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AUTORIZAO PARA CRDITO

Instrues para Recebimento em Caso de Direito Indenizao


IMPORTANTE:
1. Preencher a autorizao para crdito e anexar cpia de comprovante da conta caso o domiclio bancrio no seja o BANCO ITA
(xerox do carto magntico OU cpia da folha de cheque).
2. No ser efetuado crdito na conta de terceiro e conta benefcio do INSS.
3. O CPF informado dever ser o mesmo que est cadastrado na conta a ser creditada. O preenchimento incorreto acarretar na
devoluo do pagamento por parte do banco recebedor.
4. Caso o CPF do beneficirio recebedor esteja inativo, o pagamento no poder ser efetuado.

CPF

Nome do beneficirio/segurado

Autorizo a Ita Seguros S.A. a creditar/enviar a indenizao a que tiver direito utilizando os seguintes dados:
Nome do Banco

Nmero do Banco

Nmero da Agncia

Nmero da Conta

Telefone para contato


Corrente (

Poupana (

Local e data

Assinatura

Nome do beneficirio
CPF
Autorizo a Ita Seguros S.A. a creditar/enviar a indenizao a que tiver direito utilizando os seguintes dados:
Nome do Banco

Nmero do Banco

Nmero da Agncia

Nmero da Conta

Telefone para contato


Corrente (

Poupana (

Local e data

Assinatura
CPF

Nome do beneficirio

Autorizo a Ita Seguros S.A. a creditar/enviar a indenizao a que tiver direito utilizando os seguintes dados:
Nome do Banco

Nmero do Banco

Nmero da Agncia

Nmero da Conta

Telefone para contato


Corrente (

Local e data

Poupana (

Assinatura

OBS. SE NECESSRIO, TIRAR CPIA DESTE FORMULRIO.