HOJA DE ANTECEDENTES

1. Antecedentes Personales
Nombre
RUT
Fecha Nacimiento

:
:

___________________________________________
___________________________________________

___________________________________________

Estado Civil

___________________________________________

Profesin u oficio

_____________________ _____________________

Domicilio

______________________________________ ____

Telfono

___________________________________________

Nacionalidad

___________________________________________

En caso de emergencia
Contacto

________________________________________

Telfono

________________________________________

2. Antecedentes Previsionales / Salud

AFP: _____________________________

ISAPRE o FONASA: ___________________

3. Antecedentes a adjuntar por el trabajador

Fotocopia Cedula de Identidad ______
Cert. Isapre o Fonasa ______
____

Cert. afiliacin AFP ______

Certificado de antecedentes ______ Curriculum Vitae

PARA USO EXCLUSIVO DE LA EMPRESA

Cargo: ____________________________

Renta Pactada (Liquida/Bruta) _______________

Fecha inicio actividades: _____________

_______________________

Horario: ________________________________

_______________________

Firma del Solicitante

Empresa

V.B. Rep.

ENTREGA DE REGLAMENTO INTERNO DE HIGIENE Y

SEGURIDAD
ART 67 DE LA LEY 16.744, TITULO lll DEL CDIGO DEL TRABAJO, D.F.L N1

El presente Reglamento de Orden, Higiene y Seguridad ha sido entregado al Sr.

RUT

Declaro haber recibido de forma gratuita una copia del reglamento interno de orden
higiene y seguridad de la Empresa Sociedad Menechav Ltda. Rut: 76.115.664-0. En
cumplimiento a lo dispuesto Ttulo III del Cdigo del Trabajo (DFL N 1) en los artculos
153 al 157 del Cdigo del Trabajo, el artculo 67 de la Ley N 16.744 y el Decreto Supremo
N 40 del Ministerio del Trabajo y Previsin Social sobre Accidentes del Trabajo y
Enfermedades Profesionales, de fecha 11 de febrero de 1969.
Asumo mi responsabilidad de dar lectura a su contenido y dar cumplimiento a las
obligaciones, prohibiciones, normas de orden, higiene y seguridad que en l estn
escritas, como as tambin a las disposiciones y procedimientos que en forma posterior se
emitan y/o modifiquen y que formen parte de este reglamento o que expresamente lo
indique.

TRABAJADOR

EMPRESA

RUT:

FECHA:

ANEXO CONTROL DE ENTREGA Y TOMA DE

CONOCIMIENTO
DE POLITICA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO .

En virtud de lo dispuesto en los Art. 7, 8 y 9 de los DS N 76 del 2006. Las empresas

debern contar con un sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo, el cual debe
considerar una Poltica de Seguridad y Salud en el Trabajo, asimismo, Dicha poltica
deber ser puesta en conocimiento de los trabajadores.

Se hace entrega al Sr. ..

RUT ..

Quin reconoce, en este acto, haber recibido un ejemplar por parte de la empresa
Sociedad Menechav y haber sido informado del compromiso de proteccin de todos los
trabajadores de la obra, faena o servicios; el cumplimiento de la normativa aplicable en
la materia; la participacin de los trabajadores, as como el mejoramiento continuo de las
condiciones y medio ambiente de trabajo.

Aceptando el compromiso que se le solicita.

Fecha:
Recib conforme

Firma del trabajador

representante empresa

Firma

Rut:

CONTROL DE ENTREGA Y TOMA DE CONOCIMIENTO

DE PLAN DE EMERGENCIA

En virtud a lo dispuesto en el art. 9 del DS N 76 del 2006, las empresas debern contar
con un Plan de Emergencia

Se
hace
entrega
al
Sr.
..

rut.

Quin reconoce, en este acto, haber recibido un ejemplar por parte de la empresa
Sociedad Menechav Ltda. Rut: 76.115.664-0, y haber sido informado del
compromiso de proteccin de todos los trabajadores de la obra, faena o servicios; el
cumplimiento de la normativa aplicable en la materia; la participacin de los
trabajadores, as como el mejoramiento contino de las condiciones y medio ambiente
de trabajo.

Aceptando el compromiso que se le solicita.

Fecha:
Recib conforme

Firma del trabajador

representante empresa

Firma

Rut:

CIRCULAR PARA DECLARACION (A10) DE ENFERMEDADES

El presente anexo, tiene por objeto dar cumplimiento a las normas y leyes establecidas
por el Ministerio del Trabajo y Previsin Social enmarcadas en la ley N 16744, por lo
tanto, el trabajador abajo individualizado declara lo siguiente:
Estoy en conocimiento de los riesgos que presenta trabajar en obras de construccin,
por lo tanto, declaro que no tengo lesiones anteriores, enfermedades patolgicas,
limitaciones fsicas o mentales que me impidan ejercer mi trabajo y/o que producto de
los trabajos encomendados, se me agraven estas lesiones o enfermedades y/o sean
causantes de un accidente propio o de terceros, y que producto de esto me vea daado
o limitado de trabajar temporal o parcialmente. En este acto tomo la responsabilidad y
asumo las consecuencias que produzca o sufra por consecuencia de incumplimiento de
lo anterior

NOMBRE

___________________________________________________________

RUT
_______________
FECHA DE INGRESO

_______________________

FECHA DE NACIMIENTO:

____________

DIRECCION
:
___________________________________________________________
ENFERMEDADES O LESIONES: ______________________________________________

Firma del trabajador

Rut: