altatgpbe.
Az oxign s a N2O (mint "friss gzok") elszr az ramlsszablyozba jutnak. Ezzel
az eszkzzel -- ltalban rotamterrel -- tovbb cskkentjk az addigi 4 bar nyomst s
l/percben bellthat ramlst hozhatunk ltre. A rotamter gzonknt egy-egy, fggleges,
alulrl felfele a bels tmrjben enyhn tgul csvet tartalmaz eszkz. A csvek oldaln
l/perc-es vagy ennl pontosabban osztott skla lthat, bennk fmsz van, amely az alulrl
raml gz hatsra felemelkedik. Mivel a fmsz szle ferdn rovtkolt vagy kis
szrnyacski vannak, gy az -- a gz ramlsnak hatsra -- forogni kezd (rotl: innen az
elnevezs). Az sz pereme s az vegcs bels felszne kztt az alulrl felfele nvekv rs
fokozatosan tbb gz ramlst engedi meg. Az sz helyzetbl leolvashat az ppen
aktulis friss gzramls rtke. A modern rotamterek gzramlst bellt oxign- s N 2Ogombjait olyan mechanikus ktssel alaktottk ki, hogy hypoxis gzkeverket (pl. 30%
alatti oxignkoncentrcit) ne lehessen velk belltani. A legjabb altatgpeken nem
tartalmaznak rotamtert, bennk elektromos szelepekkel, digitlis belltssal s
visszajelzssel alaktjk ki a gzok szksges ramlsi rtkt. A hypoxis gzkeverk
bellegeztetse ellen tovbbi vdelmet biztost a belgzkrt tpll cshz csatlakoztatott
oxignnyoms-mr cella, amely hang s/vagy fnyjellel riaszt akkor, ha a hypoxis
hatrrtknl kevesebb az oxignnyoms.
Az egyenknt meghatrozott ramls oxign s N2O (pl. 1,5:1,5 vagy 1:1 l/perc-es
mennyisggel) egyetlen csvn keresztl hagyja el a rotamtert s jut az inhalcis
anesztetikum prologtat ednybe. Az ednyen bell a friss gzram kt rszre oszlik: az
egyik belp a prolg anesztetikumot tartalmaz trbe s ott 100%-osan teltdik a
gzmolekulkkal, majd a szablyoz gomb ltal meghatrozott arnyban a kt ram egyesl
egymssal. gy az ednyt elhagy csben ltrejn a kvnt inhalcis anesztetikumkoncentrci (szzalkrtkben kifejezve). Valamennyi modern prologtat edny a pontossg
rdekben hmrskletkompenzl (Temeperature compensated = Tec) rendszerrel kszl.
Erre azrt van szksg, mert a prolgs sorn a folyadk s a krnyezete hlni kezd, ami
egyre alacsonyabb koncentrcirtkeket eredmnyezne. Ezrt pl. bimetal segtsgvel a fent
emltett friss s a 100%-osan teltett gz ramlsi arnya mdosul.
A prologtat ednyek kt f tpusa hasznlatos: az tfvsos s az tszvsos elven mkd.
Az tfvsos a fentiekben lert, teht kzvetlenl a rotamter utn elhelyezett, amelynek nagy
a bes ellenllsa. A lgzkrbe helyezett prologtat ednyen keresztl a gzramlst --

11

spontn lgzs esetn -- maga a beteg generlja a belgz mozgsval, emiatt az itt elhelyezett
tpusnak nagyon alacsony bels ellenllsnak kell lennie.
2. Respirtor
A respirtorokkal kapcsolatos ismereteket illeten utalunk az intenzv terpival
fejezetre.
3. Monitorrendszerek
Az altatgp egyes rszeinek illetve a beteg lettani paramtereinek monitorozsi
mdszereirl szl lers az egyes fejezetekben megtallhat.

12

6. Az anesztetikumok legfontosabb klinikai farmakolgiai tulajdonsgai

1. Nitrogn-oxidul (N2O)
Szntelen enyhn desks illat gz, amelyet cseppfolystott llapotban
aclpalackokban trolnak szobahmrskleten 54 bar nyomson. Az N2O azrt vlt
ltalnosan alkalmazott szerr, mert -- br gyenge anesztetikum -- azonban j analgetikum,
amelynek a hatsbellsi ideje rvid, s 50-67%-os koncentrcival alkalmazva jl kiegszti
a potens inhalcis s intravns fjdalomcsillaptk s narkotikumok hatst. A kzponti
idegrendszeri hatsa a belgzs utn gyorsan kialakul, a narkzis kzben nveli a cerebrlis
vrtramlst, s enyhn emeli az intracranialis nyomst. A lgutakat nem irritlja, viszont
nmi lgzsdepresszit okoz. Nagyon gyorsan diffundl a test lgtartalm regeibe (40-szer
gyorsabban lp be a vrbl a blrbe, kzpflbe, a lgemblis buborkokba, pneumothorax
terbe vagy az endotrachealis tubus mandzsettjba, mint ahogy onnan a nitrogn tvozni,
teht kicserldni kpes. Emiatt minden lezrt lgtartalm tr trfogata a narkzis sorn
jelentsen megnvekedhet. A falfeszls kvetkezmnyei pl. a bltrfogat-nvekeds, amiatt
a sebsz nehezen zrja a hasfalat, a beteg pedig hnyingere panaszkodik s hny a mtet
kveten. Az N2O-vel vgzett narkzis a lgemblia tneteit s krokozst fokozhatja, a
pneumothorax mrett megnveli s az endotrachelis tubus mandzsettja nagy nyomssal
decubitlhatja a trachea nylkahrtyjt. Ezrt minden olyan esetben, amikor az N 2O-diffzi
kedveztlen kvetkezmnyeit felttelezzk, azonnal meg kell szntetni az adagolst, vagy a
mandzsetta gztartalmt leengedssel cskkentennk szksges.
Az N2O interakciba lp a metioninszintzissel, s -- tarts expozci esetn -csontev-depresszit is tulajdontanak neki megaloblastos anmival s perifris
neuropathival. E potencilis mellkhatsok miatt egyes orszgokban a hasznlata az utbbi
vekben cskkenni kezdett, helyettest gzknt levegt alkalmaznak.
2. Halotan
Halognezett sznhidrogn, amely az 1950-es vekben kerlt az anesztziai
gyakorlatba (eltte a diethil-tert alkalmaztk leggyakrabban). Napjainkban mr alig
hasznljuk, mert felvltottk az jabban szintetizlt s gyorsabb hatsbellst s bredst
eredmnyez tovbb sokkal kevesebb mellkhatst okoz prolg inhalcis anesztetikumok
(isofluran, sevofluran s a nemrgiben regisztrlt szer, a desfluran). A halotan elnys
tulajdonsga, hogy a lgti irritabilitsa a sevofluran utn a legkisebb, gy vltozatlanul
alkalmasnak tekinthetjk a narkzisok inhalcis indukcijra. Mellkhatsai kzl
kiemelend, hogy nemcsak perifris vasodilatcit okoz (mint a tbbi szer), de a
myocardium-depresszv hatsa a legkifejezettebb. A gyakorlatbl trtn mellzttsgt az
okozta, hogy a tbb vtizedes alkalmazs kzben kiderlt, hogy a halotan -- br nem teljesen
meggyz bizonytkok alapjn -- hepatitist vlthat ki. A slyos szvdmny, a
halotanhepatitis csak ismtelt s prolonglt expozci utn volt felttelezhet, azonban az j
szerek megjelense utn a halotan szinte teljesen mellztt inhalcis anesztetikumm vlt.
3. Isofluran
Az isofluran a tbbi szer kzl amiatt figyelemre mlt, hogy az ezredforduln s
azta vilgszerte a leggyakrabban vlasztott prolg inhalcis anesztetikum. A lgti
irritabilitsa s a viszonylag kellemetlen szaga miatt alkalmatlan az inhalcis indukcira, de
a halotannl jobb hemodinamikai stabilitst eredmnyez, s ezrt megfelel a kis s kzepes
anesztziai kockzat betegek narkzisnak bzisszerl. Klnleges elnye az, hogy az
sszes tbbi inhalcis anesztetikumhoz kpest legkevsb cskkenti a cerebrlis perfzit.

13

Vele kapcsolatosan nem merlt fel vese- vagy mjtoxicitsra utal gyan, ezrt mltn
tekinthet megbzhat eszkznek mg az albbi 2 jabb szer megjelenst kveten is.
4. Sevofluran
A tbbi inhalcis anesztetikumhoz hasonlan a sevofluran is halognezett
sznhidrogn. A vrben rosszul olddik, ezrt az inhalcis narkzisindukci s az breds is
gyorsabb, mint a tbbi szerrel vgzett narkzis esetn. Ez a tulajdonsga valamint a minimlis
lgti irritl hatsa s a viszonylagosan tolerlhat szaga alkalmass teszi, hogy vele -fknt gyermekeken -- narkzisindukcit vgezznk. Az inhalcis indukci klnsen
elnys csecsemk, kisgyermekek altatshoz. A keringsi paramtereket kevsb
befolysolja s kisebb mrtkben arrhythmogn, mint a tbbi inhalcis anesztetikum, de a
spontn lgzst depriml hatsa gyakorlatilag megegyezik a tbbi szerrel. A
sevoflurananesztzibl a betegek gyorsabban brednek, mint a isoflurannarkzisbl, ezrt
kivlan alkalmas a rvid beavatkozsok, pl. ambulns sebszethez. Azonban a gyors breds
kvetkeztben a beteg hamarabb rzi a sebfjdalmat, emiatt mindenkppen korn kell
gondoskodni a posztoperatv fjdalomcsillaptsrl.
5. Desfluran
A desfluran az inhalcis anesztetikumok legjabb szere, a vr/gz megoszlsi
koefficiense minden eldmolekulhoz kpest kisebb rtk, gy az bredsi id a
desflurannarkzisbl a legrvidebb. A sevofluranhoz hasonlan alig okoz keringsi
mellkhatsokat. Klnlegessge, hogy a tbbi prolg anesztetikumhoz kpest nem
cskkenti, hanem kiss fokozza a pulmonalis vascularis ellenllst. Arrhythmogn hatsa a
legkisebb, viszont a szvfrekvencit a sevoflurannl kifejezettebben, az isofluranhoz
hasonlan nveli. A sevoflurannal s a desflurannal fenntartott narkzisok fajlagos kltsge
meghaladja az isoflurannal vgzett narkzisok kltsgt, viszont kevesebb kiadst jelentenek,
mint a teljes intravns anesztzia alkalmazsa.

Az inhalcis rzstelents kormnyozhatsga elssorban a bellegeztetett

anesztetikum vr/gz- s agy/vr-megoszlsi tnyezitl fgg. Minl rosszabbul olddik egy
adott szer a vrben, annl gyorsabb a narkzis bevezetse. Az elalvs gyorsasgt s a
narkzis kormnyozhatsgt mg 3, tovbbi biolgiai paramter befolysolja. Minl jobb az
alveolris ventilci, minl tbb vr jut idegysg alatt a kzponti idegrendszerbe s minl
nagyobbak az inhalcis anesztetikum szempontjbl "szomszdos" szvettpusok kztti
koncentrcigradiensek, annl gyorsabban jutnak el a clsejtekhez az anesztetikummolekulk.
A prolg inhalcis szerek felvtelnek s eloszlsnak kinetikjt kivlan tkrzi
az az brzols, amely az altats idejnek fggvnyben jelzi az anesztetikum alveolris s
belgzsi koncentrcijnak hnyadost (1. bra). A halotan s az isofluran viszonylag j
vroldkonysga miatt az indukci kezdetn -- a gyors vrfelvtel miatt -- az alveolris
koncentrci meg sem kzelti a belgzsi tmnysget. Ksbb az alveolris koncentrci
nvekedst a jl, majd a kevsb jl perfundlt szvetek anesztetikumfelvtele hatrozza
meg. Ezekbl a gygyszerkinetikai tnyezkbl az kvetkezik, hogy az inhalcis indukci
gyorsasga s a fenntarts kormnyozhatsga a kvetkez sorrend szerint n: halotan,
isofluran, sevofluran, desfluran. Termszetesen nem minden mtti rzstelentsnl
kvnatos a gyors indukci s a msodperceken bell vgrehajthat narkzismlysg-vlts.
Az ASA 1. s 2. csoportba tartoz betegek esetn tovbb a kevsb kockzatos illetve nem
megterhel sebszeti beavatkozsok sorn brmelyik modern inhalcis anesztetikum

14

kielgt minsg s biztonsg rzstelentst adhat. Specilis esetekben pldul ambulns

anesztziknl vagy rvid idej sebszeti beavatkozsok esetn az alacsony vr/gzmegoszlsi tnyezj szerek hatsbellsnak gyorsasga egyrtelmen kimutathat
elnyknt jelenik meg a tbbi inhalcis anesztetikumhoz kpest.

1. bra. Az inhalcis anesztetikumok alveolris koncentrcijnak nvekedse az anesztzia

kezdettl.
6. Propofol
A propofol injekci az 1989-es bevezetse ta a leggyakrabban hasznlt
narkzisindukcis gygyszernkk vlt. Szobahmrskleten olajszer anyag, ezrt csak
zsremulziban lehet oldani, gy az injekcis oldat fehr szn. Iv. adsa gyorsan (kb. 30 s
alatt) okoz elalvst, s vele a narkzis is fenntarthat rendszeresen ismtelt blusinjekcik
vagy folyamatos adagols segtsgvel. (Az intenzv terpiban a tarts gpi llegeztetshez
szksges altats akr heteken keresztl fenntarthat vele.) A teljes intravns anesztzia
(TIVA, l. a megfelel fejezet) bzisszere a propofol, de mindenkppen kombinlni kell
opioiddal. A farmakokinetikai tulajdonsgai kzl kiemelend a rvd (2-8 perces)
redisztribcis s elimincis (30-60 perces) flletid. A mjbeli metabolizmusnak a
sebessge is meghaladja a thiopenthalt. A gyors clearance miatt az breds gyors, a
pszichomotoros mkdsek gyorsan helyrellnak, a betegek a tbbnapos altatsbl is
ltalban zavartsg nlkl brednek. Gyakorlatilag nem kumulldik a szervezetben, tovbbi
nagyon kedvez tulajdonsga az is hogy a posztoperatv hnyingert-hnyst nem fokozza, st
inkbb antiemetikumknt mkdik. Mrskeltek a mellkhatsai: a tbbi iv. anesztetikumhoz
hasonlan (thipental, etomidat, benzodiazepinek) a propofol is artris vasodilatcis okoz,
st a negatv inotrop hatsa nmileg kifejezettebb, mint a thiopental s az etomidat. Emiatt

15

a gyors injektlssal vgzett propofolblustl nagyobb vrnyomscskkens vrhat, mint a

tbbi iv. anesztetikumtl. A lgzst -- a belgzsi trfogat cskkentsvel -- deprimlja (ez a
hatsa nem klnbzik jelentsen a tbbi iv. anesztetikumtl).
7. Benzodiazepinek (diazepam, lorazepam, flunitrazepam, midazolam)
A benzodiazepinek kivlan alkalmasak a premedikcira illetve a narkzis intravns
indukcijra. nll narkotikumknt megfelelnek olyan beavatkozsokhoz, amelyek kevs
fjdalmat okoznak s rvid ideig tartanak (kpalkot vizsglatok, bronchoscopia). A szedatv
s anxioltikus hatsuk mellett elnys, hogy anterogrd amnzit okoznak. Az intravnsan
beadott benzodiazepinek lassabban okoznak elalvst, de a lgzsre s a keringsre gyakorolt
depriml hatsuk cseklyebb, mint a tbbi iv. anesztetikum.
A midazolam a leggyakrabban hasznlt benzodiazepin, amely gyorsabb elalvst s
bredst eredmnyez, mint a diazepam. A premedikcik egyik leggyakoribb szere, s jl
hasznlhat a propofolos narkzisindukci eltt nhny perccel. Az intenzv terpiban
idnknt tbb napos folyamatos alkalmazsra is sor kerl opioiddal (fentanyllal vagy
morfinnal) kombinlva. Ilyen clra azonban kevsb elnys, mint a propofol, mert az
breds a betegek nagy rszben pszichomotoros nyugtalansggal jr, s a gpi llegeztets
emiatt az esetek egy rszben nem szntethet meg. Ezrt a tarts respirtorterpit
folytatnunk kell, s a szedlst propofolra vltani, hogy az breds kevsb viharos mdon
trtnjk.
8. Barbiturtok (thiopental)
Intravns adssal gyors elalvst eredmnyez, amelynek belltt szinte kizrlagosan a
vrkerings szllthatsnak gyorsasga (a "kar-agy-id") hatrozza meg. Teht a kzponti
idegrendszeri hats kialakulsa nagyon gyors, azonban az bredst illetve a gygyszer
szervezetbl trtn kirlst a 3-fzis farmakokinetikai determinlja: az els kt fzisban a
gyors izomszveti felvtel, majd a zsrszvetben (kevsb jl perfundlt szvet mint az izom)
trtn eloszls trtnik. A harmadik farmakokinetikai fzisban, amely 5-10 rig tart a
mjbeli metabolizci zajlik, s a kirls jelentsen meghaladhatja a 24 rt. Az elhzd
kirls miatt ismtelt adagolskor kumulci kvetkezhet be.
A barbiturtok ltalnos kzponti idegrendszeri gtlst okoznak elssorban a cortexen,
s a felszll retikulris aktivl rendszeren (RES). Kzponti idegrendszeri hatsaiban
dzisfgg mdon cskkenti a lgzkzpont aktivitst is s cskkenti a REM-fzisok
kialakulst is. Antikonvulzis szerknt is alkalmazhat, s toxikus dzisai hypothermit
eredmnyeznek. A kzvetlen myocardiumdepressis s venodilattor hatsai miatt a keringsi
perctrfogatot valamint a vrnyomst is cskkenti. A barbiturtok injekcis oldatai ersen
lgos kmhatsak (pH: 11), emiatt paravns ads esetn szvetnekrzis alakulhat ki. A
kvetkezmnyek az artris injekcik utn klnsen slyosak: a kapillriskrosods
kvetkeztben a kzujjak nekrotizlhatnak.
Barbiturtokat az aneszteziolgiai gyakorlatban csak az elaltatsra, teht a narkzis
indukcijra alkalmazzuk, tarts szedlsra ill. altatsra nem megfelelek. Porfris betegnek
nem adhat, s ugyancsak kontraindiklt az alkalmazsa slyos keringsi elgtelensg esetn.
Relatv mdon ellenjavallt a barbiturtok hasznlata az asthma bronchils betegek
narkzisnak bevezetshez, mert egyes esetekben hrggrcs jelenhet meg.

16

9. Etomidat
A barbiturtokhoz hasonlan az etomidat is gyors s kellemes elalvst okoz, de sokkal
kevesebb mellkhatssal. Az izom- s zsrszveti felvtel valamint a mjbeli metabolizmus
sokkal gyorsabban lezajlik, mint ahogy az a barbiturttal trtnik, s az etomidat is a vesn
keresztl tvozik a szervezetbl. A tbbi intravns amesztetikum kztt ennek a szernek
tulajdontjuk a legkevesebb kardiovaszkulris mellkhatst, ugyanis gy tnik, hogy csak
minimlis myocardiumdepressit okoz. Ezrt az etomidatot hasznljuk a keringskben
leginkbb veszlyeztetett betegek narkzisnak indukcijra. (Ugyancsak nem deprimlja a
myocardiumot a ketamin, st szimpatikotnit fokoz, ami viszont nem minden betegnek
elnys.) Egy jelents mellkhatsa rdemel emltst: blokkolja az ACTH ltal induklt
cortisolszintzist. Ez a hats mr egyetlen dzisnyi etomidat utn is kimutathat, ezrt a szer
nem alkalmas arra, hogy tartsan alkalmazzuk (pl. a teljes intravns anesztzihoz vagy a
tarts gpi llegeztetshez szksges szedls-altats rszeknt sem jhet szmtsba).
10. Katamin
Mrskelt hipnotikus s j analgetikus hatssal br intravns anesztetikum,
amelynek egyik klnlegessge, hogy a terpis koncentrcinl is rszben megtartott a beteg
harntcskolt izomtnusa. (Ennek elnye abban nyilvnul meg, hogy az anesztzia sorn az
eszkz nlkli lgtfenntarts (az ll elreemelse) knnyebb vlik.) Ugyancsak egyedi
tulajdonsga a gge- s garatreflexek fokozdsa, valamint a nyltermels enyhe nvekedse.
A fentiekben mr emltett szimpatikotnia-fokozds htterben a katecholamintermels
nvekedse llhat (emiatt ajnlott a hasznlata -- megtartott kardiovaszkulris
tartalkkapacits esetn -- vrzses sokkban, status asthmaticusban). Az sszes anesztetikum
kztt a ketaminnak tulajdonthat a legkifejezettebb hallucinogn hatst (a betegek egy rsze
a gygyszerhats alatt rmlmokat lhet t), emiatt az breds kzben nyugtalansg lphet fel.
A ketamin mrskelt hipnotikus hatsa valamint a hallucinogn tulajdonsgai miatt nll iv.
anesztetikumknt nem ajnlhat, mg rvid mttekhez is droperidollal vagy
benzodiazepinnel szksges egyttadni. Kontraindiklt a ketaminhasznlat minden olyan
esetben, amikor a szimpatikus tnus tovbbi fokozsa krt okozhat a betegnek (kezeletlen
hipertenzi, pheochromocytoma, hyperthyreosis, eclampsia, apoplexia, pszichzisok,
intracranilis nyomsfokozds).
11. Opioidok
Az opiodikat (morfin, piritramid, petidin, fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil)
potens analgetikumok, amelyeket a perioperatv idszakban a jelents fjdalmak csillaptsra
kell alkalmaznunk. A mtti hipnzis ltrehozshoz azonban elgtelennek, erre a clra
inhalcis vagy intravns anesztetikumot (vagy ezek kombincijt) szksges hasznlnunk.
A mtti rzstelentsen kvl a legfontosabb alkalmazsi terletk a posztoperatv
fjdalomcsillapts s a krnikus fjdalmak kezelse. (Az opioidok mtt utni hasznlatval
kapcsolatos legfontosabb tudnivalk a megfelel fejezetben olvashatak.) Az opioidok
anxioltikus, (euforizl) valamint khgscsillapt hatsaik miatt alkalmasak a
premidiklsra is. Az intraoperatv adagolsuk intermittl blusokkal vagy folyamatos iv.
infzival trtnhet. A szintetikus ksztmnyek (fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil
nem okoznak hisztaminfelszabadulst, ezrt nagy dzisban kivlan alkalmasak a
szvsebszeti anesztzihoz. A legjabb fejleszts opioidok (pl. a remifentanil)
vrkoncentzrcija a folyamatos iv. adagols utn nagyon gyorsan felezdik, s ez a
felezdsi id fggetlennek ltszik az elzetes adagols (context sensitive) idhossztl. E

17

kedvez ultrarvid hats mgtt a remifentanil szterktse rejlik, amelyet -- a tbbi opioidtl
eltren -- a nemspecifikus szveti szterzok is inaktv metabolitt tudjk bontani (2. bra).
Az opioidok mellkhatsai kzl kiemelend a lgzsdepresszi, hnyinger, hnys
(az jabb, lipofil tulajdonsg szintetikus szrmazkokra ez kevsb jellemz). Ismtelt,
tarts alkalmazsuk lasstja a blperisztaltikt, s -- elssorban a morfin -- az Oddi-szfingter
tnusnak emelsvel nveli az epeti nyomst. Mrskelten kardiodepresszv hatsak.

