ANTEPARTUM FETAL ASSESSMENT

PEMERIKSAAN DARAH
Blood type and Rh factor
Bila Ibu gol O dan / Rh - Ayah diperiksa bila gol A,B,AB dan / Rh + waspada
terjadinya inkompatibilitas ABO dan resus.
Antibody screen for sensitization
Mis: pada Antifosfolipid syndrome diperiksa Lupus antikoagulan atau anticardiolipin
Hemoglobin (Hb) and hematocrit (Hct)
Selama hamil vol drh 30-50% Ke plasma > drpd ke eritrosit relativ anemia.
Anemia ringan: Hb<11, Hct 27-33%. Anemia berat Hb<9, Hct <27%. Anemia pd wnt
hamil biasanya karena defisiensi besi maupun asam folat. Dianjurkan mengulangi
pemeriksaan Hb dan Hct pada mgg ke 28.
Leukocyte count
Untuk menyingkirkan infeksi Leko s/d 16000 masih dianggap normal.
Serology
Untuk menyingkirkan berbagai STD khususnya sifilis.
TORCH
Pada kehamilan dengan riwayat obstetri jelek.
Fasting and one-hour blood sugar
Beberapa faktor risiko:
Usia > 25 years
Riwayat keluarga dgn DM
Glycosuria
Riwayat anak dgn kel kongenital
Riwayat kematian janin/neonatus
Bayi besar > 4, 000 gm
Polyhydramnios
Diulangi pd mgg ke 28

lpha -Fetoprotein Screening for neural tube defects is done at 14-18

weeks.

Pd NTD trjd kebocoran -fetoprotein melalui meningen ke dalam amnion [C] fetoprotein cairan amnion >5 SD di atas rata2. Kadar AFP yg tinggi juga dpt
ditemukan dlm darah ibu.
URINE TESTS
Microscopy
Spesimen yg di sentrifus dpt digunakan utk mengidentifikasi bakteri, lekosit, dan
eritrosit yg menandakan infeksi. Cast +/ red sel mengarah pd pyelonefritis kronik.
Ulangan UL pada 28-30 mgg.
Glucose
Hamil N bisa glukosuria o.k. pe GFR dpt juga menunjukkan intoleransi
karbohidrat.
JOR Sonny Johari

Protein A value over 1+ is abnormal. The cause should be identified (urinary

tract infection, pregnancy-induced hypertension, renal disease).
EVALUASI CERVIX
Pap smear
Mengidentifikasi Ca Cx, Herpes Cx bila hasil [+] perlu identifikasi lbh lanjut.
Cultures for gonorrhea, herpes, and group B streptococci
Dikerjakan bila ada riwayat infeksi sebelumnya atau pada ibu2 dgn risiko.
BIOPHYSICAL PROFILE
BPP mrpkan pmriksaan dinamik non invasif serta lingkungan janin.
Menggunakan USG real time & monitor FHR.
Parameter2 yg diukur:
Fetal breathing movements
Fetal movement
Fetal tone
Amniotic fluid index
Nonstress test (NST)
Menunjukkan fungsi mekanisme yg terintegrasi dari CNS janin.
Biophysical Profile Scoring
Management guidelines are based on the BPP score and are as follows:
Score Action
10

Repeat weekly; indicates fetus at minimal risk for fetal damage or death within 1
wk; repeat twice weekly if > 42 weeks gestation or diabetic

Repeat weekly; consider delivery if oligohydramnios present; repeat twice

weekly if > 42 weeks or diabetic

Consider delivery if fetus mature or if oligohydramnios present; if fetus is

immature, repeat BPP in 24 hours

Deliver unless very immature; repeat in 24 hours

Deliver; score has been associated with a perinatal mortality rate of 60% or
greater

AMNIOTIC FLUID INDEX

Menjumlahkan kantong vertikal cairan ketuban terbe-sar pada pemeriksaan 4 kuadran
uterus.
> 24 cm perlu serial AFI. Berhub dgn kelainan yg berhub dgn janin dan plasenta
spt: polihidramnion, DM, isoimunisasi, infeksi.
10 to 24 cm normal

JOR Sonny Johari

 5.1 to 9.9 cm normal rendah. Perlu evaluasi AFI [C] max pd 34-35 mgg. Bila
<10 cm perlu evaluasi lebih lanjut, mis pd IUGR. AFI borderlaine 5.1 to 7.0 perlu
evaluasi ulangan tiap 3-4 hari bila pemeriksaan lainnya normal.
5 cm AFI kurang. Curiga postterm atau ada kelainan lainnya mis kongenital
anomali atau KPP.

