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CAPTULO 10

Captulo 10
INTERPRETACIN ANALTICA EN URGENCIAS
I. Barca Fernndez - M.J. Gontn G Salamanca - C. Vlez Prez
A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Las pruebas de laboratorio disponibles en el Servicio de Urgencias nos ayudan en la
bsqueda de un correcto diagnstico, sin olvidar que ninguna de ellas tiene sensibilidad ni especificidad del 100% y que, ante todo, la seleccin de las mismas estar
determinada previamente por la historia, exploracin fsica, prevalencia de la enfermedad que se investiga y mtodos disponibles en el Hospital.
Es importante saber que los valores de referencia representan datos estadsticos para
el 95% de la poblacin, pero podemos encontrar valores en estos lmites, pero elevados con respecto a los basales del paciente por lo cul en determinadas circunstancias se recomiendan pruebas seriadas.
Nunca debe pasarse por alto el efecto de los frmacos sobre los valores de las pruebas, as como las variaciones debidas a la edad y saber que un resultado negativo
no descarta necesariamente un diagnstico clnico.

Aumentan
BUN
Creatinina
Fosfatasa alcalina
Acido rico
Glucosa

Edad y parmetros de laboratorio

No se alteran
Disminuyen
Hemoglobina
Calcio
Recuento hemates
Hierro
Recuento de leucocitos
Aclaramiento de Creatinina
VSG

SISTEMTICO DE SANGRE O HEMOGRAMA

HEMATES
Hemates: Varn(V) 4.7-6.1/L, Mujer (M) :4-5.4/L
Hb: V:14-18 gr/dl;M:12-16 gr/dl
Htco: V: 42-52% ; M: 37-47%
VCM: 80-100 fl
Anemia: descenso del nivel de Hemoglobina o del Hematocrito ms de 2 desviaciones estndar por debajo de la media esperada para un paciente, teniendo en
cuenta edad, sexo y estado fisiolgico. Nos obliga a descartar sangrado activo,
infecciones recientes, enfermedades crnicas de base y hbitos txicos.
Policitemia (Eritrocitosis): aumento del nmero de hemates, acompaado de la
elevacin correspondiente de Hb y Htco. Debida a hipoxia (altitud, hipoventilacin,
cardiopatas, etc), aumento de la secrecin de eritropoyetina (tumores, nefropatas,
etc) aumento de la secrecin de andrgenos (feocromocitoma, Cushing, etc), policitemia vera.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Recordar que son signos de alarma en el paciente con anemia una Hb<7 g/dl,
presencia de sntomas (disnea, taquicardia en reposo, angor, ortostatismo) y enfermedad cardiovascular de base.

LEUCOCITOS
Leucocitos: 4-10 x 1.000/mm3
Neutrfilos: 40-74%
Linfocitos: 19-48%
Monocitos. 3.4-9%
Eosinfilos: 0-7%
Basfilos: 0-1.5%
Neutrofilia (desviacin a la izqda) RAN >8.000/mm3
Se utiliza el recuento absoluto de neutrfilos (RAN): (leucocitos totales x % neutrfilos segmentados y bandas)
Infecciones agudas
Hemorragia aguda, hemlisis aguda
Enfermedades mieloproliferativas
Linfocitosis >4.000/mm3 en adultos, >7.200/mm3 en adolescentes, >9.000/mm3
en nios pequeos.
Linfocitosis fisiolgica de la infancia
Infecciones: vricas, brucelosis, tuberculosis
Sndromes linfoproliferativos crnicos (LLC)
Monocitosis >10% del recuento absoluto, >500/mm3
La causa ms frecuente son infecciones de evolucin trpida como endocarditis subaguda o micobacterias, as como la fase de recuperacin de las neutropenias
Otras causas: Leucemia monoctica, protozoos (paludismo, leishmaniasis)
Eosinofilia >250/mm3
Enfermedades alrgicas
Parsitos
Procesos dermatolgicos (eccema, pnfigo, dermatitis herpetiforme, psoriasis)
Frmacos (Ampicilina, cefalotina, cloxacilina, isoniacida, kanamicina, meticilina,
vancomicina, cido nalidxico, digital, sales de oro, hidantonas, yoduros, clorpromacina, estreptoquinasa, triamterene)
Sndrome hipereosinoflico. Eosinofilia pulmonar
Neoplasias
Leucopenia: cifra de leucocitos totales < 4.000-4.500 mm3.
Neutropenia: RAN < 1.800/mm3
Leve (1.000-2.000), Moderada (500-1.000), Severa (<500)
Frmacos: Es la causa ms frecuente.
Efecto citotxico: Quimioterapia antitumoral
Reacciones idiosincrsicas: Analgsicos (metimazol ), AINES, etc

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CAPTULO 10
Radiaciones ionizantes
Infecciones
Hiperesplenismo, anemia megaloblstica, anemia aplsica
Linfopenia <1.500/mm3 en adultos,<3.000/mm3 en nios
Terapia inmunosupresora: Quimioterapia, Radioterapia, corticoides
Linfomas, aplasia medular, viriasis, Inmunodeficiencias congnita y adquirida (SIDA)

COAGULACIN
Plaquetas: 200-300 x 1.000/mm3
Trombocitosis: >300 x 1.000/mm3.
Enfermedades mieloproliferativas, neoplasias avanzadas, esplenectomizados,
traumas graves, hemorragias agudas e infecciones (30% de los hospitalizados). El
50% de los pacientes con aumento inesperado de plaquetas presentan neoplasia.
Trombocitopenia: <100 x 1.000/mm3.
Destruccin debida a mecanismo inmune (causa ms frecuente): Prpura trombopnica idioptica (PTI), LES, frmacos (heparina, sobre todo de bajo peso
molecular).
Sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopnica, CID
Hiperesplenismo
Dmero D: < 0.5 mg/L.
Lo solicitaremos en caso de sospecha de T.E.P en que se encuentra elevado. Hay
muchos falsos positivos (especificidad , sensibilidad ).
PDF (Productos de degradacin de la fibrina ):< 10 microg/ml.
Aumentado en CID, sepsis, trastornos fibrinolticos y procesos tromboemblicos.
Fibringeno (160-600 mg/dl)
Disminuido en CID aguda, grandes transfusiones y en enfermedades hemorrgicas.
T. de Protrombina (T. DE QUICK): 70-130 %.
Mide la coagulacin extrnseca.
Para el control del tratamiento con anticoagulacin oral: debe mantenerse entre 2-3 veces el valor control y entre 2.5-3.5 si es portador de prtesis valvular
mecnica.
TPTa (Tiempo de tromboplastina parcial activada): 20-37 segundos.
Mide la coagulacin intrnseca.
Para el control del tratamiento con Heparina: debe mantenerse entre 1.5-2 veces
el valor control.

BIOQUMICA
GLUCOSA: (Basal: 76-110 mg/dl).
Aumentada en caso de Diabetes Mellitus, aumento de adrenalina circulante (situaciones de estrs), pancreatitis aguda y crnica, encefalopata de Wernicke y en algunas lesiones del SNC como en Hemorragia Subaracnoidea.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Disminuida en tumores pancreticos (insulinoma), carcinoma suprarrenal o gstrico, hepatopatas, Addison, insulina exgena o frmacos hipoglucemiantes, desnutricin y alcoholismo.
Valores crticos si < 40 mg/dl o > 450 mg/dl.

UREA: 10-45 mg/dl.

Aumentada en hemorragia digestiva, insuficiencia renal, y estados de deshidratacin. Pedir Creatinina para diagnstico diferencial en caso de insuficiencia renal.

CREATININA (0.7-1.3mg/dl). Se usa en el diagnstico de insuficiencia renal, sobre todo con determinacin simultnea de Urea (normal si 10-45 mg/dl).
Aumentada en ingesta de carne asada, acromegalia, azoemia prerrenal, postrenal (aumento BUN/creatinina) y en deterioro severo de la funcin renal.
Los valores de Creatinina permanecen normales, con Urea aumentada en casos de
hemorragia digestiva, IAM y estrs (donde aumenta el catabolismo proteico).

IONES
SODIO: Na ( 136-145 mEq/l)
Aumentado en deshidratacin (causa ms frecuente), hipodipsia, diabetes inspida o en administracin alta de Na (nutricin parenteral, dilisis).
Disminuido en prdidas renales y extrarrenales de Na: tratamiento con diurticos, SSIADH, polidipsia, hipotiroidismo.

