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Infecciones de la mano

Dr. Juan Jos Lombardi A.


R2CPR
Introduccin
Las infecciones de la mano pueden causar incapacidades graves como rigidez,
contractura, o amputacin. La mayora de las infecciones agudas constituyen
urgencias quirrgicas. La tumefaccin y el edema aumentan presin tisular y
pueden causar isquemia y necrosis, similar a un sndrome compartimental. Las
toxinas pueden causar trombosis vascular y muerte tisular
Generalidades
Son fundamentales la historia clnica y el examen fsico. Se debe indagar sobre la
edad, patologas agregadas, mano dominante, ocupacin, lesiones previas, estados
de inmunosuprecin, estado de vacunacin (ttano), etc. Es importante sospechar
infecciones por Staphylococcus Aureus Metilcilino resistente en pacientes que
tengan contacto con pacientes infectados (cuidadores), nios, homosexuales,
hacinamiento, usuarios de drogas endovenosas, antecedentes de infeccin previa,
americanos nativos, y los atletas que practican deportes de contacto.
En el examen fsico se debe revisar la extremidad completa buscando linfangitis,
adenopatas, infecciones contiguas. Los signos tradicionales de infeccin son
aumento de volumen (tumor), eritema (rubor), calor, y dolor. Infecciones ms
severas pueden presentar compromiso de flexores, dando una tenosivitis que se
caracteriza por los signos de Kanavel. o un sndrome compartamental, una fasceitis
con sus crepitaciones, o necrosis de la piel. Se deben tener presentes algunos
imitadores de infeccin como Gota y Pseudogota, tendinitis clcica aguda,
granuloma pigeno, Hypoderma gangrenoso, cuerpo extrao retenido, tumores
primarios o metastticos.
La radiologa puede ser til al revelar aire en el subcutneo, cuerpos extraos,
presencia de osteomielitis, y servir como base para estudios futuros.
Si al realizar un aspirado articular la muestra no es claramente pigena, iniciar
AINEs, no antibiticos. Si existe alta sospecha de infeccin, utilizar antibiticos
empricos. La mano es altamente vascularizada, lo que la hace menos vulnerable a
infeccin postoperatorias.
Principios de tratamiento
Uso de isquemia, sin exsanguinar. Mantener drenaje con incisiones amplias y
de fcil extensin, evitando la lesin de otras estructuras vecinas. Evitar incisiones
longitudinales en lneas de flexin. Escindir todo el tejido necrtico. Movilizacin
precoz en las primeras 24 hrs, reduce la morbilidad. Los microorganismos ms

frecuentes son Staphylococcus (80-90%), Streptococcus y Gram negativos. Las


infecciones por mordeduras de humano en general son por Streptococos y
Sthapylococo, aun que en 1/3 de los casos se asla Eikenela Corrodens. Las
mordeduras por animales en general se infectan por Pasteurella Multocida. Las
infecciones crnicas en general son por hongos o micobacterias atpicas.
Infecciones frecuentes de la mano
Paroniquia aguda
Infeccin ms frecuente (30%).
Se da por inoculacin bacteriana de tejido
paroniquial, por rotura de barrera entre pliegue y placa ungueal. Patgeno ms
frecuente es S. Aureus.
Clnicamente hay eritema, tumefaccin, dolor en zona adyacente a la ua. Si no se
trata se puede formar un absceso en pliegue ungueal. Tambin se puede extender
al eponiquio y continuar al pliegue opuesto a la ua, formando un panadizo. La
infeccin que afecta todo el eponiquio y pliegue ungueal lateral se denomina
eponiquia (acumulacin de pus debajo de la porcin proximal de la ua, en la
lnula). No es indispensable la toma de cultivos o Rx.
El complejo ungueal est formado por el lecho, la placa ungueal, y perioniquio. El
lecho ungueal esta compuesto por la matriz germinal y estril. La matriz germinal
es responsable de crecimiento de la ua. El tejido marginal que rodea a la ua es el
perioniquio. El eponiquio es la capa delgada de tejido desde la pared de la ua
hasta la placa ungueal. El hiponiquio es la capa de queratina inmediatamente distal
a la matriz estril, debajo de la placa ungueal distal.
Tratamiento: Fomentos calientes, antibiticos orales, y reposo. Descompresin
quirrgica solo en caso de absceso. Infecciones por debajo de la placa ungueal
requieren extirpacin de una porcin o la totalidad de la ua.
Tcnica: Elevar surco perioniquial desde la ua o con incisin penetrante en sentido
contrario al lecho ungueal, en general hasta el borde proximal de la ua (incluso
hasta la IFD). Otra opcin es la incisin paralela al surco. Cuando esto no es
suficiente, realizar incisin paralela en el pliegue opuesto, elevando el eponiquio y
pliegue ungueal. Si se extiende debajo de la placa ungueal, eliminar dicha placa.
Mtodo Green: antibiticos orales 7-10 das y lavado 2-3 x da en solucin de agua
caliente con Isodine en relacin 10:1 por 20 minutos.
Complicaciones: Comunicacin a la pulpa por fstula (13.5%), deformidades de la
ua, infecciones persistentes.
Paroniquia crnica

