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MODELO DE ATENO SADE COMO CONTRATO

SOCIAL
TEXTO APRES E N T A DO NA 11 CNS - BRASILIA - 20 0 0
EMERS O N ELIAS MERHY (CAMPI N A S - UNICAM P )
O TEMA DE QUALQUER MODELO DE ATENO SADE , FAZ
REFER N CIA NO A PROGRA MA S,
MAS AO MODO DE SE
CONSTR UI R
A
GESTO
DE
PROCES S O S
POLTICOS ,
ORGANIZACIO NAI S
E
DE
TRABALHO
QUE
ESTEJAM
COMPRO M E TI D O S COM A PROD UO DOS ATOS DE CUIDAR DO
INDIVID UAL, DO COLETIVO, DO SOCIAL, DOS MEIOS, DAS COISAS E
DOS LUGARES. E ISTO SEM P R E SER UMA TAREFA TECNOLGICA,
COMPRO M E TI DA COM NECES S I DA D E S ENQUA N T O VALORES DE
USO, ENQUA NTO UTILIDADE S PARA INDIV D U O S OU GRUPO S .

Toda confor m a o do que inter e s s a em um modelo de aten o sad e:

quais proble m a s de sad e ser o enfr e n t a d o s , onde, como ser o, por
qu e par a qu, ante s de se torn a r um proble m a tcnico assis te n ci a l,
ocor r e a par tir do encont r o, das disput a s e acor d os , ent r e o conjunt o
de indivduos e grupo s que port a m as nec e s sid a d e s de sad e, com os
que domin a m certos sabe r e s e pr tic a s que oper a m sobr e elas,
medi a d o
por aqu ele s
que
ocupa m
os espa o s
institucion ai s
reco n h e ci d o s como legtimos par a gove r n a r e contr a t u a liz a r este
proc e s s o.
Mes m o consid e r a n d o , como de fato o fao, que todos os 3 tipos de
ator e s deste cen rio so gover n a n t e s , o ltimo expr e s s a o lugar o
form al de gove r n o, o luga r daqu el e que est ali porq u e o gesto r
form al da maq ui n r i a implica d a no proc e s s o global. Mas, h que
reco n h e c e r que todos ator e s sem p r e gover n a m seus projetos e
mobiliza m os mais varia do s tipos de recu r s o s par a negoci a- lo, ou
mes m o impo- lo.
A forma final que este proce s s o de contr a t u a liz a o ir ter no nica,
dep e n d e das muita s man ei r a s como estes 3 tipos de ator e s expr e s s a m
suas inten e s , luga r e s e des ejos, dos mom e n t o s de fora que ocup a m ,
dos modos como joga m no cen rio.
Por exe m plo, os usu r io s mes m o sendo o port a d o r do mund o das
nec es sid a d e s de sad e pode r repr e s e n t a - las das mais varia d a s
form a s, e mes m o pode r ser condicion a d o nisso pela rela o com os
outro s 2 ator e s, o mes m o ocorr e na ao de cad a um.
O seg r e d o em situa e s reais olhar e analis a r cad a situa o na sua
sing ul a r i d a d e , mes m o que ela expon h a a natu r e z a ger al e partic ula r do
conju n t o das rela e s sociais e histric a s que esto contrib ui n d o par a
delimit a r os ter rit rios dos 3 ator e s em cena.
Do mes m o modo que entr e os 3 h jogos de hege m o niz a o ,
inte r n a m e n t e a cada um dos grupo s isto ocorr e tam b m . Eles no se

constit u e m em blocos homo g n e o s . H muitos tipos distintos de

usu rio s, tra b al h a d o r e s de sad e e ges to r e s , atu a n d o ao mes m o
tem p o , e jogand o ent r e si. Compo n d o alian a s , lutas e acor d o s entr e si
e com os outr os.

