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PROTOCOLO DE
ATENO EM
SADE MENTAL
Verso Preliminar
Organizao:
Evelyn Cremonese
Sonia Augusta Leito Saraiva
Equipe tcnica:
Albertina T. Souza Vieira Secretaria de Assistncia Social
Ana Cristina Schmidt Psicloga da SMS
Ana Maria Martins Cruz Gerenciamento Hospitalar da Secretaria Estadual de Sade (SES)
Ana Paula Werneck de Castro Psiquiatra da SMS
Andra Cunha Mendona Psiquiatra da SMS
Angelita Ins Becrhauser Santos Gerenciamento Hospitalar da SES
Armnio Matias Corra Lima Mdico de Famlia e Comunidade da SMS
Carin Iara Loeffler Enfermeira da SMS
Cleber R. C. Mroninski Mdico de Famlia e Comunidade da SMS
Daniel Gomes Silva Psiquiatra da SMS/CAPSad
Deyse Aquino Enfermeira da SMS/Setor de Regulao
Denise Cavallazzi Povoas de Carvalho SES
Diogo de Oliveira Boccardi Aluno da Graduao em Psicologia da UFSC
Dorota Loes Ribas SES
Edison Jos Miranda Enfermeiro SES
Edmar R. Bernardo Assistente Social Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina (IPq)
Evelyn Cremonese Psiquiatra da SMS/Programa de Sade Mental
Elisangela Boing Curso de Psicologia da UFSC
Flora Medeiros de Almeida Mdica de Famlia e Comunidade da SMS
Gina Magnani de Souza Pediatra da SMS/Coordenadora do CAPSi
Henrique Borges Tancredi Psiquiatra do IPq
Irma Remor Silva Secretria de Assistncia Social
Ktia Rabello Assistente Social/Vigilncia em Sade
Luciana De Oliveira Plaza Secretaria de Assistncia Social/Abordagem de Rua
Magda do Canto Zurba Curso de Psicologia da UFSC
Marcelo Florentino Farmacutico da SMS
Maria Ceclia R. Heckiath Enfermeira/Coordenao Estadual de Sade Mental
Rafael B. Pezzini Mdico de Famlia e Comunidade da SMS
Rita de Cassia de Souza Enfermeira da SMS/Vigilncia em Sade
Rosana Borchardt Enfermeira da SMS
Selma Aparecida Martins Psicloga da SMS
Silvia de A. Cunha Teraputa Ocupacional da SMS
Sonia Augusta Leito Saraiva Psiquiatra da SMS/Programa de Sade Mental
Tnia Julieta Mafra SES
Wulphrano Pedrosa de Macedo Neto Psiclogo do IPq
Yda Cristine P. Barcellos Secretaria de Assistncia Social
SUMRIO
1. Intruduo
2. Rede de Sade Mental
3. Promoo e preveno em Sade Mental
4. Avaliao inicial e avaliao de risco
5. Crianas e Adolescentes
6. Humor
7. Psicose
8. Ansiedade
9. Alimentares
10. lcool e outras drogas
- lcool
- nicotina
- maconha
- benzodiazepinico
- solventes
- cocana
- anfetamina
11. Epilepsia
12. Urgncias e Emergncias em Sade Mental
INTRODUO
O Protocolo de Ateno em Sade Mental um guia para conhecimento da rede de
Sade Mental de Florianpolis e dos recursos teraputicos nela existentes. Nasce da
necessidade de se estabelecer polticas de assistncia que possam garantir acesso mais
eqitativo aos recursos existentes, ampliando o alcance das aes de sade dirigidas parcela
da populao portadora de sofrimento psquico no municpio. Visa ento a: (1) identificar
necessidades, demandas e servios (2) definir aes de preveno, assistncia e reabilitao
em sade mental (3) definir competncias dos servios (4) organizar a rede de atendimentos.
O mtodo utilizado constou das seguintes etapas:
(1) Identificar e convidar os diversos servios que participam direta ou indiretamente da rede
de ateno em Sade Mental, alm de representantes de diferentes categorias profissionais,
favorecendo a interdisciplinaridade. Convm ressaltar que os parceiros que no faziam parte
da Secretaria Municipal de Sade, participaram por livre aderncia a partir de convite formal
respectiva instituio;
(2) Elaborao de roteiro comum para todos, baseado nas recomendaes da OMS, com
adaptaes para a realidade local;
(3) Constituio de grupos de trabalho, com representantes de diferentes categorias
profissionais e servios;
(4) Diviso de temas por linhas de cuidado
(5) Seleo das condutas e fluxo recomendados, a partir de reviso bibliogrfica, com
adaptao para os recursos locais;
(6) Criao de um grupo de reviso para padronizao dos textos e montagem do guia para
publicao.
O trabalho foi realizado entre os meses de maro de 2007 e fevereiro de 2008, com
reunies quinzenais, em que uma se reunia apenas o grupo de trabalho correspondente quela
linha de cuidado e em outra se reunia todo o grupo para avaliao em conjunto do material
produzido. Toda produo era enviada regularmente por e-mail para que fosse revisto e aberto
a sugestes dos demais participantes.
As aes propostas foram amparadas por bases tericas que legitimam as prticas
realizadas, no tendo uma linha terica pr-definida pela organizao. Cada grupo acabou
assumindo caractersticas prprias, de acordo com a viso dos representantes e servios
constituintes.
Esse formato, em alguns momentos, ocasionou discusses, que fizeram parte de todo o
processo, o que inerente realidade da rede e a atuao interdisciplinar. Os conflitos tiveram
papel importante, pois evidenciarem as diferenas, possibilitando a negociao e criao de
estratgias, sempre objetivando o consenso.
Os trabalhos realizados permitiram conhecer e avaliar as dificuldades, avanos,
necessidades e limites das aes da rede pblica. Na medida em que se conhecia os riscos e
os atendimentos realizados, buscou-se construir um conjunto de procedimentos para a
sade mental. A partir de uma avaliao de risco define-se as necessidades para aquela
realidade, de acordo com as competncias de cada servio.
Foi um trabalho de co-responsabilizao, com importante participao dos diversos
atores.
A Rede de Sade Mental funciona de forma dinmica, por isso necessrio que este
protocolo seja constantemente reavaliado, buscando sempre respeitar os princpios do SUS, a
integralidade da ateno e a incorporao de novas tecnologias e dispositivos tcnicoassistenciais.
ORGANIZAES DE
BAIRRO
CONSELHOS
TUTELARES
INSTITUIES
PBLICAS
PROGRAMA
SENTINELA
PETI
CLUBES DE
LAZER
SEGURANA
PBLICA
ESF
EQUIPE DE APOIO
E ATENO EM
SADE MENTAL
DA ESF
POASF
LA E
P.S.C.
EMPRESAS
PRIVADAS
PARENTES E
FAMLIAS
ATENDIMENTO DE
SUPORTE
(Emergncia, Hospitais
e Comunidades
Teraputicas)
IGREJAS
CENTROS DE
ATENO
PSICOSSOCIAL
(CAPS II, CAPSi e
CAPSad)
ABORDAGEM DE
RUA
CRAS
ESCOLAS
ONGS
JUIZADO E
PROMOTORIA
COMUNIDADE
VIZINHOS
se a este recurso o uso dos Processos Reflexivos propostos por Tom Andersen, com a incluso
de equipes reflexivas que, no decorrer do processo, vo contribuir com suas percepes
atravs de uma perspectiva dialgica mltipla, calcada na horizontalidade das posies, no
exerccio da transparncia e da colaborao bem como no perspectivismo das interpretaes
(Grandesso, 2000).
Dessa forma, d-se aos membros de um grupo de trabalho a oportunidade de estarem
dentro e, ao mesmo tempo, fora da discusso, com a liberdade e a responsabilidade de
colaborar com esta, a partir do levantamento de pontos de reflexo conjunta sempre no
sentido da mudana, do crescimento e da transformao do grupo em uma equipe de trabalho
em toda sua potencialidade.
Vigilncia em Sade
Doenas Crnicas, se no prevenidas e gerenciadas adequadamente, demandam uma
assistncia mdica de custos sempre crescentes, em razo da permanente e necessria
incorporao tecnolgica. Para toda a sociedade, o nmero de mortes prematuras e de
incapacidades faz com que o enfrentamento das novas epidemias demandem significativos
investimentos em pesquisas, vigilncia em sade, preveno, promoo da sade e defesa de
uma vida saudvel.
As intervenes a seguir visam, ento, reduzir o impacto das doenas
neuropsiquitricas na qualidade de vida do municpio de Florianpolis:
Competncias das Doenas e Agravos No Transmissveis (DANT)
Contribuir na elaborao de polticas, estratgias e aes integradas que fortaleam
aes de preveno e controle das doenas mentais.
Monitorar, acompanhar e avaliar estratgias de promoo de sade e vigilncia da
DANT dos transtornos mentais.
Desencadear e desenvolver pesquisas e estudos para a produo de conhecimentos,
evidncias e prticas no campo da vigilncia dos transtornos mentais
Proceder divulgao, educao e comunicao de informaes que propiciem a
reduo de danos, estimulando iniciativas protetoras e promotoras de sade.
Operacionalizar as aes voltadas para a identificao de risco/social e ou sanitria
a fim de diminuir a morbimortalidade por causas relacionadas aos transtornos
mentais
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Assistncia Social
A intersetorialidade propicia a otimizao dos recursos existentes, visando a maior
integralidade e resolutividade. Nessa lgica, tem sido fundamental a atuao em conjunto da
Secretaria de Sade com a Secretaria de Assistncia Social.
As aes de assistncia social no municpio se dividem em trs segmentos:
- Gerncia da Famlia:
Centros de Referncia da Assistncia Social (CRAS): os CRAS so espaos fsicos
localizados, estrategicamente em reas de vulnerabilidade social onde acontece o Programa de
Ateno Integral Famlia (PAIF). Desenvolvem aes de ateno famlia em situao de risco
e excluso social, articulados com a rede de servios scio assistenciais, viabilizando o processo
de emancipao social. Presta atendimento scio assistencial, articulando os servios disponveis
em cada localidade e potencializando a rede de proteo social bsica. Em Florianpolis,
contamos com os CRAS localizados nas seguintes regies:
CRAS regio sul - Rua Joo Motta Espezim, 1023/sala 02, Saco dos Limes. Parquia
Nossa Sra. da Boa Viagem Tel.: 3222-9165
CRAS regio continental I - Rua Heitor Blum, 521/sala 209 Policlnica do Estreito Tel.:
3271-1716 / 3348-3150
CRAS regio continental II - Rua Santos Saraiva, 2023 ONG Moradia e Cidadania,
Capoeiras Tel.: 3348-6237.
CRAS regio central - Rua Silva Jardim, 171 CS da Prainha Tel.: 3222-0148.
CRAS regio norte - Rodovia SC 401, Km 17 Canasvieiras, CS de Canasvieiras. Tel.:
3369-0840
Programa de Incluso Produtiva: tem como objetivo viabilizar a transio de
pessoas/famlias e grupos em situao de vulnerabilidade e risco, para situao de maior
autonomia e protagonizou atravs de aes de capacitao e da insero produtiva.
Projeto Abordagem de Rua: visa oportunizar o resgate de vnculo de crianas, adolescentes
e adultos, que fazem das ruas seu espao de moradia e sobrevivncia, com segmentos organizados
da comunidade (famlia, escola, unidades de sade, programas e/ou projetos sociais e
comunidades teraputicas), evitando sua exposio aos riscos que a rua oferece.
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Reunies familiares para mediar situaes de conflito, esclarecer sobre direitos sociais e
humanos, e orientar quanto assistncia ao idoso;
Entrevistas com familiares e/ou outras pessoas envolvidas nas relaes interpessoais e
cuidados com o idoso;
Orientao e encaminhamento ao idoso e familiar em geral quanto ao processo de
envelhecimento, aos direitos e rede de atendimento;
Articulao institucional para complementaridade do atendimento e/ou encaminhamentos
diversos, tais como: Ministrio Pblico, Secretaria Municipal de Sade (Centros de Sade,
Conselhos), Vigilncia Sanitria, Instituies de Longa Permanncia para Idosos (ILPIs), dentre
outros;
Abrigamento de idosos em situao de extrema vulnerabilidade e risco social em ILPIs;
Elaborao de relatrios e pareceres, composio de pronturios das famlias atendidas.
Disque Idoso 0800-6440011: um servio de proteo social especial que orienta e
informa acerca dos direitos e programas de atendimento ao idoso, alm de acolher e encaminhar
denncias, atravs da linha telefnica. No que se refere a orientaes e informaes, a maioria das
solicitaes so sobre acesso a benefcios e servios de assistncia social, de sade e transporte
coletivo.
Medicaes essenciais
Regulao do SAMU
Controle social
O Controle Social no campo da sade mental, na atual conjuntura de luta pela reforma
sanitria e psiquitrica, deve ser pensado e exercido atravs de perspectivas complementares e
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Carvalho e Santos (2006), ao citar a Lei 8.142/90, referem que os Conselhos de Sade
devero ser de carter permanente e deliberativo, tendo como funo formulao de
diretrizes e estratgias e no controle da execuo da poltica de sade, bem como dos aspectos
econmicos e financeiros. A representao dos usurios nos Conselhos tambm ser paritria
em relao ao conjunto dos demais segmentos.
3. Movimentos Sociais
Os movimentos sociais so redes de aes, um mosaico formado por indivduos e
grupos que, em estado de latncia, questionam, no cotidiano, as lutas, reflexes e os
questionamentos acerca da realidade social. A visibilidade ocorre nas ocasies de
mobilizaes coletivas que trazem esfera pblica, a partir de manifestaes, protestos,
encontros, eventos, a condensao, socializao, os conflitos e recriaes deste mundo latente.
O movimento da luta antimanicomial um exemplo desse tipo de organizao.
4. Rede Social
Para Caroso et. Al (2000) a importncia das redes no apoio e tratamento s pessoas
que apresentam comportamentos reconhecidos como problemticos, pode ser dimensionada
pela afirmao de Kleinman e Good (1985, 502) de que "os significados culturais e as
avaliaes sociais sobre as desordens apresentadas pelos membros da rede social primria do
sofredor, tem uma importante influncia tanto na construo da doena como da realidade
social, quanto sobre o curso e os seus efeitos sobre a vida do sujeito (doente)".
Orquestrao do fluxo
O fluxo geral de ateno em sade mental se d por meio do pleno funcionamento da rede
de sade, dentro da lgica de matriciamento. Nos casos onde os recursos existentes no forem
suficientes por superarem a capacidade de ateno de determinado servio, dependerem de
cotas ou estiverem limitados de alguma maneira, entrar em cena o papel do regulador para
avaliao e melhor encaminhamento do caso. A regulao ser realizada dentro do setor de
controle, avaliao e auditoria da Secretaria Municipal de Sade. O mesmo setor autorizar as
APACs dos CAPS dentro das cotas disponveis.
Os casos de egressos de internao psiquitrica sero atendidos diretamente pelos CAPS,
dentro de suas especificidades, de onde iniciar seu planejamento teraputico na rede de
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ateno em sade mental, sempre visando reinsero psicossocial. Devero trazer o resumo
de alta com diagnstico, evoluo e medicao em uso.
Bibliografia
1- Malta DC e Cols. A Construo da Vigilncia e preveno das Doenas Crnicas no
transmissveis no contexto do Sistema nico de Sade. Epidemiologia e Servios de
Sade. 2006; 15 (1): 47-65.
2- ENSP/FIOCRUZ/FENSPTEL. Relatrio final do Projeto Estimativa de Carga de
Doenas do Brasil 1998. FENSPTEC Tecnologia e Sade e Qualidade de Vida.
2002
3- SADE MENTAL E ATENO BSICA: O VNCULO E O DILOGO
NECESSRIOS. Ministrio da Sade, 2001
4- Sade Mental no SUS: Acesso ao Tratamento e Mudana do Modelo de Ateno.
Relatrio de Gesto no perodo 2003-2006, Coordenao Geral de Sade Mental.
Ministrio da Sade 2007.
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Bibliografia
1. AMARANTE, P. Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz,
2007.
2. BUSS, P. M. Uma introduo ao conceito de Promoo de Sade in: CZERESNIA,
D. & FREITAS, C. M. (org.) Promoo de Sade: conceitos, reflexes, tendncias.
Rio de Janeiro: Fiocruz, 2004.
3. CARTER, B. & MCGOLDRICK, M. As mudanas no ciclo de vida familiar. Porto
Alegre: Artmed, 2001.
4. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Poltica Nacional
de
Promoo
da
Sade.
Braslia,
2006.
Disponvel
em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Politica_nacional_%20saude_nv.pdf>.
Acesso em: 05 de setembro de 2007.
5. ORTEGA, F. Amizade e Esttica da Existncia em Foucault. Rio de Janeiro: Ed.
Graal Ltda., 1999.
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Bibliografia
1. HUMANIZASUS ACOLHIMENTO COM AVALIAO E CLASSIFICAO DE
RISCO: UM PARADIGMA TICO-ESTTICO NO FAZER EM SADE, Srie B
Textos Bsicos de sade, Ministrio da sade, 2004.
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CRIANAS E ADOLESCENTES
Em 2004 a Portaria GM/1.608 institui o Frum Nacional de Sade Mental InfantoJuvenil que um espao de debate coletivo, de carter representativo e deliberativo, composto
por representantes de diversas instncias entre instituies governamentais, setores da
sociedade civil e entidades filantrpicas. O Frum se prope como instrumento de gesto do
cuidado e proteo criana e o adolescente em situao de grave sofrimento psquico,
discutindo as principais diretrizes que devem orientar os servios de sade mental ofertados a
essas populaes. Dentre as diretrizes, destacam-se: a responsabilizao pelo cuidado,
devendo os servios agenciar o cuidado bem como estarem abertos comunicao com outros
dispositivos, seguindo a lgica da formao de uma rede ampliada de ateno;
comprometer os responsveis pela criana/adolescente a ser cuidado no processo de ateno,
situando-os igualmente enquanto sujeitos de demanda; e conduzir as aes de modo a
estabelecer uma rede ampliada de cuidado, sendo cada profissional co-responsvel pelos
encaminhamentos e decises.
Estimativas do Ministrio da Sade (2005) definem que cerca de 10% a 20% da
populao de crianas e adolescentes sofram de transtornos mentais. Desse total, de 3% a 4%
necessitam de tratamento intensivo. Entre os males mais freqentes est a deficincia mental,
o autismo, a psicose infantil, os transtornos de ansiedade. Observamos, tambm, aumento da
ocorrncia do uso de substncias psicoativas e do suicdio entre adolescentes (MS, 2005, p.
5).
O Ministrio da Sade (2005) preconiza que os protocolos de atendimento a esse
pblico s podem ser feitos de forma eficiente se houver a participao e o acolhimento por
parte da comunidade, reafirmando a condio da estratgia do cuidado em rede.
Toda e qualquer ao voltada para a sade mental de crianas e jovens precisa
estabelecer parcerias com outras polticas pblicas, como ao social, educao, cultura,
esportes, direitos humanos e justia, tendo em vista a ampliao e reforo dos laos sociais
com as partes que compem seu territrio. importante ainda estabelecer interfaces com
setores da sociedade civil e entidades filantrpicas que prestam relevante atendimento nessa
rea (Frum de Sade Mental Infanto-juvenil).
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Princpios
A criana ou o adolescente a cuidar um sujeito
Acolhimento universal
Encaminhamento implicado
Construo permanente da rede
Territrio
Intersetorialidade na ao do cuidado
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sua
funo
de
cuidado,
entre
outros
agravos
que
prejudiquem
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Manejo:
A relao teraputica entre os clnicos e os membros relevantes da famlia essencial para
eficcia do acompanhamento da criana. Uma srie de orientaes importantes pode ser
utilizada no processo de estabelecimento e criao de parceria.
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HUMOR
RELEVNCIA DO TEMA
Transtornos de humor um grande problema em sade pblica. O risco para
transtorno depressivo de 10 a 25% em mulheres e 5 a 12% em homens, ao longo da vida;
entre pacientes hospitalizados (por qualquer doena) pode chegar a 33%. o transtorno
mental isolado mais freqente na ateno bsica, com prevalncia em torno de 10%, e estimase que at 50% dos casos no so diagnosticados pelos mdicos generalistas.
Depresso a quarta causa especfica de incapacidade na populao em geral, e a
primeira causa de incapacidade e morte prematura na faixa etria de 18 a 44 anos.
Oitenta por cento dos suicdios esto associados com depresso, e at 15% dos
pacientes com depresso, bem como 10 a 15% daqueles com transtorno afetivo bipolar (TAB)
tipo I se suicidam. As mulheres tentam mais, mas os homens tm mais sucesso em funo dos
mtodos escolhidos. Sabe-se que 80% das pessoas que se suicidaram consultaram um mdico
no ms que antecedeu suas mortes. A maioria dos suicdios hoje ocorre na faixa etria de 1544 anos, mas o risco individual aumenta com a idade (homens de mais de 45 anos).
Estima-se que um adulto que desenvolva um TAB tipo I aos 20 anos de idade perca,
em mdia, 14 anos de trabalho. No TAB tipo II, alguns estudos mostraram prevalncia
cumulativa de at 10,9%, equiparvel de depresso maior (11,4%). Em pases
desenvolvidos, apenas 35% dos casos de TAB so tratados, diminuindo para 15% na Amrica
Latina e Caribe e 5% na frica.
A ausncia de tratamento correto traz aumento no prejuzo social pela presena mais
constante de sintomas psicticos e maior nmero de internaes psiquitricas, instigando uma
maior estigmatizao desses pacientes. O TAB tipo I a desordem psictica mais freqente,
com prevalncia de, em mdia, 1% ao longo da vida.
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TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
ASPECTOS DIAGNSTICOS
Os sintomas fundamentais so:
- Humor deprimido ou melanclico;
- Perda de interesse ou prazer;
Alguns dos seguintes sintomas associados devem estar presentes:
- fadiga ou perda de energia, ou libido diminuda.
- sono perturbado
- culpa ou perda da autoconfiana
- agitao ou lentido dos movimentos ou da fala
- alterao do apetite
- pensamentos ou atos suicidas
- dificuldade de concentrao
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
importante determinar se o paciente est com um episdio depressivo ou se est
apenas apresentando sintomas depressivos em reao ao stress ou tristeza. Neste diagnstico
diferencial, os sintomas mais importantes, que devem estar presentes para caracterizar um
episdio depressivo, so (1) incapacidade de sentir prazer/alegria (anedonia) (2) pensamentos
de culpa/desvalia e viso negativa dos acontecimentos (distores cognitivas).
Se houver alucinaes (ouvir vozes, ter vises) ou delrios (crenas estranhas ou
incomuns), principalmente incongruentes com o humor, considerar os transtornos psicticos
agudos, e solicitar apoio da equipe regional de sade mental.
Se o paciente tem uma histria compatvel com episdios manacos ou hipomanacos
(excitao, humor exaltado, fala rpida, diminuio da necessidade de sono), considerar a
possibilidade de transtorno afetivo bipolar.
Se tiver uso pesado de lcool ou drogas, considerar transtorno mental pelo uso de
susbstncias e solicitar apoio da equipe regional de sade mental e/ou do CAPS AD.
neurolgicas
(epilepsia/estados
ps-ictais,
doenas
desmielinizantes/
Depresso Atpica
Marcada por apetite e sono aumentados, ganho de peso, sensao de "paralisia de
chumbo" ou peso nos membros; mantm reatividade do humor a situaes agradveis e
apresenta um padro duradouro de sensibilidade extrema rejeio interpessoal. Estes
pacientes tm mais comorbidade com pnico, sumarizao e abuso de substncias. Pode
reponder melhor a antidepressivos inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS).
Distimia
Sintomas depressivos atenuados mas persistentes (pelo menos dois anos),
principalmente anedonia, letargia, inrcia, dificuldade de concentrao, sentimentos de baixa
autoestima e inadequao. Os pacientes se queixam de desnimo, mau humor e infelicidade,
que muitas vezes so interpretados como inerentes ao indivduo pela conexidade. Pode haver
um comprometimento social e ocupacional ainda maior do que o dos episdios depressivos.
Tambm pode responder melhor a ISRS.
Depresso Bipolar
Ocorre como uma fase do transtorno afetivo bipolar. Com a descrio do TAB tipo II,
que cursa com hipomania em vez de mania, uma maior ateno tem sido dada possibilidade
de quadros de depresso serem, na verdade, episdios depressivos do TAB. Estima-se que at
50% dos pacientes ambulatoriais deprimidos possa acabar evoluindo para este diagnstico, o
que torna obrigatrio o questionamento e alta suspeio de sintomas manacos/hipomanacos
(ver seo de transtorno afetivo bipolar).
MANEJO PSICOSSOCIAL
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MEDIDAS GERAIS
Deve-se adotar como medidas gerais, para todos os pacientes:
diminuir o uso de substncias psicoativas, com destaque para cafena, nicotina e lcool;
MANEJO FARMACOLGICO
Depresso leve
Os Inibidores Seletivos de Recaptao de Serotonina (ISRS) tm um perfil de efeitos
adversos mais favorveis e eficcia comparvel com relao aos antidepressivos tricclicos
(ADTC); em pacientes menos graves, e portanto mais sensveis aos efeitos adversos, isso
pode levar a uma menor taxa geral de abandonos por paraefeitos, sendo portanto
recomendados inicialmente nos casos leves a moderados (p. ex., fluoxetina 20-40mg/dia) (A).
Pacientes que tm boa resposta inicial a doses baixas de tricclicos (equivalentes a 75100mg de imipramina) podem ser mantidos assim, com monitorao cuidadosa; aumentos de
doses geralmente no aumentam a eficcia por gerarem abandonos pelos paraefeitos. Doses
menores do que 75mg so geralmente ineficazes para tratamento de depresso (A).
Benzodiazepnicos, isolados ou em combinao, no so indicados como tratamento
na depresso leve, podendo inclusive piorar os resultados a mdio e longo prazo. Fitoterpicos
como a erva de So Joo tm tido sua eficcia questionada por estudos mais recentes, e ainda
no so recomendados como tratamento inicial de rotina no Brasil.
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resistente (C). Tambm no devem ser usados de rotina carbamazepina, cido valprico ou
hormnios tiroidianos (B).
Em casos de depresso resistente, bem como em respostas parciais, deve-se sempre
considerar estratgias psicotereaputicas adicionais ao uso dos psicofrmacos (B).
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obtida resposta clnica, pois a diminuio de dose um fator de risco para recorrncia (C). A
persistncia de sintomas residuais entre os episdios tambm fator de risco para recorrncia.
A descontinuaro abrupta da maioria dos antidepressivos pode levar aos sintomas de
retirada, que ocorrem nos primeiros dias e podem durar at trs semanas. So comuns
alteraes de sono, ansiedade, sintomas gastrintestinais, tremor, tonturas e alteraes de
humor.
Retiradas abruptas podem ser necessrias em funo de efeitos colaterais ou
desencadeamento de mania/hipomania, mas sempre que possvel, a descontinuao deve ser
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feita ao longo de quatro semanas. Exceo talvez seja a fluoxetina, que por sua meia vida
longa (vrios dias) geralmente pode ser retirada abruptamente sem maiores conseqncias.
PARTICULARIDADES NO IDOSO
Idosos com depresso tm alto risco de recorrncia, incapacidade crnica e
mortalidade aumentada. A idade por si s no fator de risco para depresso, mas situaes
como viuvez e doenas mdicas com perda de autonomia aumentam a vulnerabilidade.
Depresso em idosos particularmente subdiagnosticada e subtratada por mdicos
gerais, pelas diferenas na apresentao (mais sintomas somticos), mas tambm por uma
tendncia a aceitar os sintomas depressivos como parte normal do envelhecimento.
A apresentao pode diferir pela maior nfase em sintomas somticos, como dores,
tontura, dispnia, palpitao. Outros sinais e sintomas comuns nos idosos so: energia e
concentrao reduzidas, transtornos do sono (insnia terminal, sono entrecortado), perda de
apetite e peso.
O dficit cognitivo pode ser facilmente confundido com demncia (sndrome de
demncia da depresso), e podem ser necessrios testes como o Mini Exame do Estado
Mental (MEEM) ou um ensaio teraputico com antidepressivos para diferenciar. Esta
pseudodemncia ocorre em at 15% dos idosos deprimidos, e 25-50% dos pacientes com
demncia tm tambm depresso.
Em pacientes com demncia e outros distrbios neurolgicos como Parkinson e aps
AVC, a depresso responde a antidepressivos e deve ser tratada da mesma maneira que nos
pacientes sem demncia da mesma faixa etria (A).
Idosos tm alto risco de suicdio, e solido o principal motivo relatado para
considerar suicdio. Aqueles com perdas recentes, principalmente de cnjuge, e doenas
mdicas limitantes e incapacitastes devem ser rastreados ativamente para depresso e suicdio.
Em idosos, deve-se preferir medicamentos de meia vida curta e com menos efeitos
anticolinrgicos, como nortriptilina e sertralina. As doses devem ser individualizadas,
iniciando com as doses mnimas eficazes (p ex, sertralina 50mg, nortriptilina 50 mg).
Cuidado especial deve-se ter ao prescrever decepam, que se acumula nos tecidos
lipoflicos e pode ter uma meia vida de 4-5 dias em idosos, gerando aumento progressivo de
efeito e risco de ataxia, sonolncia, confuso, quedas e dficit cognitivo. A fluoxetina tambm
pode se acumular com o tempo de uso e ter seu efeito (e toxicidade) aumentado aps vrias
semanas de uso, devendo-se ter cautela com a dose utilizada.
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anteriores foram moderados ou graves, o AD pode ser mantido, devendo ser trocado por
aquele que oferecer menos risco para o feto.
Se optar por prescrever um antidepressivo durante a gestao, a fluoxetina o que tem
menos riscos conhecidos; os tricclicos tambm podem ser utilizados, sem aumento no risco
de malformaes. Todos os antidepressivos podem causar sintomas de abstinncia e/ou
toxicidade no neonato (irritabilidade, choro, flacidez, inquietao, tremor, dificuldades com
sono e alimentao), mas estes geralmente so leves e transitrios.
Quanto ao uso durante a lactao, os efeitos dos AD no beb so menos conhecidos,
sendo os mais estudados e considerados seguros os tri cclicos, preferencialmente em dose
nica ao deitar; efeitos colaterais como sedao e irritabilidade devem ser pesquisados no
beb. A fluoxetina deve ser evitada por sua meia-vida prolongada, sendo prefervel a
sertralina entre os ISRS.
Benzodiazepnicos (BDZ) devem ser prescritos apenas em casos de agitao ou
ansiedade intensa e por curtos perodos, pelos riscos de fenda palatina e sndrome do beb
flcido (floppy infant). Em mulheres que engravidam em uso de BDZ, estes devem ser
gradativamente retirados e substitudos por outras estratgias de manejo de ansiedade.
ATENO: Sempre avaliar com a equipe de sade mental a melhor estratgia.
43
QUANDO ENCAMINHAR
Todos os casos de depresso moderada a grave devem ser discutidos com a equipe
regional de sade mental. Nos casos refratrios ao tratamento inicial, quando for considerado
aumento ou troca do agente antidepressivo, deve-se reavaliar, tambm em conjunto com a
equipe de apoio, a indicao de tratamento psicoteraputico ou participao em grupos, apoio
familiar e rede social do paciente, presena de estressores crnicos, presena de comorbidades
clnicas ou psiquitricas.
Em caso de necessidade de atendimento social para as famlias, estas devem ser
encaminhadas das unidades bsicas para os CRAS - Centros de Referncia em Assistncia
Social da Prefeitura, distribudos entre as cinco regionais de sade, para realizao de
avaliao social, cadastramento e encaminhamento para entidades assistenciais conveniadas e
rgos pblicos municipais, estaduais e federais. Os CRAS oferecem, ainda, cursos
profissionalizantes, oficinas de esportes e lazer e convnios com comunidades teraputicas.
44
autonegligncia severa.
tentar contato prvio por telefone com o psiquiatra da equipe regional de sade mental.
45
46
BIBLIOGRAFIA:
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Oxford: Update Software
DIAGNSTICO
O diagnstico de transtorno afetivo bipolar (TAB) deve ser feito com preenchimento
dos critrios diagnsticos do DSM IV ou do CID-10.
48
49
Quadros Especiais
Ciclagem rpida
Ocorrncia de pelo menos quatro episdios distintos de humor no perodo de um ano.
Tem maior prevalncia em mulheres e costuma ser observada tardiamente no curso do TAB.
Episdios mistos
Mistura ou uma alternncia rpida de sintomas manacos, hipomanacos e depressivos
com durao de pelo menos duas semanas.
Ciclotimia
Instabilidade persistente do humor que comporta numerosos perodos de depresso ou
de leve eleio, nenhum deles suficientemente grave ou prolongado para responder aos
critrios de um transtorno afetivo bipolar (F31.-) ou de um transtorno depressivo recorrente
(F33.-). O transtorno se encontra freqentemente em familiares de pacientes que apresentam
um transtorno afetivo bipolar. Algumas pessoas ciclo tmicas apresentaro as prprias
ulteriormente um transtorno afetivo bipolar.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O uso abusivo de drogas e/ou lcool pode induzir sintomas manacos.
50
MEDIDAS PSICOSOCIAIS
51
Preveno de recada
Prover informao sobre natureza, curso e tratamento do transtorno afetivo bipolar
importante para promover acesso aos servios, alm de compreenso e colaborao entre
pacientes, familiares, cuidadores e profissionais de sade
Tratamentos de auto-ajuda aumentam o empedramento do paciente e permitem um
maior controle sobre seu cuidado e decises de vida. Uma forma de tratamento de auto-ajuda
ensinar os pacientes a reconhecer sinais de recorrncia de mania e depresso. O principal
objetivo intervir precocemente e prevenir novos episdios e internaes hospitalares, mas
parece haver benefcios em termos de melhor funcionamento social e ocupacional, qualidade
de vida, sintomas depressivos e empedramento dos pacientes.
Na promoo de um estilo de vida mais saudvel para preveno de recada, os
pacientes devem ser aconselhados (incluindo informao escrita) sobre:
- A importncia da higiene do sono e estilo de vida regular;
- Os riscos de trabalho em turnos alternados (noturno) e trabalho excessivo (rotina de horas
extras);
- Maneiras de monitorar sua sade fsica e mental.
Aconselhamento adicional deve ser fornecido em caso de eventos negativos, como
perda de emprego, alm de maior monitoramento do humor e bem-estar geral. Deve-se
encorajar o paciente a discutir suas dificuldades com a famlia e amigos.
52
TRATAMENTO FARMACOLGICO
O tratamento do transtorno afetivo bipolar largamente baseado no uso de medicao
psicotrpica para reduzir a severidade dos sintomas, estabilizar o humor e prevenir recada. A
variao individual na resposta a medicao ir determinar a escolha da droga, assim como os
efeitos colaterais, potenciais danos associados a cada droga e uso prvio de medicao. Os
clnicos devem ser guiados pela resposta do paciente em episdios anteriores. Uma variedade
de intervenes psicolgicas e psicossociais tambm podem ter grande impacto, mas no
substituem a necessidade de uso de medicao na maior parte dos casos.
53
54
agente antimanaco.
Ao iniciar um antidepressivo orientar o paciente sobre:
Trocar o antidepressivo
55
Como segunda linha, monotropia com ltio; se este j estiver em uso, aumentar a dose.
de
auto-ajuda
e/ou
intervenes
voltados
para
aumentar
PARTICULARIDADES NO IDOSO
A primeira apresentao de transtorno afetivo bipolar em idosos mais comumente
associada com comorbidade psiquitricas.
Primeiro episdio manaco iniciado aps os 40 anos deve ser investigado para causas
orgnicas.
57
PARTICULARIDADES NA MULHER
O tratamento e manejo de transtorno afetivo bipolar em mulheres tentando engravidar
e durante o perodo pr-natal e ps natal complexo. O risco de uso da medicao durante a
gravidez no totalmente compreendido, e o risco de recada nesse perodo alto. Nenhuma
medicao antimanaca ou antipsictico especialmente licenciada para uso durante a
gravidez ou amamentao.
Anticoncepo
Mtodos anticoncepcionais eficazes e riscos de uma eventual gravidez (incluindo risco
de recada, dano ao feto, riscos associados a interrupo ou mudana da medicao) devem
ser discutidos com todas as mulheres em idade frtil.
A dose de anticoncepcional oral (ACO) combinado deve ser ajustada quando em uso
de carbamazepina. Avisar que a eficcia deste ACO pode ser reduzida. Mtodos de barreira
devem ser usados para um mximo efeito contraceptivo.
Anticoncepcionais de progesterona (miniplulas) e implantes hormonais no so
recomendados para mulheres tomando carbamazepina.
Gestao
Mulheres com transtorno afetivo bipolar grave em tratamento de manuteno com ltio
podem continuar usando ltio na gestao se clinicamente indicado. Entretanto, devem ser
cuidadosamente monitoradas com li temia e USG obsttrica [C].
Benzodiazepinico devem ser evitados no primeiro trimestre de gravidez, assim como
seu uso em longo prazo [B].
Prescrever cido flico 5mg/dia da pr-concepo at o final do primeiro trimestre de
gravidez para todas as mulheres usando anticonvulsivantes como estabilizadores do humor
[C].
Evitar cido valprico como estabilizador de humor durante a gravidez.
Em mulheres grvidas com sintomas depressivos leves, considerar:
58
Abordagens de auto-ajuda
Intervenes psicotereaputicas
Uso de antidepressivo
Em mulheres grvidas com sintomas depressivos moderados e graves, considerar:
Amamentao
Mulheres em uso de medicao psicotrpica que desejam amamentar devem:
(sertralina).
ATENO: Sempre avaliar com a equipe de sade mental a melhor estratgia.
Psicose Puerperal
As psicoses puerperais costumam representar episdios psicticos do TAB
desencadeadas pelo ps-parto; ocorrem geralmente em primparas e so graves pelo risco de
suicdio e infanticdio.
59
A possibilidade de abuso de lcool e/ou drogas, como uma causa de sintomas tipo
manacos; considerar TAB somente aps sete dias de abstinncia.