Eponiquio crnicamente indurado. Cursa con periodos repetitivos de inflamacin y


drenaje. Existe engrosamiento y surcos de la placa ungueal. Factor predisponente
es la inmersin frecuente en lquidos y detergentes. Frecuentemente por infeccin
por staph, strep y Cndida.
Tratamiento: el manejo conservador con corticoesteroides, antibiticos orales, y
evitar exposicin a ambientes hmedos ha sido poco funcional, por lo que la
marsupializacin es el tratamiento ms utilizado. Se realiza incisin en media luna a
1 mm proximal de borde distal de pliegue ungueal eponiquial y se extiende
proximalmente 3-5 mm. Se extirpa esta media luna sin incluir la matriz germinal. La
herida se deja abierta para drenaje. Si hay deformidad ungueal, la extirpacin de la
ua mejora la tasa de curaciones y reduce el riesgo de recurrencia.
Postquirrgico: Vendaje por tres das y baos con solucin con Isodine 3 x da hasta
dos das despus de que pare el drenaje.
Panadizo
Absceso subcutneo de la pulpa de un dedo. Afecta varios compartimentos
septales. Puede causar un sndrome compartimental de la pulpa. Si no afecta la
parte palmar de la pulpa se denomina infeccin apical. El microorganismo ms
comn es S. aureus. Constituye el 15-20% de infecciones de la mano. Se caracteriza
por dolor punzante, tensin, y tumefaccin de pulpejo. No se extiende ms all de
la IFD. Puede llegar a causar necrosis de la punta. Generalmente causado por
trauma penetrante. Un absceso en expansin puede romper los tabiques y producir
osteomielitis o fistulizarse hacia la piel.
Complicaciones: Necrosis de falange distal, artritis pigena IFD, tenosinovitis del
flexor.
Tratamiento: Los principios son preservar sensibilidad fina y mantener almohadilla
estable. Se logra con la descompresin quirrgica. Extirpar tejido necrtico, irrigar
herida (solucin con Isodine), mantener herida abierta.
Incisiones: Boca de pez: paralela a borde volar de falange distal, distal a insercin
de FPD (en lnea con porcin visible mas proximal de la ua), continuar distalmente,
paralela a borde volar de falange, separar colgajo volar, romper tabiques. Esta es
poco usada. Incisin en J: Incisin dorsal a lnea mediolateral de lado ulnar del dedo,
iniciando a 1 cm distal de pliegue de flexin de IFD. Extender distal en plano
prximo a unin de la pulpa del dedo y lecho ungueal, y alrededor de la punta hasta
el ngulo de la ua del lado contrario, separar tejido de pulpejo y tabiques de
periostio. Esta es usada en abscesos extensos pero produce cicatriz hipersensible e
incapacitante. Incisin de lado a lado: Comienza como palo de hockey. En lado
radial se hace contra incisin para drenaje de lado a lado, rompiendo las trabculas
del pulpejo. Incisin volar: Incisin transversal de 4-5 mm sobre localizacin de un
absceso central. Bistur solo penetra dermis, y se contina con diseccin roma.

Riesgo de lesin de nervios y vasos digitales. Se puede realizar incisin longitudinal


sin pasar pliegues de flexin pero no se debe penetrar la vaina tendinosa por el
riesgo de ocasionar una tenosinovitis. Incisin unilateral longitudinal: Sobre rea
ms dolorosa, de preferencia lado ulnar (D2-4).
Tenosinovitis pigena de los flexores
Infeccin en espacio cerrado de la vaina de los flexores. La purulencia disminuye
mecanismo deslizante y crea adherencias que limitan la funcin tendinosa y
ocasiona perdida de movimiento. Los flexores reciben nutricin por irrigacin
vascular directa y por difusin de lquido sinovial. Debido a la mala vascularizacin
de este sistema cerrado, existe una capacidad limitada de defensa. La proliferacin
bacteriana conduce a aumento de volumen y presin interior de la vaina, superando
hasta 30 mmHg, esto obstruye irrigacin por el sistema vincular, llevando a necrosis
y ruptura del tendn. El tratamiento precoz es indispensable para el pronstico.
Comnmente por S. aureus y S. betahemolticos.
En pacientes inmunocomprometidos: Eikenella corrodens, Listeria monocytogenes,
infecciones mixtas. Generalmente existe el antecedente de trauma penetrante en
regin volar a nivel de IFP o IFD. La invasin hematgena es infrecuente
(gonococos), y es tratada como gonorrea diseminada.
Signos cardinales de Kanavel: 1. Posicin en semiflexin, 2. Tumefaccin fusiforme,
3. Dolor a la palpacin en el trayecto de la vaina (mas importante), 4. Dolor a la
extensin pasiva (no localizado en articulacin o abscesos concretos). Debern
presentar los cuatro signos. En pulgar y meique los signos pueden ser ms sutiles
por las bolsas radial y ulnar.
Obtener radiografas AP y oblicua para descartar cuerpos extraos, piartrosis,
osteomielitis, o fracturas. Diferenciar de panadizo, piartrosis, absceso local, artritis
reumatoide, gota. En casos no claros, realizar aspiracin de la vaina, entre polea A1
y articulacin IFD, en rea de mayor sensibilidad. Si es negativa, iniciar AINEs y
vigilar por 24 hrs.
Tratamiento: Se puede realizar en forma conservadora si el Dx es en las primeras 24
hrs, y se presenta uno o dos signos de Kanavel; en ese caso se deja con tratamiento
antibitico, vendaje y frula dorsal (excepto en diabticos e inmunodeprimidos).
Previamente, se realiza aspiracin de la vaina y si se obtiene pus, no intentar el
tratamiento no quirrgico. Si los sntomas no mejoran a las 12 hrs, tratamiento
quirrgico.
Tratamiento quirrgico: Incisin mediolateral: apertura proximal de la vaina de la
falange proximal y apertura distal en la falange media. Tcnica de Entin: incisin
nica mediolateral con exposicin completa e la vaina. Debatible por aumentar
tejido cicatrizal. Tcnica de Louden: incisin nica transversal distal,
inmediatamente proximal a pliegue de flexin de IFD, permitiendo la salida del