PEN SAR EM MODELO S DE ATENO SADE PERCE B ER QUE

ELE EST EXPRE S SA N D O RELAES DE CONTRATO, DE ACORDO S
NEM SEM P R E CON H ECI D O S E FALADOS, ENTRE 3 TIPOS DE
ATORES FUN DA M E N T AI S NO CONJU N TO DAS AES DE SADE: OS
USURIO S COM SUAS NECE S S I DA D E S , OS TRABALHA DO RE S COM
SUAS TECNOLOGIAS DE SADE E OS GESTORE S COM SUAS
CAPACIDAD E S DE GOVERNAR OS RECUR SO S NECE S S RIO S . POR
ISSO, DEVEMO S NOS DETER EM REFLETIR SOBR E ESTES 3 ATORES
COM ESTES SEU S ATRIBU TO S PARA DISCUTI R M O S SOBRE OS
MODELO S
DE
ATENO

SADE
E
SEU S
PAPI S
E
POS SI B ILI DA D E S , INCLUSIVE PARA ENTE N D E R A QUE INTERE S S E S
SOCIAIS ESTO SERVI N D O .

Pode r analisa r esta situa o funda m e n t a l par a pode r ope r a r

alter n a t iv a s , que ante s de ser e m tecnolgic a s, so poltica s. So
expr e s s o das muit as possibilida d e s que os proje tos em jogo pode m
adq ui ri r e das cap a ci d a d e s dos ator e s em cena cons t r u r e m acor do s e
cont role s na situa o em foco.
Ao entr a r e m no jogo estes ator e s par t e m semp r e do que lhe definidor
nest e proc e s s o, e negoci a a parti r disso.
Por exem plo, se os tra b al h a d o r e s de sad e mes m o que esteja m
inte r e s s a d o s em si mes m o e nos seus ganho s pesso ais e corpo r a tivos
no se coloca r e m como fazedo r e s de atos de sade (nem que isso seja
s a capa cid a d e de produzir um proce di m e n t o qualqu e r ) e se
apr e s e n t a r e m
como tal par a negocia r
o modelo, no ser o
reco n h e ci d o s pelos outro s no jogo em situa o e no ter o
legitimid a d e par a atua r , par a contr a t u a liz a r .
O mes m o vale par a cad a um. O usu r io pode entr a r s com a sua
rep r e s e n t a o
da
nece s sid a d e
sobr e
a form a
de
situa e s
eme r g e n c i ai s e agud a s , mas sem p r e est a r no cen r io por ser form a
de apr e s e n t a o das nece s sid a d e de sad e.
Pode ocor r e r situa e s nas quais as lgicas de contr a t u a liz a o
privilegi a certos ator e s em rela o a outr os, mas eles no pode r o
per d e r suas identid a d e s situacion a is par a esta r jogan do.

Os modelos mdico hege m ni co e o sanit a r is t a buroc r ti c o so bons

exe mp los disso, bem como o modelo poltico client elist a e populist a
que expr e s s a form a s domin a n t e s de cer tos grupo s gesto r e s coloca r e mse em cena.
Entr e t a n t o, par a um modelo que que r se paut a r pelo lugar cent r al que
os usu rios ocup a m , e pela manei r a como isto fora a expr e s s o de um
cont r a t o que se paut a r pela defes a da vida individu al e coletiva, devese procu r a r ent e n d e r , abs t r a t a m e n t e , os poten ci ais que cad a ator pod e
coloca r em cena. Sabe n d o- se explor a r as tens e s que os mes m o s
cont m , pode- se impor linha s de produ o de cont r a t u a li d a d e s que
modifiqu e m o sentido dos modelos de aten o que
hoje so
heg e m ni c os .
Sair da lgica das ofert a s de cons u m o de atos de sad e , par a a que se
pau t a pelo mun d o das nece s si d a d e s de sade uma rota o de 180
gra u s .
Abrir um proc e s s o de negocia o claro em cada espa o pblico no qual
h o encont r o ent r e este s 3 ator e s, que se paut a pela cent r a lid a d e do
usu rio, vital par a reor d e n a r a lgica dos modelos de aten o
sa d e .

