Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. M
Usia
: 7 bulan
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Cipulir
No. RM
: 1614516
Agama
: Islam
Usia ibu
: 28 tahun
Pendidikan ibu
: SMP
ANAMNESIS
Anamnesis secara alloanamnesis pada ibu pasien pada tangal 18 Agustus
2014.
Keluhan Utama
Mencret sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit. Mencret dengan frekuensi 8-10 kali/hari. Mencret berwarna kuning, masih
terdapat ampas, air lebih banyak dibandingkan ampas, tidak terdapat lendir dan
darah. Jumlah sekali diare tidak diketahui namun ibu pasien mengaku setiap diare
popok terisi setengah penuh, tidak berbau asam ataupun busuk.
Keluhan juga disertai dengan mual dan muntah sejak awal diare. Pasien
muntah kurang lebih 2 kali sehari, muntah berisi makanan atau ASI, tidak ada
muntah hijau, ibu pasien juga tidak merasa perut kembung atau tegang, tidak
sering buang angin.
Sejak 2 hari SMRS pasien demam, demam mendadak tinggi, suhu tidak di
ukur, pasien juga terlihat lebih rewel, bila menangis air mata hanya sedikit, pasien
masih merasakan haus, masih mau meminum ASI, pasien terlihat lebih lemas dari
biasanya, buang air kecil 4-6 kali dalam sehari, terakhir 6 jam yang lalu, tidak
rewel setiap buang air kecil. Keluhan lain seperti penurunan kesadaran, kejang,
sesak napas, batuk pilek disangkal ibu pasien. Tidak dicurigai adanya nyeri hebat
pada perut, karena pasien cenderung tenang.
Selama mencret ibu pasien hanya memberikan ASI dan air putih, pasien
sempat dibawa ke bidan dan diberikan obat (ibu lupa nama obat yang diberikan),
namun karena keluhan tidak membaik, ibu pasien membawa ke IGD RSUP
Fatmawati.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien
tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat. Riwayat alergi seperti sering
merah dan gatal-gatal, bersin-bersin di pagi hari disangkal. Tidak ada riwayat
berat badan rendah atau sulit naik ataupun sulit menerima asupan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga tidak ada keluhan serupa. Riwayat kejang demam di
keluarga tidak ada, dan riwayat epilepsi tidak ada.Riwayat alergi makanan
maupun obat tidak ada.
Riwayat Sosial dan Lingkungan
Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk, sumber air pasien dari
PDAM. Di sekitar rumah tidak ada yang mengalami gejala serupa.Pasien sering
menghisap-hisap jari tangannya. Ibu pasien mengganti popok tiga kali dalam satu
hari. Saat ganti popok pasien hanya dilap dengan kain basah atau tidak dibasuh.
Pada saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit dan demam.Riwayat
minum obat-obatan pada saat hamil disangkal.Ibu pasien rutin periksa kehamilan
tiap bulan.
Pasien merupakan anak pertama, lahir spontan, ditolong bidan, cukup
bulan, berat lahir 3000 gram, panjang lahir 47 cm, langsung menangis, biru tidak
ada, pucat tidak ada.
Riwayat Imunisasi
Imunisasi rutin menurut ibu pasien, mengikuti sesuai dengan jadwalnya.
namun ibu pasien tidak dapat menjelaskan imunisasi apa saja yang telah
diberikan.
Riwayat Perkembangan
Pasien berkembang sesui dengan usia, duduk pada saat usia 6 bulan, dan
sekarang sudah mencoba merangkak. Pasien sudah dapat menyebutkan satu patah
kata mam.
Riwayat Nutrisi
Pasien mendapatkan ASI eksklusif pada saat lahir hingga sekarang. Ibu
pasien mulai memberikan makan bubur bayi pada saat usia 5 bulan.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan sakit
: Sakit sedang
Mobilitas
Kesadaran
: Compos mentis
Berat badan
: 8 kg
Panjang badan
: 71 cm
Frekuensi nadi
Frekuensi Napas
Suhu
: 37,8oC (aksila)
Status Generalis
Kepala
Mata
Hidung
Leher
Jantung
I
: IC tidak terlihat
Paru
Abdomen
I
: supel, hepar tidak teraba,lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor
<3 detik
: asites (-)
Ekstremitas
Anus
: eritemamatum (-)
Status Hidrasi
Keadaan umum
: rewel/compos mentis
Kepala
: UUB cekung
Mata
Mulut
Turgor
: cukup
: baik
BB : 8 kg
PB : 71 cm
Lingkar kepala : 43 cm
HA = 8,5 bulan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
18/08/2014
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
VER/HER/KHER/RD
W
VER
HER
KHER
RDW
ELEKTROLIT
Natrium darah
Kalium darah
Klorida darah
Analisis Fases (20/08/14)
Hasil
Nilai Rujukan
12,5 gr/dL
37 %
10.800/uL
498.000/uL
4,84 juta/uL
9,6 - 12,8
32 44
5.500 18.000
229.000 553.000
3,60 - 5,20
76,4 fl
25,9 pg
33,9 g/dl
14,3 %
73 109
21 33
26 34
11,5 - 14,5
138 mmol/L
3,22 mmol/L
105 mmol/L
135 147
3,1 - 5,1
95 108
Makroskopik
Konsistensi
Warna
Bau
pH
Cacing
: cair
: kuning
: normal
: 5.0
: negatif
5
Nanah
Lendir
Darah
: negatif
: negatif
: negatif
Mikroskopik
Leukosit
Eritrosit
Lemak
E. coli
E. hystolitica
Amulum
Jamur
Serat otot
Serat tumbuhan
Telur cacing
Gula
Darah samar
: negative
: negative
Kimia
Bakteri
RESUME
Anak laki-laki usia 7 bulan, mengalami diare sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. BAB cair, berwarna kuning, terdapat ampas, tidak terdapat lendir dan
darah. keluhan juga disertai muntah serta demam yang terjadi bersamaan dengan
diare. Pasien terlihat rewel, air mata berkurang dan tampak kehausan. Buang air
kecil 4-6 kali per hari.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit sedang, composmentis.
Frekuensi nadi : 124x/menit, isi cukup, regular. Frekuensi pernapasan : 30x/menit.
Suhu aksila : 37,8 C. Pada pemeriksaan status generalis dalam batas normal.
Status hidrasi pada pasien adalah pasien tampak rewel. Mata : cekung(+),
air mata (-), mulut : mukosa lembab, tampak kehausan (+), turgor baik,buang air
kecil terakhir 6 jam yang lalu. Kesan : dehidrasi ringan-sedang. Status gizi baik,
Kebutuhan kalori 800 kkal/hari.
Pada pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. pH feses adalah 5.0
(asam).
DIAGNOSIS
Edukasi:
PROGNOSIS
Ad Vitam
: bonam
Ad Fungsionam
: bonam
Ad Sanasionam
: dubia ad bonam
FOLLOW UP
19/08/14
S
: BAB cair 4 x sehari, warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-),
muntah (-), demam (-), minum (+), BAK (+)
: TSS / CM
Nadi
: 124 x/menit
Nafas
: 26 x/menit
Suhu
: 37,4oC
St.gen
Status hidrasi:
UUB
Mata
Mukosa
Turgor
BAK
Kesan
: datar
: cekung (-), air mata (+)
: lembab
: baik
: baik
: tanpa dehidrasi
: Probiotik 2 x 1 sachet
Zink 1 x 20 mg
CRO 80 mL/diare
Diet lanjutkan, ASI ad lib
20/08/14
S
: BAB cair 4 x sehari, warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-),
muntah (-), demam (-), minum (+), BAK (+)
: TSS / CM
Nadi
: 110 x/menit
Nafas
: 24 x/menit
Suhu
: 36,8oC
St.gen
Status hidrasi:
UUB
Mata
Mukosa
Turgor
BAK
: datar
: cekung (-), air mata (+)
: lembab
: baik
: baik
: Probiotik 2 x 1 sachet
Zink 1 x 20 mg
CRO 80 mL/diare
Diet lanjutkan, ASI ad lib
21/08/14
: BAB mulai padat, ampas lebih banyak 2x sehari, warna kuning, lendir (-)
, darah (-), BAB bau asam, muntah (-), demam (-), minum (+), BAK (+)
: TSS / CM
Nadi
: 100 x/menit
Nafas
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5oC
St.gen
Status hidrasi:
UUB
Mata
Mukosa
Turgor
BAK
: datar
: cekung (-), air mata (+)
: lembab
: baik
: baik
: Probiotik 2 x 1 sachet
Zink 1 x 20 mg
CRO 80 mL/diare
Diet lanjutkan, ASI ad lib
22/08/14
S
: BAB lebih padat, ampas lebih banyak 2x sehari, warna kuning, lendir (-),
darah (-), BAB bau asam (-), muntah (-), demam (-), minum (+), BAK (+)
: TSS / CM
Nadi
: 110 x/menit
Nafas
: 24 x/menit
Suhu
: 36,5oC
St.gen
Status hidrasi:
UUB
Mata
Mukosa
Turgor
BAK
: datar
: cekung (-), air mata (+)
: lembab
: baik
: baik
: Probiotik 2 x 1 sachet
Zink 1 x 20 mg
CRO 80 mL/diare
Diet lanjutkan, ASI ad lib
10
BAB II
ANALISIS KASUS
DIAGNOSIS PADA PASIEN
Diagnosis pada pasien adalah diare akut dengan dehidrasi ringan sedang
et causa virus. Diagnosis ini memenuhi syarat diagnosis diare yang meliputi tiga
hal yaitu, presistensi, status dehidrasi dan etiologi penyebab diare.1
Batasan diare adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan
konsistensi lebih lembek atau encer dari biasanya. Pada pasien ini, dalam
anamnesis didapatkan data pasien BAB cair dengan frekuensi 8-10x sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Dengan data ini diagnosis diare sudah dapat
ditegakkan.2
Untuk Presistensi diare pada pasien ini masuk dalam kategori diare akut.
diare akut adalah diare yang terjadi dalam waktu kurang dari 7 hari. Pada pasien
ini diare terjadi 3 hari sebelum masuk rumah sakit dan pada hari ke tujuh diare,
ketika pasien sudah dirawat BAB sudah mulai padat, berampas dengan frekuensi
2 kali sehari, sehingga diare sudah berhenti kurang dari 7 hari. Pada kasus ini
diare akut dapat ditegakan.2
Untuk status dehidrasi pada pasien ini masuk dalam status dehidrasi ringan
sedang. Dimana penilaian derajat dehidrasi dapat dilakukan dengan tabel berikut3:
Derajat
Tanpa dehidrasi
dehidrasi
Keadaan umum
Dehidrasi
sedang
Baik,
(>10% BB)
(5-10% BB)
kompos Rewel gelisah
mentis
Letargi, lemah,
kesadaran
menurun,nadi
dan napas cepat
Rasa haus
Minum normal
Minum
lahap
Kelopak mata
Mulut
Kulit
Normal
Basah
Normal
dengan Tidak
minum,
mau
malas
minum
Mata cekung
Mata cekung
Kering
Sangat kering
Turgor
kembali Turgor kembali
11
Urin
Normal
mabat
Berkurang
2 detik)
Tidak ada
Pada anamnesis didapatkan data bahwa sejak 2 hari yang lalu, pasien
terlihat rewel. Jika pasien menangis air mata berkurang dan pasien tampak
kehausan. Buang air kecil 4-6 kali per hari. Data anamnesis ini diperkuat dengan
data pemeriksaan fisik yang mendapatkan bahwa keadaan umum pasien rewel.
Kepala: UUB sudah cekung. Mata cekung, produksi air mata tidak ada. Mukosa
mulut lembab, tampak kehausan dan turgor kembali cepat.
Etiologi diare pada pasien adalah karena virus. Diagnosis virus ditegakkan
berdasarkan data anamnesis BAB cair, berwarna kuning, tidak berbau asam,
terdapat ampas, tidak terdapat lendir dan darah. Keluhan tambahan berupa muntah
dan terdapat demam yang mendadak tinggi. Pada diare yang disebabkan virus,
disertai dengan demam yang mendadak tinggi yang khas pada virus. Pada infeksi
virus juga dapat disertai dengan intoleransi terhadap laktosa, sehingga BAB
berbau asam dapat ditemukan serta terdapat kemerahan pada perianal. Pada diare
karena virus sering terjadi mual dan muntah.
Pada pemeriksaan fisik belum didapatkan eritematum pada perianal yang
merupakan tanda khas pada infeksi virus. Mungkin karena perjalanan penyakit
masih baru sehingga tidak ditemukan eritematum. Pada pemeriksaan penunjang
darah tidak ditemukan kelainan yang bermakna. Pada pemeriksaan analisis feses
ditemukan pH feses 5.0 yang menunjukkan bahwa feses menjadi lebih asam.
Keadaan asam pada feses disebabkan oleh hilangnya enzim disakarida
yang hilang karena manivestasi virus. sehingga laktosa tidak dapat dipecah,
sehingga terjadi intoleransi laktosa. Laktosa yang ada di usus besar difermentasi
oleh flora usus yang menghasilkan asam dan gas. Asam menimbulkan feses
berbau asam dan menyebabkan iritasi pada perianal yang menyababkan
eritemanatum.4
Sehingga dengan dasar diatas dapat ditegakakan diagnosis kerja Diare
Akut dengan Dehidrasi Ringan-Sedang ec virus. Virus yang paling sering
menyebabkan diare adalah Rotavirus.5
12
TATALAKSANA
Tatalaksana pada pasien ini harus disesuikan dengan 5 pilar tatalaksana
pada pasien diare akut.1
1. Rehidrasi
Pedoman tatalaksan rehidrasi pada diare dapat dilihat pada tabel berikut:
Derajat
Dehidrasi,
defisit
Tanpa dehidrasi
(<5% BB)
Ringan sedang
(5-10% BB)
Berat
(> 10% BB)
% Rehidrasi
Penggantian cairan
Tidak perlu
kemudia
70
ml/kg/2 jam.
Cara memberikan cairan rehidrasi oral adalah berikan minum
sedikit demi sedikit. Berikan oralit formulasi baru (osmolalitas rendah)
satu sendok teh pada bayi di bawah dua tahun setiap 1-2 menit. Untuk
anak yang lebih besar berikan beberapa teguk dari gelas. Bila anak
muntah, tunggu 10 menit, kemudian berikan cairan lebih lama (misalnya
2-3 menit).1
Pada pasien ini Rehidrasi dilakukan dengan IVFD Kaen 3B 100
cc/kgBB/24 jam serta asupan oral yang tetap berlanjut. Untuk dehidrasi
ringan sedang rehidrasi oral adalah pilihan utama. Pada rehidrasi ringan
sedang dilakukan rehidrasi intravena bila asupan oral tidak adekuat karena
anak tidak mau minum atau anak muntah. pada pasien ini terdapat mual
dan muntah sehingga pada pasien ini indikasi untuk rehidrasi melalui
intravena dapat diberikan. Pada pasien ini berat badan pasien 8 kg,
sehingga kebutuhan cairan pengganti pasien adalah 800 cc/24 jam sambil
dilanjutkan asupan oral berupa ASI dan RSO 5 10 cc/kg BB tiap kali
diare yaitu sebanyak 40 80 cc tiap kali diare.
2. Jaga Asupan
13
Pada pasien selain mendapat kan terapi lima pilar tatalaksana pada diare.
juga mendapatkan terapi L-bio yang merupakan probiotik. Probiotik adalah
mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi yang menunjang
kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yang lebih baik.
Disimpulkan pemberian probiotik potensial memberi efek protektif terhadap
diare, tetapi masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk efektivitas dan
keamanannya. Saat ini penggunaan probiotik pada percobaan klinis dikatakan
aman.5
PROGNOSIS
Prognosis pada pasien ini secara umum adalah baik. Dengan tatalaksana
yang baik prognosis pada pasien ini baik, tidak mengancam kematian (ad vitam),
terjadinya penurunan fungsi organ atau sistem (ad fungsionam) terutama sistem
pencernaan dapat ditanggulangi dengan baik. Pada tingkat kekambuhan (ad
sanationam), prognosis pada pasien ini masih meragukan. Pada Pasien diare akut
yang ditatalaksana dengan zinc dapat mencegah kekambuhan sampai 3 bulan.
Namun pasien tinggal di daerah padat penduduk dan memiliki tingkat higient
yang buruk, yang dapat memicu kekambuhan. Tingakat sosial ekonomi keluarga
juga turut berperan dalam menentukan tingkat kekambuhan pada pasien.
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Juffrie. dan Nenny Sri Mulyani. Modul Pelatihan Diare edisi
pertama. Jakarta : UKK Gastro-Hepatologi IDAI. 2006. hal 8-20
2. Subiyanto, dan Reza Gunadi Ranuh. Pedoman Diagnosis dan
Tatalaksana Gastroenterologi. Surabaya : Bagian Ilmu
Kesehatan Anak FK UNAIR/ RSU Dr. Sutomo. 2006. hal. 53-62
3. Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik.
Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit
Rujukan Pertama Kabupaten/Kota. Jakarta: Departemen
Kesehatan RI. 2008. hal 132-142.
4. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Standar Pelayanan Kesehatan Anak Edisi
I. Jakarta : IDAI;2004. 49 -53.
16
5. Juffrie. Sri Supar Yati, Hanifa Oswari, Sjamsul Arief, Ina Rosalina,
Nenny
Sri
Mulyani.
Buku
Ajar
Gastroenterologi-
17