lquido. Se coloca aguja y se irriga con jeringa. Tcnica de Carter: dos incisiones
transversales en extremos proximal y distal de la vaina, con irrigacin a travs de
estas. Tcnica de Besser: incisin nica en borde proximal de vaina, introduccin de
catter fijado mediante sutura, con irrigacin horaria. Tcnica de Neviaser: incisin
mediolateral limitada con apertura de la vaina tendinosa distal a polea A4. Zona
proximal de vaina tendinosa se expone en la parte distal de la palma y se coloca
catter para irrigacin continua.
Irrigacin intermitente de lado a lado: Incisin cerca de pliegue de flexin de IFD y
paralela a la misma. Vaina se abre por incisin transversal para drenaje. Segunda
incisin trasversal en regin distal de la palma, proximal a A1. Se inserta catter y
se realiza irrigacin con suero salino y antibitico hasta que el lquido salga claro. Se
puede irrigar de forma continua a una gota por segundo por 24-48 hrs. Se retiran
catteres y se inician ejercicios.
Irrigacin de la vaina tendinosa cerrada: Neviaser: incisin en zigzag en zona distal
de la palma, sobre extremo proximal de la vaina. Se abre vaina proximal a A1. 2
incisin en lnea medio axial de cara ulnar del dedo, en segmentos medio y distal.
Extremo distal por plano dorsal a la arteria y nervio. Vaina se reseca distal a polea
A4. Se inserta y sutura catter en incisin proximal. Se coloca drenaje desde el
tendn en sentido distal hasta pasar la piel. La herida se cierra alrededor del
drenaje. Se coloca vendaje y frula. Se realizan irrigaciones cada dos horas por 48
hrs. Si no hay mejora se continan otras 24 hrs. Se retiran catteres y se inicia
movilizacin, esperando movilidad total a la semana. En el pulgar, la vaina se
expone mediante una incisin en la eminencia tenar. Se corta el centmetro distal
del ligamento transverso del carpo para permitir el acceso al FLP.
Mtodo Green: Incisin mediolateral, dorsal al ligamento de Cleland. Desde zona
media de falange distal hasta zona inmediatamente proximal a espacio interdigital.
Vaina se abre distal a A4 (4-6mm). Incisin proximal transversa de 1.5-2 cm, la cual
se puede modificar con incisin de tipo Bruner. Se coloca catter hasta 2 cm. Se
irriga hasta obtener liquido claro (aproximadamente 400-600 cc).
Postquirrgico: Colocar gasa mechada las primeras 72 hrs. Vendaje y elevacin de
mano. Realizar primer cambio de vendaje 12-24 hrs despus. Iniciar baos con
solucin con Isodine. Inicio de movilizacin precoz. Antibiticos IV por 7-10 das y
orales hasta completar 4 semanas. Si los signos no mejoran a las primeras 24-36
hrs, repetir procedimiento.
Complicaciones: Adherencias de la vaina (tenolisis hasta completar cicatrizacin),
rigidez de IFP e IFD (fisioterapia), exposicin tendinosa (cobertura), necrosis
tendinosa (amputacin).
Infecciones de las bolsa radial y ulnar

Bolsa radial es una continuacin de la vaina tendinosa del FLP. Comienza a nivel de
la articulacin MF y finaliza entre 1-2 cm proximal al borde proximal del ligamento
transverso del carpo. Es contiguo a la vaina del FLP en 95%. Bolsa ulnar inicia en el
extremo proximal de la vaina del tendn flexor del meique. Se superpone a la
parte media del cuarto metacarpiano y la base del 3er y 4 metacarpianos. Se
encuentra ulnar a tendones flexores, los cuales se invaginan en la bolsa y no estn
rodeados por esta. Continuidad con tendn flexor del meique en 50%. Proximal al
ligamento transverso del carpo, se encuentran profundas con respecto al FPD y por
encima de la fascia del pronador cuadrado.
Cuadro clnico: Similar a la tenosinovitis pigena, tambin presenta signos de
Kanavel. Dolor en unin de pliegue de flexin distal de la mueca y eminencia
hipotenar o tenar. Tumefaccin amplia debido a rpida necrosis de las bolsas y
descompresin en espacio circundante. Absceso en herradura. No existe un
consenso en cuanto a su tratamiento.
Tratamiento abierto: Tcnica de Boyes: 1 incisin paralela al borde proximal de A1,
y puede extender proximalmente a lo largo el borde radial de la eminencia
hipotenar. Extremo proximal mediante incisin de 7.5 cm inmediatamente proximal
al pliegue de flexin de la mueca. Incisin transcurre paralela al borde volar de la
zona distal de la ulna. La rama para el flexor ulnar del carpo y la rama sensitiva
dorsal del ulnar se retraen en sentido volar dejando expuesto al pronador cuadrado.
Se abre la bolsa ulnar. Abordaje para bolsa radial: incisin distal a nivel de articula
con MF del pulgar. Incisin proximal: usando la misma incisin para bolsa ulnar. En
infecciones severas, se recomienda la descompresin del tnel del carpo. Se
colocan drenajes y se retiran despus de 48 hrs para iniciar movilizacin.
Irrigacin cerrada de lado a lado: Neviaser: Extremo distal de la bolsa se expone
mediante extensin corta e incisin en zigzag usada como abordaje parla vaina
tendinosa del meique. Se introduce a bolsa catter y se dirige proximalmente. Se
realiza otra incisin en zigzag en superficie ulnar volar de la mueca,
inmediatamente radial al flexor ulnar del carpo. Se retraen arteria y nervio ulnares
medialmente, y flexor superficial y profundo lateralmente. Se realiza incisin en
bolsa. Se lleva un drenaje desde la bolsa hasta la herida proximal a travs de la
piel. Para la bolsa radial: incisin palmar adyacente al pliegue de flexin del pulgar
en la articulacin MF. Incisin proximal se sita inmediatamente ulnar al flexor radial
del carpo. Se abre la bolsa y se irriga. Las incisiones se dejan abiertas con gasa
mechada en la distal, y con un Penrose en la proximal .Mismo tratamiento
postquirrgico que en las tenosinovitis pigenas. Mayor probabilidad de
adherencias, contracturas en flexin, y restriccin del movimiento.
Infecciones del espacio profundo
Existen 3 espacios potenciales en mano y un espacio potencial en antebrazo.
Espacio tenar, medio palmar, e hipotenar en la mano. Espacio de Parona se

