A PATI FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI KEAHLIAN (SKA) LEMBAGA SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA (LS— PATI) Gedung Kenari Baru Lt. 4 Ruang 407 Jl. Salemba Raya no. 2 ‘Jakarta Pusat Telp. : (021) 3140789, 3141237 Fax, : (021) 3140789 E_mail : Ispati@pati.oridSURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI Kepada Yth Ketua LS PATI Wi Di Dengan hormat, Bersama ini saya memohon pendaftaran serlifikasi kepada Lembaga Serlifkasi PATI, dengan data sebagai berikut Nama Aiamat Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Propinsi No. Telepon E-Mail Bidang/Sub Bidang yang Diminati KUALIFIKAS! Cry Er Rr OC i ARSITEK A100 ARSITEKTUR, [ARSITEX LANSEKAP A300 TERN SPL 1S 100 ‘STRUKTUR AS 200 TTRANSPORTASI Prone Jalan ASSO Perencana Jembtan AS 302 SPL Pelasana dan AS 306 Pelasana Jerbalan ASS07 Pengawas alan ASST Pengawas Jmbalan ASS ‘SUNBER DAYAR AS 400 IK MES AN 100 SISTEM TATAUDARASREFRIGERASI | AM 200 MEKANIKAL ‘SISTEN PLUMBING AN 0 'SISTEN TRANSPORTASIDALAN GEDUNG | AN/A00 (NIG TENAGALSTRIK E100 ELEKTRIKAL NIK ELEKTRONIKA & TEKNIK E200 KOMUNIKAS! TATAUNGKUNGAN _ | TEKNIK LINGKUNGAN ATO Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. sp mnnneerieneie 20 « Hormat saya,Nama Jelas PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN 4. Isilah formutir ini selengkap-lengkapnya dengan huruf cotak. Untuk kotak pilihan beri tanda silang (x) pada kotak yang dipilih, 3, Sertakan pada formulr permohonan ini fotocopy xartu tanda penduduk, jazah pendidikan tetakhir 2 lembar pasfoto ukuran 3 x 4 cm. 4. Setelah dis, krimkan formulir ini kepada Pengurus Wilayah Perhimpunan Ahli Teknik Indonesia (PATI) yang ada di Daerah Tingkat | di mana Anda tinggal. Kalau Pengurus Wilayah tersebut, belum ada, kirimkan langsung kepada Sekretariat LS-PAT nama CLT TT TTT TTT Latta Perempuan TANGGAL LAKE Tenog Bulan Tahun Nama Kota Propinsi Negara ALAMAT RUMAH Ol Ol Ol rota [1] Kode Pos NomorT 4. PENDIDIKAN TERTINGGI SLTP-Umum luus tahun Kejuruan lus tahun SLTA.Umum lus tahun Kejuruan tus tahun AKADEMI tus tahun PROGRAM DIPLOMA tus tahun PERGURUAN TINGG! ful tahun PENDIDIKAN LAIN Tus tahun JURUSAN CoO CoO NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN KoTA2. PENDIDIKAN TAMBAHAN (sebutkan mulai dari yang terakhir) 3. RIWAYAT PEKERJAAN: tullskan mulal dari pekerjaan terakhir) No. NAMA DAN, JABATAN DAN TAHUN NAMA DAN ALAMAT KANTOR/ URAIAN DARI | JABATAN ATASAN | KETERANGAN PERUSAHAAN PEKERJAAN SAMPAI LANGSUNG 1 2 3 4, (Bilamana ruangan tidak mencukupi harap disi pada lembar tambahan) Domikianiah keterangan tersebut di atas telah saya berikan dengan sebenarnya. 20_ (Tanda Tangan) Bagian ini diisi oleh Pengurus Wilayah dan Pengurus Pusat PATI CATATAN PW Permohenan dit ima tal Diteruskan ke PP tg! Rokomendasi PW atas permohonan CATATAN PP : Diterima tanggal Dibalas tanggal Diberikan NOMOR ANGGOTA : |Data Pribadi Nama Tempat & Tgl Lahir ‘Alamat Rumah Kelurahan Kecamatan KotalKab Propinsi No. KTP orm; 221.SPATIORREVOD LEMBAGA SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA, (LS- PATI) FORMULIR APLIKASI CYTTTTrrrrrrr rrr rrr irri CYTTTTrrrrrrr rrr rrr irri Kode Pos Nama ee Alamat Pendidikan Non Formal Nasional TntemasionalLEMBAGA SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA <> (LS-PATI) wv iwayat Perusahaan No. || Nama Perusahaan roar Pee ee ad Karya Tulis Peery og dus reales Nasional Intemasional Aktivitas Lain Nasional IntemasionalLEMBAGA SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA, (LS- PATI) PENGALAMAN PROYEK pny Nama dan Nilai Pro} ee Peery 20 LEMBAGASERTIFIKAS! PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA, YANG MEMBUAT, (US- PATI) Ir TIMBUL SINAGA (__ KetuaSURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Pendidikan Alamat Dengan ini menyatakan 1. Bahwa saya berminat untuk mengikuti Proses Sertifikasi sesual ketentuan dan peraturan yang ditetapkan oleh LS PAT 2. Saya bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran yang terdapat dalam formulir isian dan semua data-data pendukung yang dipergunakan sebagai acuan dalam proses penilaian oleh LS PATI. 3. Saya akan mematuhi segala ketentuan penilaian Asesor LS PAT! terhadap hasil penialain Kuali- fikasi Keahlian yang saya ajukan. 4. Akan tunduk dan taat kepada AD/RT PATI, serta akan memenuhi dan melaksanakan Kode Etik Profesi serta bersedia memenuhi ketentuan yang ditetapkan oleh LS PATI. Apabila dikemudian hari ditemui data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan atau ada pe- malsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi organisasi dan dimasukkan dalam daftar hitam LPJKN, dan sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku. 20 Yang Menyatakan, Mater Ro 6.00,