A CENTRALIDADE DOS USURIO S , INDIVI D UAI S E COLETIVOS, VEM

DE SEU TERRITRIO DE IDENTI DA D E . SO OS PORTADORE S E OS
QUE EXPRES SA M O MU N D O DAS NECES S I D A D E S DE SADE. PARA
FALAR DOS USURIO S E NECES S I DA DE S USAREI DO TRABALHO DE
LUIZ
CARLOS
DE
OLIVEIRA
CECILIO
E
NORMA
FUMIE
MATSU M O TO 1
QUE
PROPU S E RA M
UMA
TAXONO M IA
DAS
NECE S S I D A D E S
DE SADE
COMO FORMA DE ANALISAR A
EXPERI NC IA DO PAS EM SO PAULO E QUE AJUDA BASTA NTE
NESTA
REFLEXO.
ENTRETA NTO,
FIZ
UMA
PEQUE NA
MODIFICAO NA TAXONO M IA, ACRESCE N TA N D O O TEMA DA
NECE S S I D A D E EM SER SING ULAR, ALM DE PROCURAR DAR
ALGUN S EXEMPLO S POSSVEI S PARA CADA UM DOS EIXOS.

Ne c e s s i d a d e s
de
sa d e de indiv d u o s
e/o u gru p o s

Algu m a s
idi a s
si g n i f i c a d o s

sobr e

os

se u s

Sob orient a o de Luiz Carlos de Oliveira Ceclio, Nor m a F. Mats u m o t o apr e s e n t o u

uma disse r t a o de mes t r a d o no Curso de Ps Gradu a o da Faculd a d e de
Enfer m a g e m da USP SP, na qual faz o exerccio analtico da taxono mi a.

Ne c e s s i d a d e de bo a s
co n d i e s de vida

Ne c e s s i d a d e
de ser
alg u m sin g u l a r co m
direi t o dif er e n a
Gara n t i a de ace s s o a
tod a s as tec n o l o g i a s
qu e
m el h o r e m
e
prol o n g u e m a vida

Ne c e s s i d a d e
de ser
aco l h i d o e ter vn c u l o
co m u m profi s s i o n a l
ou eq u i p e
(s uj e i t o s
em rela o )
Ne c e s s i d a d e
de
aut o n o m i a
e
aut o c u i d a d o
na
es c o l h a do m o d o de
an d a r
a
vida
(co n s t r u o
do
suj e i t o )

boa
m or a d i a ,
ali m e n t a o ,
tran s p o r t e , laze r, m ei o am b i e n t e
ad e q u a d o ,
viver
em
pro c e s s o s
so ci a i s de incl u s o
ser suje i t o de direi t o s e cid a d o ,
ser
igu a l ,
ser
no m i n a l ,
ser
res p e i t a d o e m su a s ne c e s s i d a d e s
es p e c i a i s , ser incl u d o
se m p r e qu e for ne c e s s r i o pod e r
e dev e r con s u m i r servi o s de
sa d e (sa b e r e s , eq u i p a m e n t o s e
prti c a s ) qu e po s s a m imp a c t a r e
qual if i c a r se u m od o de and ar na
vida
pod e r ac e s s a r e ser rec e b i d o e
be m acol h i d o em qual q u e r servi o
de sa d e qu e ne c e s s i t a r , te n d o
se m p r e
uma
ref er n c i a
de
res p o n s a b i l i z a o
pel o
se u
at e n d i m e n t o den t r o do sis t e m a
ser trat a d o co m o suj ei t o do sab e r
e do faze r, em prod u o , qu e ir a
cad a
mom e n t o
op e r a r
se u
prpr i o mo d o de an d ar na vida.