60
SITUAES DE EMERGNCIA
Agitao psicomotora (VER CAPTULO DE URGNCIA E EMERGNCIA)
No manejo inicial de agitao psicomotora, o uso em curto prazo de benzodiazepinico
pode ser considerado em conjunto com o agente antimanaco.
Risco de suicdio (VER TRANSTORNOS DEPRESSIVOS)
O risco de suicdio (RS) mais freqente nos primeiros anos aps o diagnstico de
TAB. O RS significativamente maior em pacientes bipolares que unipolares sobretudo
durante episdios depressivos e mistos, e mais elevado ainda no TAB tipo II. Existem
evidncias crescentes de que o ltio reduz significativamente o RS nos indivduos bipolares.
Se um paciente est em risco de suicdio, apresenta grave autonegligncia ou tem uma
histria de admisses recorrentes, particularmente admisses involuntrias, um plano de crise
deve ser desenvolvido em colaborao com o paciente, abrangendo:
REDE
O local de tratamento determinado pela gravidade do quadro, sistemas de suporte e
aderncia ao tratamento.
M aderncia teraputica
Quando necessitar de constante superviso e apoio que no pode ser oferecido pela
famlia ou rede de apoio;
FLUXOGRAMA
Sintomas fundamentais
Humor deprimido (sentimentos profundos
de tristeza);
Perda de interesse por atividades antes
Consideradas prazerosas;
Fadiga intensa
Episdio Leve:
dois sintomas
fundamentais
+ dois acessrios
Sintomas acessrios
Concentrao e ateno reduzidas;
Autoestima e autoconfianas reduzidas;
Idias de culpa, inutilidade e desamparo;
Vises desoladas e pessimistas do
futuro;
Idias ou atos auto-agressivos ou
suicidas;
Sono perturbado (insnia ou hipertonia);
Appetite diminudo ou aumentado
Episdio
Moderado:
dois sintomas
fundamentais
+ trs a quatro
Acompanhamento
pela ESF
Grupos de apoio nos
CS
Episdio Grave:
trs sintomas
fundamentais +
cinco acessrios ou
mais.
Atendimento especifico
pela equipe de sade
mental/CAPS
Internao - IPq:
risco significativo de suicdio ou
perigo pra outros;
agitao severa ou estupor;
autonegligncia severa.
ausncia de suporte
familiar/social;
no aderncia ou
impossibilidade de seguir
tratamento ambulatorial.
63
CAPS II
CAPSad (casos de co-morbidade com lcool/drogas)
Internao
Instituto de Psiquiatria (IPq)
64
BIBLIOGRAFIA
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65
ANEXO
66
ANEXO II
Ltio
- Concentraes sricas do ltio a cada 5-7 dias no incio do tratamento ou aps alterao de
dose, e a cada 1-2 meses durante o tratamento de manuteno.
- Creatinina, TSH/T4, EAS a cada 6-12 meses.
- ECG para pacientes com mais de 40 anos
- Monitorar idosos cuidadosamente para sintomas de toxicidade com ltio, porque eles podem
alcanar nveis sricos elevados com doses teraputicas e a toxicidade possvel com nveis
sricos moderados de ltio.
- Monitorar peso, principalmente naqueles com rpido ganho de peso, e orientar exerccios
aerbicos.
- Solicitar com mais frequncia testes laboratoriais se houver: evidncia de deteriorao
clnica, resultados anormais, alterao na ingesta de sdio, sintomas sugerindo alterao da
funo renal ou tireoidiana como fadiga inexplicada, outros fatores de risco como uso de
diurticos, AINES ou inibidores da ECA
- Iniciar monitorao rigorosa da dose de ltio e litemia se os nveis de uria e creatinina
estiverem elevados e avaliar a deteriorao da funo renal. A deciso de continuar o ltio
depende da eficcia clnica e do grau de prejuzo renal
- Monitorar sintomas de neurotoxicidade, incluindo parestesias, ataxia, tremor e prejuzo
cognitivo, que podem ocorrer em nveis teraputicos.
- Alertar os pacientes que tomam ltio que procurem avaliao mdica se tiverem diarria e/ou
vmitos
- Assegurar que mantenham ingesta lquida, principalmente aps sudorese (por exemplo,
depois de exerccios ou febre), se estiver imvel por longos perodos ou, no caso de idosos, se
desenvolverem uma infeco pulmonar.
- Considerar interromper o uso de ltio se ficar grave e agudamente doente, com distrbio
metablico ou respiratrio de qualquer causa, por mais de sete dias.
67
Efeito na litemia
Manejo
Hidroclorotiazida
Aumenta a li temia
Furosemida
Espironolactona
Diminui a litemia
AINEs*
Aumenta a litemia
Captopril e enalapril
Aumenta a litemia,
casos de toxicidade
relatados
cido valprico
- cido valprico no deve ser prescrito rotineiramente para mulheres em idade reprodutiva,
tampouco para mulheres de menos de 18 anos pelo risco de sndrome de ovrios poli csticos.
Caso no haja outra opo, usar algum mtodo contraceptivo e explicar os riscos em caso de
gravidez (teratogenicidade e toxicidade neurolgica).
- Aps seis meses do incio do tratamento, solicitar funo heptica e hemograma completo.
O peso deve ser monitorado em pacientes que ganham peso rapidamente.
- Em caso de uso de outros anticonvulsivantes, h necessidade de uma monitorao mais
cuidadosa da sedao, tremor e alteraes da marcha, principalmente em idosos.
- Aconselhar os pacientes e os cuida dores para reconhecerem sinais e sintomas de doenas
hematolgicas ou hepticas e procurar ajuda mdica caso isso acontea. Se for detectada
funo heptica alterada e discrasia sangunea, parar a medicao imediatamente.
68
Interao
Manejo
Fenobarbital
Reduzir a dose
Anticidos (contendo
Monitorar nvel de
alumnio e magnsio)
cido valprico,
reduzir dose
Carbamazepina
Aspirina
Monitorar nvel de
cido valprico,
carbamazepina
ajustar dose
Evitar salicilatos
Carbamazepina
- A dose de carbamazepina deve ser aumentada gradualmente para reduzir o risco de ataxia.
- A dosagem plasmtica de carbamazepina deve ser medida a cada seis meses para excluir
toxicidade, porque doses teraputicas e txicas esto prximas.
- A carbamazepina induz seu prprio metabolismo, o que pode levar a reduo de
concentraes sricas e da eficcia com o tempo de uso, podendo ser necessrio ajuste de
dose.
- Avaliao de funo heptica e hemograma devem ser feitos antes do tratamento e repetidos
depois de 6 meses, juntamente com dosagem de creatinina e eletrlitos (avaliar hiponatremia)
- O peso deve ser monitorado em pacientes que ganham peso rapidamente, mas a
carbamazepina est associada a menor ganho de peso do que outros anticonvulsivantes.
.
69
PSICOSE
DEFINIO E CONTEXTUALIZAO
A psicose uma disfuno da capacidade de pensamento e processamento de
informaes, cujo aspecto central a perda do contato com a realidade. Caracteriza-se pela
presena de delrios e alucinaes. O delrio um juzo falseado, em que a convico
apresenta-se sempre inabalvel e irremovvel e, portanto, no afetado pela argumentao
racional e lgica, e o contedo impenetrvel e incompreensvel psicologicamente para
outras pessoas.
A alucinao a percepo real de um objeto inexistente, tendo em vista a convico
que a pessoa manifesta em relao ao objeto alucinado. As alucinaes podem manifestar-se
atravs de qualquer um dos cinco sentidos, sendo as mais freqentes as auditivas e visuais
(ouvir vozes, ver vultos). Uma das caractersticas principais do estado psictico a
dificuldade em quantificar e classificar a prioridade dos estmulos. A capacidade de agir sobre
a realidade imprevisvel, porque a pessoa incapaz de distinguir os estmulos externos dos
internos.
RELEVNCIA E EPIDEMIOLOGIA
A esquizofrenia o transtorno psictico mais comum. Sua prevalncia ao longo da
vida de aproximadamente 1 para cada 100 pessoas (1%) na populao geral (Jablensky,
1995), mas essa estimativa pode variar de acordo com a metodologia empregada.
A incidncia mdia anual da esquizofrenia relatada em estudos epidemiolgicos pode
variar entre 0,11 e 0,24 por 1.000 indivduos de acordo com a utilizao de critrios mais
restritivos ou mais abrangentes (Jablensky, 1995).
De 4% a 15% das pessoas que sofrem de esquizofrenia cometem suicdio, e o aumento
da mortalidade entre os esquizofrnicos est aproximadamente 50% acima daquela da
populao geral (Brown, 2000).
Histria natural e curso da esquizofrenia
O curso da esquizofrenia pode seguir vrios padres, embora esta seja tipicamente
vista como um transtorno crnico que comea no fim da adolescncia e tem evoluo
negativa em longo prazo. Na maioria dos casos, o incio dos sintomas psicticos precedido
70
por um perodo prodrmico. A fase aguda se refere presena de sintomas psicticos floridos.
Num certo nmero de casos, aps a atenuao dos sintomas positivos, sintomas negativos
similares aos manifestos no perodo prodrmico permanecem. O perodo de estabilizao dura
cerca de 6 meses, sendo seguido de uma fase estvel.
Apesar dos investimentos em novas tcnicas teraputicas a esquizofrenia ainda
representa uma enorme sobrecarga para o indivduo e sua famlia. Na maioria dos casos, h
prejuzo das funes ocupacionais ou sociais, caracterizado por afastamento social, perda de
interesse ou capacidade de agir na escola ou no trabalho, mudana nos hbitos de higiene
pessoal ou comportamento incomum (Loebel, 1992, APA2004).
Incio precoce
Gnero feminino
Solteiro
72
Desorganizao
Avaliao fsica
Exames complementares
Incio
Seguimento
Conforme necessidade,
cardaca, temperatura
principalmente a titular
medicao
Hematologia
HMG
Exames laboratoriais
Eletrlitos, f. renal, f.
heptica, f. tireoidiana
Doena infecciosa
Gravidez
Exame de Imagem
73
Diabetes
Glicemia de jejum
Hiperlipidemia
Perfil lipdeo
Prolongamento de QTc
Hiperprolactinemia
significativa da dose de
ziprasidona
histria clnica
histria clnica
inclusive acatisia
Discinesia Tardia
Avaliar presena de
Avaliar presena de
movimentos anormais
movimentos anormais
involuntrios
Catarata
acuidade visual e
embasamento visual
74
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Diagnstico diferencial e condies clnicas causando sintomas psicticos
Os sintomas psicticos podem ter diversas origens:
Quadro psictico agudo induzido por lcool e outras drogas;
Esquizofrenia;
Transtorno esquizoafetivo;
Transtorno de humor com sintomas psicticos;
Transtorno de ansiedade (pnico, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de
personalidade, transtorno fictcio e simulao);
Distrbios orgnicos: transtornos endcrino-metablicos, infeces, doena autoimune, epilepsia do lobo temporal, tumor cerebral, acidente vascular cerebral, intoxicaes e
quadro medicamentoso.
Agentes farmacolgicos que apresentam o potencial de causar psicose aguda: digitais,
corticides, isoniazida, antabuse, tri cclicos, anticonvulsivos, cimetidina, benzodiazepinico,
anfetaminas e drogas relacionadas, antiarrtmicos, narcticos, barbitrcos, metildopa, agentes
antiinflamatrios no esferides, antineoplsicos e drogas recreacionais. Em geral, geram
sintomas isolados.
Perturbaes da conscincia;
75
TRATAMENTO
Fase Prodrmica
As metas de abordagem so:
Enfatizar que os problemas atuais podem ser aliviados, mas a progresso para a
psicose no inevitvel.
Fase Aguda
As metas do tratamento especfico so:
Prevenir danos
Suprimir sintomas
Determinar e dar ateno aos fatores que levaram ocorrncia do episdio agudo
76
Fase de estabilizao
As metas do tratamento especfico so:
Fase de manuteno
As metas do tratamento especfico so:
MEDIDAS PSICOSSOCIAIS
As intervenes psicossociais so uma srie de medidas dirigidas a diminuir a
vulnerabilidade do paciente a situaes estressantes e reforar sua adaptao e funcionamento
social. Essas intervenes podem, portanto, trazer benefcios adicionais em reas como
preveno de recadas, aquisio de habilidades sociais e melhor funcionamento social e
ocupacional.
A tendncia atual das psicoterapias de grupo utilizadas no tratamento dos pacientes
com esquizofrenia caminha em direo a enfoques integradores e eclticos, com formatos
77
Preveno de recada
O vnculo com os servios e profissionais da sade para garantir maior aderncia ao
tratamento o que, juntamente com o apoio familiar, so os fatores preditivos de menor taxa de
recada.
78
TRATAMENTO FARMACOLGICO
O uso de antipsictico no tratamento de manuteno eficaz na preveno de recadas
(A). Em pacientes que param de tomar o antipsictico o risco de recada de cinco vezes
maior do que naqueles que continuaram o tratamento (A).
O tratamento de longo prazo indicado para todos os pacientes com esquizofrenia (A).
O uso de antipsictico fortemente recomendado num perodo de um a dois anos em
pacientes com primeiro episdio e de dois a cinco anos para pacientes com uma recada e
mais de cinco anos para pacientes com mltiplos episdios.
Deve-se monitorizar o estado clnico do paciente tanto para avaliar o progresso
teraputico quanto para a tolerabilidade da medicao. A aderncia ao tratamento tambm
deve ser verificada.
O uso de antipsictico no limite inferior da faixa de dose-padro o tratamento
preferido para quem apresenta um primeiro episdio de esquizofrenia (ex, haloperidol 1-5mg
ou clorpromazina 200-500mg/dia).
Uma reviso do uso de haloperidol, APG de alta potncia, demonstrou eficcia no
tratamento da esquizofrenia, tanto no curto prazo quanto no longo prazo, quando comparado
ao placebo, mas tambm alta propenso de causar distrbios de movimento (A)
Para reduzir o risco de efeitos colaterais extras piramidais, recomenda-se o emprego
de doses to baixas quanto possvel. O uso de doses altas de ataque, bem como a elevao
rpida da dosagem e o tratamento com doses supra teraputicas, no tem demonstrado
eficcia superior s doses teraputicas baixas, mas tem sido associado maior incidncia e
intensidade de efeitos adversos.
As medicaes risperidona, clozapina, quetiapina, ziprasidona e olanzapina podero
ser prescritas conforme fluxo de dispensaro do Protocolo Clnicas e Diretrizes Teraputicas
para Esquizofrenia Refratria do Ministrio da Sade. Essas medicaes so fornecidas pela
Secretaria de Sade do Estado de Santa Catarina, segundo critrios de dispensaro de
medicaes excepcionais de alto custo. (VER EM ANEXO: critrios de incluso e excluso e
fluxograma)
Prognstico com tratamento
Independente da forma de apresentao, a esquizofrenia tem uma forte tendncia a
recorrer: aproximadamente metade das pessoas com esquizofrenia em tratamento ir
apresentar uma re-internao dentro de 2 anos de seguimento, embora um quarto no ir
79
em casa. ndice de recorrncia pode ser maior em pessoas que vivem situaes conflitantes
financeiras, no emprego, e, especialmente com membros da famlia (Vaughn & Leff, 1976;
Bebbington & Kuipers, 1994).
Particularidades na infncia e na adolescncia
A abordagem para o tratamento de esquizofrenia em adolescentes mais velhos deve ser
semelhante de pacientes adultos. Os mais jovens devem ter o tratamento iniciado com dose
menor, determinada de forma emprica pois existem poucos dados.
Particularidades na mulher
Psicose puerperal uma condio menos comum que afeta de 1 a 2 a cada 1000
mulheres. A psicose puerperal em grande parte de natureza afetiva, embora diversos estudos
apontem para caractersticas atpicas como estadas misto, confuso e alterao de
comportamento. Em geral o incio ocorre no primeiro ms de ps-parto.
Fatores de risco:
Histrico de psicose puerperal (risco de futuro episdio em torno de 25 a 57%) (Nvel 2+)
Manejo e Tratamento
Deve-se realizar sempre investigao de histria de depresso no pr-natal de todas as
mulheres.
Fatores de risco psicossociais e biolgicos de depresso e psicose puerperal devem ser
sistematicamente colhidos e anotados durante o pr-natal.
Psicose puerperal deve ser tratada da mesma forma que os transtornos psicticos, mas
levando em considerao o uso do tratamento medicamentoso durante a amamentao.
O tratamento antipsictico de mulheres esquizofrnicas grvidas ou que estejam
amamentando deve ponderar de um lado, os riscos dos vrios medicamentos antipsictico
para o feto, o recm-nascido e o lactente e, de outro, os riscos de que os sintomas psicticos
no tratados acarretam cuidados inadequados pire e pr-natal (APA, 2004).
80
efeitos
colaterais
dos
medicamentos
antipsictico
que
ocorrem
mais
81
Como porta de entrada, a equipe da ESF deve estar alerta para detectar a presena de
alucinaes, delrios e alterao de comportamento, que podero refletir em prejuzo
no exerccio das atividades de vida diria da pessoa. Depois de excludas possveis
causas clnicas no-psquicas, a equipe da ESF dever solicitar apoio equipe de
sade mental regional ou ao CAPS, de acordo com o caso;
Cuida
[dores tambm devem receber apoio e ser orientados regularmente pela equipe da ESF;
Os agentes comunitrios devero estar atentos para a deteco de crise psictica aguda
e absentesmo nos servios.
A equipe de sade mental regional dever ser acionada sempre que uma pessoa
apresentar, pela primeira vez, a presena de delrios e alucinaes, depois de terem
sido investigadas possveis causas clnicas no psquicas;
83
Quando os recursos teraputicos das equipes de sade da famlia e sade mental forem
esgotados.
Quando necessitar de constante superviso e apoio que no pode ser oferecido pela
famlia ou rede de apoio;
84
da
ESF
continuamente
em
um
processo
de
co-responsabilizao
pelo
acompanhamento da pessoa.
IPQ
ESF
CAPS
Equipe Regional
de
Sade
Mental
85
FLUXOGRAMA PSICTICOS
Avaliao pela equipe de ESF
Investigar e/ou detectar:
Episdio agudo
SIM
NO
86
87
Em ambos os casos:
Devem ser consideradas situaes onde h necessidade de
internao:
SAMU
IPQ
BIBLIOGRAFIA
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manifestations, incidence, and course in different cultures. A World Health Organization
ten-country study. Psychol Med Monogr Suppl 20:1-97, 1992.
2. Hafner H and Heden W- Course and outcome of schizophrenia. In Hirsch SR; Weinberger
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3. Hoff AL; Sakuma M; Weineke M; Horon R; Kushner M; DeLisi LE. Longitudinal
neuropsychological follow-up study of patients with first episode schizophrenia. Am J
Psychiatry, 156: 1336-1341, 1999.
88
4. Loebel AD; Liebermann JA; Alvir JM; Mayerhoff DA; Geisler SH; Szymanski SR.
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5. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with
schizophrenia. Am J Psychiatry 154 (suppl. 4): 1-63, 1997.
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schizophrenia 2.ed. Am J Psychiatry 161 (suppl 2): 1-114, 2004.
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8. Hegarty JD, Baldessarini RJ, Tohen M, Waternaux C, Oepen G. One hundred years of
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10. Osser DN, Sigadel R. Short-term inpatient pharmacotherapy of schizophrenia. Harv Rev
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11. Jeste DV. Tardive dyskinesia in older patients. J Clin Psychiatry 61(suppl4): 27-32,2000.
12. Falkai P, Wobrock T, Lieberman J, Glenthoj B, Gattaz WF, Moller HJ. Diretrizes da
Federao Mundial das Sociedades de Psiquiatria Biolgica (WFSBP) para o tratamento
biolgico da esquizofrenia. Rev Psiq Clin 33 supl 1;7-64, 2006.
89
ANEXO I:
Manejo de efeitos colaterais
Efeito
colateral
Preveno
Tratamento
- Aplicao oral de droga anticolinrgica,
Reaes
diatnicas
baixa
agudas
taxa de SEP
Parkinsonismo
- Reduo da dose
- Aplicao oral de droga anticolinrgica
(como
biperideno 4 a 12 mg/dia)
- Reduo da dose
1.
Aplicao
oral
de
agente
beta
Tentar
introduzir
uma
droga
Discinesia
discinesia tardia
tardia
vitamina E
90
-Usar ASG
Alternar
bromocriptina,
lisurida,
amantadina ou clonidina
- Suplementao diettica, atividade
Ganho de peso
Seleo
de
um fsica
psicoeducao
ganho de peso
colesterol
triglicrides (TG)
-
Seleo
de
um
de
induzir
hiperlipidemia
- Controle da dieta
- Tratamento farmacolgico especfico
(como colesterol e redutor de TG)
- Mudana para um antipsictico com
menor
risco
de
Desencadear
hiperlipidemia
relacionados
diabetes,
avaliar
ao - Controle alimentar
a - Procurar por um diabetlogo para
Selecionar
adequado
para
os
diabetes
um - Trocar o antipsictico por outro com
91
Comear
com
poucos e gradualmente
-
Selecionar
receptor)
Selecionar
um
risco de prolongao do
intervalo QTc
-
Avaliao
do
risco
cardaco
- Controle das interaes
farmacolgicas
- Controle do ECG
- Prescrever baixas doses
Boca seca
Selecionar
um freqentemente
Sialorria
- Reduo da dose
Selecionar
um
- Aplicao de pirenzepina 25 a 50
mg/dia
- Reduo da dose (por exemplo, da
clozapina)
Selecionar
um
antipsictico
com
Disfuno
nenhuma
ou
mnima
sexual
elevao da paulatina
- Avaliar o nvel da
prolactina
Constipao
Selecionar
- 5 a 10 mg/dia de lactulose, 13 a 40
92
Selecionar
anticolinrgicos
hematologista
de
leuccitos
<
3.500
ou
93
ANEXO II
Medicaes Excepcionais de Alto Custo
O fornecimento dessas medicaes seguir o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para
Esquizofrenia Refratria, de acordo com as recomendaes do Ministrio da Sade,
obedecendo aos critrios de dispensaao de medicao de alto custo da Secretaria de Sade do
Estado de Santa Catarina
Iniciar o tratamento com haloperidol ou clorpromazina. Caracterizada a refratariedade ou
intolerncia a clorpromazina ou a haloperidol e preenchidos os demais requisitos constantes
do item, o paciente dever ser tratado com risperidona. Na falha ou contra-indicao ao uso de
risperidona, recomenda-se utilizar clozapina. Na falha ou impossibilidade de uso da
clozapina, recomenda-se quetiapina ou ziprasidona ou olanzapina.
CRITRIOS
DE
INCLUSO
NO
PROTOCOLO
DE
ESQUIZOFRENIA
REFRATRIA:
a) ter diagnstico de esquizofrenia pelos critrios do CID-10;
b) ter apresentado falha teraputica, caracterizada por diminuio inferior a 30% dos escores
prvios da escala BPRS-A maior dose tolervel pelo paciente de pelo menos duas diferentes
classes qumicas de antipsicticos, quais sejam:
I. Clorpromazina 300 a 1000 mg/dia por 3 meses consecutivos
II. Haloperidol: 6 a 15 mg/dia por 3 meses consecutivos.
Observaes:
a) na impossibilidade de adequada adeso do paciente ao uso oral dos medicamentos, a
administrao intramuscular de formulaes de haloperidol decanoato em doses de 50 a 150
mg por ms, recomendada para evidenciar falha teraputica;
b) na dvida quanto equivalncia de dose de neurolpticos, recomenda-se o uso do quadro
de equivalncia da Associao Psiquitrica Americana;
c) constar ausncia de melhora dos sintomas apesar da diminuio nos fatores psicosociais
estressores;
94
95
96
ANSIEDADE
RELEVNCIA / EPIDEMIOLOGIA
Relevncia
Ansiedade uma experincia humana universal, podendo ser uma reao normal do
indivduo ou um sintoma. A ansiedade normal um estado de medo ou sentimento subjetivo
de apreenso e angstia, e funciona como um sinal de alerta diante de situaes novas,
produzindo reaes defensivas contra o estresse. Pode desencadear reaes autonmicas como
palpitaes e diarrria, mas suportvel.
Ansiedade passa a ser patolgica quando surge sem estimulo apropriado ou
proporcional para explic-la, com intensidade, durao e freqncia aumentadas e associada a
prejuzo do desempenho social ou profissional do indivduo. Pode ser sintoma de doena
fsica (asma, angina), doena mental (depresso, delrio) ou a prpria doena mental
(transtornos de ansiedade).
A avaliao que o indivduo faz do risco que as situaes representam e dos recursos
de que dispe para enfrent-la influi na intensidade com que a ansiedade sentida. Nos
trantornos de ansiedade, esta avaliao comumente est distorcida: a percepo subjetiva do
perigo pode ser exagerada, e a dos recursos disponveis, reduzida.
Epidemiologia
A ansiedade como sintoma, leve a moderada, possui alta prevalncia (50-60% ),
muitas vezes consistindo de medos irracionais, ataques sbitos de ansiedade e nervosismo que
no preenchem critrios de gravidade ou de prejuzo caractersticos dos transtornos de
ansiedade. Diversos estudos apontam a ansiedade como o problema psiquitrico mais
frequente na ateno bsica.
Um estudo populacional brasileiro encontrou 18% de prevalncia geral dos transtornos
de ansiedade na populao adulta, enquanto um estudo multicntrico internacional da OMS
encontrou prevalncia global de transtorno de ansiedade generalizada de 7,9% da populao
atendida em centros de ateno bsica (no Rio de Janeiro, esta taxa chegu a 22%).
Transtornos de ansiedade so duas vezes mais freqentes em mulheres e dez vezes
mais frequentes em familiares de portadores de transtornos mentais. A comorbidade com
outros transtornos mentais a regra, mas tambem deve-se levar em conta que a presena de
97
Apresentao clnica
Os transtornos mentais em ateno bsica se apresentam mais frequentemente com
sintomas somticos do que psicolgicos, principalmente sintomas de excitao autonmica
no explicveis por outro diagnstico clnico. Estes mltiplos sintomas fsicos podem ser o
principal obstculo para o diagnstico correto; quando manifestaes subjetivas de ansiedade
so as queixas principais, o diagnstico realizado corretamente pelos clnicos gerais em at
95% dos casos, mas quando os pacientes enfatizam os sintomas somticos, o ndice de acertos
cai pela metade.
O clnico deve pesquisar ansiedade em pacientes com:
98
99
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico diferencial deve descartar ansiedade induzida por frmacos, intoxicao
ou abstinncia por drogas ou psicotrpicos e outras condies clnicas que podem se
apresentar com sinais e sintomas de ansiedade. Tambm deve-se excluir outros transtornos
psiquitricos devido alta comorbidade (60% dos casos de depresso tem sintomas ansiosos
associados).
Deve-se investigar etiologias orgnicas na presena de sintomas atpicos como perda
de conscincia, alterao da marcha, liberao de esfincteres, automatismos motores, amnsia
transitria, fala pastosa (p. ex., epilepsia de lobo temporal, AIT).
Inmeras doenas cardacas podem mimetizar sintomas ansiosos, entre elas arritmias,
angina pectoris e infarto do miocrdio. Frequentemente o diagnstico requer um
eletrocardiograma. A dor anginosa, em geral, mais intensa, prolongada e em compresso,
enquanto a dor ansiosa mais superficial e aguda.
O hipertireodismo pode provocar crises de ansiedade, taquicardia e sudorese, sendo
sugerida dosagem de TSH como avaliao inicial. A hipoglicemia, que pode ocorrer
ocasionalmente em at 40% da populao, pode causar ansiedade, mas a nica maneira de
estabelecer a relao causal com dosagem da glicemia no momento dos sintomas.
As doenas do labirinto se diferenciam por cursarem com vertigem e nuseas,
enquanto a ansiedade mais comumente causa tontura e atordoamento. O exame fisico
geralmente suficiente para descartar a ocorrncia de crise asmtica ou doena pulmonar
obstrutiva.
Hipertireoidismo, hipoparatireoidismo/hipocalcemia
Dor crnica
100
Hipertenso/Valvulopatias
Infarto do miocardio
Sndrome ps-concussional
Anfetaminas e Cocana
Alucingenos
Antidepressivos (ISRS)
Anticonvulsivantes (Carbamazepina)
Broncodilatadores (Teofilina)
Tiroxinas
Anti-histamnicos
Anticolinrgicos
Transtornos psiquitricos
Depresso
TRATAMENTO
Manejo geral
Deve-se oferecer tratamento imediato no nvel da ateno bsica, devido s vantagens
de se diminuir abandono e por estes servios serem frequentemente preferidos pelos pacientes
em virtude da proximidade, do vnculo com a equipe e da no existncia do estigma como h
em relao equipe de sade mental. Todas as decises do processo de cuidado devem ser
101
Intervenes psicoteraputicas
Muitas pessoas preferem inicialmente tratamentos psicolgicos no lugar do uso de
medicamentos. Algumas abordagens psicoteraputicas mostraram-se to eficazes quanto os
tratamentos farmacolgicos no tratamento dos transtornos de ansiedade. A eficcia da
associao entre ambos superior a qualquer um dos dois isoladamente. Deve ser oferecida
ao indivduo a possibilidade de escolha entre estas abordagens, desde que haja disponibilidade
local. Deve ser enfatizado que, assim como no tratamento farmacolgico, a melhora no
imediata com o tratamento psicolgico, e a continuidade do atendimento necessria para
uma resposta favorvel.
Inmeras intervenes psicoteraputicas podem ser teis se bem indicadas:
psicoeducao sobre ansiedade e hbitos de vida;
registro de sintomas (dirio) e restruturao de distores cognitivas;
tcnicas de manejo imediato de ansiedade (relaxamento, controle da respirao);
tcnicas de exposio a situaes fbicas com o objetivo de treinar habilidades de
enfrentamento (coping)
102
afastar (ou tratar) doenas fsicas, quadros de abstinncia e efeitos colaterais de frmacos;
103
Queixas comuns
104
Aspectos Diagnsticos
Sintomas mltiplos de ansiedade ou tenso:
Diagnstico Diferencial
Se o humor deprimido for proeminente, ver Depresso;
Se tiver ataques sbitos de ansiedade no provocados, ver Transtorno do Pnico;
Se tiver medo e evitao de situaes especficas, ver Transtornos Fbicos;
Se tiver uso pesado de lcool e drogas, ver Transtornos por uso de Substncias Psicoativas;
DIRETRIZES DE TRATAMENTO
105
Medicao
A medicao no deve ser a abordagem principal no tratamento da ansiedade generalizada.
Ela pode ser usada se sintomas de ansiedade significativos persistem apesar das
recomendaes e no caso de comorbidades (frequentes) com depresso ou outros transtornos
de ansiedade.
Ansiolticos (diazepam, 5-10mg 2 a 3 vezes por dia) podem ser usados no manejo inicial,
quando a ansiedade intensa, por no mais de duas semanas. So eficazes, mas se usados por
mais tempo podem levar a dependncia e, provavelmente, retorno dos sintomas quando
interrompidos.
Antidepressivos
(fluoxetina
20-60mg
ou
imipramina
75-200mg;
quando
houver
Crianas e adolescentes
O padro de incio do TAG diferente dos demais transtornos de ansiedade; enquanto
a maioria destes comea no incio da vida adulta, a prevalncia do TAG baixa em
adolescentes e adultos jovens e aumenta com a idade (a partir de 35 anos em mulheres e 45
anos em homens).
Em crianas, podem ser proeminentes a necessidade freqente de reasseguramento e
as queixas somticas recorrentes. Alguns tratamentos psicossociais utilizados com adultos
podem ser teis em crianas e adolescentes, particularmente o exerccio fsico regular, que
parece contribuir para preveno do aparecimento e diminuio da intensidade tanto de
sintomas ansiosos como depressivos.
106
As medicaes utilizadas em adultos no devem ser utilizadas nesta faixa etria pela
falta de evidncias de eficcia. Em caso de sintomas somticos ou nervosismo proeminentes
com investigao clnica inconclusiva, a criana/adolescente deve ser encaminhada para
avaliao por profissional da equipe regional de sade mental.
TRANSTORNO DE PNICO
A prevalncia do TP variou, em diversos estudos, entre 0,9% e 2,3% ao ano, ou at
3,5% ao longo da vida; estudo da OMS encontrou uma prevalncia de 1,1% entre pacientes de
cuidados primrios, prxima a da populao geral. Entre alguns subgrupos de pacientes, como
aqueles admitidos em hospital com sintomas de hiperventilao, pode chegar a 35%. A
comorbidade com outros transtornos mentais alta, e so frequentes abuso de substncias,
outros transtornos de ansiedade (fobias) e depresso.
A prevalncia de ataques de pnico durante a vida fica entre 7% e 9% da populao,
mas apenas uma pequena parte destes desenvolver o Transtorno do Pnico. Para este
diagnstico, so necessrios ataques no provocados por estmulos especficos, seguidos por
pelo menos um ms de ansiedade antecipatria (medo de um novo ataque) e evitao
fbica (modificaes no comportamento em funo dos ataques). importante destacar que o
tratamento apropriado do ataque e subsequente informao e suporte para o paciente na
ateno bsica podem prevenir o desenvolvimento do transtorno.
O TP est associado a taxas de utilizao dos servios de sade maiores do que os
outros transtornos de ansiedade, particularmente salas de emergncia. Um tero dos pacientes
procura ajuda mdica geral e outro tero, ajuda psiquitrica. A qualidade de vida dos
portadores de TP to baixa quanto quanto dos pacientes com depresso. um transtorno
crnico, debilitante, com recadas e recidivas comuns (30-75% dos casos) e frequentes
tentativas de suicdio, mesmo sem depresso associada. Os ataques de pnico so mais
freqentes nas mulheres, mas isso pode dever-se em parte a omisso dos sintomas pelos
homens.
O ataque de pnico um quadro de incio agudo, com sensao sbita e inesperada
de terror, associada a muitos sintomas autonmicos, em particular os cardiorespiratrios
(taquicardia, dispnia, sensao de asfixia, desconforto torcico, vertigem), alm de sudorese,
107
Queixas apresentadas
Os pacientes podem apresentar-se com um ou mais sintomas fsicos (dor no peito, tontura,
falta de ar). A investigao adicional mostra o padro abaixo.
Aspectos diagnsticos
Ataques inexplicados de ansiedade ou medo que comeam subitamente, desenvolvem-se
rapidamente e podem durar apenas alguns minutos.
Os ataques, frequentemente, ocorrem com sintomas fsicos como palpitaes, dor no peito,
sensaes de sufocao, estmago embrulhado, tontura, sensao de irrealidade ou medo de
desastre pessoal (de perder o controle ou ficar louco, ataque cardaco, morte sbita).
Um ataque, frequentemente, leva a medo de um outro ataque e evitao de lugares onde os
ataques ocorreram. Os pacientes podem evitar exerccios ou outras atividades que podem
produzir sensaes fsicas semelhantes quelas de um ataque de pnico.
Diagnstico diferencial
Muitas condies mdicas podem causar sintomas semelhantes a ataques de pnico (arritmias,
isquemia cerebral, doena coronariana, tireotoxicose). A histria e o exame fsico devem ser
suficientes para excluir muitas destas condies.
Se os ataques ocorrem apenas em stuaes especficas temidas, ver Transtornos Fbicos.
Se humor deprimido ou melanclico tambm estiver presente, ver Depresso.
108
DIRETRIZES DO TRATAMENTO
Observe o tempo passando em seu relgio. Pode parecer um longo tempo, mas sero apenas
alguns minutos.
Identificar medos exagerados que ocorrem durante o pnico (p. ex., o paciente teme que
esteja tendo um ataque cardaco).
Discutir formas de desafiar esses medos durante o pnico (p. ex., o paciente lembra a si
mesmo Eu no estou tendo um ataque cardaco. Isto um ataque de pnico e passar em
alguns minutos).
Grupos de auto-ajuda podem ajudar o paciente a manejar os sintomas de pnico e a superar os
medos.
109
Medicao
Muitos pacientes se beneficiaro do aconselhamento e podem no precisar de medicao.
Se os ataques so frequentes e graves, ou se o paciente est deprimido, antidepressivos
podem ser utilizados; idealmente, estes devem ser os nicos medicamentos utilizados no
manejo do transtorno do pnico (fluoxetina 20-60mg, mais bem tolerado e eficaz na reduo
dos ataques; imipramina 75-200mg, tambm eficaz; setralina 50-200mg, quando houver
contraindicao ou falha com os outros; como alternativa para casos resistentes, pode-se
utilizar nortriptilina, 50-150mg).
Evitar exames ou medicaes desnecessrias.
Benzodiazepnicos no devem ser utilizados rotineiramente como tratamento dos
transtornos do pnico, e nunca em monoterapia, pois esto relacionados a piores resultados no
longo prazo e alto ndice de dependncia [A]. Se avaliado como necessrio, seu uso segue as
mesmas recomendaes e precaues do uso em TAG.
TRANSTORNOS FBICOS
FOBIAS ESPECFICAS
As fobias especficas acometem cerca de 10% da populao geral. Costumam se
iniciar na infncia e, se no forem graves nem ocorrerem em comorbidade, podem
desaparecer sem tratamento, mas comumente persistem por toda a vida. Geralmente, a fobia
evitada com facilidade e no gera prejuzo social, mas indivduos com fobias especficas tm
cinco vezes mais chances de apresentarem outro transtorno psiquitrico ao longo da vida. O
tratamento por meio de tcnicas de exposio gradual aos estmulos fbicos, e costuma ser
eficaz em 70-85% dos casos.
AGORAFOBIA
Caracterizada pelo medo de sair de casa ou de estar em situaes onde o socorro no
possvel. Podem ser diversas as situaes evitadas (andar de nibus ou avio, sair de casa,
viajar, entrar em filas ou lugares fechados), mas o que unifica o medo de passar mal e no
110
ter socorro fcil ou imediato. o mais incapacitante dos transtornos fbicos, muitas vezes
limitando o paciente ao confinamento no lar, e pode levar ao suicdio.
Por ser mais comumente uma complicao do Transtorno do Pnico, no ser
abordada separadamente neste texto. O tratamento consiste em psicoterapia, tcnicas de
exposio gradual e medicao para a ansiedade e sintomas depressivos associados.
FOBIA SOCIAL (TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL)
Definida pelo medo marcante e/ou evitao de ser o foco da ateno ou de comportarse de maneira embaraosa ou humilhante diante dos outros. Caracteriza-se por ansiedade com
sintomas somticos que surge em situaes de interao social. Os sintomas podem surgir na
situao temida ou com a simples antecipao, e a ansiedade resultante pode chegar ao nvel
de um ataque de pnico. Para o diagnstico, necessrio a presena de enrubescimento ou
tremores, medo de vomitar ou urgncia ou medo de urinar ou defecar.
Pode ser circunscrita a apenas uma determinada situao (por exemplo, escrever na
frente dos outros) ou generalizada, gerando esquiva e isolamento importantes. Geralmente
crnica, levando a limitao nas reas de educao, emprego e relacionamentos. Cerca de
40% dos pacientes usam lcool ou drogas como automedicao, complicando o transtorno.
A fobia social o terceiro transtorno psiquitrico mais comum, principamente em
adolescentes. Estima-se que 7% a 13% da populao apresente sintomas de Fobia Socal ao
longo da vida, com graus variveis de comprometimento e limitao.
DIRETRIZES DE TRATAMENTO (TODOS OS TRANSTORNOS FBICOS)
Identificar um pequeno primeiro passo em direo situao temida (p. ex., dar um
pequeno passeio para longe de casa com um membro da famlia).
Este passo deve ser praticado todos os dias at que no seja mais assustador.
Se a situao temida ainda causa ansiedade, o paciente deve praticar uma respirao lenta
e relaxada, dizendo para si mesmo que o medo ir passar em 30 minutos. No abandonar a
situao temida ate o medo passar.
Passar para um passo um pouco mais difcil e repetir o procedimento (p. ex., ficar mais
tempo longe de casa).
112
113
DIAGNSTICO
Obsesses so pensamentos, impulsos ou imagens mentais recorrentes, invasivos e
desagradveis, reconhecidos pelo indivduo como prprios e inadequados. Deve haver pelo
menos uma obsesso a que o paciente ainda tenta resistir, sem sucesso.
Compulses so comportamentos ou atos mentais repetitivos que a pessoa se sente
compelida a executar em reao a uma obsesso ou de acordo com regras que devem ser
rigidamente aplicadas para prevenir ou reduzir o sofrimento ou mal estar. Geralmente, essas
compulses so reconhecidas pelo paciente como excessivas ou irracionais, e no devem ser
em si prazerosas, apesar de poderem trazer alvio para a ansiedade.
Para o diagnstico definitivo, as obsesses e/ou compulses devem estar presentes na
maioria dos dias por pelo menos duas semanas e causar acentuado sofrimento, consumir
tempo significativo (mais de 1 hora por dia) ou interferir significativamente na rotina, no
funcionamento ocupacional ou nos relacionamentos sociais do paciente.
Os grupos de sintomas mais frequentemente encontrados na prtica cnica so:
obsesses agressivas e somticas e verificao; simetria e ordenao (inclui repetio e
contagem); contaminao e limpeza; e colecionamento.
TRATAMENTO
O tratamento do TOC pode ser feito com recursos psicoterpicos e farmacolgicos, e
uma combinao de ambos geralmente mais eficaz.
Entre os medicamentos, os antidepressivos serotoninrgicos (ISRS) so eficazes e bem
tolerados. As doses teraputicas so as doses mximas, devendo os agentes ser iniciados em
doses baixas como nos demais transtornos de ansiedade e aumentados at o limite superior da
faixa teraputica (fluoxetina 60-80mg, sertralina 150-200mg/dia).
Existem algumas psicoterapias especficas com eficcia comprovada neste transtorno
(equivalente ou superior aos tratamentos farmacolgicos), e que podem reduzir o prejuzo
causado pelas obsesses e compulses. Casos leves podem ser encaminhados inicialmente
apenas para tratamento psicoterpico.
De um modo geral, o TOC um transtorno complexo e de difcil identificao e
manejo, sendo indicada a avaliao pela equipe regional de sade mental de todos os casos
suspeitos.
114
DIAGNSTICO
1. Ocorre em pessoas que foram expostas a um evento traumtico ou o presenciaram
em terceiros. A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotncia ou horror.
2. O evento traumtico persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes
maneiras:
115
dificuldade em concentrar-se;
hipervigilncia;
TRATAMENTO
Algumas formas de psicoterapia especificamente focadas so altamente eficazes para
estes pacientes. Os ISRS podem ser utilizados para tratar os sintomas depressivos e ansiosos
comumente associados e podem levar a melhora sintomtica parcial, normalmente em doses
mais altas (p. ex., fluoxetina 60-80mg). Uma boa resposta a curto prazo preditora de melhor
prognstico. Os antidepressivos tricclicos e benzodiazepnicos no devem ser usados, pois
no so mais eficazes do que o placebo.
116
FLUXO DE ATENO
Se a interveno inicial no funcionar, deve-se reavaliar o paciente e oferecer outro
tipo de interveno, isolado ou em combinao (por exemplo, psicoterapia para falha com
farmacoterapia, ou viceversa, ou ainda outro tipo de farmacoterapia); toda vez que houver
falha do tratamento inicial, deve-se tambm avaliar novamente o ambiente psicossocial do
paciente, com destaque para: uso de substncias (ateno para lcool, cafena, tabaco e
automedicao);
estressores
psicossociais
continuados;
qualidade
da
rede
social;
II Ponta do Coral. Quando houver comorbidade com lcool ou outras drogas de difcil
controle, o atendimento no CAPSad deve ser discutido.
BIBLIOGRAFIA
1. Associao Americana de Psiquiatria. Manual diagnstico e estatstico de transtornos
mentais - DSM-IV (1994). Porto Alegre: Artes Mdicas; 1995.
2.
118
QUADROS ALIMENTARES
DIAGNOSTICO
Os transtornos alimentares constituem uma srie de alteraes relacionadas ao
comportamento alimentar inadequado e incompatvel com a sade fsica e psquica,
estabelecendo quadros clnicos com sintomatologia especfica, grave e complexa.
Embora classificados separadamente, a AN e a BN acham-se intimamente relacionados
por apresentarem psicopatologia comum: uma idia prevalente envolvendo a preocupao
excessiva com o peso e a forma corporal (medo de engordar), que leva as pacientes a se
engajarem em dietas extremamente restritivas ou a utilizarem mtodos inapropriados para
alcanarem o corpo idealizado. Tais pacientes costumam julgar a si mesmas baseando-se
quase que exclusivamente em sua aparncia fsica, com a qual se mostram sempre
insatisfeitas4(D).
Anorexia Nervosa AN (CID-10 F50.0):
A anorexia nervosa caracteriza-se por perda de peso intensa e intencional a expensas de
dietas extremamente rgidas com uma busca desenfreada pela magreza, uma distoro
grosseira da imagem corporal e alteraes do ciclo menstrual2(D).
A seguir, apresentamos um quadro (Quadro1) com os critrios diagnsticos segundo o
DSM-IV (APA-1994) e CID-10 F50.0(OMS-1993)2(D).
120
121
122
123
Acolher e motivar:
Anamnese
Investigar:
-Comportamento alimentar
(restrio e/ou compulso);
-Comportamentos
compensatrios:uso de
laxantes, diurticos, autoinduo de vmitos,
exerccios fsicos
extenuantes;
-Medo mrbido de
engordar;
-Percepo distorcida da
imagem corporal;
-Supervalorizao do peso
e da forma corporal;
-Sintomas psiquitricos
associados: distimia,
depresso, TOC, abuso de
substncias psicoativas,
transtorno de
personalidade, riscos de
suicdio.
Exame Clnico
Verificar:
124
TRATAMENTO
Anorexia Nervosa (AN)
A principal meta do tratamento da AN o ganho de peso at o ndice de massa corporal
(IMC) acima de 19. Caso haja comorbidade psiquitrica, necessria a abordagem
psicofarmacolgica5(D).
Bulimia Nervosa (BN)
A meta principal do tratamento da BN a regularizao do padro alimentar com
suspenso de prticas purgativas e restritivas. Para a maioria de pacientes com BN, um
tratamento no-farmacolgico considerado o primeiro passo. Se o tratamento com
abordagem psicoterpica no estiver evoluindo como o esperado, medicamentos
antidepressivos (principalmente ISRS) esto indicados5(A).
Transtorno de Compulso Alimentar Peridica (TCAP)
Os pacientes com TCAP so grupos de risco para ganho de peso e, medida que o
quadro evolui, atingem patamares de sobrepeso ou de obesidade. Os objetivos do tratamento
do TCAP devem incluir a reduo dos episdios bulmicos, diminuio do peso corporal para
pacientes obesos e melhora da psicopatologia associada (sintomas depressivos e ansiosos),
preferencialmente com associao de psicofrmacos (antidepressivos, devido incidncia de
mais de 50% de depresso comrbida) e de psicoterapia (Stunkard e Allison, 2003) 4 e 5(B).
Medidas psicossociais
Anorexia Nervosa (AN)7(C)
A maioria das pessoas com AN deveria ser manejada em nvel ambulatorial com
tratamento psicolgico e monitorizao fsica;
Intervenes psicolgicas podem ser utilizadas na AN (vide referencias), alm de
intervenes familiares focadas explicitamente nos transtornos alimentares. A durao do
tratamento deveria ser de no mnimo seis meses (primeiro tratamento) ou 12 meses (pacientes
ps-alta hospitalar);
As metas do tratamento psicolgico deveria ser a reduo de riscos, encorajamento ao
ganho de peso e ao comer saudvel, reduo de outros sintomas relacionados ao transtorno
alimentar e facilitar a recuperao fsica e psicolgica.
Aconselhamento diettico feito isoladamente teve uma taxa de 100% de no adeso,
quando comparado s outras formas de interveno psicoterpica11(B).
Bulimia Nervosa (BN)
125
e 8
(A).
Particularidades na infncia e adolescncia
Os membros da famlia que abordam diretamente os transtornos alimentares, incluindo
alimentares.
Intervenes
incluem
compartilhamento
de
informaes,
Tratamento Farmacolgico
Anorexia Nervosa
O uso de medicamentos na sndrome anorxica baseia-se em trs pontos principais: as
distores do pensamento associados aos transtornos da imagem corporal (que alguns autores
consideram como uma forma de psicose), os sintomas depressivos associados e as alteraes
do apetite.
A anorexia nervosa ainda no possui um tratamento farmacolgico considerado eficaz para
melhora da psicopatologia do transtorno (sintomas nucleares da AN), principalmente na fase
aguda (pacientes internados). Entretanto, a ao favorvel contra placebo em alguns estudos
de antidepressivos (Fluoxetina 20-60mg/dia e Amitriptilina 175mg/dia) na preveno de
recadas aps pelo menos parcial restabelecimento do peso (com melhora no ganho de peso,
no humor disfrico e nos pensamentos obsessivos residuais) e de alguns antipsicticos no
126
ganho de peso (melhora na ansiedade e na recusa alimentar) para casos refratrios, pode
sinalizar como devero ser pesquisas futuras4, 7 e 12 (C).
Bulimia Nervosa e TCAP:
O uso de antidepressivos, tricclicos como a imipramina ( exceo da amitriptilina) e
principalmente os ISRS (Fluoxetina 60mg/dia como primeira opo e Sertralina 200mg/dia
em situaes onde a fluoxetina estaria contra-indicada ou por ter sido ineficaz), mostra-se
eficaz na bulimia nervosa (reduo de mais de 50% nos episdios bulmicos e compulses
alimentares) e parcialmente no TCAP (alta incidncia de depresso maior comrbida: 51%).
Um ensaio de oito semanas o tempo apropriado para se obter uma melhora clnica relevante.
Se aps esse perodo no houver resposta significante, uma alternativa teraputica deve ser
tentada4, 7 e 9(B), como a instituio das abordagens no farmacolgicas j descritas acima ou
se as mesmas j foram aplicadas, podem-se pensar no uso de medicaes coadjuvantes no
disponveis na rede pblica municipal, descritas na bibliografia em anexo4(B).
Critrios para estabelecimento de nveis de cuidado em transtornos alimentares. Ver
tabela abaixo13(C):
127
129
FLUXOGRAMA
SUSPEITA DE TRANSTORNO ALIMENTAR
Programa de auto-ajuda :
Interveno psicossocial com objetivo de
modificao de comportamentos inadequados
relativos a alimentao e purgao;
Orientao sobre riscos clnicos envolvidos
em seu comportamento e cuidados
especficos;
A modificao desses comportamentos
geralmente compensam o desequilbrio
hidroeletroltico;
Monitoramento de riscos clnicos;
Introduo de medicao anti-depressiva.
Internao hospitalar
Houver pouca resposta ao tratamento
ambulatorial;
Ausncia de suporte familiar;
Riscos clnicos de moderado a alto;
Riscos de suicdio ou de auto-mutilao
(ateno especial em casos de anorexia do tipo
purgativo).
BIBLIOGRAFIA
1. Berkman ND, Bulik CM, Brownley KA, Lohr KN, Sedway JA, Rooks A, Gartlehner G.
Management of Eating Disorders. Evidence Report/Technology Assessment No. 135.
130
131
132
Uma vez que boa parte dos dependentes qumicos entra em contato com o sistema de
sade devido a complicaes decorrentes do seu consumo atravs do mdico generalista,
atualizar os profissionais de sade acerca das inovaes conceituais da dependncia qumica e
as novas abordagens baseadas em evidncias para estes indivduos fundamental para o
estabelecimento do diagnstico precoce e a motivao destes indivduos a buscar ajuda
especializada1(D).
clara, simples, breve e flexvel. O foco deve estar centrado no indivduo e no uso de
substncias. Intervenes desse tipo auxiliam a motivao do paciente e melhoram o
planejamento do tratamento1(D). Devem-se evitar confrontos e s estimular mudanas
compatveis com o estado motivacional do paciente, utilizando o bom senso.
A avaliao inicial comea por uma anamnese clnica geral. Em seguida, uma
anamnese mais especfica, mesmo que breve, deve investigar o consumo de lcool e drogas
(Quadro 5).
133
134
135
Figura 4
No usa
Preveno
primria
Usa
No quer
interromper
Em remisso
Estratgia
motivacional
Preveno
de recada
Quer
interromper
Aconselhamento
Interveno
breve
136
137
138
139
MEDIDAS PSICOSSOCIAIS
Aconselhamento
O aconselhamento para que o paciente interrompa ou diminua o consumo de qualquer
substncia deve ser claro e objetivo, baseado em informaes personalizadas, obtidas durante
a anamnese1(B)1(A). Um aconselhamento rpido feito por um generalista capaz de induzir
uma porcentagem de pacientes a interromper completamente o consumo de substncias
psicoativas1(B) (Quadro 10). Sua tcnica e simples e de fcil aplicao (Quadro 11).
140
Interveno Breve
A interveno breve uma tcnica mais estruturada que o aconselhamento, mas no
mais complexa. Possui um formato tambm claro e simples e pode ser utilizada por qualquer
profissional1(D). Qualquer interveno, mesmo que breve, melhor que nenhuma1(A). Ela
est indicada inclusive para pacientes gravemente comprometidos1(D). Quando tais
intervenes so estruturadas em uma a quatro sesses, produzem um impacto igual ou maior
que tratamentos mais extensivos para a dependncia de lcool1(D).
Terapias fundamentadas na entrevista motivacional produzem bons resultados no
tratamento e podem ser utilizadas na forma intervenes breves1(D). Motivar o paciente
melhora suas chances de procurar e aderir ao tratamento especializado1(D).
141
REDUO DE DANOS
A poltica de reduo de danos, preconizada pelo Ministrio da Sade, considerada
como um conjunto estratgico de medidas de sade pblica, voltadas para minimizar os riscos
sade e vida, decorrentes do consumo de lcool e outras drogas. Tem como princpio
fundamental o respeito escolha do usurio, o que tem como conseqncia inequvoca a
maior aceitao de propostas relativas a projetos teraputicos e de vida. Permite e potencializa
o trabalho articulado via rede de ateno integral, possibilitando aos usurios a reconstruo
de identidades individuais, a reincluso social, o protagonismo, a produo de autonomia e o
resgate de cidadania.
142
PADRO DE CONSUMO
A investigao detalhada do padro de consumo, alm de detectar os nveis de
gravidade, permite a observao de rituais de uso e auxilia no estabelecimento de estratgias
de mudanas.
143
TRIAGEM OU RASTREAMENTO
Em servios de ateno primria sade, recomenda-se a aplicao de questionrios
de triagem para determinar a presena de uso nocivo ou de risco. O CAGE (Quadro 3) um
dos mais indicados. Este instrumento de fcil aplicao1(D). Ele no faz o diagnstico de
dependncia, mas detecta os bebedores de risco, para os quais se deve propor uma
interveno. O CAGE possui boa sensibilidade e especificidade para duas respostas
positivas1(D). Acrescentando-se perguntas simples como: 1) voc j teve problemas
relacionados ao uso de lcool? e 2) voc bebeu nas ltimas 24 horas?, h um aumento da
sensibilidade deste questionrio para 92%1(B).
Tratamento Farmacolgico
O tratamento farmacolgico das dependncias qumicas como um todo no deve ser a
estratgia teraputica principal, visto que inmeros outros fatores, alm dos biolgicos,
perfazem estas doenas, mas deve ser pensada como uma importante ferramenta mdica na
melhor abordagem dos pacientes.
144
145
147
SAA Nvel I
Trata-se da SAA leve e moderada. Ela aparece nas primeiras 24 horas aps a ltima
dose. Instala-se em 90% dos pacientes e cursa com agitao, ansiedade, tremores finos de
extremidades, alterao do sono, da senso-percepo, do humor, do relacionamento
interpessoal, do apetite, sudorese em surtos, aumento da freqncia cardaca, pulso e
temperatura. Alucinaes so raras (Quadro 7).
SAA Nvel II
a SAA grave. Cerca de 5% dos pacientes evoluem do estgio I para o II. Isso se d
cerca de 48 horas da ltima dose. Os sinais autonmicos so mais intensos, os tremores
generalizados, apresentam alucinaes auditivas e visuais e desorientao temporo-espacial
(Quadro 8). Em um estgio ainda mais grave, cerca 3% dos pacientes do estgio II chegam ao
Delirium Tremens (DM), aps 72 horas da ltima dose. O DM piora ao entardecer
(sundowning). H riscos com seqelas e morte entre aqueles que no recebem tratamento. Por
volta de 10% a 15% destes apresentam convulses do tipo grande mal1(A). Esta psicose
orgnica reversvel, dura de 2 a 10 dias, cursa com despersonalizao, humor intensamente
disfrico, alternado da apatia at a agressividade. Deve-se fazer diagnstico diferencial com
traumatismo craniano e doenas epileptiformes.
148
149
Apesar da diretriz1 citada como referencia bsica desse protocolo afirmar que o
tratamento da SAA nvel II deveria ser obrigatoriamente hospitalar (devido ao estado
confusional do paciente; presena freqente de complicaes clnicas associadas;
necessidade de exames laboratoriais de controle e de manejo da dose dos medicamentos),
entendemos que tal afirmao foi feita numa poca onde os CAPSad recm estavam sendo
criados e estruturados no Brasil, pois o manejo necessrio para tais condies clnicas pode
ser feito em regime de CAPSad intensivo, desde que haja estrutura social (exemplo: vaga na
casa de apoio albergue da Secretaria Municipal de Sade, para o usurio em situao de rua
sem familiares disponveis) e/ou familiar (exemplo: existncia de familiares que se
prontificam a realizar observao intensiva em regime internao domiciliar noite e
acompanha-lo diariamente no deslocamento at o CAPSad para regime intensivo diurno
durante o perodo de desintoxicao) adequados. Para tais avaliaes, todos os pacientes com
SAA nvel II devem sem encaminhados para o CAPSad.
Orientaes de manejo desses casos graves, usualmente feitos em CAPSad em regime
intensivo ou em internao hospitalar integral e/ou hospital-dia, sero abordadas no captulo
de urgncia.
150
Por fim, alguns cuidados tornam-se necessrios a fim de evitar iatrogenias, bem como
para manejar possveis complicaes durante o tratamento da SAA (Quadro 11).
(1%)1(D). Assim, todos os indivduos que chegam aos servios de sade devem ser
questionados quanto ao hbito de fumar1(B) (Quadro 1). Os que fumam devem ser
aconselhados a interromper o uso de tabaco1(D). Caso no seja possvel aconselhar
adequadamente, melhor encaminhar o fumante para um servio especializado, tais como
ULS que dispem de grupos de tabagismo e/ou CAPS ad1(D).
151
Diagnstico
Recomenda-se a utilizao da CID-10 para o diagnstico da sndrome de dependncia
de nicotina1(D). Os critrios do mesmo manual podem ser utilizados para o diagnstico da
sndrome de abstinncia da nicotina (Quadro 2).
152
Manejo
A escolha do melhor tratamento depende de uma boa avaliao inicial. Tanto os
fatores extrnsecos do modelo disponvel, das condies socioeconmicas, quanto os
intrnsecos, da motivao do paciente e do diagnstico, devem ser levados em
considerao1(D).
O tratamento pode ser definido a partir do consumo de cigarros e dos problemas
associados, levando-se em considerao a disponibilidade de intervir de cada local1(D). Os
mtodos de tratamento de primeira linha so a terapia de reposio de nicotina e a terapia
comportamental breve em grupo1(A), disponveis nas ULS que dispem de profissionais que
se capacitaram para o atendimento desses pacientes. Os grupos de auto-ajuda e outros
medicamentos so considerados de segunda linha e podem ser coadjuvantes efetivos.
A associao entre psicoterapia e de farmacoterapia tem se mostrado a interveno
mais efetiva1(B). Materiais didticos de auto-ajuda, aconselhamento por telefone e estratgias
motivacionais ajudam a melhorar a efetividade do tratamento1(A). A utilizao de tratamentos
alternativos como acupuntura e hipnose tem sido estudada, mas os resultados tm se mostrado
pouco efetivos1(A).
Se todas estas aes falharem, o paciente deve ser encaminhado a um especialista
(CAPSad). Para estes pode estar indicada uma abordagem mais intensiva, com intervenes
mais estruturadas e associadas a outras medicaes1(D).
Medidas psicossociais
Nos servios de atendimento primrio, um aconselhamento mnimo1(A) (Quadro 4)
pode ser aplicado com dois objetivos: orientar aqueles que desejem parar de fumar ou motivar
aqueles que no quiserem largar o cigarro. As sesses de aconselhamento podem ser mnimas
(3 minutos); de baixa intensidade (de 3 a 10 minutos) e intensivas (de 10 a 30 minutos)1(D).
153
154
Tratamento farmacolgico
Terapia de substituio da nicotina
Ela tem como objetivo aliviar os sintomas da sndrome de abstinncia da
substncia1(D). Qualquer profissional de sade treinado pela Secretaria Municipal de Sade
pode aplicar a terapia de reposio ou substituio com nicotina para os pacientes que
consomem mais de 10 cigarros/dia1(D) e que esto vinculados aos grupos de tabagismo. Ela
considerada um mtodo seguro no tratamento da dependncia de nicotina, o mais popular e o
menos dispendioso1(D). Quando comparada com placebo, a mais efetiva, diminuindo a taxa
e recadas1(A). No Brasil esto disponveis apenas o adesivo de nicotina e a goma de mascar.
O adesivo de nicotina o mais indicado por ter menos efeitos colaterais. A dose
inicial preconizada de 14mg de nicotina por dia1(A). Para fumantes pesados, 25 cigarros ou
mais por dia, a dose inicial pode ser maior1(A). No Brasil esto disponveis adesivos com 7,
14, 21 mg de nicotina ativa. Os adesivos devem ser trocados diariamente. A utilizao feita
por um prazo mdio de 8 semanas1(A). A reduo da dose progressiva e pode durar at 1
ano1(D).
A goma de mascar encontrada no Brasil contm 2 mg de nicotina ativa por unidade.
A mdia de consumo de 10 gomas por dia, podendo chegar at 20. Pode produzir irritao
da lngua e da cavidade oral. Tais efeitos colaterais, no entanto, so menos prejudiciais, se
comparados ao custo decorrente do consumo dirio de um mao de cigarros1(B).
Apesar da terapia de substituio da nicotina ser considerada muito mais segura do
que fumar, h algumas contra-indicaes a sua aplicao que precisam ser observadas1(D).
Este mtodo no deve ser indicado para grvidas, para menores de 18 anos e para aqueles
pacientes portadores de doenas cardiovasculares instveis como infarto do miocrdio
recente, anginas instveis ou determinadas arritmias1(A).A terapia de substituio da nicotina
deve ser acompanhada de aconselhamento. No h necessidade que este seja intensivo. O
mtodo tem produzido resultados positivos quando aplicado em adultos sem outras
comorbidades1(B).
155
Complicaes agudas
A concentrao de Delta-9-THC, nas diferentes apresentaes da Cannabis (maconha,
haxixe, skunk), varia de 1% a 15%, ou seja, de 2,5 a 150mg de THC1(D). Estima-se que a
concentrao mnima preconizada para a produo dos efeitos euforizantes seja de 1% ou 1
cigarro de 2 a 5 mg. Os efeitos da intoxicao aparecem aps alguns minutos do uso1(D)
(Quadro 2).
156
Dficits motores (por ex., prejuzo da capacidade para dirigir automveis) e cognitivos
(por ex., perda de memria de curto prazo, com dificuldade para lembrar de eventos, que
ocorreram imediatamente aps o uso de canbis) costumam acompanhar a intoxicao1(D)
(Quadro 3).
157
Complicaes crnicas
Ainda h pouco consenso a respeito das complicaes crnicas do consumo de
maconha. As investigaes acerca da existncia de seqelas ao funcionamento cognitivo e de
dependncia da maconha, como as descritas abaixo, tm merecido a ateno dos
pesquisadores nos ltimos anos.
Funcionamento cognitivo
H evidncia de que o uso prolongado de maconha capaz de causar prejuzos
cognitivos relacionados a organizao e integrao de informaes complexas, envolvendo
vrios mecanismos de processos de ateno e
memria1(D). Tais prejuzos podem aparecer aps poucos anos de consumo. Processos de
aprendizagem podem apresentar dficits aps perodos mais breves de tempo1(B). Prejuzos
da ateno podem ser detectados a partir de fenmenos tais como aumento da vulnerabilidade
distrao, afrouxamento das associaes, intruso de erros em testes de memria,
inabilidade em rejeitar informaes irrelevantes e piora da ateno seletiva. Tais prejuzos
parecem estar relacionados durao, mas no freqncia do consumo de maconha1(B),
porm um estudo recente comparando usurios pesados de maconha com ex-usurios pesados
e com usurios recreacionais, constatou que os dficits cognitivos, apesar de detectveis aps
sete dias de consumo pesado, so reversveis e relacionados ao consumo recente de maconha
e no esto relacionados ao uso cumulativo ao longo da vida1(B).
Diagnstico
Dependncia
A dependncia da maconha vem sendo diagnosticada h algum tempo, nos mesmos
padres das outras substncias. Muitos estudos comprovam que os critrios atuais de
dependncia aplicam-se muito bem dependncia da maconha bem como de outras
drogas1(C).
158
159
Medidas Psicossociais
O tratamento da dependncia dos benzodiazepinico envolve uma srie de medidas
no-farmacolgicas e de princpios de atendimento que podem aumentar a capacidade de lidar
com a SAB e manter-se sem os benzodiazepinico.
O melhor local para tratamento o ambulatorial (ULS), pois leva o maior engajamento
do paciente e possibilita que, tanto mudanas farmacolgicas quanto psicolgicas, possam
ocorrer ao mesmo tempo.
Suporte psicolgico deve ser oferecido e mantido tanto durante quanto aps a reduo
da dose, incluindo informaes sobre os benzodiazepinico, reasseguramento, promoo de
medidas no-farmacolgicas para lidar com a ansiedade.
MANUTENO SEM BENZODIAZEPNICOS
Nesta fase, o paciente deve receber reasseguramento da capacidade de lidar com
estresse sem os benzodiazepinico, bem como nfase na melhora da qualidade de vida. Devese oferecer apoio psicossocial, treinamento de habilidades para sobrepujar a ansiedade,
160
Tratamento
No se justifica o uso de benzodiazepinico por longos perodos, exceto em situaes
especiais1(D). Apesar do desconforto inicial, devido presena da sndrome de abstinncia,
pacientes que conseguem ficar livres de benzodiazepinico por pelo menos cinco semanas
apresentam reduo nas medidas de ansiedade e melhora na qualidade de vida1(B). No se
deve esperar que o paciente preencha todos os critrios da sndrome de dependncia para
comear a retirada, uma vez que o quadro tpico de dependncia qumica com marcada
tolerncia, escalonamento de doses e comportamento de busca pronunciado - no ocorre na
maioria dos usurios de benzodiazepinico, a no ser naqueles que usam altas dosagens.
importante salientar que mesmo doses teraputicas podem levar dependncia1(D).
A RETIRADA DOS BENZODIAZEPNICOS
A melhor tcnica e a mais amplamente reconhecida como a mais efetiva a retirada
gradual da medicao1(D) 5(A), sendo recomendada mesmo para pacientes que usam doses
teraputicas. Alm das vantagens relacionadas ao menor ndice de sintomas e maior
possibilidade de sucesso, essa tcnica facilmente exeqvel e de baixo custo.
Alguns mdicos preferem reduzir um quarto da dose por semana. J outros negociam
com o paciente um prazo. Este gira em torno de 6 a 8 semanas1(D), mas pode durar at mais
de 10 semanas 5(A). Os 50% iniciais da retirada so mais fceis e plausveis de serem
concludos nas primeiras duas semanas, ao passo que o restante da medicao pode requerer
um tempo maior para a retirada satisfatria. de grande valia oferecer esquemas de reduo
das doses por escrito, com desenhos dos comprimidos e datas subseqentes de reduo.
Tratamento Farmacolgico
A carbamazepina pode ser uma promissora medicao adjuvante na retirada gradual de
benzodiazepinico, particularmente em pacientes recebendo doses dirias de 20mg ou mais de
diazepam por dia (ou equivalentes), mas estudos controlados maiores so necessrios para
confirmar seu potencial benefcio, determinar melhor os efeitos adversos e identificar quando
seu uso clnico ser indicado5(B).
161
COMPLICAES AGUDAS
Doses iniciais trazem ao usurio uma sensao de euforia e desinibio, associada a
tinidos e zumbidos, ataxia, risos imotivados e fala pastosa. Com o prosseguimento do uso,
surgem manifestaes congruentes com a depresso do SNC: confuso mental, desorientao
e possveis alucinaes visuais e auditivas. A terceira etapa acentua a depresso central, com
reduo do estado de alerta, incoordenao motora e piora das alucinaes. A intoxicao
pode atingir nveis ainda mais profundos de depresso, com estado de inconscincia,
convulses, coma e morte1(D). Os solventes so depressores cardacos e respiratrios.
Arritmias decorrentes do uso agudo j foram relatadas1(D). Traumas relacionados
incoordenao e distraibilidade- decorrentes da intoxicao so maiores nessa populao1(D).
Intoxicaes graves, com depresso respiratria, coma, arritmias cardacas e
convulses so emergncias mdicas e devem receber tratamento imediato segundo
procedimentos de rotina. Intoxicaes menos graves devem receber intervenes suportivas
como manuteno dos sinais vitais, controle da agitao at controle do quadro1(D).
162
COMPLICAES CRNICAS
Atrofias corticais e cerebelares so possveis em usurios crnicos, produzindo
sintomas de empobrecimento cognitivo, sintomas relacionados aos nervos cranianos e
ataxia1(D). Pode haver ainda neuropatias, insuficincia renal crnica, hepatite txicas,
nuseas, vmitos, dores abdominais difusas, diarria, pneumonites qumicas, tosse e
broncoespasmos1(D). A abstinncia o melhor a ser feito nestes casos. O tratamento de cada
uma das complicaes deve ser prescrito de acordo com diretrizes especficas.
MANIFESTAES AGUDAS
Os efeitos agudos produzem um quadro de euforia, com sintomas fsicos de natureza
autonmica1(D) (Quadro 2)
163
MANEJO
INTOXICAO AGUDA
O manejo da intoxicao aguda ser discutido no captulo de urgncias.
COMPLICAES CRNICAS
A dependncia a principal complicao crnica relacionada ao consumo de cocana.
At o momento, nenhum medicamento mostrou-se eficaz para proporcionar alvio aos
164
Tratamento Farmacolgico
Sintomatologia de natureza ansiosa
Quadros de inquietao de natureza ansiosa respondem bem administrao de
benzodiazepinico por via oral (Quadro 5). Um comprimido de diazepam 10mg pode ser
eficaz. 1(D).
Quadro 5 Tratamento da intoxicao por estimulantes 1(D)
PARTICULARIDADES NA GRAVIDEZ
O consumo de cocana durante a gravidez est associado a complicaes tais como:
baixo peso ao nascer, abortos espontneos e dficits cognitivos ao recm-nascido1(D). No h
evidncia de uma sndrome teratognica1(B). Apesar de no haver nmeros confiveis sobre o
uso de cocana entre grvidas, h evidncias que elas tm tendncia no relatarem seu
consumo de drogas, em especial lcool, tabaco e cocana1(B). Isso torna ainda mais
importante uma investigao sobre o assunto, de modo emptico, direto e detalhado.
165
166
COMPLICAES AGUDAS
Quadros ansiosos agudos, com sintomas de inquietao, podem aparecer na
intoxicao aguda ou overdose. Irritabilidade, tremor, ansiedade, labilidade do humor,
cefalia, calafrios, vmitos, sudorese e verborragia podem acompanhar este estado, que
necessitar de farmacoterapia1(D). O uso endovenoso (pouco freqente no Brasil) produz um
quadro de intenso prazer (rush ou flash) , sensao de poder, hiperexcitabilidade, euforia e
aumento da libido. Comportamentos agressivos podem aparecer. A tolerncia e fissura pelo
flash levam a um padro de uso compulsivo por um longo perodo, seguido de exausto e
perodos prolongados de descanso. Sintomas paranides podem surgir durante a
intoxicao1(D). H problemas relacionados ao uso injetvel, como: infeces, endocardites e
abscessos.
O xtase (MDMA) habitualmente consumido em tabletes ou cpsulas, (D). Produz
um quadro de euforia e bem-estar, sensao de intimidade e proximidade com os outros.
Outros efeitos so a anorexia, taquicardia, tenso maxilar, bruxismo e sudorese. A durao
dos efeitos 4 a 6 horas e o desenvolvimento de tolerncia rpida impede o uso compulsivo e
aditivo1(D). Crises hipertensivas, precordialgias, arritmias cardacas, hepatite txicas,
hipertmica, convulses, rabdomilise-e morte j foram relatadas. Sintomas ansiosos e
psicticos agudos e crnicos (em indivduos predispostos) podem aparecer1(D).
As principais complicaes ameaadoras vida na overdose por anfetaminas so a
hipertmica, hipertenso, convulses, colapso cardiovascular e traumas. Edemas pulmonares
cardiognico so possveis1(D).
SNDROME DE ABSTINNCIA
A sndrome de abstinncia chega a atingir cerca de 87% dos usurios de
anfetamina1(C). Sintomas depressivos e exausto podem suceder perodos prolongados de uso
ou abuso (Quadro 4). Sintomas mais pronunciados de abstinncia foram observados em
usurios de metanfetaminas pela via inala tria (ice e cristal)1(D).
167
COMPLICAES CRNICAS
Pessoas que desejam melhorar seu desempenho social utilizam anfetaminas
cronicamente em baixas doses (20-40mg/dia) e de modo socialmente imperceptvel. Tais
indivduos expem-se a esforos e atividades desnecessrias, resultando em fadiga excessiva.
Sua crtica sobre a relao entre a fadiga e ao uso prolongado de anfetaminas prejudicada. A
tentativa de abandonar ou diminuir o uso resulta em depresso e letargia1(D). O uso crnico
torna-o distante da realidade, irritado, paranides e impulsivo, descuidado com a aparncia e
seus compromissos. Pode haver suicdio decorrente da impulsividade do uso ou da depresso
nos perodos de exausto1(D).
Sintomas psicticos com sintomas de primeira ordem podem ocorrer em qualquer
modo de uso. Normalmente, os acometidos so usurios crnicos, que utilizam anfetaminas
em grande quantidade1(C). As principais caractersticas so a presena de delrios
persecutrios e auto-referentes e de alucinaes auditivas e visuais1(C). Quanto s
complicaes clnicas, o uso crnico leva a estados de desnutrio e a complicaes como
infarto agudo do miocrdio, cegueira cortical transitria, cardiopatias irreversveis, vaso
espasmos sistmicos e edema agudo de pulmo1(D).
DEPENDNCIA
As anfetaminas so capazes de causar dependncia, porm boa parte dos indivduos
no procura auxlio especializado. Alm disso, no h abordagens especficas e baseadas em
evidncias para esses pacientes1(A), no entanto, considerar o consumo de anfetamina entre
indivduos que apresentam quadros sugestivos de complicao da substncia (em busca do
diagnstico precoce), bem como motiv-los para buscar tratamento especializado no CAPSad,
melhora o prognstico destes1(D).
Tratamento Farmacolgico
O tratamento medicamentoso para a remisso dos sintomas de abstinncia das
anfetaminas no tem se mostrado promissor1(A). As condutas medicamentosas seguem
critrios adotados pela clnica individual, quando os pacientes so tratados suportivamente,
mantendo as condies vitais adequadas. Benzodiazepinico de ao curta podem ser
utilizados1(D), tais como o lorazepam.
Sintomas psicticos agudos e crnicos e ansiosos podem ser tratados com
neurolpticos e benzodiazepnicos1(D).
168
REDE
Recomenda-se que todo profissional de sade investigue o uso de lcool e drogas nas pessoas
atendidas, com ateno especial aos adolescentes;
- A avaliao inicial deve ser feita preferencialmente pela equipe de Sade da Famlia (SF)
nas Unidades Locais de Sade (ULS), constituindo-se portando a porta de entrada do
municpio na rede de ateno sade do usurio de lcool e outras drogas. A equipe da ULS
pode contar com o suporte das equipes regionais de Sade Mental (ESM) pertencentes
correspondente regional de sade conforme o territrio de moradia da pessoa;
- Integrantes da equipe do Capsad renem-se, com freqncia mensal, com as equipes
regionais de Sade Mental (ESM) junto com o CAPS II e CAPS infantil para avaliarem em
conjunto os encaminhamentos necessrios para as pessoas com transtornos devido ao uso de
substncias psicoativas (TUSP), articulando assim um fluxo mais eficiente entre os diversos
nveis de ateno;
- Quando a equipe da ULS/ESM constatar a necessidade de intervenes especializadas (por
exemplo: ineficcia do tratamento ambulatorial incluindo tentativa de internao domiciliar
com suporte da ESF/ESM, alto risco de auto ou hetero-agresso, pessoas com dependncia
qumica grave, sndrome de abstinncia alcolica grave, comorbidade psiquitricas graves,
etc.), o morador de Florianpolis pode ser encaminhado por escrito e por telefone (4832405472) para o CAPSad de Florianpolis, orientando que crianas e adolescentes devem
comparecer ao CAPSad acompanhadas de um familiar e/ou responsvel legal;
- Quando for necessria internao hospitalar ou em comunidade teraputica* (ineficcia do tratamento ambulatorial incluindo tentativa de internao domiciliar com suporte da
ESF/ESM e/ou CAPSad na modalidade intensiva, alto risco de hetero ou autoagresso/suicdio), o CAPSad far a avaliao da indicao de tal procedimento,
individualizando as opes de tratamento junto ao paciente e familiares. A Secretaria
Municipal de Assistncia Social (PROADQ e Abordagem de Rua) o rgo que gerencia e
disponibiliza os leitos para Comunidades Teraputicas. Os locais atualmente disponveis para
internao psiquitrica hospitalar pelo SUS so o Instituto de Psiquiatria (IPQ / Colnia
Santana) em So Jos e o Centro de Convivncia e Recuperao de Dependentes Qumicos
(CECRED) no Hospital Santa Teresa em So Pedro de Alcntara/SC.
169
- Os moradores de Florianpolis internados por TUSP devem ter uma avaliao inicial
(acolhimento) marcada no CAPSad, idealmente logo aps a alta hospitalar, para dar
continuidade ao tratamento ambulatorial;
- Os usurios de lcool e outras drogas em situao de rua em Florianpolis devem ser
encaminhados por telefone (48-3251.6250) ao Programa da Abordagem de Rua do Municpio
de Florianpolis, antes de serem atendidos no CAPSad, pois nesse programa eles receberam
atendimento e avaliao iniciais (encaminhamento social, cuidados bsicos de higiene e
alimentao, etc.) para posterior encaminhamento ao CAPSad;
- Em situaes de emergncias e urgncias mdicas (tais como convulses, coma,
traumatismos graves, etc.), acionar o SAMU (telefone: 192);
- Havendo necessidade de encaminhamentos sociais, entrar em contato telefnico (483251.6213 ou 48-3251.6247) com a coordenao dos CRAS para identificar a unidade mais
prxima da residncia da pessoa e/ou familiares;
- O CAPSad um servio especializado em sade mental que atende pessoas com problemas
decorrentes do uso ou abuso de lcool e outras drogas em diferentes nveis de cuidado:
intensivo (diariamente), semi-intensivo (de duas a trs vezes por semana) e no-intensivo (at
trs vezes por ms). um servio ambulatorial territorializado que integra uma rede de
ateno em substituio internao psiquitrica" (quando possvel), e que tem como
princpio a reinsero social. Realiza aes de assistncia (medicao, psicoterapias em
grupo, oficinas teraputicas, ateno familiar e social), de preveno e capacitao de
profissionais para lidar com os dependentes;
170
171
FAX: 48-32405679
FAX: 48-32405679
Gravidade
Complicaes Clnicas
As complicaes clnicas proporcionam um critrio objetivo da gravidade da
dependncia. Abord-las de modo preciso e precoce importante por vrios motivos. Muitas
delas, quando detectadas no incio, so passveis de tratamento e recuperao completa, como
a esteatose heptica no dependente de lcool1(D). Alguns pacientes recusam-se a admitir a
relao entre seu consumo de drogas e as complicaes relacionadas,
mas aceitam permanecer em tratamento devido existncia desses problemas clnicos. A
presena de complicaes pode estimular o paciente a buscar a abstinncia1(D). As
complicaes clnicas relacionadas ao consumo de substncias sero apresentadas nos
captulos especficos de cada substncia.
Comorbidades Psiquitricas
173
Suporte Social
O suporte social fundamental para a melhora do prognstico dos dependentes de
Fluxograma
Projetos Secretaria
Desenvolvimento Social:
Abordagem Rua,
PROADQ, CRAS, etc.
CAPSad
ONGs
Internao
Hosp.
M.P., Juizado,
Promotoria,
Conselho Tutelar,
Liberdade Assistida
Comunidades
Teraputicas
174
Bibliografia:
1. Projeto diretrizes da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.
Disponvel em URL: http://www.projetodiretrizes.org.br/
2. Carlini, E. A., [et al.]. I Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no
Brasil: estudo envolvendo as 107 maiores cidades do pas : 2001. So Paulo : CEBRID
Centro Brasileiro de Informaes Sobre Drogas Psicotrpicas : UNIFESP Universidade
Federal de So Paulo, 2002.
3. Castro LA, Baltieri DA. Tratamento Farmacolgico da Dependncia do lcool. Rev Bras
Psiquiatr 2004;26(Supl):43-46.
4. Srisurapanont M, Jarusuraisin N. Opioid antagonists for alcohol dependence (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
5. Denis C, Fatsas M, Lavie E, Auriacombe M. Pharmacological interventions for
benzodiazepine mono-dependence management in outpatient settings. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2, Copyright 2007 The Cochrane
Collaboration. Published by John Wiley and Sons, Ltd.
175
Quadro 6: CLINICAL WITHDRAWAL ASSESSMENT REVISED (CIWA-AR) modificada (com sinais vitais)
Nome: ___________________________________________________________________________________ Data: ______________
________Pulso ou FC: ____________ PA: ______________HGT: _____________
Temp. Axilar: _____________
Hora:
Com escores:
>= 20 : internao hospitalar ou CAPSad em regime intensivo
<10 :
internao domiciliar com avaliaes dirias ou em dias
alternados.
A prescrio de benzodiazepnicos deve ser baseada em sintomas,
avaliados a cada hora pela aplicao da CIWA-Ar.
Quando a pontuao obtida for >= 10, administrar uma das
seguintes opes, at aliviar a SAA (leve sedao):
- Diazepam: 10-20mg VO a cada hora;
- Nos casos de hepatopatias graves: Lorazepam: 2-4 mg VO a cada
hora.
- A administrao de BDZs por via intravenosa requer tcnica
especfica e retaguarda para manejo de eventual parada respiratria.
Deve-se administrar no mximo 10mg de diazepam durante 4 minutos,
sem diluio.
FONTE: Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the Clinical Institute
Withdrawal Assessment Alcohol Scale (CIWA-AR). Br J Addict 1989; 84: 1353-7.
176
EPILEPSIA
RELEVNCIA
A prevalncia varivel, entre 0,4% e 1%. As faixas etrias mais acometidas so:
comunidade e a famlia. Quando no controlada, cursa com altas taxas de mortalidade (mortes
por traumatismo, queimaduras, afogamento, etc) e de morbidade (seqelas de traumatismo e
leses, etc).
DIAGNSTICO
Condio heterognea caracterizada por ter, em comum, crises epilticas que recorrem, na
ausncia de condies txico-metablicas ou febril.
A classificao mais usada para as crises epilpticas a proposta pela Liga Internacional
contra e Epilepsia (ILAE) que se baseia na sua descrio clnica e nos achados
eletroencefalogrficos ictais e interictais. So classificadas como:
177
COMO IDENTIFICAR
A histria clnica parte fundamental do processo diagnstico. A anamnese
freqentemente definir se realmente se trata de epilepsia. A descrio das crises deve ser
pormenorizada pelo paciente ou testemunha/acompanhante. Incluir na investigao: fatores
precipitantes, aura ou aviso, rea do corpo inicialmente afetada, progresso do evento, horrio
da ocorrncia, durao do episdio e condies na ps-crise.
Para confirmar o diagnstico de epilepsia, deve ter ocorrido ao menos duas crises com
mais de 24 horas de intervalo e no associadas a fator desencadeante imediato, como,
traumatismo recente, ingesto de lcool ou drogas, ou mesmo pico febril. Investiga-se a
existncia de enfermidades e condies capazes de produzir crises, buscando seqelas de
crises prvias. Deve-se procurar sinais de dano cerebral, averiguando se houve retardo no
desenvolvimento psicossocial, baixo rendimento escolar, etc.
O diagnstico poder ser auxiliado por exames complementares:
Migrnea Evento paroxstico que se manifesta por cefalia pulstil, intensa, podendo ser
precedida de sintomas visuais, acompanhadas de sinais e sintomas gastrintestinais, de
178
Ataques de pnico Pode ser confundido com crises de epilepsia do lobo temporal.
Normalmente o diagnstico diferencial pode ser feito pela histria clnica.
Cardiopatias
TRATAMENTO
Medidas no farmacolgicas
Intervenes psicolgicas Apesar dos efeitos na freqncia das crises no ter sido
comprovado, as intervenes psicolgicas podem ser usadas em conjunto com o
tratamento com drogas antiepilpticas, nos casos em que o controle das crises for
179
Tratamento medicamentoso
Antes do incio do tratamento medicamentoso, o diagnstico deve estar firmemente
estabelecido.
Procurar indicar o tratamento apenas aps a ocorrncia de ao menos duas crises(A).
O tratamento medicamentoso deve ser considerado e discutido depois de uma crise nica
quando(B):
o indivduo tem um dficit neurolgico
o EEG mostra atividade epilptica evidente
o indivduo e/ou seus cuidadores consideram inaceitvel o risco de ter uma nova
crise
exames de neuroimagem demostram uma anormalidade estrutural.
Discutir a deciso com o paciente, devendo ser levado em conta tanto os aspectos mdicos
quanto sociais
A importncia da adeso deve ser reforada, visto que a interrupo brusca pode precipitar
uma crise convulsiva.
Selecionar a droga antiepilptica inicial individualmente, levando em conta o tipo de crise.
Tambm deve ser levado em considerao fatores como: efeitos adversos, especialmente para
alguns grupos de pacientes como crianas, mulheres em idade reprodutiva, gestantes e idosos;
tolerabilidade individual e facilidade de administrao.
Iniciar o tratamento com apenas uma medicao antiepilptica, em dose mnima eficaz
(A).
As doses das medicaes devem ser aumentadas gradualmente at obter o controle das
crises ou sintomas txicos.
180
Se o tratamento inicial for mal sucedido, apesar da dose mxima tolerada de uma droga
antiepilpticas de primeira linha, reconsiderar o diagnstico, aderncia ao tratamento e
problemas de natureza farmacocintica. Aps essas verificaes, pode ser tentada uma
segunda droga em monoterapia (A). A troca deve ser feita com cautela. Ao iniciar uma
segunda droga antiepilpticas, aumentar at a dose mnima de manuteno e, em seguida,
retirar a primeira medicao.
Se as crises continuarem, apesar da dose mxima tolerada da segunda droga
antiepilpticas de primeira linha, introduzir uma combinao de duas drogas de primeira linha
(A).
Se no houver beneficio adicional com terapia dupla, continuar com a droga
antiepilpticas mais eficaz e/ou menos txica, e introduzir tratamento adicional com uma
medicao de segunda linha. Considerar a retirada da primeira droga antiepilpticas caso haja
sucesso na conduta. Alguns poucos pacientes parecem obter benefcio adicional com a
associao de mais de duas drogas.
O tratamento deve ser revisto em intervalos regulares para garantir que os indivduos no
fiquem por longos perodos em um tratamento ineficaz ou com baixa tolerncia (A). A reviso
deve incluir questionamento sobre efeitos colaterais e uma discusso sobre a proposta do
tratamento, incentivando melhor aderncia medicao.
Com pacientes em remisso, continuar o tratamento com drogas antiepilpticas por pelo
menos 2 anos.
Fase inicial
Crises parciais:
Primeira escolha:
Segunda escolha:
181
Segunda escolha:
Fenobarbital: 50 mg, noite, aumentando 50 mg por semana.
Fase de manuteno
Carbamazepina: 600-1200 mg em 2-3 tomadas
Fenitoina: 200-400 mg por dia
Fenobarbital: 100-200 mg, noite
cido Valproico: 500-2000 mg por dia em 2-3 tomadas por dia.
Clobazam: 20mg-60mg por dia
EPILEPSIA REFRATRIA
A Lamotrigina, Vigabatrina, Gabapentina e Topiramato podero ser prescritas
conforme o Protocolo Clnicas e Diretrizes Teraputicas para Epilepsia Refratria, do
Ministrio da Sade. Essas medicaes so fornecidas pela Secretaria de Sade do Estado de
Santa Catarina, segundo critrios de dispensaro de medicaes excepcionais de alto custo.
Em anexo, critrios de incluso/excluso e Fluxograma (ANEXO1).
1 escolha
2 escolha
Refratrias
Ineficaz
Simples e
Carbamazepina
Fenobarbital
Topiramato
Clonazepan
complexas
Fenitoina
Clobazam
Lamotrigina
Etossuximida
Secundariamente
cido valprico
Crises Parciais,
com ou sem
Generalizao
Gabapentina
182
Generalizadas
Crises
Generalizadas
Generalizada
Carbamazepina
tnico-clonicas
Fenitoina
Fenobarbital
Lamotrigina
cido valprico
Ausncia
Carbamazepina
Fenitoina
Mioclnica
cido valprico
Fenobarbital
183
Nos casos em que as crises continuarem, devem-se administrar Fenilhidantoina, 100 a 200
mg em 200ml de soluo fisiolgica 0,9%, lentamente (2 horas) por via endovenosa,
controlando a atividade cardaca.
PARTICULARIDADES NA MULHER
Contracepo
As drogas antiepilpticas aumentam a metabolizao dos anticoncepcionais orais,
podendo torn-los ineficazes. Portanto, os riscos e os benefcios de diferentes mtodos
contraceptivos devem ser discutidos com as mulheres em idade frtil. As mulheres que
optarem pelo anticoncepcional oral como mtodo contraceptivo deve fazer uso de medicaes
que contenham no mnimo 50 mcg de estrognio. Se ocorrer sangramento, a dose de
estrognio deve ser aumentada para 75 micro gramas ou para 100 micro gramas por dia (D).
Deve ser recomendado o uso adicional de mtodos contraceptivos de barreira.
184
Gravidez
Se a paciente deseja engravidar, antes da concepo deve se iniciar uso de cido
Flico 5 mg/dia (D). Tentar deixa-la em monoterapia, com a menor dose possvel, mas
tentando garantir o melhor controle das crises. Confirmada a gestao, deve seguir
rigorosamente o acompanhamento pr-natal. O risco de malformao fetal, nas mulheres que
usam drogas antiepilpticas, de cerca de 3-10% (na populao geral de 2-3%), mais
freqentemente ocorrendo lbio leporino, fenda palatina e outras anormalidades craniofaciais,
malformaes cardacas e defeitos do tubo neural.
Amamentao
Geralmente segura para as mulheres com epilepsia e deve ser incentivada. Apesar da
passagem das drogas antiepilpticas atravs do leite materno, a amamentao deve ser
encorajada pelos inmeros benefcios relacionados.
PARTICULARIDADES NO IDOSO
As recomendaes na escolha do tratamento e a importncia da monitorizaro regular
da eficcia e tolerabilidade so as mesmas da populao geral (A).
185
Deve haver compreenso do risco de retorno das crises e levar em conta o tipo de
epilepsia, o prognstico e o estilo de vida do individuo portador de epilepsia (A).
disfricos
Delirium ps-ictal
Agressividade
Transtornos de personalidade
186
Medidas no farmacolgicas
O diagnstico precoce dos fatores de risco possibilita a instaurao de medidas de
preveno e reabilitao.
Programas educativos ao pblico e aos profissionais de sade favorecem a reduo do
impacto psicossocial associado epilepsia e facilitam o reconhecimento precoce dos
indivduos sob risco de transtornos mentais.
Programas psicopedaggicos para grupos de pacientes e familiares, grupos de autoajuda e intervenes psicoterapias bsicas proporcionam aporte de informao; auxlio na
elaborao e aceitao da doena; combate ao estigma, medo, restrio excessiva, baixa autoestima e desesperaa.
Tratamento medicamentoso
Quando possvel, a politerapia deve ser evitada.
Devem ser observados os efeitos colaterais neuropsiquitricos das drogas
antiepilpticas (DAE).
Ateno especial deve ser dada para a intoxicao pelas drogas antiepilpticas.
O perfil psicofarmacolgico de algumas medicaes usadas na epilepsia deve ser
aproveitado nos transtornos mentais, como os estabilizadores de humor e ansiolticos.
A diferenciao entre transtorno mental parietal e interictal fundamental na definio
da conduta teraputica.
Transtornos periictais - conduta medicamentosa voltada para o melhor controle das crises
epilpticas, com exceo dos casos de transtorno alternante.
Transtornos mentais interictais - tratamento semelhante ao das mesmas sndromes em
pacientes no portadores de epilepsia, levando-se em conta os fatores envolvidos nas
particularidades da epilepsia e do seu tratamento.
187
No
Sim
Anam neuropq, exames fsico, neurolgico,
estado ment al e subsidirios, diag multiaxial
No
Sim
Estado de mal?
No
Reduo/re tirada/
aumento/troca DAE
Sim
No
Tra t cond mdica
Sim
TM por outra condio mdica
Reduo/re tirada/
aumento/troca de droga
ou outra droga?
No
Controle de crises
Sim
TM pe ri-ictal?
No
TM inte ricta l
Reabilitao
Psicolgica
Socia l
P rofissiona l
Formulao causal
Tratamento
Psicolgico
Fa rmacolgico
N o
Remisso?
Sim
Preveno
Controle de crises
Psicolgica
Fa rmacolgica (DAE)
Interaes medicamentosas:
Interaes farmacolgicas entre as drogas antiepilpticas e os psicofrmacos podem
diminuir a eficcia por reduo dos nveis sricos ou provocar toxicidade por elevao dos
nveis sricos ou deslocamento protico. Os psicofrmacos, portanto, devem ser introduzidos
lentamente e usados na menor dose eficaz possvel.
Deteriorao do comportamento em seguida a introduo de psicofrmacos pode
significar intoxicao por DAE.
Principais interaes das medicaes antiepilpticas com os psicofrmacos:
Valproato de sdio eleva os nveis sricos dos psicofrmacos por inibio enzimtica no
competitiva, podendo tambm apresentar interaes por deslocamento protico;
Antidepressivos tri cclicos apresentam efeitos inconsistentes sobre DAE, com potencial
elevao dos nveis sricos das DAE;
BIBLIOGRAFIA
1. Condutas em Psiquiatria, Tki Athanssios Cords e Ricardo Alberto Moreno. Capitulo:
Teraputica nos Transtornos Mentais Associados Epilepsia, Renato Luiz Marchetti.
2001
2. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Epilepsia Refratria, MS 2004.
3. Epilepsia: Uma Condio Tratvel. Programa de Sade Mental Diviso de Promoo da
Sade, Organizao Pan-americana de Sade/ Organizao Mundial de Sade. 1999
189
4. Psiquiatria bsica 2.ed. Mario Rodrigues Louz Neto, Hlio Elkis e Colaboradores.
Capitulo: Transtornos mentais associados epilepsia, Renato Luiz Marchetti e Jos
Gallucci Neto. 2007
5. Epilepsia: Um Guia Prtico. JW Sander e YM Hart. 1999
6. www.nice.org.uk/CG020NICEguideline - Clinical Guideline 20. The epilepsies: the
diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and
secondary care, National Institute for Clinical Excellence. 2004
ANEXO 1:
MEDICAES EXCEPCIONAIS DE ALTO CUSTO
A Lamotrigina, Vigabatrina, Gabapentina e Topiramato podero ser prescritas conforme o
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Epilepsia Refratria, do Ministrio da Sade. Essas
medicaes so fornecidas pela Secretaria de Sade do Estado de Santa Catarina, segundo critrios de
dispensao de medicao de alto custo.
Critrios de incluso
1- Clnicos:
Devero ser includos os pacientes com diagnstico estabelecido de epilepsia e de sndrome
epilptica, segundo a Classificao Internacional das Sndromes Epilpticas, que apresentem:
a) refratariedade no controle das crises aps o uso de pelo menos dois esquemas teraputicos
em monoterapia com droga convencional de primeira linha em doses subtxicas e/ou um esquema de
politerapia com drogas de efeito sinrgico em doses subtxicas, por pelo menos 3 meses em cada
tratamento;
b) mulheres que planejam engravidar;
Obs.: Nenhuma das drogas seria totalmente segura neste grupo. No h relatos de efeitos
teratognicos com o uso de lamotrigina durante a gestao, no entanto s se comprovou que o
valproato e a carbamazepina aumentavam a incidncia de espina bfida duas dcadas aps sua
introduo.
c) mulheres em idade frtil portadora de epilepsia generalizada idioptica ou sintomtica;
d) pacientes que apresentem intolerncia definida ou efeitos cognitivos negativos
(documentados atravs de testagem psicomtrica) com o uso de drogas convencionais.
2. Exames Subsidirios Exigidos
Eletroencefalografia em viglia e sono
190
191
192
1. AVALIAO INICIAL
Na avaliao inicial, o profissional envolvido no atendimento deve se sentir seguro
para uma primeira aproximao. Ateno aos prprios sentimentos deve nortear a escolha das
primeiras medidas. Em caso de uma tentativa de abordagem verbal, o atendimento deve se dar
em sala ampla para permitir livre movimentao do paciente, e com fcil acesso porta para
ambos, mdico e paciente. A qualquer momento que o potencial para agresso for suspeitado,
mesmo se a consulta j foi iniciada, o mdico deve avaliar a possibilidade de interromp-la
para chamar algum que acompanhe a consulta.
A sala de atendimento no deve conter mveis ou objetos que possam ser usados
como armas em caso de agresso. O grau de privacidade ser determinado pelo mdico, que
poder atender a ss em sala fechada, na presena de familiares ou auxiliares de segurana ao
lado da porta aberta ou com esses dentro da sala durante a entrevista.
A prioridade de se tomar medidas para controlar a situao pode limitar a
possibilidade de um diagnstico psiquitrico completo num primeiro momento. Deve-se
realizar um diagnstico diferencial preliminar entre transtornos mentais orgnicos e
psicticos, como objetivo de escolher uma primeira conduta com a maior segurana possvel
para o paciente.
193
Gnero masculino;
194
Estados de abstinncia por lcool e outras drogas depressoras do sistema nervoso central
(SNC) como opiceos e barbitricos (Ver Captulo de lcool e outras Drogas).
195
196
SAA Nvel II
a SAA grave. Cerca de 5% dos pacientes evoluem do estgio I para o II. Isso se d
cerca de 48 horas da ltima dose. Os sinais autonmicos so mais intensos, os tremores
generalizados, apresentam alucinaes auditivas e visuais e desorientao temporo-espacial
(Quadro 8). Em um estgio ainda mais grave, cerca 3% dos pacientes do estgio II chegam ao
Delirium Tremens (DT), aps 72 horas da ltima dose. O DT piora ao entardecer
(sundowning). H riscos com seqelas e morte entre aqueles que no recebem tratamento. Por
volta de 10% a 15% destes apresentam convulses do tipo grande mal1(A). Esta psicose
orgnica reversvel, dura de 2 a 10 dias, cursa com despersonalizao, humor intensamente
disfrico, alternado da apatia at a agressividade. Deve-se fazer diagnstico diferencial com
traumatismo craniano e doenas epileptiformes.
197
Tratamento
A abordagem hospitalar (Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina IPQ, Instituto So
Jos - ISJ, Centro de Convivncia e Recuperao de Dependentes Qumicos CECRED) e o
CAPSad em regime de acompanhamento intensivo (dirio, como em hospital-dia) destinase queles com SAA nvel II, por tratar-se de um ambiente protegido e mais seguro para
manejar complicaes. Neste local a recuperao pode ser mais rpida, em funo do controle
e dos recursos disponveis.
Apesar da diretriz1 citada como referencia bsica desse protocolo afirmar que o
tratamento da SAA nvel II deveria ser obrigatoriamente hospitalar (devido ao estado
confusional do paciente; presena freqente de complicaes clnicas associadas;
necessidade de exames laboratoriais de controle e de manejo da dose dos medicamentos),
entendemos que tal afirmao foi feita numa poca onde os CAPSad recm estavam sendo
criados e estruturados no Brasil, pois o manejo necessrio para tais condies clnicas pode
ser feito em regime de CAPSad intensivo, desde que haja estrutura social (exemplo: vaga na
casa de apoio albergue da Secretaria Municipal de Sade, para o usurio em situao de rua
sem familiares disponveis) e/ou familiar (exemplo: existncia de familiares que se
prontificam a realizar observao intensiva em regime internao domiciliar noite e
acompanh-lo diariamente no deslocamento at o CAPSad para regime intensivo diurno
durante o perodo de desintoxicao) adequados. Para tais avaliaes, todos os pacientes com
SAA nvel II devem sem encaminhados para o CAPSad.
198
Por fim, alguns cuidados tornam-se necessrios a fim de evitar iatrogenias, bem como
para manejar possveis complicaes durante o tratamento da SAA (Quadro 11).
199
SOLVENTES
Complicaes agudas
Doses iniciais trazem ao usurio uma sensao de euforia e desinibio, associada a
tinidos e zumbidos, ataxia, risos imotivados e fala pastosa. Com o prosseguimento do uso,
surgem manifestaes congruentes com a depresso do SNC: confuso mental, desorientao
e possveis alucinaes visuais e auditivas. A terceira etapa acentua a depresso central, com
reduo do estado de alerta, incoordenao motora e piora das alucinaes. A intoxicao
pode atingir nveis ainda mais profundos de depresso, com estado de inconscincia,
convulses, coma e morte1(D). Os solventes so depressores cardacos (ao miocrdica
direta) e respiratrios. Arritmias decorrentes do uso agudo j foram relatadas1(D). Traumas
relacionados incoordenao e distraibilidade decorrentes da intoxicao so maiores nessa
populao1(D).
Intoxicaes graves, com depresso respiratria, coma, arritmias cardacas e
convulses so emergncias mdicas e devem receber tratamento imediato segundo
procedimentos de rotina. Intoxicaes menos graves devem receber intervenes suportivas
como manuteno dos sinais vitais, controle da agitao at controle do quadro1(D).
COCANA
Manifestaes agudas
A cocana possui mltiplas aes perifricas e centrais: um potente anestsico local
com propriedades vasoconstrictoras e tambm um estimulante do SNC1(B). Os efeitos agudos
produzem um quadro de euforia, com sintomas fsicos de natureza autonmica1(D) (Quadro
2).
200
Intoxicao aguda
No h um consenso sobre qual a dose de cocana necessria para desencadear
problemas srios sade, ou mesmo vida do usurio. Alm da toxicidade inerente
substncia, a presena concomitante de patologias nos rgos mais afetados pela ao
simpatomimtica da cocana torna seus portadores ainda mais susceptveis s complicaes
(coronariopatias, hipertenso arterial sistmica, aneurismas, epilepsias e DPOCs)1(C).
Overdose
A overdose de cocana uma emergncia mdica e por isso requer ateno imediata.
201
Figura 1
Sistema Cardiovascular
As complicaes cardiovasculares decorrentes do uso de cocana (Figura 2) so as
mais freqentes entre as complicaes no-psiquitricas1(C). A angina pectoris a queixa
mais recorrente1(C). No h particularidades clnicas entre a angina induzida pelo consumo de
cocana e anginas ocasionadas por outras situaes1(C). A angina secundria ao consumo de
cocana atinge cerca de 10% dos casos de angina admitidos para tratamento1(C). Desse modo,
investigar o consumo de cocana entre esses indivduos extremamente importante1(C).
202
Figura 2
203
204
ANFETAMINAS
As anfetaminas so estimulantes do SNC, capazes de gerar quadros de euforia,
provocar a viglia, atuar como anorexgenos e aumentar a atividade autonmica dos
indivduos1(D). Os sinais e sintomas do consumo de anfetaminas so: reduo do sono e do
apetite, acelerao do curso do pensamento, presso de fala (verborragia), diminuio da
fadiga, euforia, irritabilidade, midriase, taquicardia e elevao da presso arterial.
Complicaes agudas
Quadros ansiosos agudos, com sintomas de inquietao, podem aparecer na
intoxicao aguda ou overdose. Irritabilidade, tremor, ansiedade, labilidade do humor,
cefalia, calafrios, vmitos, sudorese e verborragia podem acompanhar este estado, que
necessitar de farmacoterapia1(D). Ansiolticos benzodiazepnicos podem ser prescritos em
doses usuais1(D).
O uso endovenoso (pouco freqente no Brasil) produz um quadro de intenso prazer
(rush ou flash), sensao de poder, hiperexcitabilidade, euforia e aumento da libido.
Comportamentos agressivos podem aparecer. A tolerncia e fissura pelo flash levam a um
padro de uso compulsivo por um longo perodo, seguido de exausto e perodos prolongados
de descanso. Sintomas paranides podem surgir durante a intoxicao1(D). H problemas
relacionados ao uso injetvel, como: infeces, endocardites e abscessos. Cristais de
metanfetaminas, como o ice ou o crystal (desconhecidas no Brasil), so fumadas em
cachimbos de vidro, podendo tambm serem injetadas ou inaladas. O efeito prolongado (2 a
24 horas) e os sintomas euforizantese estimulantes so intensos. Sintomas psicticos podem
aparecer. H ocorrncia de bruxismo, tiques e anorexia1(D).
O ecstasy (MDMA) habitualmente consumido em tabletes ou cpsulas, contendo
cerca de 120mg da substncia1(D). Produz um quadro de euforia e bem-estar, sensao de
intimidade e proximidade com os outros. Outros efeitos so a anorexia, taquicardia, tenso
maxilar, bruxismo e sudorese. A durao dos efeitos 4 a 6 horas e o desenvolvimento de
tolerncia rpida impede o uso compulsivo e aditivo1(D). Crises hipertensivas, precordialgias,
arritmias cardacas, hepatites txicas, hipertemia, convulses, rabdomilise e morte j foram
relatadas. Sintomas ansiosos e psicticos agudos e crnicos (em indivduos predispostos)
podem aparecer1(D).
As principais complicaes ameaadoras vida na overdose por anfetaminas so a
hipertemia, hipertenso, convulses, colapso cardiovascular e traumas. Edemas pulmonares
cardiognico so possveis1(D).
205
Sndrome de abstinncia
A sndrome de abstinncia chega a atingir cerca de 87% dos usurios de
anfetamina1(C). Sintomas depressivos e exausto podem suceder perodos prolongados de uso
ou abuso.
Sintomas mais pronunciados de abstinncia foram observados em usurios de
metanfetaminas pela via inalatria (ice e crystal)1(D).
Tratamento
O tratamento medicamentoso para a remisso dos sintomas de abstinncia das
anfetaminas no tem se mostrado promissor1(A). Antidepressivos e agonistas dopaminrgicos
foram investigados sem sucesso1(A). As condutas medicamentosas seguem critrios adotados
pela clnica individual, quando os pacientes so tratados suportivamente, mantendo as
condies vitais adequadas. Benzodiazepnicos de ao curta podem ser utilizados1(D), tais
como o lorazepam.
Deliruim
Sndrome clinica caracterizada por:
- Distrbio da conscincia, com reduo da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou
deslocar a ateno.
- Distrbio cognitivo ou desenvolvimento de uma perturbao que no bem explicada por
demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo.
- As alteraes se desenvolvem ao longo de um curto perodo de tempo (horas a dias), com
tendncia a flutuaes no decorrer do dia.
- Existem evidencias, a partir de histria e exame fsico ou achados laboratoriais, que as
alteraes so causadas por uma condio mdica geral.
206
Diagnstico:
E utilizado para diagnstico de delirium uma escala que o Confusion Assesment
Method (CAM)
207
208
Tratamento
209
210
211
a) Esquizofrenia
Episdio esquizofrnico agudo (forma no definida) pode cursar com muita ansiedade,
inquietao, desorganizao do pensamento e alucinaes auditivas e visuais.
Algumas psicoses reativas, de etiologia predominantemente psicognica, podem
apresentar ansiedade intensa, desorganizao do pensamento, alucinaes mltiplas,
delrios paranides, hiperexcitao e irritabilidade, geralmente de incio abrupto aps
um evento de vida estressante.
b) Transtornos de humor
Fase manaca dos transtornos de afetivo bipolar - Cursando com hiperatividade
motora, hiperexcitao e hipervigilncia, exaltao, delrios de grandeza ou ainda
irritabilidade intensa, agressividade no dirigida e desorganizao global do
comportamento.
Alguns quadros de depresso psictica apresentam ansiedade intensa, inquietao ou
humor instvel (disforia).
Tratamento
Questes fundamentais devem preceder o incio do tratamento:
1. Avaliao do risco de suicdio, perguntando abertamente e quantificando;
2. Excluso da possibilidade do quadro psiquitrico ser sintoma de outra doena ou de
uso de medicamentos ou substncias - neste caso, otimizar o tratamento da doena
mdica associada, reavaliar o paciente e tratar depresso se esta ainda estiver presente;
212
Prevenir danos
Suprimir sintomas
Determinar e dar ateno aos fatores que levaram ocorrncia do episdio agudo
Afastar pessoas ou objetos que desencadeiam reaes agressivas por parte do paciente.
213
Medidas gerais
Devem ser consideradas as seguintes medidas gerais:
"espera vigilante" em casos leves:
- no caso dos Centros de Sade, agendar retorno para 2-4 semanas e fazer
busca ativa caso falte consulta (muitos destes pacientes melhoram
espontaneamente enquanto so observados);
- no caso dos servios de emergncia, avisar a unidade de referencia sobre a
existncia do caso e encaminhamento.
Aconselhamento em higiene do sono e manejo de ansiedade;
Nos casos dos quadros de transtorno de humor, recomendar programa estruturado de
exerccios, como caminhadas ou ginstica.
Considerar a possibilidade de internao quando:
Estejam severamente doentes e possuam uma fraca rede de apoio extra hospitalar ou
ainda demonstrem significativo prejuzo em sua crtica.
214
Necessidade de constante superviso e apoio que no pode ser oferecido pela famlia
ou rede de apoio;
Por ltimo, no demais lembrar que nem todo comportamento violento deve ser
tomado como causado por um transtorno mental, devendo-se considerar a
possibilidade de se tratar de um episdio de agressividade em um indivduo sem
alteraes psicopatolgicas.
215
Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo
ansiosos
Antidepressivos (ISRS)
Dor crnica
Anticonvulsivantes (Carbamazepina)
Asma/Doena
Pulmonar
Crnica
Broncodilatadores (Teofilina)
Tiroxinas
Anti-histamnicos e anticolinrgicos
Infarto do miocardio
Anticolinrgicos
Sndrome ps-concussional
Transtornos psiquitricos
Depresso
Anfetaminas e Cocana
Alucingenos
216
inquietao
motora,
gemidos
incessantes,
queixas
somticas,
irritabilidade.
Ataque de Pnico:
Necessria avaliao clnica descartando condio mdica geral ou uso de substncias
psicoativas.
Tratamento da fase aguda:
Respirao lenta
Interveno sobretudo psicoterpica
Em casos mais graves: diazepam 5 a 10mg VO, IM ou EV*
Encaminhamento:
1- Psiclogo/ Assistente Social
2- MFC (Mdico de Famlia e Comunidade)
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Transtorno conversivo
Transtorno dissociativo
4. RISCO DE SUICDIO
Perguntar ao paciente sobre ideao suicida no induz ao suicdio, e pode tranqilizlo, por perceber que pode falar abertamente de todos os aspectos de sua condio. Todos os
pacientes com depresso, unipolar ou bipolar, moderada a grave, alem dos episdios mistos,
devem ser perguntados aberta e especificamente sobre ideao, planos e tentativas de suicdio.
Idosos tm alto risco de suicdio, e solido o principal motivo relatado para considerar
suicdio. Aqueles com perdas recentes, principalmente de cnjuge, e doenas mdicas
limitantes e incapacitantes devem ser rastreados ativamente para depresso e suicdio.
Consideraes na avaliao do risco de suicdio
218
uma limitada quantidade de medicao psicotrpica deve ser prescrita para pacientes
durante perodos de alto risco de suicdio.
como o paciente ou cuidador podem acessar cuidados, deve estar claro os nomes dos
profissionais de sade em ateno primria e secundria que se comprometeram com o
plano de crise.
219
Local de tratamento
O local de tratamento determinado pela gravidade do quadro, sistemas de suporte e
aderncia ao tratamento.
Pode ser considerado para tratamento ambulatorial o paciente com ideao suicida crnica
e/ou autoleso sem repercusso clnica grave, com apoio familiar e psicossocial estveis e/ou
acompanhamento psiquitrico ambulatorial j em andamento.
Quando optamos por no internar um paciente com risco de suicdio, devem ser
orientadas medidas que modificam o fator de risco como tirar armas de fogo e facas da casa,
no deixar medicamentos ou produtos txicos acessveis, manter algum familiar ou amigo
constantemente presente; estas medidas simples podem diminuir o acesso do paciente a meios
de se lesar e diminuir as chances de suicdio.
AO
Sem perturbao
Perturbado
emocionalmente
suicidas
suicidas
3
Pensamentos suicidas
Avaliar a inteno
Explorar
vagos
(plano e mtodo)
possibilidades
Identificar suporte
Idias suicidas
Avaliar a inteno
Explorar
sem
(plano e mtodo)
possibilidades
transtorno psiquitrico
5
Identificar suporte
Idias suicidas
Avaliar a inteno
Encaminhar para
com
(plano e mtodo)
psiquiatra ou
transtorno psiquitrico
Fazer um contrato
servio de sade
ou
(pacto anti-suicida)
mental
estressores severos
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Idias suicidas
com
transtorno psiquitrico
a meios)
Hospitalizar
ou
estressores severos
ou
agitao
e
tentativa prvia
Adaptado de: WHO. Preventing Suicide: a resource for general phisicians. WHO: Geneva,
2000. Disponvel em http://www.who.int/mental_health/media/en/56.pdf
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