POTASIO : K ( 3.5-5 mEq/l)

Aumentado en excesivo aporte (suplementos orales de K, sustitutivos de la sal,
penicilina a altas dosis, transfusin de sangre vieja), destruccin celular (rabdomiolisis, hemlisis, trauma muscular), frmacos (betabloqueantes, digital), acidosis, dficit de Insulina, hiperglucemia, dficit de eliminacin renal y
en hipoaldosteronismo.
Disminuido en falta de aporte en dieta, insulina, prdidas renales y extrarrenales.

CALCIO: Ca ( 8.5-10.5 mg/dl)

El calcio libre depende de la fraccin unida a protenas: (ver tambin frmula
del captulo correspondiente a Alteraciones del Calcio).
CALCIO CORREGIDO = CALCIO SRICO +0.8 (4 ALBMINA SRICA)
Aumentado en caso de metstasis tumorales, hiperparatiroidismo, insuficiencia
renal y suprarrenal, frmacos, inmovilizacin, TBC.
Disminuido en hipoalbuminemia, dficit de PTH o vitamina D.

CLORO: Cl(95-110 mEq/l)

Generalmente se modifica en la misma direccin que el Sodio excepto en la
acidosis metablica con deplecin de bicarbonato y en la alcalosis metablica con exceso de bicarbonato, en cuyo caso los niveles de Sodio pueden ser
normales.

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CAPTULO 10

MARCADORES DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

CK total ( 37-290 U/L )
Es un marcador de lesin del msculo cardiaco o esqueltico.

Aumenta a las 3-6 horas desde el inicio de la lesin cardiaca (persiste unas 24
horas y se normaliza al 3 da), en quemaduras trmicas y elctricas, consumo
de sustancias txicas y en rabdomiolisis (asociado con mioglobinemia y mioglobinuria y con aumento de CK de hasta 1.000 veces su valor).

CK-MB (< 4% del CK total)

Es el marcador precoz de mayor utilidad en una lesin miocrdica.
Aumentado en:
IAM: Empieza a detectarse a las 4-8 horas de inicio, con un pico mximo a las
15-24 horas. Deben realizarse determinaciones seriadas cada 4 horas: si aparece un aumento entre el 4-25% de la CK total es un criterio diagnstico de IAM.
Contusin cardiaca, postciruga torcica o cardiaca, angioplastia, tras reanimacin de paro cardiaco, miocarditis, miocardiopatas, miopata del ejercicio
extremo, quemaduras, traumatismos elctricos, hipertermia maligna, etc.
No aumenta en procesos cardiopulmonares, angor, inyecciones intramusculares, convulsiones, infarto cerebral (La CPK total puede estar elevada).

TROPONINA I ( 0.0- 0.4 ng/ml )

Su aumento indica necrosis aunque el ECG sea normal. Puede utilizarse para diagnstico de IAM sustituyendo a la CPK-MB. Los valores pueden permanecer elevados
hasta 6 das.

AMILASA
(35-115 U / l ). La solicitaremos ante sospecha de patologa pancretica, siendo
otra posibilidad menos frecuente la patologa salivar.
Aumentada (>200 U / l):
Pancreatitis aguda (amilasa >500 U/l, inicindose el aumento a las 3-6 horas
y alcanzando su mximo a las 20-30 horas, permaneciendo elevada 48-72 horas) reagudizacin de pancreatitis crnica, obstruccin de conducto pancretico,
traumatismo pancretico, enfermedades de las vas biliares
Obstruccin gastrointestinal, trombosis, infarto mesentrico, postoperatorio de
ciruga abdominal
Enfermedades de las glndulas salivales: parotiditis, clculo, etc
Tumores malignos (pulmn, ovario, pncreas). Macroamilasemia
Disminuida:
Destruccin pancretica severa
Lesin heptica importante

LIPASA (55-240 U/l)

Su determinacin nos ayuda en el diagnstico de pancreatitis aguda (PA), junto a
la amilasemia, usndose en el diagnstico tardo de PA (por permanecer elevada
10-14 das), pancreatitis alcohlica (amilasa normal) y en sospecha de macroa-

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

milasemia, sarampin y enfermedades de las glndulas salivales en que tiene valores normales.

