ESTUDIO SOCIOECONMICO

BECA ESTUDIANTIL

Fecha de aplicacin: __________Ao Escolar: _________ Estado: _____________ Municipio: _____________

Parroquia: _________________

Sector: _________________________________________________________

Centro o Institucin Educativa: __________________________________________________________________

1.- IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE:

Apellidos y Nombres: _______________________________________________________________C.I: _________________

Lugar y fecha de nacimiento: ________________________ Edad: ______Sexo:_______ Grado que cursa: _______________
Direccin de habitacin y telfono: _______________________________________________________________________
Situacin de salud: Si ______ No_______ Indique: __________________________________________________________
Practica algn deporte Si ______No_______ Indique: __________________________________________________________
Toca algn instrumento musical Si _____ No________Indique: __________________________________________________
Alguna otra actividad artstica Si ______No_______ Indique: ____________________________________________________

2.- IDENTIFICACIN DE LA MADRE, PADRE Y/O REPRESENTANTE:

MADRE:
Apellidos y Nombres: ________________________________________________________________C.I: _________________
Lugar y fecha de nacimiento: _____________________________________Profesin /Oficio: __________________________
Lugar y Trabajo: ____________________________________________________________Ingreso Mensual: _____________
Padece alguna enfermedad: Si ___No___Indique:____________________________________Vive en el hogar: Si ___No____
Direccin de habitacin y telfono: _______________________________________________________________________
Participa en alguna Organizacin: Indique _________________________________________________________________

PADRE:
Apellidos y Nombres: ________________________________________________________________C.I: _________________
Lugar y fecha de nacimiento: __________________________________

Profesin /Oficio: __________________________

Lugar y Trabajo: ___________________________________________________________ Ingreso Mensual: _____________

Padece alguna enfermedad: Si ___No___Indique:____________________________________Vive en el hogar: Si ___No____
Direccin de habitacin y telfono: _______________________________________________________________________
Participa en alguna Organizacin: Indique _________________________________________________________________
REPRESENTANTE (otro familiar). Debe presentar documento legal.
Apellidos y Nombres: ________________________________________________________________C.I: _________________
Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________

Profesin /Oficio: __________________________

Lugar y Trabajo: ___________________________________________________________ Ingreso Mensual: ______________

Padece alguna enfermedad: Si ___No___Indique: ___________________________________Vive en el hogar: Si ___No____
Direccin de habitacin y telfono: _______________________________________________________________________

3.- CARACTERSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR:

3.1.- MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR:
1y2
3y4
5y6
7y8
9 y ms

3.2.-FORMACIN DEL HOGAR:

Constituido (Madre - Padre)
No Constituido (Madre sola)
No Constituido (Padre solo)
Otro (Abuelos, Tos, Hermanos)

4.TIPO DE
VIVIENDA

5.-

TENENCIA DE LA
VIVIENDA

UBICACIN DE LA
VIVIENDA

Casa

Propia

Urbana

Apartamento

Opcin a Compra

Rural

Rancho

Alquilada

Marginal

Local no construido
para vivienda

Al cuido

Fronteriza

Refugio

Hipotecada

Indgena

Otro (indique)

Otro (indique)

Otro (indique)

INGRESO ECONMICO MENSUAL

DELGRUPOFAMILIAR

5.1 DISTRIBUCIN DEL INGRESO FAMILIAR

GASTOS
Alimentacin
Vivienda
Servicio pblicos
Educacin
Salud
Otros
Total Bs.

Bs. Mensual

6.- DESCRIPCIN DE LA COMUNIDAD.

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

7.- ACTORES SOCIALES PARTICIPANTES:

7.1.- Entrevistado: __________________________________________________________C.I.: _______________
Parentesco con el estudiante: ____________________________Telfono: _____________Firma: _______________
7.2.- Entrevistador: _________________________________________________________C.I.:_______________
Cargo: _____________Ubicacin Nominal_____________________Telfono______________Firma:___________
7.3.- Docente de Aula del Estudiante: __________________________________________C.I.:_______________
Cargo: _____________Ubicacin Nominal_____________________Telfono______________Firma:___________
7.4.- Director del Centro o Institucin Educativa: _________________________________C.I.:_______________
Cargo: _____________Ubicacin Nominal______________________Telfono______________Firma:__________
8.- OBSERVACIN:

El suministro de datos falsos, incompletos o la presentacin de documentos adulterados, es motivo

para no otorgar el beneficio de la Beca Estudiantil. De igual forma, el estudio socio-econmico no
tiene validez sino est debidamente sellado y firmado en original.

FIRMA Y SELLO
CENTRO O INSTITUCIN
EDUCATIVA

FIRMA Y SELLO
DIVISIN DE PROTECCIN
Y DESARROLLO ESTUDIANTIL