2. bra. Egyes iv. anesztetikumok "context sensitive" flletidejnek hosszsga az

elzetesen fenntartott gygyszerinfzi rkban mrt idejnek fggvnyben.
A szakirodalomban kzlt klinikai tanulmnyokban az inhalcis s intravns
narkzisindukci s -fenntarts minsgi mutatinak sszehasonltst csak az ASA 1. vagy 2.
csoportbeli betegekre vonatkozan talljuk meg. A bizonytkokon alapul orvosls szigor
szakmai elveinek megfelel randomizlt klinikai tanulmnyok mg nem kszltek elegend
szmban az igazn kockzatos, ASA 3. vagy ennl magasabb kategrij betegekrl. Teht a
tudsunk ezekben a rizikcsoportokban elssorban egyni tapasztalsokon, felttelezseken s
nem egzakt bizonytkokon alapul. A nagy rezervkapacits betegeken megfigyelt
jelensgekbl nem lehet kvetkeztetni a slyosan krosodott, sokkos betegek reakciira.
Azonban mindenkppen feltteleznnk kell, hogy a kockzatcsoportokban az
anesztetikumokkal kapcsolatos monoterpia s a keringsi paramtereket jelentsen
befolysol gensek fokozottan veszlyesek. A nagy rizikj betegek ltalnos
anesztzijnak knny kormnyozhatsga rdekben a rvid "context sensitive" flletidej
intravns anesztetikumok cskkentett dozrozssal vlasztandk. J ltalnos llapot

18

betegek altatsa sorn trekedni kell a kzvetlen posztoperatv idszak szvdmnyeinek

(fjdalom, hnys, hnyinger stb.) megelzsre.
12. Perifris izomrelaxnsok
A neuromuscularis junkci blokkolsra ktfle szert, az egyetlen depolarizl s a
tbbfle nem-depolarizl hats szereket hasznlhatjuk. A cl a neurotransmitter, teht az
acetilcholin hatsnak tmeneti felfggesztse a vglemezen lv receptorokhoz ktd
"hamis" neurotreanszmitterek segtsgvel. A transzmisszi gtlst agonista jelleg
(depolarizl) gens, a succinylcholin molekulk tlslya is kivltja olymdon, hogy azok
megnyitjk a ntriumcsatornkat, de azok a normlis izomkontrakcik ltrejttk
megakadlyozzk. A gygyszerhats els fzisban (a beadst kveten 20-30 s mlva) az
ioncsatornk megnylnak s testszerte generalizlt, szablytalan izomrngsok lpnek fel,
majd amikor a depolarizci a vglemez krnykre is kiterjed, a helyi ramok megsznnek,
az akcis potencil generlsa elmarad. Ennek kvetkeztben az izomkontrakci nem alakul
ki, st az izom az elernyeds llapotba jut. A hats mindaddig megmarad, amg a
cuccinylcholin a szinaptikus rsben le nem bomlik (ennek idtartama tlagosan 5 perc).
A nem-depolarizl izomrelaxnsok az acetilcholin kompettiv antagonisti, gtoljk a
ntriumcsatorna megnylst. A leggyakrabban alkalmazott tpusa az atracurium s a
vecuronium, amelyeknek a vns beads utn 3 perccel alakul ki a teljes izomrelaxcit
okoz hatsuk (minden izomrngs nlkl). Az atracurium szereoizomrje a cis-atracurium a
betegek kisebb arnyban vlt ki hisztaminfelszabadulst, s mindkt szerre az jellemz, hogy
elsdleges metzabolizmusuk nem fgg egyetlen szerv (pl. mj vagy vese) aktv mkdstl,
mert spontn hidrolzissel bomlanak (Hofmann-eliminci). Az atracurium tlagos
hatstartama 30 perc, ehhez kpest hosszabb a pancuronium (40-50 perc) s a pipecuronium
(40-60 perc). A mivacurium azrt tekinthet klnlegesnek a nem-depolarizl
izomrelanxnsok kztt, mert -- a succinyl-cholinhoz hasonlan -- a plazma acetilcholinszterza vgzi a bontst. Emiatt alacsony acetil-cholinszterz-aktivits esetn e kt
szer alkalmazsa kontraindiklt. A nem depolarizl izomrelaxnsok hatst a mtt vgn
neostigminnel lehet antagonizlni.
13. Helyi rzstelent szerek
A helyi rzstelentk farmakolgijrl a kvetkez fejezetben olvashatunk.

19

7. Regionlis rzstelentsi eljrsok

Spinlis s epidurlis anesztzia
A spinlis (subarachnoidlis) s az epidurlis (peridurlis) (sszefoglal nvvel
neuroaxilis) anesztzia helyi rzstelent szer hasznlatt jelenti, amellyel teljes
rzstelensg s izomrelaxci hozhat ltre. A lokl anesztetikum hatsa potencrozhat
valamelyik opioid vagy a clonidin hozzadsval A neuroaxilis blokk rzstelent hatsa a
gygyszer(ek) ltal blokkolt gerincvel-szegmentumoknak megfelel terletekeken a
leghatkonyabb, a hats rszlegesen szlelhet a disztlis terleteken is. Ennek oka az, hogy a
helyi rzstelent szerek elssorban nem magt a gerincvelt, hanem a gerincveli gykket
(radix dorsalis s ventralis) blokkoljk. Az epidurlis rzstelentst az teszi lehetv, hogy az
egybknt vastag dura mater a gerincveli gykket fokozatosan elvkonyod hrtyval,
tlcsrszeren bortja be egszen a foramen intervertebralig. A peridurlis trbe juttatott
helyi rzstelent szer ezeken az oldalirny, vkonyfal duracsvecskken keresztl
diffundl a cerebrospinlis folyadkba s ri el a radix dorsalist s ventralist.
A neuroaxilis rzstelents alkalmazhat az als vgtagi, gttji, medencevi s
alhasi mttek nll aneszteziai mdszereknt. Felhasi s mellkasi mttek a betegekre
nzve ltalban megterhel beavatkozsok, ezrt az ltalnos rzstelents kevesebb
kockzattal jr, mint az nll neuroaxilis blokd, de az operci ltal rintett szegmentumok
epidurlis rzstelentse ilyen mtteknl is sok elnnyel jr: mtt kzben kevesebb
intravns s/vagy inhalcis anesztetikumot kell alkalmazni, s az epidurlis kanl
segtsgvel majdnem teljes posztoperatv fjdalommentessget lehet biztostani.
A spinlis vagy epidurlis anesztzia indikcii:
a. Acut vagy chronicus pulmonalis betegsg (a posztoperatv lgzmozgsok s az
expectorci knnyebb vlik)
b. Als vgtagi, gttji s medencei mttek
c. Az als vgtagi mlyvns thrombosis megelzse (a beteg knnyebben tri az als
vgtagok passzv illetve aktv mozgst, ami fontos preventv mdszer). Azonban ez nem
jelenti azt, hogy pl. a combnyaktrs miatt vgezett mttek utni mortalitst szignifiknsan
cskkenten a neuroaxilis blokd az ltalnos anesztzia alkalmazshoz kpest.
d. A mtti stressz miatt a splanchnicus terlet neurohormonlis egyenslya felbomlik, s
sympathicus tlsly alakul ki. Ez blparalysist is eredmnyezhet, amely a neuroaxilis blokk
rszleges sympathicus gtlsval gyorsabban megsznhet.
e. A neuroaxilis rzstelentsi mdszerek jl cskkenthetik a szlsi fjdalmat, kifejezetten
ajnlottak a csszrmetszs anesztzijhoz, elnysek a placenta manulis eltvoltsval
jr fjdalom mrsklshez.
A spinlis vagy epidurlis anesztzia kontraindikcii:
a. Visszautasts. A betegek kb. egynegyedt flelemmel tlti el az a tudat, hogy -- br nem
fognak fjdalmat rezni de -- hallani fognak mindent, ami a mtben velk trtnik. Ilyen
esetekben a "szunykls" felajnlsa az esetek kb. felben a flelmeket eloszlatja, s a beteg
hozzjrul a gerincveli rzstelentshez (vagy egyb idegblokdhoz). A szendergst

20

intermittl vagy folyamatosan alkalmazott

(benzodiazepin, propofol) hozhatjuk ltre.

kisdzis

intravns

anesztetikummal

b. Slyos cardiovascularis betegsgek. A spinlis (s rszben az epidurlis) rzstelents nem

biztonsgos (st kifejezetten veszlyes technika) haemorrhagis vagy szeptikus sokkban,
exsiccosisban ugyanis a disztlis vasodilatci miatt kerings-sszeomls kvetkezhet be.
Ugyancsak mellzend a neuroaxilis blokd azokban a krnikus betegsgekben, amelyek a
perctrfogat fixltsgt eredmnyezik (billentybetegsgek, kzttk legveszlyesebbnek a
nagy nyomsgrdiens aortastenosis tekinthet, obstructv cardiomyopathia, belltatlan
artris hypertensio, els vagy msodfok atrioventricularis blokk).
c. Coagulatis elgtelensg. 60% alatti prothrombinszint, 100.000/l alatti thrombocytaszm
(pl. pre-eclampsiban) vagy a profilaktikus dzisnl nem nagyobb mennyisg alacsony
molekulatmeg heparin sc. beadst kvet 12 ra. A profilaktikus adagolsnl nagyobb
(terpis) dzis esetn a neuroaxilis blokd elvgzse abszolt mdon kontraindiklt. (A
szablyok betartsval az extraduralis haematoma kialakulsnak eslye nagyon kicsi.)
d. Helyi brfertzttsg vagy bacteriemia.
e. Magas intracranilis nyoms (a dura punctija a bekelds veszlyvel jr).
f. Neurolgiai betegsgek. Pl. a sclerosis multiplex relatv kontraindikcit jelent.
Gygyszerhats
a. A helyi rzstelent szerek a neuron axonjnak ntriumcsatornit blokkoljk, gy
megakadlyozzk az akcis potencil tovbbhaladst. Legknnyebben a fjdalomrzet
vezetst vgz, myelinhvely nlkli, vkony C-rostok valamint a hrzetet tovbbt,
vkony myelinrteggel bortott A-deltarostok blokkolhatk. Minl vastagabb a myelin, annl
nagyobb koncentrcij loklanesztetikumra van szksg a gtls ltrehozshoz. A vegetatv
idegrendszer rostjai is gtls al kerlnek, ezrt a neuroaxilis blokd mellkhatsaknt -- az
injekci szegmentumtl disztlisan -- vasodilataci s kvetkezmnyes hypotensio alakul ki.
Ha a Th1-4 szegmentumokbl a szvhez fut sympathicus rostok is gtldnak, akkor a sinus
bradycardia is slyosbthatja a hypotensit. Ezeket a mellkhatsokat rszben mrskelhetjk
a spinlis vagy epidurlis anesztzia eltt vgzett iv. folyadkfeltltssel (500-1000 ml
Ringer-laktt) illetve a bradycardia s a vasodilatatio gygyszeres antagonizlsval
(atropinnal vagy alfa- s bta-adrenerg receptoragonista ephedrinummal).
A cerebrospinalis folyadkba injektlt loklanesztetikum szegmentlis elhelyezkedst
gy irnythatjuk, ha a gygyszerhez glukzt kevernk, ezzel hyperbarikuss tesszk a
keverket, amely a gerincfolyadkban sllyedni kezd. A beteg testhelyzetnek mdostsval
(pl. megemelt fels testfl s bal oldalra trtn fektets) a loklanesztetikumot a kvnt
szegmentumokhoz vagy az operland oldalhoz juttathatjuk. Ezzel nemcsak a kvnt
hatshely lesz pontosabban clzott, de a kevesebb rintett szegmentum miatt kisebb
valsznsggel kvetkezik be mellkhats is. A helyi rzstelent-molekulk a gerincvel
ereibe diffundlnak, ily mdon kb. 3-4 ra alatt megsznik a neuroaxilis rzstelents.
b. Az opioidok (morfin, fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil) a gerincvel dorzlis
szarvban lv receptorokhoz ktdnek. A fentanyl a morfinhoz kpest zsrban jobban
olddik, ezrt a szoksos mennyisg (pl. 0,5 ml =25 g) kb. 90 percig ktdik a beads

21

helynek megfelel szegmentumokon. A morfin abszorpcija kisebb arny, ezrt magasabb

szegmentumokhoz is eljuthat s lgzsdepresszit okozhat.
Szvdmnyek
a. Hypotensio. A sympathicus vegetatv blokd ltal okozott vasodilatatio eredmnyezi.
b. Fejfjs. A spinlis (subarachnoidalis) rzstelentshez vkony tvel t kell szrni a
lumbalis szakaszon a dura matert. A nyls fibrines rzdsa ltalban rkon bell
bekvetkezik, azonban a betegek 1-5%-ban (ltalban fiatal, egybknt egszsges
egynekben valamint szl nkben) a nylson keresztl napokon st akr heteken t szivrog
a cerebropspinalis folyadk. A nyomscskkens miatt a koponyn bell feszlni kezd a dura,
ami nem szn, nagyon kellemetlen s tarts, gygyszerekkel alig csillapthat fejfjst okoz.
A panasz megjelensnek kisebb az eslye, ha a durapunctit vkony, 25 gauge-nl
keskenyebb vagy specilis, nem metszett vg, hanem ceruzahegy ("pencil point") spinlis
tvel vgezzk. Ugyancsak a posztspinlis fejfjs megelzst szolglja, ha az els
posztoperatv napon 1-2 literes iv. vagy mg inkbb perorlis folyadkptlst alkalmazunk s
a mtt utn 24 rs szigor vzszintes fekvst rendelnk el. Ha a fejfjs 3-4 napot
meghaladan sem mrskldik, akkor a durapunkci szegmentumban az epiduralis trbe 20
ml sajt, natv, vns vrt adhatunk (epidurlis tvel, termszetesen steril krlmnyek
kztt). Az alvadssal kpzd fibrinszlak azonnal zrjk a nylst s a fejfjs rendszerint
megsznik.
c. A vizeletretenci spinlis blokk illetve a sebszeti beavatkozs kvetkezmnye lehet. A
hlyagteltsg az els posztoperatv napon rendszeresen ellenrizend, szksg esetn
hlyagkatter bevezetse indokolt.
d. Egyb, ritka szvdmnyek kz sorolhatk: extraduralis haematomakpzds, meningitis,
extraduralis abscessus, transzverzlis myelitis, adhzis arachnoiditis. Az utbbi szvdmny
-- szerencsre nagyon ritka -- slyos kvetkezmnye lehet a cauda equina szindrma, amely
tarts neurolgiai mkdskiesssel, akr paraplegival is jrhat.
Technikai rszletek
A neuroaxilis rzstelentshez is az ltalnos anesztzit megelz tel- s
folyadkfogyasztsi tilalom vonatkozik. Erre az vatossgra azrt van szksg, mert a blokk
sikertelensge vagy valamilyen slyos, akr letveszlyes szvdmny (anaphylaxia,
kerings-sszeomls) miatt az rzstelentst ltalnos anesztezival kell folytatni vagy
reanimlnunk kell a beteget. A gyomortartalom aspircijnak elkerlse rdekben kell
ugyanolyan szigor szablyokat alkalmaznunk. Az elz mondatok utaltak a keringssszeomls lehetsgre, teht a gerinc kzeli anesztzihoz is teljes reanimcis
felszereltsget kell biztostani.
A fentiekben mr emltett iv. folyadkfeltltst mg az epidurlis vagy spinlis
rzstelents eltt el kell vgeznnk, kzben pedig ltalban indokolt a folyamatos
oxignadagols (orrszondn vagy arcmaszkon keresztl) fknt azoknak a betegeknek, akik
cardiovascularisan vagy pulmonalisan veszlyeztetettek. A betegek letfunkciinak
monitorozsa ugyangy fontos mint az ltalnos anesztzia kzben (EKG, pulzoximetria,
tarts mtteknl: mag- s kpenyhmrsklet, radiurzis, vrkp- s vrgzanalzisek).

22

Kombinlt spinlis s epidurlis anesztzia

A kt regionlis rzstelentsi mdszer elnyei (a spinlis technika gyorsasga s az
epidurlis kanl hossz, akr tbbnapos posztoperatv hasznlati lehetsge) kombinlhatk
egymssal. Lteznek olyan Touchy-tk, amelyekben kt jratot alaktottak ki. A hagyomnyos
vastag csatorna a t grbtett vgvel cranilis irnyba vezeti a manyag epidurlis kattert. E
mvelet elvgzse utn a vastag csatorna alatt (teht a t caudlis oldaln) kialaktott vkony
jraton keresztl spinlis punctis t vezethet be, amely a Touchy-tt a nagy grbletnl
egyenesen hagyja el s merlegesen szrja t a durt. A subarachnoidealis rzstelents
elvgzse utn a spinlis tt eltvoltjuk, majd a manyag katterrl visszahzzuk a Touchytt is. E dupla anesztzia eredmnyeknt a mtt nhny perc mlva, a spinlis rzstelensg
kialakulst kveten elkezddhet, majd ksbb az epidurlis kanl segtsgvel folytatdhat
az anesztzia.
Caudlis blokk
A keresztcsont ventrlis vge izlettel csatlakozik a farokcsonti csigolykhoz gy,
hogy a dorsalis felsznen nyls, a hiatus sacralis kpzdik. Ezen keresztl helyi rzstelent
szert juttathatunk a sacrum csatornjban elhelyezked gykkhz. (A durazsk a 2. vagy
ritkn a 3. sacralis csigolya magassgban vgzdik, a gerincvel felnttben a 1. vagy a 2.
lumblis csigolya testnek kzpmagassgban megy t a filum terminalba.) A caudalis
idegek blokkolsval az anusnyls s a gttj intra- s posztoperatv rzstelentse illetve
fjdalomcsillaptsa rhet el. (Circumcisihoz a penisblokk megfelelbb.) A beteg
oldalfekv helyzetben vkony, 21 gauge-es tvel a hiatus sacralist fed sacrococcigealis
ligamentumon keresztl 10 ml helyi rzstelent szer injektlhat a canalis sacralisba.
Als vgtagi regionlis idegblokkok
Az als vgtagi regionlis anesztzira ritkn kerl sor, mert nem lehet egyetlen
injekcival a teljes vgtagot rzstelenteni (a nervus femoralist s az ischiadicust egytt
szksges blokkolni), tovbb az als vgtagi regionlis rzstelentshez kpest a periduralis
vagy spinalis anesztzia egyszerbben elvgezhet. A nervus ischiadicus blokkolsnak
ktfle technikja terjedt el. Ha a htn fekv beteg csp- s trdizlett 90 fokos szgben
behajltja, akkor a comb hajlt oldaln a n. ischiadicus a tuberositas ischii s a trochanter
major medialis szle kztti szakasz felezvonalba kerl. Idegstimultorral a brre
merlegesen szrva majd a tvel mlybe haladva a lb plantaris vagy dorsalis flexija
kvetkezik be. 15-20 ml injekci szksges a blokk ltrehozshoz 1,5-2%-os lidocainnal
vagy 0,375-0,5%-os bupivacainnal. A beteg oldalfekv helyzetben (a csp- s trdizlet
derkszgig hajltott) a tjkozdsi pontok a cspcsont hts, fels tvise s a nagy
trochanter fels pontja. Az ezeket sszekt brfelszni egyenes felezpontjt merlegesen
metsz egyenesen kb. 3 cm-rel disztlisan tallhat a beszrsi pont, ahol a glutealis rgit
gmbfelsznnek tekintve merlegesen szrunk s az elzkben lert gygyszermennyisgeket
adjuk be.
A nervus femoralis a htn fekv betegen kzvetlenl a ligamentum inguinale alatt
tallhat az arteria femoralistl 1 cm-re lateralisan. A stimull tt 45 fokos szg alatt
cranialis irnyba kell vezetni addig, mg a patella krnykn izomrndulst szlelnk. Kb. 15
ml-nyi loklanesztetikum oldata elegend a trd krnyki mttek rzstelentshez. A
gygyszer trfogatnak 25-30 ml-re trtn nvelsvel "3 az 1-ben" blokdot hozhatunk
ltre, mert ekkor nemcsak a nervus femoralis hanem a nervus obturatorius s a nervus
femoralis cutaneus lateralis beidegzsi terleteit is rzstelenthetjk.

23

Az ltalnos s a regionlis anesztzia kombinlsa

Nagy megterhelssel jr, tbbrs hasi vagy mellkasi mttek rzstelentshez
felttlenl ajnlott az ltalnos s az epidurlis anesztzia kombinlsa. A narkzis indukcija
eltt, mg a beteg ber llapotban vagy kzvetlenl az altatats megkezdse utn vezetjk be
a lumblis vagy thoracalis epidurlis kattert, s ezen keresztl mr a mtt alatt
megkezdhetjk a regionlis rzstelentst mikzben az ltalnos anesztzia fenntart
szereinek dzist cskkenthetjk (opioidok, inhalcis narkotikumok). A beteg az ilyen tpus
narkzisbl fjdalommentesen bred, s a posztoperatv rk s napok analgesija is tkletes
lehet. Egyb vgtagi regionlis rzstelent eljrsokkal is kiegszthetjk az ltalnos
anesztzit (axillaris, vagy n. femoralis blokk). Ezek a kzvetlen posztoperatv idszak
breds alatti s azt kvet korai, heves fjdalmait nagy hatkonysggal mrsklik.
Intravns regionlis anesztzia
Ennl az eljrsnl az alkaron vagy a kzhton vns kanlt helyeznk el, majd a
vgtagbl rugalmas plyval vagy gumiszalaggal kiszortjuk a vrt s a szisztols vrnyoms
ktszeresvel szortjuk a felkart egy mandzsetta segtsgvel. A kanln keresztl lassan helyi
rzstelentt (ltalban 0,5%-os lidocaint) juttatunk a karvnkba. 5-10 perc elteltvel a
karon rz- s motoros blokd alakul ki. Ekkor a a mandzsetttl disztlis msodik
mandzsetta felfjsval helyettestjk az egyre kellemetlenebb vl proximlis leszortst.
Az eljrs legnagyobb veszlyt a helyi rzstent szernek a szisztms keringsbe trtn
bejutsa jelenti. Ennek megelzsre minden vintzkedst meg kell tennnk
(szivrgsmentes leszorts, disztlis beadsi pont, lass injektls, teljes monitorozs).

24

8. Teljes intravns anesztzia (TIVA)

TIVA bevezetsekor s fenntartsakor kizrlag folyamatos intravns hipnotikumot
(propofolt) s folyamatos vagy intermittl potens kbt fjdalomcsillaptt (fentanylt,
alfentanilt, sufentanilt, vagy remifentanilt) kap a beteg. Ekzben intermittl pozitv nyoms
llegeztetssel tarjuk fenn a gzcsert leveghz vagy nitrogn-oxidulhoz kevert oxign
alkalmazsval. (A nitrogn-oxidul, amely gyenge analgetikum tulajdonkppen nem lehet
rsze a TIVA-nak, mert inhalcis anesztetikumnak tekintend. Ezrt csak az oxign-levegkeverk alkalmazsa teszi az anesztzit teljesen intravnss.) A propofol
hromkompartmentes farmakokinetikjrl (disztribci, redisztribci s eliminci) pontos
ismeretek gyltek ssze. A ler egyenletek segtsgvel pontosan kiszmthat, hogy a kvnt
plazmakoncentrci elrshez milyen mennyisg szer beadst kell elvgezni, s milyen
adagolsi sebessgre van szksg a vrplazmban a clkoncentrci fenntartshoz. Ennek az
adagolsi elvnek a megvalsulsa a komputeres infzis pumpa, amelynek az alkalmazst
clirnyos infzinak (target controlled infusion = TCI-nak) nevezzk. Az eszkzn -- a beteg
testtmegnek megadsa utn -- nem a propofol adagolsi sebessgt, hanem a szer
plazmakoncentrcijt lltjuk be, ezutn a pumpa automatikusan gondoskodik a
gygyszerszint folyamatos fenntartsrl figyelembe vve a hromkompartmentes modell
egyenleteit.
A TIVA elnyei
a. Szvsebszeti, idegsebszeti mttekhez, rvid opercikhoz valamint olyan
bronchoscopikhoz ajnlott, ahol az inhalcis szer kontraindiklt.
b. A propofol s a rvidhats opioidok knnyv teszik a narkzis mlysgnek
vltoztatst, az anesztzia kormnyzst. Ez klnsen akkor elnys, ha a beteget a mtt
kzben fel kell breszteni pl. scoliosis-opercik.
c. A prolg inhalcis anesztetikum elhagysa cskkenti a mt s a Fld lgternek
szennyezst.
e. A TIVA az inhalcis alap anesztetikumokhoz kpest bizonytottan ritkbban okoz
posztoperatv hnyst, hnyingert.
A TIVA htrnyai
a. Inhalcis anesztzia kzben folyamatosan mrhet a be- s a killegzett
gzkeverk gygyszer-koncentrcija. Hasonl mrsre (a gygyszerek vrplazmakoncentrcijnak folyamatos ellenrzsre) nincs lehetsg.
b. A propofol cskkenti a szisztms vascularis rezisztencit s minimlis
cardiodepressit is okoz, ezek eredmnyeknt cskken a vrnyoms.
c. A betegek kztt jelents lehet farmakokinetikai s farmakodinamikai klnbsg,
ezrt gyakori jelensg, hogy TCI esetn a plazma clkoncentrcijt mdostani kell. (Ennek
egyik oka az lehet, hogy a propofol a kzponti idegrendszerben s nem a plazmban fejti ki a
hatst.)
d. TCI alkalmazsa a TIVA-hoz kpest nem cskkentette a gygyszerfelhasznlst s
nem eredmnyezett gyorsabb bredst.

25

9. Telt gyomr beteg anesztzijnak bevezetse

A telt vagy nem teljesen res gyomr betegek gyors narkzisbevezetshez arcmaszkon
keresztl 3-5 percig 100%-os koncentrcij oxignt llegeztetnk be, majd 2-4 mg/kg
thiopentalt vagy 0,1-0,3 mg/kg etomidatot adunk. Mr az elalvs els pillanataiban a telt
gyomr beteg klendezni kezdhet. Az aspirci megelzse rdekben a Sellick-mfogs
alkalmazhat a kvetkez mdon. Az asszisztens a beteg gyrporcra kt oldalrl rhelyezi a
dominns keznek sszeszortott hvelyk- s mutatujjt, s gy a gyrporc a nagyobb
fellet, hts vvel a nyelcsvet a nyaki gerinchez szortja. Ezzel a nyelcs lumene zrtt
vlik s a gyomortartalom nem juthat a garatba illetve onnan a tracheba. Mivel a gyrporc
enyhe nyomst mr az indukcis anesztetikum beadsa kzben, a beteg flber llapotban
el kell kezdeni, errl a kiss kellemetlen tevkenysgrl a beteget elzetesen tjkoztatni
szksges. A gyors elalvst kveten 1,5 mg/ttkg succinylcholint adunk, s a gyrporc
tovbbi folyamatos nyomsa kzben elvgezzk az endotrachealis intubcit. Az enyhe
nyomst mindaddig fenn kell tartani, amg az endotrachealis tubus mandzsettjt fel nem
fjtuk s a tubus megfelel helyzetrl a mellkasi s epigastrialis pontokon tovbb a
jugulumban trtn hallgatzssal meg nem gyzdtnk.

26

10. Ambulns anesztzia (day-case anesthesia)

Az ambulns sebszeti tevkenysg azt jelenti, hogy a beteg a mtt napjn rkezik
a krhzba s mg aznap, nhny rs posztoperatv elltst kveten felntt ksrettel
otthonba tvozik. Az ambulns sebszeti tevkenysg egyik legfontosabb elnyt a
rvidebb krhzi tartzkods s emiatt a beteg szorongsnak cskkense jelzi, ez fknt a
gyermekek esetben figyelemre mlt. A nagyon rvid krhzi kezels eredmnyeknt
minimlisra cskken a nozokomilis infekcik kialakulsnak veszlye. Ezen tl a beteg
szmra elny az is, hogy a knyszer korai mobilizls kvetkeztben a mly vns
thrombzis kisebb valsznsggel jelentkezik. A krhz azrt rdekelt az ambulns sebszeti
beavatkozsokban, mert ezzel a hagyomnyos elltshoz kpest kevesebb polszemlyzettel
tbb beteg opercija vgezhet el, teht a kezelsi kltsgek alacsonyabbak.
Ambulns sebszeti beavatkozsokra ltalban nem alkalmasak az 1 vnl fiatalabb
illetve a 65-70 vnl idsebb betegek, s kizrlag az ASA I illetve II csoportba sorolhatk
kerlhetnek ilyen mttre. Tovbbi kizr tnyezk a 35-s rtket meghalad
testtmegindex, a krhztl 30-60 pernl hosszabb utazsi tvolsg, az nellt kpessg
hinya illetve az otthoni felgyelet megoldatlansga a mttet kvet 24 rban. Az ambulns
mttek ltalban nem lehetnek 60 percnl hosszabbak, csak kis beavatkozsok sorolhatk
ebbe a krbe, amelyek mrskelt posztoperatv fjdalmat okoznak.
Az anesztziai technikt illeten a premedikci teljes elhagysa ajnlott, azonban a
rvid hats, az breds gyorsasgt nem ront benzodiazepinek illetve opioidok adsa egyes
kzpontokban megengedett. A narkzis bevezetsre s fenntartsra rvid hats intravns
s inhalcis anesztetikumok alkalmasak: propofol, fentanyl, alfentanil illetve sevofluran,
desfluran. A succinyl-cholint a posztoperatv myalgia miatt, az endotrachealis intublst pedig
a toroktji fjdalom eslye miatt kell kerlni. A regionlis rzstelentsi technika alkalmazsa
ajnlott, azonban a gerinckzeli blokdok nem tekinthetk elegenden biztonsgosaknak az
ambulns sebszethez. (ltalban a betegek 5%-t kell ismtelten felvenni az otthon fellp
szvdmnyek miatt. Ilyen mrtk szabad gykapacits biztostsa felttlenl szksges a
fekvbeteg-rszlegeken.)
A beteg hazabocstsra az albbi felttelek teljeslse esetn kerlhet sor:
-- trben s idben tjkozott legyen,
-- jrskpessg visszatrte, tudjon inni, vizeletet rteni, ltzkdni,
-- hnyinger-hnys hinya,
-- a fjdalom szjon t szedhet gygyszerrel csillapthat legyen,
-- a mtti seb duzzanatnak s vrzsnek hinya,
-- a felntt felgyelje a beteget legalbb 24 rn t,
-- 48 rn t a beteg nem fogyaszthat alkoholt vagy a kzponti idegrendszert
depriml gygyszert valamint nem vezethet gpkocsit nem vgezhet
potencilisan veszlyes tevkenysget (gpek kezelse, magas helyen trtn
tartzkods, sts-fzs stb.).
Magyarorszgon az ambulns sebszeti ellts szles kr elterjedst elssorban a
krhzi finanszrozs elgtelensge akadlyozza. Az ambulns sebszeti rszlegek
(fogadhely, fektet, mtk) ltrehozsa s mkdtetse primeren csak extra beruhzssal
valsthat meg. Ennek elmaradsa htrltatja az egybknt sikeres elltsi formnak a

27

megjelenst, de sajnos a jelenleg rvnyben lv HBCs-finanszrozsi rendszer sem teszi a

tevkenysget elegenden kltsghatkonny.

28

11. A betegmonitorozs az anesztzia kzben

A betegmonitorozs az letfunkcik folyamatos fiziklis s mszeres megfigyelst
jelenti. Clja az anesztzival kapcsolatos szvdmnyek elkerlse, teht a betegbiztonsg
fokozsa. Az utbbi vtizedben megfogalmazott szakmai irnyelvek egyre magasabb
minimumfeltteleket szabtak a betegmonitorozs sznvonalnak javtsa rdekben. Ezeknek
a szablyoknak az thgsa kimerti a foglalkozs krben elkvetett slyos gondatlan
veszlyeztets vtsgt. Teht a betegbiztonsg krben az aneszteziolgus nem kthet
senkivel kompromisszumot, nem engedhet a szakmai szablyokbl, mert azzal egyrtelmen
a tudatos negligencit kvet el.
A legfontosabb monitorozand paramterek (a mszeres ellenrzs esetn hallgat
vagy lthat riaszts jelenjen meg).
1. A megfelel oxigencit kt ponton kell garantlni:
-- az altatgp ltal ellltott belgzsi gzkeverk oxignkoncentrcija ne cskkenjen a
biztonsgosnak tekintett hatr (pl. 30%) al. Ezt a lgzkri oxignnyoms-mr monitor
megfelel mkdse garantlhatja.
--a beteg artris vrben mg tmenetileg se cskkenjen az oxignnyoms vagy a
hemoglobin oxignszaturcija a biztonsgos hats (pl. 90%) al. Ennek a biztonsgi elemnek
az eszkze a beteg nylkahrtyinak, krmgynak, brnek megfigyelse, a pulzoximter
illetve az artris vrgzanalzis alkalmazsa.
2. A beteg tdejnek megfelel ventilcija (spontn lgzssel vagy intermittl
pozitv nyoms llegeztetssel). Ehhez meg kell figyelni
-- a lgzsi trfogatot a mellkas s a felhas mozgsnak inspekcijval, a td feletti
hallgatzssal, a lgzkri ballon trfogatvltozsval, a be- illetve killegzett gzkeverk
trfogatnak mszeres mrsvel, a kilgzsvgi szn-dioxid-koncentrci folyamatos
kapnogrfis mrsvel;
-- a lgzkri nyomsrtkek folyamatos monitorozsa lehetv teszi a lgti akadly
azonnali szlelst (pl. csmegtrets miatt nyomsnvekeds) s a csvek sszekttetseinl
a tmtetlensg megsznst (pl. a szivrgs kvetkezmnyeknt nyomscskkens),
3. A keringsi paramterek monitorozshoz
-- az EKG folyamatos megfigyelse szksges legalbb egy vgtagi, optimlis esetben
mellkasi elvezetssel s mszeres ST-analzissel kombinlva,
-- az artris vrnyomst s a szvfrekvencit legalbb 5 perces gyakorisggal kell
meghatrozni (nem-invazv vagy artris kanl segtsgvel),
-- a kerings minsgi elemeit minimlisan az arteria radialis pulzusnak tapintsval illetve
a szvhangok hallgatzsval ellenrizhetjk; kiterjesztett monitorozst a centrlis vns
nyoms, az arteria pulmonalis knyoms, a keringsi perctrfogat s egyb invazv
hemodinamikai paramterek mrse jelent.
4. A testhmrsklet monitorozsa ltalban a maghmrsklet mrst jelenti.
Sokkllapotban indokolt a kpenyhmrsklet vltozsnak kvetse a brn is, informatv a
kt hmrskletrtk klnbsge is.
5. Az anesztzia mlysgnek monitorozsa
(L. a megfelel fejezet.)

29

6. A harntcskolt izmok relaxltsgnak monitorozsa

A relaxometria ltalban a nervus ulnaris 4, egymst gyorsan kvet szupramaximlis
ingerlst jelenti (train of four, TOF). Ekkor a hvelykujj addukcis rngsnak amplitdjt
kell figyelni vagy kvantitatv mdszerrel mrni. Nem depolarizl izomrelaxnsok
alkalmazsakor a 4 ingervlasz amplitdja mindig cskken, st akr tejesen el is maradhat
(100%-os blokd). Ha a ngy vrhat rngsbl csak az els szlelhet vagy mrhet, akkor a
blokdot 90-95%-osnek tekinthetjk, ebben az llapotban a felhasi s mellkasi mttek s az
endotrachealis intubci elvgezhet, de a rekeszizom mozgsai mg megtartottak. Ha a
msodik rngs alacsonyabb mint az els, s a 3. illetve a 4. be sem kvetkezik, akkor a
blokd 80%-os, amely alkalmas az alhasi mttekhez.

30

12. Lgemblia
Leveg szmos mtti tevkenysg kzben bejuthat a beteg vrramba. A kvetkezmnyek
slyossga a leveg mennyisgtl, a bejutsi sebessgtl, a nitrogn-oxidul hasznlattl s a
beteg cardivascularis llapottl fgg. Ez utbbi tnyezn bell slyosbt lehet a nyitott
foramen ovale illetve az ennek kvetkeztben vagy ms okbl meglv intracardialis jobbbal-shunt. Ezt a veszlyes ramlst felerstheti a PEEP (pozitv kilgzsvgi nyoms)
alkalmazsa is. Gyermekek esendbbek a lgemblia kialakulsra s bennk gyakoriak a
slyos keringsi kvetkezmnyek.
A leggyakoribb okok, panaszok s tnetek
Idegsebszeti mttek egy rszt a beteg l testhelyzetvel kell vgezni. Ilyenkor -transoesophagealis echocardiographival -- a lgemblia gyakorisga 76%-osnak mrhet. A
dura s a koponya kis vniba lphet be leveg. Az ortopdiai mttek kztt a csptrdprotzismttek jelentenek veszlyt. Szlsnl a placenta manulis eltvoltsa vagy a
csszrmetszs okozhat lgemblit. ltalnos sebszetben a laparoszkpos opercik s a
fejen valamint a nyakon, fknt a pajzsmirigyen vgzett mttek kockzatosak.
Ha lgemblia kvetkezik be, akkor az ber beteg hirtelen khgni kezd, lgzse
nehzz vlik, mellkasi fjdalmat rez, majd szdlsrzst kveten elveszti az eszmlett.
Lgemblira gyant kelthet a cskken vrnyoms, tachycardia, a vna jugularis externa
fokozd teltsge illetve mtt kzben a td tgulkonysgnak (compliance) cskkense. A
belp buborkok lthatak illetve hallgatak lehetnek, oesophagealis vagy transthoracalis
fonendoszkppal malomkerkhang keletkezik. 1,5-4,0 ml/ttkg mennyisg lgemblia esetn
a hangjelensg kifejezetten hangos s azonnali kerings-sszeomlst okozhat. Az EKG-n
jobbkamrai terhels jelei, aritmia s az ST-szakasz depresszija jelenhet meg. A jobb szvfl
teldsnek akadlya miatt a centrlis vns nyoms megemelkedik. Kapnogrfival a
kilgzsvgi (end-Tidal) szn-dioxid-koncentrci (ETCO2) korai cskkense detektlhat
mg a kerings-sszeomlst megelz idszakban (1,5 ml/ttkg). (Az elzrd arteria
pulmonalis gak miatt jelentsen cskken az lettani holttr nagysga.) Transoesophagealis
echocardiographival, Doppler-detektorral s arteria pulmonalis katterrel ugyancsak
diagnosztizlhat a lgemblia.
A lgemblia kezelse
a. Ha opercis seben keresztl jutott a leveg a beteg rrendszerbe, akkor a sebbe
fiziolgis soldatot kell nteni, s a nyitott vnkat le kell ktni.
b.
Ha
nitrogn-oxidullal
trtnik
az
anesztzia,
azonnal
100%-os
oxignbellegeztetsre kell vltani, mert a nitrogn-oxidul belp a lgbuborkokba s azok
mrett megnveli.
c. Idegsebszeti mtteknl, fejen vagy a nyakon vgzett opercik esetn hasznos a
nyak kompresszija azzal a cllal, hogy nvekedjk a sebben a vns nyoms.
d. A centrlis vns kanln keresztl a jobb szvflben lv leveg egy rsze
aspircival eltvolthat. Erre a legnagyobb eslyt az adja, ha a kanlvg a pitvarkamrai
hatron helyezkedik el.
e. A jobb szvflben lv leveggylem akkor krostja legslyosabban a keringst, ha
a buborkok a pulmonlis grendszerbe kerlnek. Ezt gy ksleltethetjk, ha a beteget
Trendelenburg-helyzetbe hozzuk s a bal oldalra fordtjuk.
f. A kerings-sszeomls esetn cardiopulmonalis reanimcit kell kezdennk.

31

13. A narkzis mlysge

Az ltalnos anesztzia kzben az eszmlet s az eszmletlensg bizonytalan hatrt
ktszer lpi t a beteg: a narkzis indukcijakor s az breds idszakban. A hipnotikus
hats anesztetikumok alacsony agyi koncentrcija esetn a beteg a krdsekre vlaszol,
utastsokat vgrehajt s az emlkezete rgzt, felidz. Magasabb agyi gygyszerkoncentrcinl hallott hangokra, trtnsekre ksbb az breds utn a beteg nmi
segtsggel emlkezhet. Tovbbi anesztetikumszint-emelssel a kifejezett, spontn
emlkrgzls kpessge elveszik, a beteg csak specilis segtsggel pl. hipnzissal tud
emlkezni. A hipnotikum(ok)nak a mtti anesztzihoz szksges agyszveti tmnysgnl
semmifle emlk nem rgzl.
A narkzis alatti brenlt mindenkppen kerlend szvdmny. A nem kvnt
bredsre azrt kerlhet sor, mert a mtti rzstelensg hrom f cljt (hipnzis, analgzia
s izomrelaxci) hrom klnbz gygyszer alkalmazsval rjk el. Egy-egy szer hatst
imitlhatja a msik kett egytt vagy kln. Azonban olyan krlmnyek kztt, amikor a
hipnotikus szer hatsa kezd felletess vlni, a beteg elszr a hangokat hallja meg s rgzti
emlkezetben, majd a fjdalmat s a paralizltsgot is meglheti. Ha ekzben pnikreakciig
jut el, akkor slyos pszichs traumt szenvedhet el, amely hossz idn keresztl, akr az lete
vgig nyomaszthatja a beteget. Az ilyen szomoran slyos kvetkezmny szerencsre
nagyon ritka, s mindenkppen pszichiter segtsgt teszi szksgess. A narkzis alatti
brenltet tlk kztt szerencsre gyakoribb kvetkezmny az, hogy a beteg emocionlis
tltttsg nlkl szmol be fjdalomrzetrl s a mtben hallottakrl. Leggyakrabban
viszont csupn bizonytalan, pszichsen indifferens hallsi informcik maradnak a betegben.
A narkzis alatti brenlt oka ltalban technikai hiba (pl. az inhalcis anesztetikum
prologtat ednynek technikai hibja vagy az iv. hipnotikum alacsony dozrozsa).
Szomor tny, de a nem kvnt brenlt ppen a legszebb egszsggyi esemnyhez, a
szlshez, pontosabban a csszrmetszshez kapcsoldik. Ugyanis a narkzist gy kell
vezetni, hogy az anesztetikumok lehetleg ne krostsk a megszlet magzatot, ezrt az
aluldozrozs ennl a mtttpusnl kvetkezik be leggyakrabban a tbbi rzstelentshez
kpest.
Az anesztzia mlysgnek monitorozsa
Guedel 1937-ben spontn llegzssel vgzett ternarkzisok megfigyelsbl
ngyfokozat beosztst alkotott. A stdiumok jelentsen mdosultak vagy nem jelennek meg
a modern intravns illetve inhalcis anesztetitikumok alkalmazsval.
1. stdium: analgzia. A narkzis indukcijtl az eszmlet elvesztsig tart. A lgzs
szablyos, a pupillk kzepesen tgak, a szemhjreflex nem vlthat ki.
2. stdium: excitci. Az eszmlet elvesztstl a lgzsi automcia megszntig tart.
Kzben a beteg irregulrisan llegzik, a garat- s a ggereflexek aktvak, khgs, hnys
jelenhet meg, a pupillk kitgulnak, a szemhjreflex hinyzik. A modern inhalcis -- de mg
inkbb az intravns -- anesztetikumok segtsgvel a msodik stdium rvid s gyakorlatilag
mentes a "klasszikus" kellemetlen jelensgektl.

32

3. stdium: sebszi anesztzia. A lgzsi automcia visszatrttl a lgzsi paralzisig

tart, s Guedel ngy szintre osztotta (az eredeti lers szerint a kezdeti szk pupillk
fokozatosan tgulnak):
1. szint: szablyos, nagy trfogat lgzs,
2. szint: az intercostalis izmok paralzisnek kezdete,
3. szint: az intercostalis izmok paralzise,
4. szint: a rekeszizom-paralzis kezdete, a lgzs szablytalan, kis trfogat.
4. stdium: tladagols. A rekeszizom-paralzistl az apnoig s a hallig terjed.
Minden agytrzsi reflex hinyzik, a pupillk maximlisan dilatltak. Ezt a stdiumot
mindenkppen el kell kerlnnk, ha mgis bekvetkezik a tladagols stdiuma, azonnal fel
kell fggeszteni az anesztetikumadst s 100%-os oxignt kell llegeztetni.
Az egyszer klinikai jelek megfigyelse az egyik legmegbzhatbb mdszer az
anesztzia mlysgnek kvetsre. A szvfrekvencia s a vrnyoms emelkedse valamint az
izzads s a knnyezs megjelense a narkzis felszness vlsnak kezdett jelzik.
A minimlis alveolris koncentrci (angolszsz rvidtssel: MAC) azt az
alveolris inhalcis anesztetikumtmnysgt (gyakorlatilag a kilgzsvgi koncentrcit)
jelenti, amelynl a betegek 50%-a nem mozdul meg a sebszi brmetszs hatsra.
Termszetesen ahhoz, hogy a betegek 95%-a ne mozduljon, magasabb MAC-ra, kb. 1,3-re
van szksg. Ismert az ber-MAC (MAC-awake) fogalma is, amely a betegek 50%-ban a
"nyissa ki a szemt" felszlts vgrehajtst sznteti meg. Az ber-MAC kb. 0,3-0,5 MACnak felel meg. A MAC akkor is alacsonyabbnak mrhet, ha az inhalcis anesztetikumhoz
opioidot is adagolunk, vagy a beteg analgetikus vagy hipnotikus hats premedikciban
rszesl.
Eszkzs monitorozs.
a. A br elektromos vezetkpessge az izzadsgmirigyek mkdsvel egyenesen arnyos. A
narkzis mlytsvel a br egyre szrazabb vlik, az elektromos vezetkpessg cskken.
Ugyanezt a hatst az atropin is kivltja.
b. A szvfrekvencia variabilitsa a narkzis mlytsvel cskken.
c. A klasszikus EEG-jelek nehzkesen sszegezhetek a narkzis kzben, ezrt az EEGregisztrtum blokkjainak frekvencijrl s amplitdjrl ksztett Fourier-analzis trendeket
ad a legalapvetbb frekvencik s harmnik vltozsrl. A bispectral-analzis (BIS) olyan
matematikai jeltalakts, amely szmszersti az EEG-jelek klnbz frekvenciakomponensei kztti fzikus csatols mrtkt. Ezekkel az eszkzkkel kapott informcik
korrelcit mutatnak a cerebrlis hypoxival valamint a narkzis mlysgvel is. A BIS
klinikai alkalmazsa mr megkezddtt.
d. Az akaratlagosan mkdtetett izmokrl (pl. a homloktjrl) kszthet electromyographia
jelezheti a narkzis mlysgt, azonban ez nem helyettestheti a neuromuscularis blokd
pontos monitorozst.
e. Egy msfl rn t az alkar vrkeringst leszorthatjuk annak rdekben, hogy az
izomrelaxns ne bnthassa az ujjmozgat izmokat. Ilyen esetben a paralizlt betegnek sgott

33

utastsok vgrehajtsa felletes anesztzit jelezhet s ez gyenge korrelciban lehet az

narkzis alatti brenlt meglsnek intenzitsval.
f. Szomatoszenzoros, hallsi s vizulis kivltott potencilokat kiterjedten vizsgltak
anesztzia kzben. A krgi kivltott potencilok ltrejtthez tbb szinapszis szksges, mint
az agytrzsiekhez.
g. A nyelcs als szakasznak simaizomtnusra nem hatnak a neuromuscularis blokkolk.
Az izomcsoport -- perisztaltikus eredmny nlkl -- percenknt kb. 4 spontn sszehzdst
vgez, amelynek frekvencijt s amplitdjt is cskkenti az anesztzia mlytse.
Egyenlre hinyzik az az egyetlen s abszolt mdon megbzhat monitorozsi
eszkz, amellyel a narkzis mlysge kvethet lenne. Ezrt az aneszteziolgusnak a
rendelkezsre ll sszes klinikai jelet egyttesen kell rtkelni ahhoz, hogy az anesztzit
pontosan kormnyozhassa.

34

14. Perioperatv fjdalomcsillapts

A fjdalomcsillapts az egyik legfontosabb orvosi ktelessg, amelyrl a betegrl
trtn gondoskods teljes idtartama alatt (a pre-, intra- s a posztoperatv szakban) eem
szabad elfeledkezni. A mttet megelz idszakban a betegek a vrhat fjdalom miatt
aggdnak leginkbb, s a krhzbl tvozva az tlt fjdalmakat jellik meg
legkellemetlenebb stresszt okoz lmnyknt. A betegelgedettsget firtat felmrsek
elszomort eredmnyt adnak: a betegek fele-harmada szerint a fjdalom tbb-kevsb
vgigksrte a krhzi s azon bell a mtti kezelst. A fjdalom erssgt minden 5. beteg
sokkal nagyobbnak rezte, mint ahogy azt eltte elkpzelte, s a megkrdezettek fele arra is
panaszkodik, hogy az polszemlyzet ksn s elgtelen hatsfokkal vgezte a
fjdalomcsillaptst. Olyan slyos kritikai szrevtelek ezek, amelyeken minden gygytnak
el kell gondolkodnia s javtania szksges a korbbi gyakorlatn. Legnagyobb felelssgk a
szakmai s intzmnyi vezetknek, az feladatuk, hogy pontos fjdalomcsillaptsi
protokollok kszljenek s ezek alapjn vgezzk az egyes krhzi s klinikai ellt helyek a
betegek fjdalomterpijt.
A fenti hinyjelensgek egyik legfontosabb oka az, hogy a fjdalomcsillaptssal az
orvosi tantrgyak csak partikulrisan foglalkoznak, integrlt vagy nll, hangslyos szerepet
haznkban nem kapott. A httrben fellelhet az polk rdektelensge s flelmk a
fjdalomterpia mellkhatsaitl. Ugyanis az analgetikumok alkalmazsa valban nagy
krltekintst s tapasztalatot tesz szksgess, mert minden kzponti idegrendszerre hat
szer kvetkezmnyei betegenknt jelentsen vltoz mrtkben jelenhetnek meg. Tovbbi
alapproblma az is, hogy a fjdalomrzetrl tjkozdni, azt mrni sem knny, s ez a
jelensg is felersti a fjdalomcsillapts tern tapasztalhat negligens poli viselkedst.
Vgl az okok kztt megemltend az ellt szemlyzet ltszmhinya illetve a
fjdalomcsillaptsrl trtn gondoskods szervezetlensge: a krhzakban az "acut pain
team"-ek csak kevs helyen mkdnek.
A fjdalomrzet mrsben mindssze arra hagyatkozhatunk, amit a beteg szavakkal
vagy gesztusokkal kifejez. (A vegetatv jelek, szvfrekvencia, vrnyoms, izzads,
stresszhormonok vrkoncentrcii nem llnak olyan szoros sszefggsben a
fjdalomrzettel, mint a magasabb idegi mkds ltal kifejezett panaszok.) A fjdalom
mrtkt jl kategorizljk a beteg ltal jelzett "nincs fjdalom", "enyhe", "kzepes",
"slyos" s "trhetetlen" jelzk. A legelterjedtebb mdszer, amely a tudomnyos
feldolgozsban is alkalmazhat az n. vizulis analg skla (VAS), olyan, vonalzszer
szalag, amelyen a beteg a nulla rtktl (fjdalommentessg) a 10-esig (az elkpzelhet
legnagyobb fjdalom) bejellheti a sajt aktulis panasznak slyossgt. Gyermekek a
fjdalom erssgt egyszer, vonalrajzzal kszlt arcokon jellhetik be a mosolygstl a
nagyon szomorig. Ha a beteg vlemnynyilvntsra kptelen, akkor a pszichomotoros
nyugtalansgbl, arckifejezsbl, testtartsbl lehet a meglt fjdalom mrtkre
kvetkeztetni. Minl slyosabb stresszt okoz a betegnek a fjdalomrzet, annl gyakrabban
kell azt ellenrizni s termszetesen annl aktvabbnak kell lenni a fjdalomterpinak is.
A posztoperatv fjdalom a betegek leggyakoribb s legkellemetlenebb krhzi
lmnye. Ezrt a tovbbiakban a mtt utni rk s napok fjdalmnak kezelsi
lehetsgeivel foglalkozunk. A fjdalomrzetet befolysolja a beteg testhelyzete, ezrt mg a
korai posztoperatv rkban is -- ha egybknt nem kontraindiklt -- segteni kell a betegnek,
hogy azt a fekvsi pozcit foglalhassa el, amely szmra a legknyelmesebbnek tnik.

35

Gygyszeres fjdalomcsillapts
Az els 24 rs posztoperatv fjdalomcsillapts elrendelse aneszteziolgus orvosi
feladat, azonban a mttes osztlyok szemlyzett is komoly felelssg terheli a javasolt
kezels megvalstsban, illetve a korrekcik vgrehajtsban. A gyorsasg -- sok ms egyb
szksghelyzethez hasonlan -- a posztoparatv fjdalomkezelsben is fontos, ugyanis mr az
is ks, ha az analgetikumot a beteg a fjdalom megjelensekor kapja. Alapelv, hogy a
fjdalomcsillaptsnak megelz jelegnek, teht preemptvnek kell lennie. Meg kell
becslnnk a beteg vrhat fjdalomrzett s mg a panasz megjelense eltt be kell adnunk
a gygyszert. A hatkonysg tekintetben pedig az aluldozrozs a tpushiba: a
mellkhatsoktl val -- gyakran oktalan -- flelem miatt a hatsosnl kevesebb
analgetikumot kap a beteg. Azonban, ha a monitorozs megfelel (l. a fjdalomrzet mrse
bekezds fent), akkor lehetsges a korrekci, a gygyszertitrls, s a beteg panaszainak
intenzitsa a VAS-on 3-as vagy ennl alacsonyabb rtkre cskken. A tesztelsre annl is
inkbb szksg van mert az opioidok hatsa elssorban letkorfgg, meghatrozza mg a
beteg neme s a testtmege is. (Azonos korak kztt azonban mg tzszeres
dzisklnbsget is lehet tallni.) Brmelyik vitlis szervrendszer mkdsnek acut
elgtelensge esetn (kzponti idegrendszer, kerings, lgzs, kivlaszts, mj) a kezd
opioiddzist cskkenteni szksges. A gygyszeradagols mdszerei kzl a szjon t nem
ajnlhat, mert a blbeli felszvds korltjai miatt a hatsbells lass s a narkzisok utn
gyakran jelentkez hnyinger-hnys kvetkeztben a hats teljesen elmaradhat.
Hasonlkppen a gygyszerhats kialakulsnak lasssga s a titrls lehetsgnek hinya
miatt a transzdermlis t sem ajnlhat. Leghatkonyabb s legjobban szablyozhat az
intravns adagols (blus injekcik vagy folyamatos infzi formjban, az utbbi
dozrozst a beteg maga is mdosthatja, l. albb). Kevsb gyors a hatsbells az
intramuscularis, a subcutan injekcikkal illetve a rectalis analgetikus kpokkal.
OPIOIDOK
A korai posztoperatv fjdalomcsillapts tervezskor -- ha nincs loklis
rzstelentsre lehetsg -- akkor elsknt azt kell mrlegelni, hogy a beteg fjdalmai
szksgess teszik-e az opioidok alkalmazst. Ha a vlasz igen, akkor azokat a
krlmnyeket kell mrlegelni, amelyek az opioidok kontraindikciit jelentik (l. fenn). Ha
gyors hatsbellst akarunk elrni, akkor az intravns utat indokolt vlasztani (blus vagy
fecskends gygyszeradagol vagy cseppinfzi alkalmazsval). Termszetesen tisztban
kell lennnk az opioidok mellkhatsaival is:
-- szedls (csak a morfinra jellemz)
-- lgzsdepresszi, cskkent khgsi reflexaktivits (morfin s fentanyl esetn)
-- hnyinger, hnys (cskken valsznsgi sorrend: tramadol, morphin, pethidin,
fentanyl, nalbufin). A hnyinger s a hnys a betegek msodik leggyakoribb
korai posztoperatv panasza, amelyet -- tbbek kztt -- a mtt kzben adott
anesztetikumok s a posztoperatv hypoxia okozhat.
-- a visceralis simaizomtnus fokozdsa (morfinra jellemz, ezrt az epeti s
hasnylmirigymttek utn a morfin alkalmazsa kontraindiklt)
-- az artris simaizomtnusnak cskkense (cskken valsznsgi sorrend:
morfin, pethidin, fentanyl, nalbufin, tramadol)
-- vizeletretenci
-- obstipci
-- a morfin hisztaminfelszabadulst okozhat, emiatt hrggrcs jelenhet meg az erre
hajlamos betegekben.

36

Haznkban posztoperatv fjdalomcsillaptsban alkalmazhat opioidok

Fcsoport Hatanyag

Morfinanszrmazk
Egyb
opioid

Im. adag (mg)

Kezd

Ismtls

Kezd

Ismtls

MORPHINUM
HYDROCHL.

1-2

1-2

5-10

5-10

pethidin

DOLARGAN

50

50

100

50

fentanyl

FENTANYL

0,05-0,1

0,05-0,1

--

--

nalbufin

NUBAIN

10-20

10-20

20

20

tramadol

CONTRAMAL
TRAMADOL

50-100

50-100

100

100

Termszetes
morfin
pium
Fenilpiperidinek

Iv. adag (mg)

Gyri nv

Fontos megjegyezni, hogy a posztoperatv fjdalomcsillaptst felttlenl intravns

ton kell kezdeni (ehhez megfelelen szoros felgyelet -- optimlis esetben bredszobai)
szksgeltetik. Ennek hjn kell az intramuscularis injekcit vlasztanunk, amelynek
hatsgyorsasga s eredmnyessge ltalban elmarad az iv. adagols hatkonysghoz s
kormnyozhatsghoz (titrlhatsghoz kpest).
NEM-STEROID GYULLADSCSKKENTK (NSAID-ok)
A NSAID-ok gyenge analgetikumok, ezrt csak a kevsb fjdalmas mttek utn
alkalmazhatk egyedli szerknt (egynapos sebszet, szjsebszeti mttek, vgtagokon
vgzett bevatkozsok, kis sebzssel jr mttek). Jelents korltot jelent az is, hogy az
NSAID-ok kztt kevs ksztmny alkalmazhat parenterlisan, ltalban szjon t adhat
vagy rektlis gygyszerformk lteznek. Tbbsgk gastrointestinalis panaszokat okozhat,
cskkentik a vrlemezkk aggregcijt, azonban ez utbbi mellkhats miatt a posztoperatv
vrzsfokozds veszlye nem jelents.
Haznkban posztoperatv fjdalomcsillaptsban alkalmazhat NSAID-ok
Hatanyag
metamizol
paracetamol

diclofenac

Gyri nv
ALGOPYRIN inj.
BEN-U-RON supp.
TALVOSILEN supp.
NEODOLPASSE inf.
OLFEN inj.
VOLTAREN inj.

Iv. adag
0,5-1 g
--300 mg lass inf.
75 mg lass inf. vagy im.
75 mg lass inf. vagy im.

Supp. adag
-1g
1g
----

Az NSAID-ok leghatkonyabban gy szolgljk a slyos posztoperatv fjdalmak

cskkentst, ha a potens opioid analgetikumok bzishatst egsztik ki. Ezzel nmileg
cskkenteni lehet a kbt hats (morfin, pethidin, fentanyl) dzist s a ktfle tmadspont
(kzponti idegrendszer s a prosztaglandinszintzis) alkalmazsa jl egsztik ki egymst,
mindkett cskkentett dzisa kevesebb mellkhatst eredmnyez. Termszetesen nem szabad

37

elfeledkezni az NSAID-ok potencilis mellkhatsairl sem: a metamizol esetn az allergia s

a ritkn jelentkez csonteveldepresszi, a paracetamoladsnl a potencilisan slyos
mjrtalom illetve veseelgtelensg kialakulsra kell felkszlni, a diclofenac-ksztmnyek
pedig gyomor- vagy nyombl-nylkahrtyafeklyt, -vrzst okozhatnak.
HELYI RZSTELENT SZEREK
A lidocain vagy a bupivacain, mint a napjainkban leggyakrabban alkalmazott helyi
rzstelentk legnagyobb elnye az operlt testtjra korltozd hats. Nem vrhatk tlk
azok a mellkhatsok, amelyek az opioidoknl s az NSAID-okkal kapcsolatosan oly
riasztak. Helyi rzstelentk az albbi mdszerekkel adagolhatk a posztoperatv
peridusban:
1. A sebsz ltal a seb subcutan rszbe vagy a mlyebb rtegekbe (pl. az
intercostalis izmok kz) vezetett kanl.
2. Ugyancsak sebszi mdszerrel az izletben (pl. a trdben) hagyott kanln
keresztl is adhat helyi rzstelent szer. A gyakorlatban a gygyszerbeads egyetlen
alkalomra a mtt befejezsre korltozdik, ismtelt ads -- az izleti fertzs lehetsge
miatt -- ritka. Az intraarticularis helyi rzstelent kiegszt (st helyettesthet) mofinnal is,
kzponti idegrendszeren kvl (mg az izleti belhrtyn is) vannak morfinreceptorok.
3. A gerinckzeli kanl hasznlatnak kt altpust klnbztetjk meg. Az
epidurlis (vagy periduralis) trbe vezetett kanlt szleskren lehet alkalmazni a thoracalis
s nagy abdominlis valamint csp-, medencetji valamint az als vgtagon vgrehajtott
mtteket kveten. A spinlis (vagy ms nven intrathecalis) kanln keresztl adott
gygyszerek adagolsa komoly pontossgot kvetel, emiatt ez a gygyszeradagols csak
intenzv osztlyon ajnlott. Az izleti trhez hasonlan ezeken a kanlkn keresztl is
ajnlott gygyszerkoktlt adni, vagyis a helyi rzstelenthz opioidot (fentanylt,
remifentanilt vagy morfint) keverni, mert a gerincvel nagyon gazdag opioidreceptorokban,
s a kt hatanyag kivlan potencrozza egyms hatst. Az epidurlis gygyszer(keverk)
kivlasztsa s az adagols mdjnak valamint a kanl eltvoltsi idpontjnak
meghatrozsa aneszteziolgus (szak)orvos feladata. Az adagols -- akr blusok, akr
folyamatos mdon, fecskends gygyszerpumpa alkalmazsval trtnik, optimlis esetben
betegvezrelt kiegsztssel (l. lent) -- mindenkppen szoros poli felgyeletet tesz
indokoltt. Legelnysebb, ha a feladatot, teht a beteg fjdalmi llapotnak rendszeres
felmrst, ehhez igazodan az epidurlis gygyszeradagols sebessgt, a szksges
gygyszervltst az akut fjdalomcsoport tagjai (orvos s asszisztens) vgzik.
A posztoperatv epidurlis analgzia legfontosabb elnyei:
-- a fjdalom cskkense miatt a beteg als vgtagjainak passzv ill., aktv
mozgatsra az egyb eljrsokhoz kpest korbban kerlhet sor, gy cskken a posztoperatv
thrombembolis szvdmnyek kialakulsnak eslye;
-- a rszleges szimpatikus blokk miatt gyorsabb a gastrointestinalis funkci visszatrte;
-- a magas, thoracalis epiduralis analgzirl bebizonyosodott, hogy cskkenti a
posztoperatv cardiovascularis komplikcik kialakulsnak eslyt;
-- cskken a rehabilitcis id, s a betegekben kisebb arnyban jelenik meg a
krnikus fjdalomszindrma -- egyb fjdalomcsillapt eljrsokhoz kpest.

38

A posztoperatv epidurlis fjdalomcsillapts mellkhatsainak veszlyeirl az

polszemlyzet minden tagjnak tudnia kell. A leggyakoribb szvdmnyek:
-- hypotensio a blokktl disztlis testtjon kialakul rszleges szimpatikus vegetatv
gtoltsg miatt vasodilatci alakul ki (a hypotensihoz trsulhat mg a thoracalis szimpatikus
blokk kvetkeztben fellp bradycardia is);
-- lgzsdepresszi (elssorban akkor, ha a helyi rzstelentvel egytt opioidot is
kap a beteg az epidurlis kanln keresztl, a hats elssorban nem helyi, hanem azt az opioid
vrkoncentrcijnak nvekedse okozza a nyltvelben);
-- a hgyhlyag zrizomzatnak tnusfokozdsa miatt vizeletretenci alakulhat
ki. A beteg a jelensget nem veszi szre, mert az analgzia kiterjed a hlyagfel-feszls
rzetnek blokkolsra is, ezrt a betegeket rendszeresen ellenrizni kell (esetleg
hlyagkatterrel kell ket elltni);
-- a hnyinger-hnyst s a viszketst a helyi rzstelent szerrel egytt adagolt
opioid (elssorban morfin) mellkhatsnak kell tekintennk. Ilyen esetekben az opioid
elhagysa indokolt.
4. Perifris idegblokkokra azok a kanlk alkalmasak, amelyeket az axilris,
femoralis vagy caudalis ideg(ek) rzstelentse cljbl a mtt megkezdse altt vagy
kzvetlenl annak befejezse utn a szksges anatmia trbe az aneszteziolgus bevezetett.
Ezeken a kanlkn keresztl ltalban helyi rzstelent adhat, az aneszteziolgus s a
sebsz ltal egyezetett folyamatos vagy intermittl blus mdszerrel.
BETEGVEZRELT POSZTOPERTV FJDALOMCSILLAPTS (Patient
Controlled analgesia: PCA)
Az opioidok szisztms (iv. vagy im.) adagolsa kzben meglehetsen nehz azt
garantlni, hogy a beteg vrben folyamatosan a minimlis hatsos analgetikus koncentrcit
(MHAK) meghalad mennyisg gygyszer legyen. Ugyanez a problma vonatkozik az
epidurlis fjdalomcsillaptsra is: a gerincveli gykk krli helyi rzstelent MHAK-ja
-- a betegek egyni rzkenysgklnbsgbl addan -- gyakorta nem teljesl. Ennek a
tervezhetetlen adagolsi tnyeznek a helyettestst szolglja az a fecskends
gygyszerpumpa, amely folyamatosan adagolja az analgetikumot (intravnsan avgy akr
epidurlisan), de ez az alap-gygyszerszintet a beteg egy gomb megnyomsval ignyei
szerint nvelheti. Az adagol pumpn teht 3 f paramter llthat be: a folyamatos
"httradagols" sebessge, a beteg ltal indtott egy-egy blus gygyszermennyisge s a
blus utn mrt idtartam (pl. 10 vagy 15 perc), amely alatt hiba nyomja meg a beteg a
gombot a pumpa nem teljesti a beteg ignyt (kizrsi id), gy elkerlhet a beteg ltal
induklt tladagols.
PCA adagolsi technikt brmilyen, a posztoperatv fjdalomcsillaptsra alkalmas
opioid (pl. morfin, fentanyl, pethidin) esetn hasznlhatjuk. A PCA esetn is fontos annak az
ltalnos elvnek az alkalmazsa, hogy a fjdalomcsillapts mr kezdetben teljes (preemptv)
legyen, gy a pumpa beindtsa a kezd, nagy blussal trtnik.
A posztoperatv fjdalomcsillapts szervezse
A fjdalomcsillapts a krhzi s klinikai betegellts egyik legfontosabb minsgi
eleme. Ennek ellenre Magyarorszgon az analgzia az egyik legelhanyagoltabb orvosi-poli
tevkenysg. A htterben a kpzetlensg, a szvdmnyektl val orvosi flelem s -valsznleg -- a knyelem bvik meg. A feladat, amely az egsz krhzi-klinikai
elltrendszerre nehezedik hatalmas: meg kell teremteni a teljesebb kpzst ad oktats
feltteleit, kompetensebb orvosoknak s polknak kell az operlt betegek mellett dolgozniuk.

39

Az intzmnyvezetknek el kellene rendelni, hogy minden osztly ill. klinika alaktson ki a

sajt specilis betegcsoportjainak fjdalomterpijra ktelezen vgrehajtand protokollt.
Ezen tl ugyancsak az intzmnyvezetk feladata lenne az acut fjdalomterpis csoport
kialaktsa is. E munkacsoport feladata az, hogy naponta tbbszr ltogassa azokat a beteget,
akiknek a megfelel fjdalomterpia folyamatossgrl gondoskodni kell.

40