encuentra en el antebrazo. Otros tres espacios superficiales en mano: espacio


subcutneo dorsal, espacio subaponeurtico dorsal, y espacio membranoso
interdigital (no presentan lmites bien definidos).
Infecciones del espacio palmar
Presentacin como tumefaccin en toda la mano, especialmente en el lado dorsal.
Fascia tensa de la superficie palmar reduce el grado de tumefaccin, mientras que
el tejido dorsal mas laxo permite mayor expansin del tejido blando. Todas las
infecciones del espacio palmar profundo tendrn reas de tumefaccin palmar y
una gran hipersensibilidad a la palpacin localizada sobre el espacio palmar
afectado. Infecciones del espacio hipotenar suelen presentar menos tumefaccin
dorsal.
Espacio tenar: Por lesin penetrante, extensin local de la vaina del flexor del
pulgar, o por un absceso subcutneo. Es la ms frecuente infeccin palmar
profunda. Presentan tumefaccin en regin tenar y dolor a la palpacin. Se
encuentra el pulgar en abduccin para minimizar presin en cavidad de absceso y
dolor intenso a la aduccin del pulgar. El absceso se puede diseminar dorsalmente
al aductor del pulgar y primeros interseos dorsales (absceso en pantaln o pesa).
Extensin de infeccin a travs de destruccin de fascia del aductor del pulgar,
situndose entre el aductor del pulgar y el primer interseo dorsal. Desde aqu se
acerca al tejido subcutneo dorsal en el borde radial del primer interseo dorsal.
Espacio medio palmar: Poco frecuentes. Por lesin penetrante o infecciones de la
vaina tendinosa de D3 y 4. Existe perdida de la concavidad palmar normal. Palma se
hace convexa y se encuentran D3 y 4 en semiflexin.
Espacio hipotenar: Menos frecuentes. Por lesin penetrante o extensin de absceso
subcutneo. Separados de los dems espacios por lo que es altamente infrecuente
la extensin de estos hacia este espacio. Presentan dolor a la palpacin y
tumefaccin en eminencia hipotecar.
Tratamiento: Siempre tratarse como urgencias quirrgicas.
Espacio tenar: Abordaje volar: incisin en superficie palmar, adyacente y paralela a
la eminencia tenar, a 1 cm proximal a la comisura interdigital, continuando 3-4 cm.
Disecar fascia palmar hacia aductor del pulgar hasta encontrar y drenar absceso.
Una vez drenado, extender diseccin sobre reborde distal de aductor, para
descomprimir e 1er espacio interseo dorsal. Abordaje transverso dorsal: incisin en
dorso de la primera comisura interdigital, en medio de lnea situada entre extremos
distales de metacarpianos del pulgar e ndice (habitualmente encontrando pus al
incidir piel). Abordaje longitudinal dorsal: incisin en dorso
de 1 comisura
interdigital, inicio proximal a comisura con extensin perpendicular y proximal a la
misma, disecando entre 1er y 2 metacarpianos. Continuar en intervalo entre 1er
interseo dorsal y aductor del pulgar, donde se encontrar pus. Abordaje

combinado dorsal y volar: incisin correspondiente al abordaje longitudinal y otra


volar, paralela a la eminencia tenar, drenando la mitad del espacio por cada una.
Irrigacin del espacio palmar cerrado (Neviaser): abordaje combinado volar y
dorsal. Suturar catter a la herida palmar y cerrar alrededor del catter. Suturar
drenaje en herida dorsal. Irrigacin contina a 100 cc/hr por 48 hrs. Retirar a los dos
das e iniciar ejercicio activo. Si disfunciona el drenaje puede aumentar la presin en
este espacio. Tiene la ventaja de obtener un cierre primario. Espacio medio palmar:
Incisin transversal en pliegue distal: incisin cutnea transversal en pliegue palmar
distal encima de 3er y 4 metacarpianos, o paralela. Utilizar tendones flexores de
D4 como gua a espacio medio palmar. Continuar longitudinalmente hasta drenar el
absceso.
Abordaje combinado transversal y longitudinal: incisin volar paralela al pliegue
distal palmar, comenzando en metacarpiano en D3, extendiendo en sentido ulnar,
hacia borde radial de eminencia hipotenar. Dividir fascia palmar. Usar tendones de
D4 como gua y continuar diseccin hasta encontrar absceso. Abordaje longitudinal
curvado: incisin curvada en zona media de palma, inmediatamente proximal a
pliegue palmar distal, en lnea con tercera lnea de la mano. Extender
proximalmente y ligeramente en sentido ulnar, paralela a eminencia tenar. Dividir
fascia palmar y localizar tendones de D4. Seguirlos hasta localizar absceso.
Abordaje volar distal a travs del canal lumbrical (Kanavel): cuando una infeccin de
espacio medio palmar afecta el canal lumbrical. Incisin en superficie palmar de 3
comisura interdigital (entre D3 y 4). Incisin desde regin proximal a comisura hasta
un punto distal a pliegue medio palmar, sin pasar el pliegue. Se realiza diseccin
roma hacia canal de 3er lumbrical, dorsal a flexores, hasta penetrar espacio medio
palmar y localizar pus. Abordaje dorsal: incisin longitudinal entre D3 y 4 o 4 y 5.
diseccin roma hasta periostio en cara ulnar de 3er metacarpiano. Disecar debajo
de interseos y penetrar el absceso.
Espacio hipotenar: Incisin en lnea con el borde ulnar de D2, iniciando proximal al
pliegue medio palmar hasta 3 cm distales al pliegue de flexin de la mueca.
Profundizar hasta la fascia hipotenar y drenar absceso.
Infecciones del espacio subfascial
Espacio subcutneo dorsal, espacio subaponeurtico dorsal, y el espacio de la
comisura interdigital. Espacio subcutneo dorsal: sin lmites especficos. Pus se
acumula en todo el dorso. Espacio subaponeurtico dorsal: profundo a los tendones
extensores, encima del periostio de metacarpianos y de la fascia de los interseos
dorsales. Espacio de las comisuras interdigitales: tejido conjuntivo laxo entre los
dedos. Absceso en botn de camisa.
Cuadro clnico: Absceso subcutneo dorsal y subaponeurtico dorsal: Por lesiones
penetrantes. Mano tumefacta, caliente, y eritematosa, hipersensibilidad y
fluctuacin, dificultad para la extensin digital. Pueden presentar absceso en botn

de camisa (por fisura en piel interdigital o por extensin de infeccin adyacente.


Este se presenta con dolor y tumefaccin, principalmente en cara dorsal, en espacio
interdigital, con los dedos adyacentes abducidos entre s).
Tratamiento: Absceso subcutneo dorsal y del espacio subaponeurtico: 1 incisin
sobre eje longitudinal del metacarpiano del ndice. 2 entre el 4 y 5
metacarpianos. Espacio subaponeurtico se puede abrir mediante incisin a lo largo
del borde del tendn extensor. Dan buen acceso mientras se preserva cobertura de
extensores. Espacio de la comisura interdigital (botn de camisa): No situar incisin
sobre comisura interdigital (contractura). Existe la posibilidad de abscesos dobles.
Incisin volar puede ser longitudinal curvada o zigzag. Longitudinal curvada: volar
comienza en lado radial de espacio interdigital afectado. Continuar proximal y
ulnarmente, detenindose distal al pliegue medio palmar encima del metacarpiano
del dedo ulnar afectado. Disecar tejido subcutneo hasta encontrar absceso. 2
incisin en dorso, inmediatamente proximal a articula con MF, entre cabezas de
metacarpianos. Extender en lnea recta hasta la base de la comisura interdigital
afectada (entre 1-1.5 cm). Colocar gasas mechadas. Abordaje en zigzag: volar,
proximal a comisura y terminando distal al pliegue medio palmar. Dividir ligamento
metacarpiano transversal superficial. Incisin longitudinal dorsal de 1.5 cm entre
bases de falanges proximales. Comunicar ambas incisiones. Posible cierre primario
con colocacin de catter de irrigacin y Penrose. Abordaje transversal volar:
paralela al pliegue de flexin distal de la palma, en sitio de mxima tumefaccin.
Espacio de Parona: Entre fascia de pronador cuadrado y vaina del FPD, continua al
espacio medio palmar. Comnmente por extensin de infeccin de bolsas ulnar y
radial. Ocasionalmente por puncin directa. Presentan dolor y fluctuacin en zona
volar distal del antebrazo as como flexin digital difcil y dolorosa.
Mtodo Green: Tenar: abordaje combinado dorsal y volar. Medio palmar: abordaje
longitudinal curvado. Da la mejor exposicin y menos riesgo de contractura
cicatrizal. Absceso en botn de camisa: incisin longitudinal curvada. Fcil acceso y
bajo riesgo de necrosis. Tratamiento posterior: mismo. Complicaciones: rigidez y
contractura, necrosis cutnea, y exposicin tendinosa.
Artritis sptica
Exudado purulento dentro de los limites de una articulacin. Concentracin de
bacterias mayor a 10x5/ml. Usualmente por trauma penetrante. Patgeno ms
frecuente es S. Aureus.
Cuadro clnico: Proliferacin bacteriana estimula respuesta inmungena. Leucocitos
producen enzimas que destruyen matriz de proteoglicanos y colgeno del cartlago
hialino. Linfocitos degradan superficies articulares. Aumenta presin intraarticular,
lo que necrosa el cartlago, llevando a erosin a hueso y osteomielitis. Otros
mtodos de inoculacin son mediante extensin de un panadizo, paroniquia, o
tenosinovitis. En articulacin MF, la lesin ms frecuente es secundaria a un

puetazo. Diseminacin hematgena infrecuente. Se presenta con tumor, eritema,


calor, dolor. Los movimientos pasivos y activos producen dolor intenso. Se puede
presentar fluctuacin (signo de rebote) y signos sistmicos (posible diseminacin
hematgena).
Diagnostico: VSG y PCR, hemocultivos (en caso de manifestaciones sistmicas),
aspiracin para tincin de Gram, cultivos, citolgico, y citoqumico. Leucocitos
mayores a 50,000 en aspirado sugieren sepsis articular al igual que una
concentracin de glucosa en liquido sinovial de 40 mg/dl o menor a la glucemia en
ayuno.
Rx: Gas en interior de articulacin (clostrdios o anaerobios), distensin de la
capsula articular, y estrechamiento del espacio articular (cronicidad).
Tratamiento: Emergencia quirrgica. Destruccin inicia a las 24 hrs.
Articulacin radio carpiana: Artrotoma mediante abordaje dorsal, por incisin
longitudinal ulnar al tubrculo de Lister. Se abre retinculo extensor entre 3 y 4
compartimentos. Retraer radialmente EPL. Abrir capsula longitudinalmente o con
incisin en T. Articulacin se flexiona y extiende durante lavado. Se debe eliminar
tejido necrtico y colocar gasa mechada. Alternativa con desbridamiento
artroscpico y lavado.
Articulacin MF: Incisin longitudinal o curvilnea dorsal: Abrir capsula, irrigar, y
dejar abierta con gasa mechada.
Articulacin IFP: Incisin medio axial para evitar la exposicin y lesin de banda
central del tendn extensor. Inicia en borde distal a comisura interdigital hasta nivel
de IFD. En D2 incisin en cara ulnar. En D1 y 5 radial. En el resto puede ser radial o
ulnar. Incidir ligamento retinacular transverso y exponer ligamento colateral.
Penetrar capsula. Irrigar y dejar abierto.
Articulacin IFD: Mediante incisin en H o Y. Tendn terminal se retrae de lado y se
abre capsula.
Postqx: Lavado con solucin yodada 3x. Inicio de movimiento activo precoz (mejora
rigidez postqx, pero no revierte dao causado por sepsis). Antibiticos empricos
hasta obtener resultados de cultivo, con duracin de 10-14 das IV y completar 4-6
semanas oral.
Deformidad sptica en ojal: Complicacin en IFP, cuando ocurre destruccin tisular
rpida. Acumulacin intraarticular de pus que causa escape dorsal (debido a
sujecin rgida volar). Puede destruir mecanismo extensor sobre dorso de
articulacin. Banda central se erosiona, permitiendo que bandas lateral es se
deslicen en sentido volar. Tratamiento se aborda posterior al control de la infeccin.
Articulacin se debe mantener en extensin total por 6 semanas posterior a
elongacin y fijacin de extensor, para desplazamiento de las bandas laterales

dorsalmente. Se estimula el movimiento libre en MF e IFD. Si existe dao severo,


artrodesar.
Osteomielitis
Poco frecuente en la mano debido a su rica vascularidad. 1-6% de todas las
infecciones de mano. rea ms comn: falange distal. La causa ms frecuente es
por trauma penetrante. Mayor susceptibilidad en pacientes inmunodeprimidos.
Factores que favorecen la osteomielitis son el ambiente en el que se produjo la
lesin, grado resultante de contaminacin, nivel de lesin, y desvitalizacin de
tejidos blandos. Diseminacin hematgena poco frecuente (1 de cada 62 casos) Ms
frecuente en nios debido a que las asas capilares largas y los sinusoides venosos
de la metfisis adyacente a la placa de crecimiento presentan un curso tortuoso,
que da lugar a un flujo turbulento y lento. Estas reas tambin presentan relativa
acelularidad y baja tensin de O2. Hasta la edad de un ao existe continuidad
vascular entre la metfisis hasta la epfisis, y posteriormente al espacio articular.
Despus del ao los capilares de la placa epifisiaria se obliteran (menor riesgo de
diseminacin al espacio articular). 60% de las fracturas expuestas complicadas con
osteomielitis son polimicrobianas, aunque el patgeno ms frecuente es S. aureus.
La incidencia de infeccin en el trayecto de un clavo de Kirschner es de 0.5-5%.
Cuadro clnico: Eritema, tumefaccin, calor y dolor a la palpacin. Posible
fluctuacin y drenaje. Fiebre y leucocitosis solo 1/3 de pacientes.
Estudios clnicos: BHC, VSG, PCR, Hemocultivo. Signos radiogrficos en menos del
5%. Tumefaccin de tejido blando es el primer signo. Rarefaccin metafisiaria,
osteopenia, osteoesclerosis, y reaccin peristica presentes hasta 3 semanas
despus. Gammagrafa y RM en etapas tempranas (sensibilidad de 82-100%).
Tratamiento: Desbridamiento de tejido necrtico, descompresin y raspado son
obligatorios. Repetir cada 72 horas mientras no se observe mejora. Dejar heridas
abiertas y planear la reconstruccin posterior a la erradicacin de la infeccin. Mejor
tratamiento en falange distal o con asociacin a artritis sptica es la amputacin.
Osteomielitis y material de osteosntesis: Clavo: 1 opcin es antibioticoterapia y
cuidados locales. Si no se controla, remover el clavo. Placas y tornillos: en pacientes
sanos con fijaciones estables, antibioticoterapia hasta que la fractura haya
consolidado. Si no es posible, retirar material, colocar fijacin externa y
reconstruccin posterior. Tratamiento se prolonga de 4-6 semanas.
Complicaciones: rigidez, deformidad, prdida de fuerza. Dolor crnico e intolerancia
al frio, especialmente en pacientes con insuficiencia vascular. Consolidacin
defectuosa. Osteomielitis crnica.
Mordeduras de animales

90% de las mordeduras por animales son por perros. Mordeduras de gato 5%.
Patgenos ms frecuentes son Streptococcus viridans, bacteroides, y Pasteurella
multocida. Celulitis y secrecin seropurulenta a las 12-24 hrs de mordedura
asociada a P. multocida. Mordeduras de gato son responsables del 76% de
infecciones por mordedura de animal, debido a dientes lanziformes. Todas deben
ser desbridadas e irrigadas. Dejar abiertas. Plantear reconstruccin primaria o cierre
si el lecho aparenta estar sano a las primeras 48-72 hrs. Lavado con jabn y
solucin de povidona yodada disminuye riesgo de rabia hasta en 90%. Siempre
obtener cultivo para aerobios y anaerobios. Tratamiento antibitico emprico contra
grampositivos, negativos, y anaerobios. Vacunacin antitetnica.
Mordeduras humanas
4 mecanismos: 1. Menos frecuente es lesin inadvertida auto provocada al
morderse las uas. 2. Amputacin traumtica secundaria a mordedura. 3. Heridas
por mordedura de espesor total en varias zonas. 4. Por puetazo
Lesin por puetazo: Zonas adyacentes a las cabezas del 3 y 4 metacarpianos. Se
pueden lesionar extensores, capsula articular y el hueso (75%). Aparente lesin de
aspecto inocuo sobre el dorso de la mano (historia clnica a menudo confusa).
Realizar BHC, VSG y PCR. Rx AP y oblicua. Lesiones en capsula articular pueden ya
estar cerradas, por lo que se sugiere siempre abrir y explorar, adems de tomar
muestras de cultivo. Desbridar e irrigar agresivamente. Dejar abierta. No intentar
reparar lesiones de extensores. Tratamiento antibitico de amplio espectro.
Patgeno ms comn es Eikenella Corrodens. Tambin cubrir staph y strepto.
Complicaciones: Tenosinovitis sptica, artritis sptica, osteomielitis, rigidez y dolor
crnico.
Infecciones asociadas a VIH
Mayor probabilidad de abscesos de tejidos blandos y artritis sptica espontnea.
Patgeno ms comn S. aureus. Infeccin con herpes generalmente presentaba
sobre infeccin bacteriana. Alta incidencia
de fascitis necrotizante. Buena
respuesta de infecciones pigenas a tratamiento quirrgico y antibitico.
Pacientes diabticos
Presentan disminucin de quimiotaxis, fagocitosis, actividad bactericida intracelular,
y de activacin de opsonizacin. Leucocito tiene menor capacidad para prevencin
de sepsis. Ambiente hiperglucmico puede potenciar proliferacin bacteriana.
Neuropata y angiopata disminuye la actividad cicatrizal, desarrollo de capilares,
proliferacin de fibroblastos, y sntesis de colgeno .Se dividen en superficiales y
profundas. Superficiales son celulitis y absceso superficial localizado. Responden a
tratamiento antibitico y desbridamiento local. Infecciones profundas incluyen
afectacin sea, tendinosa, y de espacios palmares profundos. Tasa de amputacin

en estos pacientes es de 8-63%. Patgeno ms frecuente es S. aureus. 73%


incluyen tambin gramnegativos. Tratamiento con antibioticoterapia y desbridacin
agresiva, adems de control de glucemia. Se dejan heridas abiertas para cierre por
segunda intencin. Amputacin puede ser el procedimiento ms apropiado para
controlar la infeccin, reducir la discapacidad y mejorar el resultado funcional.
Infecciones necrotizantes del tejido blando y gangrena gaseosa
Fascitis necrotizante afecta tejidos desde piel hasta fascia sin afeccin muscular.
Alta morbi-mortalidad y sepsis sistmica grave. 2 tipos basados en la bacteriologa.
Tipo 1: infecciones mixtas de aerobios y anaerobios. 80% hay bacterias anaerobias
y estreptococos de grupos distintos al A. Tipo 2: especies de Streptococcus del
grupo
A
solas
o
combinadas
con
estafilococos.
Inicialmente pueden semejar una celulitis. Zona de tumefaccin y edema sin fvea
que supera los bordes del eritema (lo distingue de la celulitis). Piel con aspecto de
piel de naranja. Piel cambia de color rojo y morado a gris azulado oscuro. Puede
presentar hipoestesia o anestesia. 4 a 5 da zonas de necrosis. mpulas que
pueden ser transparentes o hemorrgicas. Tejido puede crepitar.
Diagnostico: Marcar el rea de celulitis y revalorar cada hora. Dolor ms all del
rea de eritema es altamente sugerente. Si la herida est abierta, la diseccin fcil
suprafascial es un signo altamente sugestivo. Pus no suele estar presente. Exudado
acuoso (agua sucia), sintomatologa no concuerda con signos, signos de sepsis,
deshidratacin, trastornos electrolticos, hipotensin, CID y shock sptico.
Tratamiento: Desbridacin agresiva y antibioticoterapia cubriendo grampositivos,
negativos y anaerobios. Tratamiento quirrgico es el punto ms importante del
manejo. Si el msculo est afectado o el paciente no mejora a pesar de la
desbridacin puede estar indicada la amputacin. Dejar heridas abiertas y cubiertas
como pacientes quemados. Reanimacin hdrica como quemaduras de 3 grado. Re
explorar a las 24 hrs. Oxigeno hiperbrico puede ser beneficial. Cuando las
condiciones lo permitan, injertar. Mortalidad entre 9-75% (pared torcica).
Gangrena gaseosa: por clostridium, predominantemente perfringens. 60% con otros
patgenos aunados. Clostrdios crecen en un medio con tioglicolato sdico.
Clostrdios poseen toxinas alfa, responsables de mionecrosis, hemolisis, y depresin
miocrdica mediante inhibicin de bomba de calcio. Toxina theta es hemolisina
cardiotxica. Toxina kappa destruye vasos sanguneos por actividad colagenasa. A
las pocas horas de la inoculacin presentan signos clnicos como necrosis muscular,
subcutnea y grasa. Se generan sulfuro de hidrogeno y dixido de carbono,
disecando tejido blando. Se produce hemolisis, hemoglobinuria, e insuficiencia
renal. Muerte incluso a las 12 horas de la infeccin.
Tambin pueden presentar dolor, con una herida cerrada, taquicardia, fiebre, y
crepitacin.

Tratamiento: Desbridacin agresiva. Heridas ampliamente abiertas. Cambios


frecuentes de gasas cada 6 hrs. Antibiticos IV con dosis altas de penicilina.
Oxigeno hiperbrico. Mortalidad de 25% .
Infeccin por Micobacterias
El 75% de las infecciones atpicas por micobacterias son en la mano. La ms
frecuente es por Mycobacterium marinum. La fuente de infeccin tipicamente es
por un trauma penetrante causado por acuarios, en piscinas, botes, heridas por
espinas de peces, aletas, o mordeduras. La infeccin se cataloga como cutnea
(verrucosa), subcutnea (granulomatosa), o profunda (compromiso de hueso, bursa
sinivial, articulaciones, tendones).
Se observan pocos signos, y ninguno es patognomnico. Se puede producir una
tenosinovitis o sinovitis articular. Muchos casos son mal diagnosticados inicialmente
lo que causa una demora en el tratamiento. En general no hay sntomas sistmicos,
y el conteo de blancos y velocidad de eritrosedimentacin son normales. La biopsia
de la zona muestra granulomas y los cultivos de deben realizar en un medio de
Lowenstein-Jensen a 30 grados centgrados por 8 semanas.
La forma verrucosa denota una infeccin autolimitada. Si la lesin se punciona o es
biopsiada sin el antibitico profilctica adecuado, puede evolucionar a una infeccin
granulomatosa. Esta forma debe ser tratada con desbridamiento seguido de 2- 6
meses de antibitico. Las lesiones profundas requieren sinovectoma,
tenosinovectoma, o incisin, drenaje, y desbridamiento del hueso o articulacin,
ms antibitico por 4- 24 meses.
En la tenosinovitis de la mano en necesario remover toda la sinovial del flexor
preservando las poleas anulares. La Minociclina es el antibitico de eleccin.
La presentacin de la tubercolisis a nivel de la mano es de lenta progresin. Los
sntomas pueden aparecer luego de aos y el diagnstico puede tardar mucho
tiempo. Muchos pacientes pueden no presentar la forma pulmonar, y en el
transcurso del tiempo presentar afeccin de los huesos as como en tejido blando
provocando destruccin de los mismos. El diagnstico se realiza con biopsia de la
lesin para estudio.
El tratamiento del Micobacterium tuberculosis en la extremidad superior requiere
manejo conjunto con infectlogo. Un curso de quimioterapia sola antes de la ciruga
es recomendado. Cuando se requiere el desbridamiento debe ser amplio. La
destruccin sea a nivel de los dedos suele recuperarse; sin embargo a nivel del
carpo, se debe realizar una carpectoma y/o una artrodesis de la mueca si es
necesario. En caso de las tenosivitis, aparecen los granos de arroz tpicos, en
estos caso se recomienda un desbridamiento de toda la sinovial. Afortunadamente
el ndice de curacin de estas infecciones es del 80- 100%.
La segunda micobacteria ms frecuente en la mano ahora es el Mycobacterium
avium complex. Es el germen oportunista ms frecuente en pacientes con SIDA. En
estos casos se requiere mltiples aseos y desbridamientos en combinacin con
quimioterapia.

Infecciones por hongos


Se dividen en 3 grupos: 1) cutneas, 2) subcutneas, y 3) profunda (o sistmica).
Las cutneas son causadas por dermafitos, quienes utilizan la queratina para
alimentarse invadiendo as el tejido cornificado. Las infecciones subcutneas son
dadas por organismos de baja virulencia que penetran al tejido mediante
implantacin traumtica. Las infecciones profundas, o sistmicas, usualmente son
causadas por hongos dimorficos. Estos provocan la enfermedad una vez que un
nmero considerable de esporas, ya sea por implantacin directa o por el aire. Las 2
primeras formas son las ms frecuentes y menos severas de infeccin. La infeccin
sistmica es rara, pero con mayor posibilidades de tener morbi mortalidad. Los
inmunocomprometidos son vulnerables a este tipo de infecciones.