Biophysical
Variable

Normal (Score = 2)

Abnormal (Score = 0)

Fetal
breathing
movements
(FBM)

At least one episode of FBM of at

least 30 sec duration in 20minute observation

Absent FBM or < 30 sec of

sustained FBM in 20 minute

Fetal
movements
(FM)

At least three discrete body/ limb

movements in 20-min (episodes
of continuous movement
considered as a single
movement)

Two or fewer episodes of

body/limb movements in 20
minutes

Fetal tone (FT)

At lease one episode of ac-tive

extension with return to flexion
of fetal limb or trunk; opening
and closing of hand considered
normal tone

Either slow extension with return

to partial flexion or movement of
limb in full extension or absence
of fetal movement

Amniotic fluid
index (AFI)
(varies by
gestational
age)

Sum total of measurements in

cm from each quadrant is 5.1 to
24 cm (low normal is 5.1 to 9.9
cm)

Sum total of measurements in cm

from each quadrant is 5 cm or
> 24 cm

Non-Stress
Test (NST)

Reactive

Non reactive

GERAKAN JANIN
Gerak janin normalnya akan me pada akhir kehamil-an. Pd insufisiensi plasenta akan
trjd pe gerak janin scr drastis. Ketepatannya sgt bervariasi dan subjektif.
Keuntungan menghitung gerak janin:
Murah
Dpt dilakukan terus menerus
Mudah dilakukan o/ ibu
Parameters for normal daily fetal movement counts vary slightly from 3 to 10
in 1 hour to 3 in 30 minutes.
UMBILICAL ARTERY DOPPLER VELOCIMETRY (UADV)
Teknik non invasiv u/ mengetahui hemodinamik ta-hanan vaskuler. Yg diukur:

JOR Sonny Johari

 Systolic to diastolic ratio

Resistance index
Pulsatility index
MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
Metode non invasiv, hasilkan gbran jaringan lunak yg lebih baik. u/ evaluasi
struktur janin, plasenta, ketebalan dan kuantitas ketuban, malformasi.
Prosedur memakan waktu 20-60 mnt, penggunaan ter batas karena masalah waktu
penggunaan dan gerak-an bayi membuat interpretasi menjadi sulit.
AMNIOCENTESIS
Pengambilan cairan amnion menggunakan jarum 20-22 dengan tuntunan USG scr
transabdominal + 5-20 ml.
U/ menilai L/S ratio, profil paru janin, bilirubin ketuban. Bila u/ karyotiping
sesegera mungkin (mgg 16-20)
Pada akhir kehamilan digunakan u/ menilai fetal well being.
Resiko abortus minimal, resiko lain: trauma janin dan
LECITHIN/SPHINGOMYELIN (L/S) RATIO
Surfaktan mengandung fosfolipid, berfungsi sbg pencegah paru kolaps saat end
expiratory
S/d 26 mgg S>L
26-33 mgg L:S = 1:1
34-36 mgg L drastis.
L/S ratio >2 paru2 matang resiko RDS
L/S Ratio

Fetal Lung

Risk for RDS

> 2.0

Mature

Minimal

1.5 to 2.0
Transitional Zone
< 1.5

Moderate
Immature

High

o Kondisi2 yg me maturitas paru PE, KPP yg lama, IUGR, narkotik.

o Kondisi2 yg menghambat maturitas paru DM, penyakit hemolitik janin.
LUNG PROFILE
Pada bbrp kondisi, L/S ratio tinggi tidak selalu menjamin tidak trjd RDS DM perlu
pemeriksaan lung profile [profil paru].
Profil paru mengukur hubungan antara:
L/S
Disaturated lesitin / aceton precipitated lesitin [PL]
Fosfatidil glycerol [PG] suatu stabilisator paru diukur dgn Amniostat FLM [tes
imunologi aglutinasi]
4

JOR Sonny Johari

AMNIOTIC FLUID BILIRUBIN

Diukur dgn spektrofotometer me pada TM II dan menghilang pada akhir TM III.
Kurang sensitif u/ mengukur maturitas janin.
U/ mengukur derajat keparahan peny janin hemolitik.
PERCUTANEOUS UMBILICAL BLOOD SAMPLING (PUBS)
Jarum dimasukkan transabdominal dgn tuntunan USG diambil 1-4 ml, dekat
insersi plasenta.
U/ memastikan darah janin dicek dgn metode Kleinhaver-Betke
U/ karyotiping, direct Coombs, gol drh, BGA, deteksi infeksi, Dx&Tx isoimunisasi.
Komplikasi: perdarahan, bradikardi, korioamnionitis.
CHORIONIC VILLUS SAMPLING
Bisa trans cervical / trans abdominal.
Diambil plasenta sisi janin. Mgg ke 10-12
Tuntunan dgn USG real time.
Komplikasi: perdarahan vaginal, abortus, ketuban pecah dini, korioamnionitis.
Pada ibu Rh[-] perlu diberi Ig Rhesus u/ mencegah isoimunisasi karena perdrhan
ibu-janin.
Analisa kromosom
Indikasi :
1.
2.
3.
4.

usia ibu / suami > 35 tahun

riwayat kelainan kromosom pada persalinan yg lalu.
perkawinan antar keluarga.
ada kecurigaan kelainan bawaan pada pemeriksaan terdahulu.

Tehnik yang dipakai :

cordosintesis : pengambilan sampel darah talipusat (dekat insersi/masuknya ke
janin) dg tuntunan USG.
amniosintesis : pengambilan sampel cairan amnion trans abdomen, dilakukan pd
kehamilan 15 mgg.
biopsi chorion (chorion villous smapling) ada 2 cara yaitu transcervical CVS
(dilakukan UK 9 11 mgg), trans abdominal CVS (dilakukan pada UK 13 mgg,
komplikasi abortus lebih kecil)
Ultrasonografi (USG)
Association of Womens Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN) Indikasi a.l :
Usia kehamilan
Mengetahui jml cairan ketuban
Parameter biofisik janin
Identifikasi aktivitas jantung janin
Lokasi plasenta
Konfirmasi presentasi janin
Identifikasi kelainan kedua adnexa
Untuk prosedur khusus tertentu spt amniosentesis.
The American College of Obstetrics and Gynecologists [ACOG] indikasi a.l:
JOR Sonny Johari

 Konfirmasi Usia kehamilan

Evaluasi pertumbuhan janin
Perdarahan pada kehamilan
Kecurigaan kehamilan ektopik
Kecurigaan Kehamilan ganda
Diagnosa mola
Deteksi kelainan kongenital janin
Deteksi poli / oligohidramnion
Diagnosa IUFD
Kecurigaan solutio plasenta
Konfirmasi presentasi janin
Panduan untuk amniosentesis
Evaluasi biofisik
AFI
TBJ pada preterm
Observasi pada saat intrapartum
Penggunaan :
menentukan usia kehamilan dan presentasi.
mendeteksi kehamilan ganda.
mengenali kehidupan awal janin dengan mendeteksi detak jantung dan gerakan
janin.
mendiagnosis kelainan kongenital janin.
menentukan lokasi plasenta
memantau pertumbuhan janin.
menentukan kesejahteraan janin dengan profil biofisik janin.
konfirmasi maturasi janin,
meningkatkan ikatan antara janin dan orangtua.
Usia kehamilan
Some indications for obstetrical ultrasonic examination(William)
1. Estimation of gestational age with uncertain dates or verification of dates for
women undergoing repeat cesarean delivery, labor induction, or eletive
abortion.
2. Evaluatinon of fetal growth
3. vaginal bleeding of undetermined etiology
4. Determination of fetal presentation
5. susp. Multiple gestation
6. adjunct to amniocentesis
7. significant uterine size/clinical dates discrepancy.
8. pelvic mass
9. suspected molar pregnancy.

10.

suspected etopic pregnancy.

11.

adjunct to special procedure e.g..,cerclage

12.

suspected molar pregnancy.fetal death.

13.

suspected uterine abnormality.

JOR Sonny Johari

14.

IUD localization

15.

Biophysical evaluation of fetal well-being.

16.

Observation of intrapartum events.

17.

suspected polyhidramnios or oligohydramnios.

18.

suspected abruptio placentae

19.

adjunct to external version from breech to vertex presentation.

20. Estimation of fetal weight and/ or presentation in preterm prematurely

ruptured membranes and/ or preterm labor.
21.

Abnormal serum alpha fetoprotein value.

22.

Folow up observation of identified fetal anomaly.

23.

follow up evaluation of placental location for identified placenta previa.

24.

history of previous congenital anomaly.

25.

Serial evaluation of fetal growth in multifetal gestation.

26.

Evaluation of fetal condition in late registrants for prenatal care.

COMPONENTS OF BASIC ULTRASOUND EXAMINATION ACCORDING TO TRIMESTER OF

PREGNANCY:
Trimester I:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

GS location
Embryo identification
CRL
Fetal heart motion
Fetal number
uterus and adnexal evaluation.

Trimester II-III:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Fetal number
Presentation
Fetal heart motion
Placental location
Amniotic fluid volume
Gestational age
Survey if fetal anatomy
Evaluation for maternal pelvic masses.

UK 7 minggu GS
UK 7 10 minggu CRL
UK 10 14 minggu CRL, BPD, femur, humerus
UK 15 28 minggu BPD, Femur, lingkar kepala, jarak binokuler, tulang panjang
lain.
UK 28 minggu (ketepatan berkurang) femur, humerus, jarak binokuler, BPD,
tulang panjang lain, lingkar kepala.

Untuk ibu ibu yang tak jelas UK nya dan PAN pertama kali pada tr III sebaiknya
dilakukan pengukuran serial.
Untuk screening UK 18 20 mgg (ok semua organ sudah dapat divisualisasikan).
JOR Sonny Johari

Blighted ovum
kehamilan dengan GS 8,5 ml tanpa dapat dideteksi adanya fetal pole.
atau volume GS 2,5 ml pada pemeriksaan pertama, tidak bertambah paling
sedikit 25 % pada pemeriksaan ulang 1 minggu kemudian.
CRL : panjang janin dari kepala sampai bokong (tanpa ekstremitas).
BPD :
paling terpercaya untuk UK 12 26 mgg, setelah 26 mgg harus dievaluasi dengan
paremeter lain, misal FL dan lingkar abdomen.
Pengukuran :
1. visualisasi aksial pada tingkat cavum septum pelucidum.
2. bentuk kepala harus oval.
3. echo garis tengah (mid line echo) berada tepat ditengah.
4. pengukuran dilakukan dari batas luar tl. Tengkorak yang proksimal, ke batas
dalam tl tengkorak yang distal (outer to inner)
Akurasi pengukuran BPD berkuarang bila ada deformasi, janin dengan kelainan
letak dan kepala sudah masuk panggul.
Lingkar abdomen :
- menentukan gangguan pertumbuhan.
- Pengukuran dilakukan pada bidang di daerah vena umbilikalis memasuki vena porta,
(bentuk elips)
- Pengukuran transversa abdomen dan anteo posterior abdomen dilakukan pada
batas batas luar abdomen.
- Ratio dengan FL dapat untuk mendeteksi adanya gangguan pertumbuhan janin.
Femur length
- panjang longitudinal dari tulang
- pengukuran sebaiknya dilakukan pada tualng femur yang dekat dengan transducer
- pengukuran dilakukan dari trokanter mayor ke kondilus eksterna.
- Merupakan prediktor terbaik UK tanpa data awal.
Anencephalus
- insiden 1 : 1000 kehamilan.
- Tidak terbentuknya otak dan tulang tengkorak (sebagai akibat gagalnya penutupan
secara lengkap saluran saraf ujung sefalik)
- Gambaran oval kepala menghilang dan diganti masa ireguler.
- Visualisasi dapat diperoleh mulai 12 14 minggu.
Hidrosefalus
- insiden 0,5 2 per 1000 kehamilan.
- Sebagai petunjuk awal adanya spina bifida (ok terdapat pada 80 % janin dengan
spina bifida)
- Ventrikel sudah dapat dikenal pada UK 12 minggu.
- Ditemukan akumulasi abnormal cairan serebrospinal pada ventrikel.
- Pangukuran rasio ventrikel lateralis dan hemisphere yang besar.
- Bila ketebalan sisa jaringan otak > 1 2 cm, mungkin terapi intra dan ekstra uterin
masih mempunyai arti.
Spinabifida
- terjadi ok kegagalan penutupan traktus kaudalis dari saluran neural pada kehamilan
3 4 minggu saluran terbuka.
8

JOR Sonny Johari

- Gangguan garis tengah vertebra yang mengakibatkan terbukanya isi saluran saraf.
- Spina bifida aperta : kanalis spinalis terbuka, hanya tertutup membran meningen
yang tipis. (85 %)
- Spina bifida okulta : suatu defek kecil yang tertutup kulit. (15 %)
Atresia duodenalis
- insiden 1 : 5000 kelahiran
- karakteristik tanda dobel dobel setelah > 28 minggu daerah abdomen atas.
Hidronefrosis.
Ok sumbatan pada utero pelvik junction / utero vesical junctin.
Gambaran tampak pada ginjal yang sakit berupa masa sonolusen yang
besar.
AMNIOTIC FLUID
Identik dengan kesejahteraan janin
Single pocket kantong AF terluas secara vertikal.
- Menurut Manning rule 1 cm < 1 cm : oligohidramnion
- Menurut Chamberlein

< 2 cm : oligohidramnion

> 8 cm : hidramnion.
AFI :

mengukur kedalaman vertikal kantong amnion terbesar yang didapat pada 4

tempat dengan linea nigra sebagai axis vertikal dan umbilikus sebagai axis
horzintal, lalu keempat angkanya dijumlahkan.
<5
: oligohidramnion
58

: intermediate

8-18

: normal

> 18

: hidramnion

Hidramnion
- insiden 1 : 60 sampai 1 : 750
- Pdu bersamaan / berhubungan dengan adanya kelainan kongenital :
CNS : anensefal spina bifida (ok terjadi transudasi dari CNS yang terbuka cairan
amnion, juga karena stimuli CNS ADH kencing )
GIT : atresia oesofagus gangguan menelan
Trisomi 18 hidramnion krayotiping
- selain itu berhubungan dengan :
a) DM hipoplasi paru inhalasi
b) Gemeli monosigot :
Hipertropi jantung
Dilatasi tubulus ginjal
urine output
Dilatasi ves. urinaria
c) Idiopatik
d) Plasenta yang besar
e) Kadar prolaktin yang meningkat
Mulai trimester II janin mulai menelan, kencing dan inspirasi cairan amnion.
Oligohidramnion
- definisi : AFI < 8 cm
- etiologi :
JOR Sonny Johari

a. fetal :
- kel. Kromosom
- kel. Kongenital
- IUGR
- Posterm
- KPP
b. maternal :
- uteroplasenta insufisiensi

antifosfolipid antibodi

hipertensi kronik

peny vaskuler kolagen

vaskulopati diabetik

hipovolemia maternal

preeklampsia
- obat obatan

prostaglandin sintasase inhibitor

ACE inhibitor
c. Plasenta :
- solusio plasenta
- twin to twin tranfusion
d. idiopatik.
Oligo hidramnion sering berhubungan dengan kelainan kongenital :
- agenesis ginjal.
- Obstruksi saluran kemih
- Janin anuria
akibat : pulmonary hypoplasi
kompresi thoraks
inhalasi
faktor intrinsik dari paru
ekskresi cairan amnion
FETAL HEART MONITORING
Non stres test
Suatu respon kardio akselerasi dari gerakan janin atau rangsangan lain pada janin. NST
dibedakan 2 macam gerak janin yi : gerak individual dan gerak multipel.
Karakteristik perubahan denyut jantung akibat gerak janin dikenal 4 macam :
o Omega : bila terjadi peningkatan > 15 bpm dari denyut basal selama 30 detik.
o Lambda terjadi peningkatan 15 bpm disertai penurunan 10 bpm selama 40 detik.
o Eliptik terjadi peningkatan 20 bpm selama 90 detik.
o Periodik.
Syarat :
1. Usia kehamilan > 34 minggu (EFW 1500 gr)
2. 2 jam setelah makan.
3. ibu sudah istirahat 1 jam sebelum diperiksa.
4. tidak merokok / minum obat sedatif sebelumnya.
5. sistim yang dipakai eksternal toko dynamometer.
6. gerakan janin ditandai oleh ibu sendiri setelah penerangan sebelumnya.
7. lama rekaman minimal 20 menit, maks 90 menit.
Interpretasi.
Base Line rate (BL):
rentangan frekwensi djj saat kontraksi uterus / perubahan yang terjadi secara berkala
dalam 10 menit. N : 120 160 bpm.
Takikardi
:
> 180 bpm.
10

JOR Sonny Johari

 Takikardi ringan :
Bradikardi ringan
Bradikardi
:

161 180 bpm.

: 100 110
< 100 bpm.

Takikardi dapat disebabkan imaturitas, ibu febris, atau hipoksia ringan namun bila
disertai hilangnya var atau adanya deselerasi menunjukan bahaya bagi janin.
Bradikardi tanpa adanya deselerasi dapat disebabkan kelaian jantung bawaan atau
postmature, namun bila disertai deselerasi menunjukan gawat janin.
Variability (VAR) :
fluktuasi dari baseline rate ok perubahan setiap pola denyut jantung.
Menunjukan interaksi dari saraf simpatis dan parasimpatis.
Merupakan indikator menilai cadangan kerja jantung dan sistem sirkulasi
fetoplasental.

Absent / flat : 0 2
Decrease
:35
Average
: 6 15
Increase
: > 15.
Variabilitas > 25 saltatory menandakan bahwa janin perlu tambahan sirkulasi
darah, bila disertai baseline rate menunjukkan gagalnya mekanisme kompensassi.
Ada dua komponen variability yaitu : short term (beat to beat var) yakni
perubahan tiap tiap detik jantung janin dan long term var yakni suatu gambaran
fluktuasi dari djj pada siklus/menit dg amplitudo perubahan 6 -10 beat.
Low var dapat disebabkan ok : obat obatan. Hipoksia, prematuritas / imaturitas,
sleeping baby, tachicardi. Kelainan jantung bawaan/ ssp, arytmia dan takisistole
uterus.

Sinusoidal patern :
ST var hilang, LT var nampak jelas. Hal ini bisa terjadi pada keadaan :
- pengaruh obat obatan. (Nisentil)
- kelainan janin, misal : Rh, sensitized, erytroblastosis, chronic fetal anemia, hipoksia.
Fetal Activity Determination (FAD) :
Reaktivity : adanya akselerasi 2 x dengan frekwensi > 15 bpm selama 15 detik dan
waktu rekaman minimal 20 menit.
Stress test (OCT/CST)
Interpretasi stress test
1. Akselerasi : respon FHR meningkat mengikuti rangsangan gerakan janin / kontraksi
uterus.
Ada beberapa macam akselerasi, al :
- uniform akselarasi menyertai akselerasi.
JOR Sonny Johari

11

- Variabel akselerasi menyertai gerakan janin / rangsangan pada janin.

2. Deselerasi :
A. Deselarasi dini (early deceleration)
o oleh karena penekanan kepala janin djj lambat ok rangsangan n. Vagus.
o Kontraksi rahim tek kep janin aliran darah ke otak rangsangan n.
Vagus deselerasi dini.
o Mulai dan berakhir bersamaan dg kontraksi rahim, tidan mencapai 100 bpm
dan tidak menyebabkan hipoksia pada janin.
B. Deselarasi lambat (late deceleration)
aliran darah pada ruang intervillous menurun menyebabkan hipoksemia,
disebut UPI. Secara klinis dapat terjadi secara akut yang ditandai fetal
distress, asfiksia neonatorum, atau intrapartum fetal death. Atau secara
kronis sering disertai IUGR atau antepartum fetal death.
Klinis
Mulai saat atau setelah puncak kontraksi rahim dan kembali ke base line
setelah kontraksi berakhir.
FHR normal atau < 100 bpm
Menunjukkan hipoksia janin ok kontraksi rahim
Cara mencegah
1.

hentikan kontraksi rahim

2.

akhiri persalinan per abdominam kec syarat pervaginam terpenuhi.

3.

pemberian O2 dan tidur miring.

UPI

rangsangan kemoreseptor

adrenergik respon

Fetal H T
Dengan asidosis

tanpa asidosis
rangsangan baro reseptor

respon P S
myocard depresion

late deselerasi
C. Variabel deselerasi
ok penekanan tali pusat yang disebabkan kontraksi rahim / perubahan posisi
janin aliran darah buntu.
Klinis
Mulai dan berakhir tak tergantung dari kontraksi rahim.
FHR lebih rendah dari 100 bpm

12

JOR Sonny Johari

 Bila sering fetal hipoksia

Cara mencegah
merubah posisi ibu.
Dilakukan reposisi atau SC bila terjadi TP menumbung.
Pemberian O2.
Kontraksi rahim

oklusi tali pusat

T D janin

hipoksia janin

Rangs baro reseptor

Rangs kemo reseptor

Rangsangan vagus
Hipoksemia
myocard depresion
variabel deselerasi

Mekanisme pengaturan djj :

N 120 160 bpm
Mekanisme pengaturan djj

Simpatis
Parasimpatis ( terutama tdd serabut n-vagus yang berasal dari batang otak )
Baroreseptor ( letak pada arkus Aorta & Sinus karotid )
Bila tekanan maka reseptor ini akan merangsang n. Vagus &
n.glosofaringeus penurunan tekanan djj
Kemoreseptor
Fungsi : mengatur perubahanan kadar O2 & CO2 dalam darah serta cairan
otak.
SSP
Hormonal

Variabilitas berkurang pada :

( bukan ok Hipoxia )
Janin tidur ( aktivitas otak berkurang )
Pretem ( SSP belum sempurna )
Anencephal ( cortex cerebri tidak sempurna )
Blokade vagal
Kelainan jantung bawaan
Pengaruh obat : narkotik, diazepan, MgSo4

JOR Sonny Johari

13

Sinusoidal :

Keadaan dimana Var JK pendek menghilang sedangkan var jika

panjang tampak dominan.terjadi pada:
hipoksia janin yang berat
Anemia kronik
Erytroblastosis fetalis
Rh Sensitized
Obat ( Nisentil , Prodine )

Mulanya KTG dilakukan saat persalinan (inpartu), skrg juga untuk kasus dgn faktor
resiko ( evaluasi kesejahteraan janin), yaitu pada kasus:
1. DM.
2. Pre eklamsia,HT
3. postterm
4. IUGR
5. kpp.
6. gerak janin berkurang
7. hamil + anemia
8. hamil ganda
9. oligohidramnion
10.
polihidramnion
11.
riw. Obstetri jelek
12.
kehamilan + peny. ibu
Non stress Test:
untuk menilai gambaran djj dalam hub.nya dgn gerakan/ aktivitas janin.
Intepretasi :
Reaktif
2 gerakan ( 20 menit )
Aksel 10 15 dpm pada setiap FM
BL & Var : N
Non Reaktif
Gerak tdk ada ( 20 menit )
Akselerasi
BL : N
Var N /me /menghilang
Meragukan
gerak < 2x ( 20 menit )
Tidak setiap gerakan ada akselerasi yang memadai
BL & Var : N
Abnormal
Reaktif atau non reaktif
Ada bradikardia
Deselerasi dengan amplitudo 40 dpm dibawah BL
Deselerasi mencapai 90 dpm dalam waktu 60 dtk
* Viabel terminasi
Tidak viabel ulang 12 24 jam
* test NST yg reaktif
14

janin baik s/d 1 mg ( Spesifisitas : 90 % )

JOR Sonny Johari

 Pemeriksaan dianjurkan : 1 mg lagi.

* test NST non reaktif prediksi positif rendah < 30 %
perlu pemeriksaan lanjutan CST/doppler USG
Sebaiknya NST jangan dipakai sbg parameter tunggal untuk intervensi atau terminasi
kehamilan ok tinggi nya positif palsu
CST :
untuk menilai gambaran djj dalam hubungannya dengan konstraksi usus.
Interpretasi
Negatif
BL & Var N
+ / - akselerasi
deselerasi dini ( + / - )
deselerasi lambat (- )
Positif
BL normal / takikardia / bradi
Var. N / menurun / Des. Lambat 50% dr jumlah Konstraksi
Ada des. Lambat pada kontraksi yang tidak memadai
Mencurigakan
des. Lambat < 50% dari Konstraksi
des. Variabel +
BL takikardia / bradikardia
Tdk Memuaskan
hasil rekaman tidak bisa dibaca
tdk ada kontraksi yg memadai
Hiperstimulasi
Konstraksi > 5x/10
Lama > 90
des lambat +
des memanjang +
CST ( - ) Janin masih baik s/d 1 mg kmd ( spesifitas 90 % )
CST ( + ) outcome tdk baik nilai prediksi positif 50%
Kontra indikasi CST
Absolut:
resiko ruptura uteri +
( bekas SC, Post myomektomy )
APB
Tapus terkemuka
Relatif :
Kpp
Prematur
Kehamilan ganda
Inkompetensa cervix
Disproporsi ( CPD )

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSI

JOR Sonny Johari

15

def : Berbagai bentuk perd ok suatu siklus an ovalatoir tanpa kel organik.
Terdapat 3 kategori pokok dari PUD :
1. Estrogen Breakthrough Bleeding ( pdrh luput estr )
2. Estrogen Withdrawal bleeding ( pdrh lucut estr )
3. Progesteron Breakthrough Bleeding ( pdrh luput prog )
Perubahan histologik endometrium selama siklus ovulasi :
Berdasar perubahan fx dalam kel, PD dan jar stroma endometrium dibagi dalam 5 fase
yi :
I. Endometrium Menstruasi.
II. fase Proliferasi.
III.
fase Sekresi.
IV. Fase Implantasi.
V. Fase Pelepasan Endometrium.
Normal withdrawal bleeding.
Urutannya normal dan estr yang ada menghentikan siklus sebelumnya.
Dari seluruh type hub H-End yang paling stabil dan menghasilkan fx menstruasi yang
paling repr dilihat dari jumlah dan lama terjadinya pdrh adalah estr prg withdrawal
bleeding pasca ovulasi. Adanya sedikit dev akan menimbulkan pola menstr. Pdu pdrh
antra 4-6 hari, jumlah 30 cc , pdrh lebih dari 80 cc dianggap abnormal.

Ada 3 sebab Estr - Prog withdrawal bleeding berhenti dg sendirinya :

1. Keadaan seluruh perm endometrium sama. Mulai dan berhentinya menstr berhub
ketepatan rangkain kejadian hormonal. Prbh menstr terjadi bersamaan pd semua
bag endometrium.
2. Jar end yg terjadi karena urutan pengaruh estr prog yg tepat, mrpk bentuk yg stabil
dan pelepasan jar yg rapuh dapat dicegah.
3. Mulai dan berhentinya menstr terjadi karena fx estr prog.
Platellet dan fibrin berperan langsung pada proses hemostasis. Pada keadaan thrpenia ,
afibrinogenemia / peny von willebrands mnjk penambahan darah menstr yg hilang. Fx
fibrinolitik berperan menghambat deposisi fibrin dibag proksimal.
Mekanisme pelepasan jar, pembuangan debris dan terbentuknya kembali endometrium
mrpk pengaruh sex steroid pd lisosom sel endometr. - krsk ddg sel , terlepasnya bahan
dasar dan ddg sel tjd vsokontriksi.
Definisi :
Oligomenorhoe - Interval > 35 hr.
Polymenorhoe - Interval < 21 hr.
Menorhagia - Interval N , excesive flow dan dur.
Metrorhagia - Ab N Interval , flow dan Dur.
Respon Endometrium terhadap H Steroid :
1. Estrogen Withdrawal bleeding ( pdrh lucut estr ) , terjadi ok sumber E dihilangkan
mendadak dihilangkan . mis : bil oophorectomi, penghentian E eksogen pd wanita
kastrasi/ rad fol matang.
2. Estrogen Breakthrough Bleeding ( pdrh luput estr ) , disebabkan kadar E rel rendah /
tinggi dalam jangka ttt. Tdp hub semikuantitatif atr kadar E yg merangsang
perdarahan yang terjadi. Mis terjadi pada OC yg rendah E.
16

JOR Sonny Johari

Progesteron Breakthrough Bleeding ( pdrh luput prog ), terjadi ok ketidak

seimbangan rasio E dan P . ( sama EBB ) mis pada inj depo provera.
4. Progesteron Withdrawal bleeding ( pdrh lucut prog ), terjadi ok penghetian tx P /
pengangkatan corp lut setelah End mglm proliferasi.
3.

Hyperplasia dan Neoplasia :

dua peny yg berbeda scr biologik.
Hyperpl End - semua hyperpl tanpa sel atipia.dan bukan calon Ca.
Lesi dg sitologi atypia - Endometrial Intraepithelial Neoplasia. ( inti besar, bulat,
pleomorfism dg DNA aneuploid )
Invasip Ca - tdp ptbh invasif ke jar Stroma )
Tx EIN : pembedahan , prog diikuti kuret aspirasi.
lesi jinak termasuk : simpel, kistik glandular, adenmatous Hyp, anovulasi, proliferatif.
lesi jinak tidak akan berubah menjadi Ca kec terdapat atypia sitonuklear.
Mengapa Perdarahan Anovulasi Berlebihan ?
I. Mrpk contoh EWB/ EBB . Perdarahan terjadi akibat E yang tinggi ( PCO, Obesitas,
Imaturitas axis Hyp T - Hypo F - Ov pd paska pubertas dan late anov ) dan tidak
terdapatnya P sbg penghambat ptbh dan tidak terjadi deskuamasi periodik , maka
endometr mencapai ketinggian Ab N tanpa struktur yang pendukung yang cocok.
Shg jar menjadi rapuh dan perm mjd pecah dan terjadi prdrh. Disatu tempat terjadi
penyembuhan dan dilainnya tjd pdrrh baru.
Mek kendali End hilang, pdrh yg tjd tidak menyeluruh,terjadi bbrp bag dg waktu
yg berbeda dg urutan yg tidak sinkron. Kerapuhan PD jar hyperpl Adenomatous
disebabkan ptbh yang berlebihan dan rgs yg tidak teratur shg stratum
kompaktum tidak terbentuk.
Perdarahan yg terjadi juga dapat disebabkan tidak terdapatnya vasokontriksi yg
ritmik, lekukan yang hebat dari PD Spiralis dan kolaps jar.
jar anovulasi hanya tgt pada efek estr endogen untuk menghentikan pdrh lokal,
penyembuhan jar hanya bersifat sementara.
Kesimpulan akibat prog tidak ada , menyebabkan endometrium tak stabil
sehingga mudah rapuh.
II. Hipotesa Alternatif. Thesis non H.
Reg epthel perm dimulai dari kel basal dan sisa jar dikornu , penyembuhan
membran mengembalikan ikatan dari sel satu dg yg lain yang akan menyebabkan pdrh
berhenti.
Perdarahan yg terjadi pd EWB/ EBB tidak terkendali disebabkan karena rangsangan yg
kurang utk terjadinya perbaikan permukaan jar.
Kuret - didapatkan kembali kel basal cukup - merangsang reg terjadinya perm yang
menyatu - pdrh dapat terkendali.
DD :
1. Suatu kehamilan : abortus,molla, ektopik.
2. Keganasan dan / tumor jinak.
3. Infeksi: servisitis, endometritis, chlamidia pd cx.
4. Kel fal hemostasis
5. Hyper/ hipothyroid.
6. Benda asing
7. Kontrasepsi dan post menopause hormonal tx.
8. Kel organik : ren and liver failure.
Pengobatan :
Tergantung banyak sedikit/banyaknya perdarahan, virgo/ para.
Prinsip terapi hentikan perd dan atur haid.
Tuj mendapatkan kembali kendali alam Yi : menyeluruh/ universal, end dg struktur yg
sama / stabil dan vasomotor yang ritmik.
JOR Sonny Johari

17

A.

B.

C.

D.

E.
F.
G.
H.

Progestin.
Dapat menginduksi enz dalam sel end sehingga dapat merubah estradiol menjadi
estron sulfat
dan dapat menghambat efek estr pada sel target dg jalan
menghambat penambahan res estr. Prog juga merupakan anti mitotik dan anti
pertumbuhan pada endometrium. Pd oligomen dapat MPA 10 mg untuk 10 hari
setiap bulannya , pada keadaan menomthr/ polimen prog dapat diberikan 10-14 hari
( mrs terbentuknya stroma predesidual yang stabil ) kemudian diikuti pdrh
withdrawal.
Kontrasepsi Oral.
Pil KB kombinasi dg dosis 4 kali perhari selama 5-7 hari , pada pengobatan ini terjadi
perubahan bentuk intrinsik dari struktur yang kaku
Estrogen .
pada keadaan dimana kadar E endogen da eksogen tidak cukup , end menjadi tipis
karena tjd pseuodoatrophi , lebih lanjut didapatkan komposisi stroma yg hampir
seluruhnya tdd stroma pseudodesidual dan PD dg jar kel yang minimal- rapuh dan
mudah berdarah ( khas pd oral kontrasepsi )
E yang diberikan dapat dosis tinggi ( premarin 25 mg iv dapat diulang sp 4 dosis )
atau E dosis rendah dg 1,25 Estr conj 7-10 hari dan tx ini harus diikuti dg prog .
Antiprostaglandin.
PG sintetase inh mengurangi pdrh dg mech mpgrh keseimbangan antara platellet
proagregation vasokontriktor A2 ( TXA2 ) dan antiagregation vasodilator prostasiklin
( PGI2 )
Progestin IUD. Intrauterin device release progesterone /levonorgestrel.
GnRH Agonist. Digunakan pada px dg renal failure /blood dyscrasia.
Desmopressin. Digunakan pada px dg ggn koagulasi.
Ablation Endometrium.

DUB
Mekanisme terjadinya DUB terbagi atas :
1. Disf Hypothal-Hypofise - Ovarium.
Hal ini ok ggn keseimbangan H reproduksi. Kegagalan proses ovulasi dan prod H steroid
secara teratur.
PUD ok kel hormon diklasif sbb :
a. Terjadi ok siklus An ovulatoir.
1. Penyebab campuran.
2. Corp Lut insuf.
Defek ov primer.
Defek sentral primer.
Defek metab primer.
Defek spes pd sel luteal steroidogenesis.
3. Corp Lut persistent.
b. siklus ovulatoir.
Sentral.
Perifer ( ovarium )
Peny konstitusional.
2. Ggn lokal Endometrium.
Faktor yg berpengaruh perd waktu haid :
Hormonal.
Vaskuler.
Adanya enz ( fosfolipase A 2 ) lepas as arakhidonic
bahan dasar
pembentukan
Prostasiklin, prostaglandin dan thromboksan.
18

JOR Sonny Johari

Plasminogen dan fibrinolisis.

Mek prdarahan diduga ok :
kegagalan vasokontriksi disebabkan kelebihan sekresi PGE 2 dan peningkatan
rasio PGE2/ PGf2 A
Peningkatan prostasiklin, peningkatan rasio PGI 2/ TXA 2
Kegagalan sumbatan ujung kapiler ok aktifitas fibrinolisis berlebihan.
Enz Lisosom yg berlebihan
( prostanoid )
menurunnya jumlah relaksin kegagalan proliferasi endotel.
Terlambatnya regenerasi endometrium.
3. Ggn pembekuan darah.
4. Peny kel Tyroid.

JOR Sonny Johari

19