LISTA DE CHEQUEO DE E.P.P.

NOMBRE TRABAJADOR:
OBRA:
FECHA:

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EL TRABAJADOR USA SU E.P.P BSICO:

Si

No

Zapatos
Lentes
Casco
Guantes
Proteccin Respiratoria
Proteccin Auditiva
Ropa Trabajo 100% algodn/Trevira
Chaleco Reflectante

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No
No
No

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No
No
No

N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A

Si

No

EL TRABAJADOR REQUIERE E.P.P ESPECFICO:

Coleto y Polainas Aluminizadas
Mascara de Soldar
Respirados Especial
Lentes
Botas de goma
Mascara Facial
Tenida de Cuero
Guantes de Soldador
EL TRABAJADOR USA SU E.P.P CORRECTAMENTE
SI LA RESPUESTA ES NO, ARGUMENTE:

INSPECIONADO POR:..........................................................................

Firma

CARGO................................................................................................

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