ENZIMAS HEPTICAS
GOT (AST) : 5-37 U/l, GPT (ALT) : 5-40 U/l
Son indicadores muy especficos de necrosis hepatocelular. Cuando estn elevadas
>4.000: lesin txica (paracetamol, etc)
>500 U/l: sospecha de lesin hepatocelular aguda (vrica, frmacos)
<300 U/l: hepatitis alcohlica
Generalmente no suponen patologa urgente salvo que se sospeche fallo heptico
fulminante.
Los valores de GPT (ALT) son ms especficos de hepatopata que la GOT (AST).
En el infarto agudo de miocardio y en miopatas la GOT aumenta con valores normales de GPT, en estos casos se harn determinaciones de CPK.
BILIRRUBINA: TOTAL 0.15-1 mg/dl
Conjugada o Directa (Aparece en orina): 0-0.25 mg/dl
Colestasis intra o extraheptica
S. de Rotor, S. de Dubin-Johnson.
No conjugada o Indirecta (No aparece en orina)
Hemlisis
Defecto de la conjugacin S. de Gilbert, S. de Crigler- Najar

OSMOLALIDAD PLASMTICA (277-300 mOsm/kg)

Osm plasmtica:2( Na+K ) + Glucosa/18 + Urea/5,2
Parmetro usado en el diagnstico de situaciones hiperosmolares no cetsicas y en
monitorizacin del equilibrio electroltico.
Aumentada en
Ingesta alcohlica, situacin hiperosmolar no cetsica o coma hiperosmolar, hiperglucemia, cetoacidosis diabtica, coma hiperglucmico y en estados hipernatrmicos. Acumulacin de sustancias osmticamente activas: manitol, glicerol .
Disminuida en
Hiponatremia verdadera (prdidas GI, quemados, prdidas tercer espacio, prdidas renales- enfermedad renal, exceso de diurticos, diuresis osmtica, dficit de
mineralcorticoides, SSIADH, estados edematosos)

PRUEBA DE EMBARAZO (TEST GALLY)

Positivo (si > 25 U/L) en:
Embarazo a los 4-5 das de la fecha prevista para la menstruacin y con una
fiabilidad del 95% a los 10-15 das.
Embarazo ectpico, mola hidatiforme, coriocarcinoma.

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CAPTULO 10
GASOMETRA ARTERIAL
pH 7.35 -7.45, PO2 80-105 mmHg, PCO235-45 mmHg, HCO3 22-26 mmol/l
Acidosis: PH < 7.35. Metablica cuando encontramos un bicarbonato plasmtico
por debajo de 21 mEq/l (cetoacidosis DM, acidosis lctica, intoxicaciones, rabdomiolisis, insuficiencia renal, prdidas de bicarbonato) y respiratoria en caso de tener como causa primaria un aumento de la PCO2> 45 mm Hg (generalmente por
hipoventilacin prolongada)
Alcalosis: PH > 7.45.
Metablica si aumento del bicarbonato por encima de 26 mEq/l (en prdidas
digestivas o renales de cidos, aporte de lcalis y exceso mineralocorticoide)
Respiratoria si Pco2 < 35 mm Hg (estimulacin de la respiracin: ansiedad, anemia,hipoxemia, asma...).
GASOMETRA VENOSA
pH 7.33-7.43, PO2 30-50 mm Hg, PCO2 38-50 mmHg, HCO3 22-26 mmol/l
La solicitamos sobre todo en prdidas gastrointestinales de lquidos, como en caso de
vmitos repetidos e incapacitantes y en diarreas severas para descartar alteraciones
del equilibrio cido-base y valoracin del pH plasmtico (acidosis metablica por
prdida de bicarbonato y electrolitos en heces y alcalosis si vmitos).
LQUIDOS EXTRAVASCULARES
LCR :
Glucosa: 60-80% del valor en suero, si es menor orienta a meningitis bacteriana, fngica, tuberculosa o carcinomatosa. Normal en las vricas.
Protenas: 15-40 mg/dl, aumentadas en meningitis y hemorragias subaracnoidea.
Recuento celular: leucocitos < 10/mm3, el aumento de predominio polimorfonuclear orienta a meningitis aguda bacteriana o a fases precoces de las virales
o tuberculosas, el predominio mononuclear nos debe hacer pensar en vricas,
fngicas y tuberculosas, siendo esta ltima la ms caracterstica.
Lquido sinovial:
Leucocitos: normal <200/mm3. Si <2.000/mm3: lquido mecnico; entre 2.00050.000/mm3: liquido inflamatorio; >50.000/mm3: lquido infeccioso, siendo
sptico si >100.000/mm3.
Glucosa: normal si es la misma a la encontrada en capilares. Si es cercana a 0
podemos pensar en artritis tuberculosa o reumatoide; cuando es menor del 50%
de la capilar, pensaremos en lquido inflamatorio o sptico.
Lquido asctico
Leucocitos: Normal si <300/mm3. Entre 300-500 (siendo >50% linfocitos) sospecharemos etiologa cirrtica, cardiaca o nefrtica. Si >500/mm3, sospechar
neoplasia, TBC o peritonitis bacteriana espontnea. Si >10.000/mm3, pensar
en peritonitis bacteriana secundaria.
Protenas: si <2,5 g/dl sospecharemos cirrosis, PBE o nefrosis; en caso de >2,5 g/dl
en neoplasia, TBC, PBS, origen cardiaco o pancretico.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Lquido pleural
Normal si leucocitos <1.000/mm3, glucosa diferencial entre suero-lquido pleural <30 mg/dl y ADA <40 U/L.
Se considera exudado si se cumple uno o ms criterios de: prot LP/ prot S >0,5;
LDH LP/LDHS>0,6 o LDH LP >2/3 del lmite superior de la normalidad de la LDH
en suero.