PARA PENSAR SOBRE OS TRABALHAD ORE S DE SADE, SEU S

SABERE S E FAZERES TECNOLGICO S E TIPOS DE COMPRO M I S S O S
ASSU M O A NOO QUE DESE NV OLVI NO TEXTO ATO DE CUIDAR: A
ALMA DOS SERVIOS DE SADE 2 NO QUAL FICA CLARO QUE A
FINALIDADE LTIMA DE QUALQUER TRABALHO EM SADE, EM
2

Este texto foi prod uzi do par a uma colet n e a da 3 fase do Projet o CINAEM sobre a
Gest o de Escolas Mdica s. Encont r a- se no site da CINAEM como mat e ri al
bibliogr fico disponvel.

QUALQUER TIPO DE SERVIO, A RESPO N S A B ILI DAD E EM OPERAR

COM SABERE S TECNOLGICO S, DE EXPRE S SO MATERIAL E NO
MATERIAL, A PROD UO DO CUIDADO INDIVI D UAL E/OU COLETIVO

Em vrios mate r i ai s tenho expr e s s a d o que a finalida d e de qualqu e r

ao em sad e prod uzi r o ato de cuida r , e procu r o most r a r como isso
mar c a d o r do ter rit rio que delimita o conjun to dos proc e s s o s de
tra b al h o em sad e e dos distintos modos tecnolgicos de oper a r os atos
prod u tivos dest e cam p o de pr tic a s .
Parto, hoje, da const a t a o de que
as tecnologi a s de sad e que
prod u z e m o cuida d o so configur a d a s a par ti r do arr a njo ent r e
dime n s e s mat e ri ais e no mat e r i ais do fazer em sad e.
Dimen s e s esta s que se expr e s s a m em terr e n o s tecnolgicos que
deno mi no de leve, leve- duro e duro 3 , e que procu r a m torna r explcito
que todos trab al h a d o r e s de sad e faze m clnic a cuida do r a e oper a m
prtic a s
sanit r i a s , indep e n d e n t e
do recor t e
profission al. Que
conse g u i r trab al h a r sobr e este ncleo comu m e mat rici a- lo com o seu
profission al espe cfico pode cria r uma situa o bem favor v el de
enco n t r o ent r e a lgica do agir tecnolgico e a do mun d o das
nece s si d a d e s dos usu rio s, individu ai s e coletivos.
Trab al h a n d o nest a per s p e c tiv a, tenho visto muit as interv e n e s tecnoassist e n ci ai s nas red e s de servios, bsic as , espe cializ a d a s
e
hospital a r e s , red efinir e m o espa o pblico da gest o dos modelos de
aten o e os sentidos das ae s de sad e.
O qua d r o abaixo proc u r a most r a r , em res u m o, o lugar do tra b al h a d o r
no camp o do agir em sad e.

trab a l
ho e m
sa d e

ato s de sa d e ,
co m o :
pro c e d i m e n t o s
ind. e col e t . . ,
acol h i m e n t o s ,
vn c u l o s
re s p o n s a b i l i z a
e s

qu e imp a c t a dir ei t o s
dos us u r i o s finai s
tid o s co m o
ne c e s s i d a d e s de
sa d e , au m e n t a n d o

int erv e n o e m sa d e
sob a for m a do
cui d a d o atu a n d o
indivi d u a l e
col e t i v a m e n t e , sobr e
prob l e m a s de sa d e
co m a prod u o do
cuid a d o sa d e visase co m o res u l t a d o a
cura, a pro m o o e
a prot e o

A discus s o mais profund a dest a s ques t e s esto na tese de livre- docnci a Reflexe s
sobr e as tecnologia s no mat e ri ai s em sade e a rees t r u t u r a o prod utiva do setor: um
est ud o sobre a micro poltica do trabal ho vivo, apre s e n t a d a na Faculda d e de Cincia s
Mdica s da UNICAMP, em out ub r o de 2000.

CREIO ESTAR FALTANDO UMADI SC U S S O MAIS CONSI S TE N T E

SOBRE INTERVE NO TECNOLGICA EM SADE E COMPETE N CIA
EM CONST R U I R
PROJETOS
TERAPEUTICOS
CENTRADO S
EM
PROCEDI M E N T O S OU NO USURIO
PARA FALAR DOS GESTORE S UTILIZO DO ESTU D O
JUNTO COM PESQ UI SA D O R E S DO NESC/RECIFE, QUE
MUN ICI PALIZAO NO SUS E OS POTE NCIAI S DE
CONSI D E R O QUE CADA EIXO TEMTICO EXPRE S SO
DE RECUR S O S FUNDA M E N TAI S QUE OS GESTORE S
LANAM MO PARA NEGOCIARE M A CON STR UO DOS

REALIZADO
ANALISA A
MUDA N A.
DOS TIPOS
DE SADE
MODELO S

No jogo entr e os usu rios, tra b al h a d o r e s e gesto r e s , este s rep r e s e n t a m

o gover no form al m e n t e institudo. E, como j disse, isto no significa
que s eles faze m a gest o dos recu r s o s que iro est a r em jogo par a a
defini o dos modelos de aten o. Mas, do ponto de vista da
mat e r i alid a d e do gover n o o gesto r cont a com cer tos recu r s o s como
form a de joga r no cen r io, negocia n d o a form a de utiliza- los.
Como, por exem plo, os recu r s o s financ ei r os que comp e m a bas e
mon e t r i a par a ser e m gas to s na const r u o de cer t a s poltica s sociais,
ou mes m o a ma qui n a r i a dos servios de sad e, est at ai s ou no
confo r m e o tipo de bloco social que d a car a do sentido do gover n a r
do gesto r . E, nest e quisito espe cfico, adqui r e impor t n ci a se o gesto r
oper a atr s ou no de maior equid a d e ou cida d a niz a o do seu modo
de agir gover n a m e n t a l .
H situa e s em que o principal mote do gestor prod uzir projeto s
que se sust e n t e m , ou mont a r na sua estr u t u r a institucion al are n a s
decis ria s mais ou menos per m e v ei s a pene t r a o dos varia do s
inte r e s s e s do camp o da sade .
Enfim, toda s esta s distint a s dime n s e s mar c a m este ator e seu modo
de inte rvir na bus ca da cont r a t u a li d a d e de um cer to modelo de
aten o , sendo mar c a n t e par a isso o arco de foras sociais que d a
car a dos compr o m i s s o s histricos que o gesto r repr e s e n t a .
Mas, no pode- se desc a r t a r a zona de autono miz a o relativa que os
difer e n t e s forma t o s de gesto r e s que o siste m a de sad e dese n h a . H
nveis de gest o do siste m a , inclusive junto a cad a est a b el e ci m e n t o de
sa d e , nos quais o gra u de liber d a d e per mi t e haver negoci a e s
sing ul a r e s , nos seus espa o s pblicos institucion ai s, sobr e a car a do
mod elo de ate n o a ser pers e g ui d o no dia a dia do fabrica r as
inte rv e n e s em sad e .
Cont a r com isso, uma arm a muito positiva par a que m apost a em um
mod elo usu r io cent r a d o .
Nos itens abaixo, de uma forma didtic a coloca m o s algun s eixos que
faze m refer n ci a a inte rve n o do gestor , abrind o per g u n t a s que
poss a m estim ula r a reflexo sobr e tudo que coloqu ei at agor a. E,
como disse, a inspir a o foi o estu do citado acim a realiz a do em
Pern a m b u c o .

1 -Financiamento: O SUS alt e r a o fina n c i a m e n t o e o ga s t o

do sis t e m a ? H au m e n t o do inve s t i m e n t o atrav s de
rec u r s o s mu n i c i p a i s ? H mai o r co m p r o m e t i m e n t o da
riqu e z a so ci a l em be n e f c i o da vida? Alter a- se a rel a o
en tr e o ga s t o ho s p i t a l a r e am b u l a t o r i a l ?
2 -Acesso: H au m e n t o
da cap a c i d a d e
ins t a l a d a ?
Aum e n t o u
o
n m e r o
e
a
qu ali f i c a o
dos
tra b a l h a d o r e s ? E a co b e r t u r a ? Univ er s a l i z o u a at e n o ?
Inco r p o r a nov a s ne c e s s i d a d e s ou sel e c i o n a aqu e l a s de
mai o r imp a c t o ?
3 -Publicizao : Co m o se d a con s t r u o da parti c i p a o
po p u l a r ? H co m p r o m e t i m e n t o co m os Fru n s de
de ci s o col e t i v a ? H esp a o s de con s t r u o col e t i v a
co m os tra b a l h a d o r e s ? H publ i c i z a o da ge s t o ?
Pro d u z nov o s col e t i v o s de trab a l h o e nova s for m a s de
gov e r n a r a org a n i z a o ?
4- Novas tecnologias de trabalho :
Quai s
as nova s
ferra m e n t a s tec n o l g i c a s s o intro d u z i d a s no pro c e s s o
de trab a l h o ? Ess a s ferra m e n t a s so inc or p o r a d a s no
cot i d i a n o da s eq u i p e s ? Tm abra n g n c i a sobr e os
dif er e n t e s tip o s de ne c e s s i d a d e s qu e o mo d e l o te m qu e
res p o n d e r ? H nov a s for m a s de se prod u z i r a polti c a ?
5- Equidade: O proje t o traz qu e res u l t a d o s po si t i v o s ?
Imp a c t a os dif er e n t e s tip o s de ne c e s s i d a d e s ? Aum e n t a
a efic c i a e a efe t i vi d a d e das int erv e n e s ? Incl u i cad a
vez ma i s indiv d u o s ou gru p o s so ci a i s ?
6- Sustentabilidade do Projeto : Que m o su s t e n t a o proje t o ?
Qual o gra u de ins t i t u c i o n a l i z a o ? Ela sufi c i e n t e
para gara n t i r a su a con t i n u i d a d e ? Prod u z novo s ator e s
pol ti c o s co n s o l i d a d o s qu e o prot a g o n i z a m ? Qual o
gra u
de su s t e n t a b i l i d a d e
no s
mic r o p r o c e s s o s
de
tra b a l h o ? S a dire o
do exe c u t i v o gara n t e
os

proj e t o s ? Ser po s s v e l a cria o de es tr u t u r a s tc n i c a s

per m a n e n t e s ?

EM
SINTE S E ,
OS
TIPOS
DE
CONTRATUALIDADE
QUE
OS
MODELO S
PODE M
TER
E
QUE
INTERE S S A M
AO
CONJU NT O DOS ATORES ENVOLVIDO S COM
UMA POLTICA DE SADE, COMPRO ME TI DA
COM A DEFESA DA VIDA INDIVID UAL E
COLETIVA, OU SEJA, COM O MU N D O DAS
NECE S S I D A D E S DOS USURIO S INDIVID UAI S
E COLETIVOS, SO AQUELES QUE PERMITE M
UM ENCO NT RO ENTRE ESTE MU N D O E OS
INTERE S S E S DOS ATORES QUE OPERAM O DA
ORGANIZAO DOS RECUR S O S E O DOS
TRABALHO S EM SADE, RESPEITA N D O A SUA
CENTRALIDADE
NA
DEFINIO
DOS
SENTI DO S DOS ATOS DE SADE.

COMO UM PROGRAMA DE INTERVE NO

SEM P RE UMA TECNOLOGIA ESPECFICA DE
AO EM SADE, QUE PODE IMPACTAR
CERTAS NECES S I D A D E S , MAS NO TODAS, UM
MODELO NO PODE SER REDUZIDO A ELE,
POR MELHOR QUE ELE SEJA, COMO MUITOS
CONF U N D E M .