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Nome do paciente:___________________________________________________
1/3 SUPERIOR
Data: ____/_____/_________
1/3 MDIO
1 Medida: ________
1 Medida: ________
2 Medida: ________
2 Medida: ________
3 Medida: ________
3 Medida: ________
1/3 INFERIOR
1 Medida: ________
1 Medida: ________
2 Medida: ________
2 Medida: ________
3 Medida: ________
3 Medida: ________
LBIO SUPERIOR
LBIO INFERIOR
1 Medida: ________
2 Medida: ________
1 Medida: ________
3 Medida: ________
2 Medida: ________
3 Medida: ________
FILTRO LABIAL
1 Medida: ________
2 Medida: ________
3 Medida: ________