SISTEMTICO DE ORINA
Ph (4,5-8): Vara a lo largo del da. Informa de alteraciones en el equilibrio cidobase. La orina muy alcalina se asocia a infeccin por grmenes productores de
ureasa.
Densidad (1.005-1.030): Elevada en deshidratacin, glucosuria y/o proteinuria .
Disminuida en polidipsia y en diabetes inspida.
Cuando no vara (isostenuria) sospecharemos fallo renal grave.
Protenas (<100-150 mg/dl): Cualquier enfermedad renal puede cursar con proteinuria, pero si es > 3.5 gr./da nos orienta a Sndrome nefrtico. Puede aparecer tambin proteinuria en embarazo, insuficiencia cardiaca, fiebre prolongada, ITU y en individuos que presentan exceso de produccin proteica.
Glucosa (<20 mg/dl): Su presencia obliga a descartar en primer lugar Diabetes Mellitus, si se descarta, pensar en tubulopatas.
Iones: Na (130-260 mmol/l) ; K (35-90 mmol/ l). Informa de alteraciones electrolticas.
Cuerpos cetnicos: Aparecen en la cetoacidosis, DM, acidosis lctica, enfermedades
febriles, vmitos y diarrea.
Bilirrubina (0,2 ng/cl): Aparece cuando en sangre rebasa los 2 mg de bilirrubina
conjugada. Relacionada con enfermedades hepatobiliares.
Urobilingeno: 0-4 mg/24 h. Su aumento se asocia a presencia de enfermedad hepatobiliar o ltica.Su ausencia a enfermedad obstructiva de va biliar.
Sangre: Las causas ms frecuentes son infecciones, nefrolitiasis, neoplasias (rin y
vejiga), adenoma de prstata, HTA maligna, traumatismos y glomerulonefritis.
Nitritos: su positividad se asocia a infeccin, pero realmente informa de la existencia
de grmenes en orina (no siempre causantes de infeccin).
Leucocitos: Aparecen en ITU y en el 1% de la poblacin sana.
Clulas epiteliales: no tienen significado patolgico.
Cilindros: Hialinos: Pueden aparecer en condiciones normales.
Celulares (hemticos, leucocitarios y epiteliales): En glomerulonefritis o hemorragia parenquimatosa.
Cristales: Slo tienen significacin patolgica si se acompaan de clnica (litiasis).
BIBLIOGRAFA
Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. 3 edicin. Jacques Wallach.Ed.Masson.
El Manual Washington de Teraputica Mdica. 30 edicin. Washington University School
of Medicine St. Louis, Missouri. p. 394-413.
Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. 1 ed. Julin Jimnez A.
Nilo Grficas: Madrid; 2003.
Diagnstico y tratamiento en urgencias. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid