Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 14-258

E 14-258

Sndrome de Gougerot-Sjgren
B Sauvezie
C Deschaumes
D Rigal
M Baudet-Pommel
JL Kemeny
J Bonafous
P Prin
JJ Dubost

Resumen. En su definicin original, el sndrome de Gougerot-Sjgren (SGS) asocia sequedad

ocular, sequedad bucal y artritis reumatoide (AR), o una colagenopata (SGS secundario
[SGSs]). Generalmente no va acompaado por una enfermedad sistmica individualizada (SGS
primitivo [SGSp]) pero suelen observarse lesiones extraglandulares. stas pueden preceder a la
sequedad, complicando el diagnstico etiolgico. Los criterios de clasificacin son an controvertidos. Se prefieren los provenientes de estudios multidisciplinarios y multicntricos (criterios
europeos de Vitali). La frecuencia del SGSp vara de acuerdo a las listas de criterios empleadas.
La sequedad ocular subjetiva es cotidiana, crnica, a veces con sensaciones de cuerpo extrao
en el ojo. Se confirma con diferentes pruebas y, para el tratamiento, se recurre a sustitutos lagrimales. La obturacin de los conductos lagrimales tambin es una mejora para estos enfermos.
La xerostoma es crnica, cotidiana y se acenta al respirar por la boca. En un tercio de los
casos, la preceden o acompaan tumefacciones parotdeas recurrentes muy sugestivas. Provoca
estragos precoces en la dentadura y candidiasis repetidas. Se confirma mediante la determinacin del volumen salival no estimulado y con gammagrafa salival. La biopsia labial muestra un
infiltrado mononuclear organizado en foco. Para el tratamiento, la pilocarpina o agonistas similares tienen la mejor relacin eficacia-tolerancia. Es frecuente la sequedad de otras mucosas, en
particular genitales.
La lesin articular puede preceder o eclipsar a la sequedad. Consiste en artralgias de los miembros inferiores y en sinovitis moderadas de corta duracin en rodillas y manos. Estas lesiones no
son destructivas. Algunos pacientes tienen un sndrome polialgsico idioptico difuso (SPID) y
otros una miositis benigna. La lesin nerviosa perifrica es sobre todo sensitiva. Los trastornos
centrales provocaran seudoesclerosis en placas (SEP) cuya autenticidad se discute. Tambin se
observan bronquiolitis, una tubulopata, vasculitis cutnea, etc. La degeneracin linfomatosa
tipo MALT (mucosa-associated lymphoid tissue), en general, con buena respuesta al tratamiento, tiene una incidencia anual del 0,5 al 1 %.
Los autoanticuerpos anti-SSA/SSB son los ms caractersticos, pero no son perfectamente sensibles ni totalmente especficos. El factor reumatoideo y la hiperinmunoglobulina G 1 son frecuentes. En Estados Unidos y en el norte de Europa, los pacientes a menudo pertenecen al grupo
HLA-DR3 (human leucocyte antigen), mientras que en Francia aumenta el DR2 (DRB1*15).
Las formas secundarias del SGS plantean menos problemas diagnsticos o evolutivos.
La evolucin del SGSp es lentamente progresiva. Incluso puede ser regresiva en las formas
incompletas monopolares. En los tratamientos de fondo del SGSp se usan antipaldicos, aunque no hay pruebas de eficacia, corticoides e inmunodepresivos en indicaciones bien precisas.
El nuevo paradigma fisiopatolgico otorga un papel principal a la apoptosis de las clulas epiteliales.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
En su definicin original, el sndrome de Gougerot-Sjgren
(SGS) asocia una sequedad ocular, una sequedad bucal y una

Bernard Sauvezie : Professeur en immunologie clinique, facult de mdecine, place Henri-Dunant;

63001 Clermont-Ferrand, France.
Christophe Deschaumes : Matre de confrences.
Martine Baudet-Pommel : Professeur en odontologie.
Facult de chirurgie dentaire, avenue Charles-de-Gaulle, 63001 Clermont-Ferrand, France.
Danile Rigal : Professeur, service dophtalmologie.
Jean-Louis Kemeny : Professeur, service danatomopathologie.
Philippe Prin : Attach, service de rhumatologie.
Jean-Jacques Dubost : Praticien hospitalier, service de rhumatologie, unit dimmunologie clinique.
Hpital Gabriel Montpied, 63003 Clermont-Ferrand, France.
Jacques Bonafous : Matre de confrences, professeur, laboratoire de mdecine nuclaire, centre
Jean Perrin, 58, rue Montalembert, 63001 Clermont-Ferrand, France.
Les auteurs sont les membres de la consultation Gougerot-Sjgren de lunit dimmunologie clinique, service de rhumatologie (professeur JL Bussire), hpital Gabriel Montpied, 63003
Clermont-Ferrand, France.

colagenopata o una artritis reumatoide (AR). Sjgren haba

observado las manos reumatoideas en pacientes con ojo
seco. La presencia de una AR o de una colagenopata, a
menudo preexistente y ya definida por los criterios habituales, justifica en este caso la denominacin sndrome de
Gougerot-Sjgren secundario (SGSs). Esta forma secundaria ocasiona menos problemas al mdico y al enfermo.
Cuando no hay enfermedad autnoma, se habla de sndrome de Gougerot-Sjgren primitivo (SGSp). No obstante, se
acompaa de lesiones sistmicas, a veces agudas, que en
ningn caso cumplen con los criterios de una enfermedad
bien definida. La frecuencia depende del grupo de enfermos;
es menor en oftalmologa o estomatologa que en medicina
interna o reumatologa. Los SGSp ocupan la parte principal
de este captulo. Pueden manifestarse por dolores articulares
o musculares, o por una poliartritis poco inflamatoria y no

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Aparato locomotor

Cuadro I. Criterios europeos de Vitali [31].

I Sntomas oculares (una respuesta positiva a por lo menos una de las
tres preguntas siguientes)

a) Tiene Ud. una sensacin diaria, persistente y molesta de ojo seco desde
hace ms de 3 meses?
b) Tiene ud. sensaciones repetidas de arena o de piedritas en los ojos?
c) Utiliza Ud. lgrimas artificiales ms de tres veces por da?

II Sntomas bucales (una respuesta positiva a por lo menos una de las

tres preguntas siguientes)

a) Tiene Ud. una sensacin diaria de sequedad de la boca desde hace ms

de 3 meses?
b) Ha tenido Ud. una tumefaccin recidivante o persistente de las glndulas
salivales desde que es adulto?
c) Bebe Ud. lquidos con frecuencia para poder tragar alimentos secos?

III Signos oculares (por lo menos una de las dos pruebas siguientes alterada)

a) Prueba de Schirmer inferior a 5 mm en 5 minutos

b) Rosa de Bengala positivo (4 o ms)

IV Histologa positiva (por lo menos un foco cada 4 mm2 de tejido glandular)

V Signos bucales (alteracin de por lo menos una de las pruebas siguientes)

a) Gammagrafa salival
b) Sialografa parotdea
c) Flujo salival no estimulado inferior o igual a 1,5 mm en 15 minutos

VI Presencia de autoanticuerpos (de al menos uno de los tipos siguientes)

a) Anticuerpos anti-Ro-SSA o La-SSB

b) Anticuerpos antinucleares
c) Factor reumatoideo

Sndrome de Gougerot-Sjgren primitivo (SGSp)

Cuatro criterios o ms = SGSp seguro

Tres criterios = SGSp probable

Sndrome de Gougerot-Sjgren secundario (SGSs)

AR o colagenopata (neutralizando el criterio VI) y tres criterios que

incluyan I o II

Exclusin

Cualquier otra patologa demostrada

AR: artritis reumatoide

destructiva. Este cuadro es desconcertante si regularmente

no se busca la lesin exocrina y las dems anomalas. Las
medidas teraputicas, en realidad limitadas, suelen desconocerse. El plan de tratamiento incluye los componentes
ocular, bucal y sistmico, cada uno en su totalidad, desarrollando los puntos que pueden ocasionar dificultades al reumatlogo.

Resea histrica

[30]

El primer caso fue comunicado por Mikulicz en 1888 a partir de un enfermo prusiano de 42 aos que tena una tumefaccin glandular, probablemente ya convertida en linfoma.
Gougerot hizo su descripcin del sndrome en 1925 e incluy todas las sequedades mucosas. Lo atribuy a una atrofia
glandular. Sjgren, en 1933, defini la queratoconjuntivitis
seca y subray la importancia del rosa de Bengala y la asociacin a la AR. Talal describi las complicaciones linfomatosas en 1966. Junto con l y con Tan, Alspaugh, en 1975, descubri los anti-SSA/SSB. Daniels, en 1984, insisti sobre el
valor de la histologa. Vitali, en 1993, dirigi un estudio multicntrico europeo destinado a establecer los criterios de clasificacin transdisciplinarios.

Criterios de clasificacin

[6]

El conocimiento de las listas (cuadros I y II) tiene doble utilidad. Renen los sntomas y los signos ms caractersticos. De
la eleccin de los criterios depende la seleccin de los enfermos incluidos en un estudio y, en consecuencia, su perfil clnico y paraclnico. Los criterios europeos de Vitali (cuadro I)
[31] son cmodos y muy sensibles sin sacrificar la especificidad. La xerostoma y el ojo seco ocupan un lugar notable. La
2

validacin de cuatro criterios entre seis permiten clasificar la

observacin como SGSp seguro. Si no rene ms de tres criterios se habla de un SGSp posible. Una colagenopata (o una
AR) coexistente neutraliza el criterio autoanticuerpos para
confirmar el SGSs. Siempre debe excluirse otra afeccin. Los
criterios europeos aceptan los sndromes secos clnicamente
monopolares (ojo o boca) o las lesiones exocrinas bipolares
con serologa e histologa negativas. El presente anlisis del
SGSs se desprende de las publicaciones y de una experiencia
multidisciplinaria de acuerdo a los criterios europeos, y
explica el desglose de los sntomas y los signos. Los criterios
de Fox incluyen una prueba de autoinmunidad histolgica o
serolgica. Slo confirmaran el diagnstico en el 10 % de los
casos seleccionados segn los criterios europeos. Sin embargo, las caractersticas independientes o incluso sesgadas en
favor del grupo de enfermos segn Fox, como la frecuencia
de la hiperinmunoglobulina G 1 y el riesgo de linfoma, son
parecidas en los dos modos de inclusin. Con respecto a los
otros criterios, lo que ms vara son las definiciones de la
lesin bucal: biopsia exclusivamente (criterios de San
Francisco), sialografa, o biopsia (criterios japoneses), sequedad bipolar objetiva incluso sin biopsia (criterios daneses que
no incluyen los autoanticuerpos). Los criterios griegos pueden cumplirse sin lesin ocular pero no sin lesin salival.

Epidemiologa

[13]

. Calidad

de vida

[29]

El SGSp es la ms frecuente de las colagenosis (despus de la

AR). La prevalencia del SGS primario va del 0,3 % (criterios
de Fox) al 3 % (criterios europeos). Es ms elevada en la
mujer de edad madura: ocho de diez casos ocurren en la
perimenopausia. Segn Coll [2], la prevalencia del SGSs es
por lo menos del 60 % en la cirrosis biliar primitiva (CBP),
del 30 al 50 % en la esclerodermia, del 7 al 30 % en la AR y
del 10 % en el lupus pero, en las series de SGSs, la AR pre-

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Cuadro II. Otros criterios.

Criterios de Copenhague

Ojo (por lo menos dos pruebas positivas de tres)

Prueba de Schirmer 10 mm/5 minutos
Puntuacin de Van Bijsterveld 4
Break-up time 10 segundos, y:
Boca (por lo menos dos pruebas positivas de tres)
Biopsia de la glndula salival menor > 1 foco/4 mm2
Saliva mixta no estimulada 1,5 ml/15 minutos
Gammagrafa salival perturbada

Criterios griegos

Obligatorio: biopsia de glndula salival menor

Puntuacin > 2 de Tarpley
Y por lo menos uno de los criterios siguientes:
rosa de Bengala positivo
tumefaccin parotdea
xerostoma subjetiva

Criterios japoneses

Por lo menos dos de A, B o C

A. Ojo: rosa de Bengala positivo
y por lo menos uno de los criterios siguientes::
Schirmer < 10 mm/5 minutos
Prueba de la fluorescena positiva
B. Histologa: ms de un foco ( 50 clulas) alrededor de un canal interlobular lacrimal
o salival
C. Sialografa: dilataciones difusas de ms de 1 mm en los lbulos

Criterios de Kaplan

Obligatorio: biopsia labial grado 3 de Chisholm

Y por lo menos dos de los tres criterios siguientes:
1. Rosa de Bengala positivo
2. Lesin salival: tumefaccin parotdea y/o flujo salival disminuido y/o gammagrafa salival
perturbada
3. Compromiso sistmico (por lo menos uno de los criterios siguientes): artritis, acidosis
tubular, fibrosis pulmonar, vasculitis, hipergammaglobulinemia, factor reumatoideo, antinucleares, anti-SSA, anti-SSB, leucopenia

Criterios de San Diego

A. Ojo:
Schirmer 8 mm/5 minutos
Rosa de Bengala positivo
B. Boca:
Flujo parotdeo disminuido (u otro flujo o prueba del azcar)
Biopsia de glndula salival menor > 1 foco/4 mm2
C. Autoanticuerpos:
Factor reumatoideo (ltex?) > 1/320
Antinucleares 1/320
Anti-SSA y/o anti-SSB
D. Exclusin: otras causas de sequedad
Obligatorio:
Biopsia positiva para participar en trabajos de investigacin patognica o teraputica
Slo se practica en caso de flujo salival disminuido; SGS probable, los mismos criterios con
biopsia negativa (no realizada?)
SGSs: SGS seguro y AR o colagenopata o cirrosis biliar
SGS seguro: uno (dos?) de A, dos de B y uno de C

Criterios de San Francisco (o de Daniels)

SGS seguro
A: biopsia labial: por lo menos dos focos/4 mm2
Y
B: queratoconjuntivitis seca con rosa de Bengala positivo
Y: Schirmer < 5 mm/5 minutos
O: break-up time reducido y menisco lagrimal reducido
SGS posible
AoB
Y
Por lo menos uno de los siguientes: infiltrado pulmonar, tubulopata, prpura, neuropata,
hepatopata autoinmune, hipergammaglobulinemia con anti-SSA y/o anti-SSB
SGS secundario
AR o colagenopata con los criterios diagnsticos habituales
Y
A y/o B

SGS: sndrome de Gougerot-Sjgren; SGSs: sndrome de Gougerot-Sjgren secundario; AR: artritis reumatoide.

domina por su frecuencia en la poblacin. La minusvala es

tan excesiva como en el lupus; basta pensar en una sequedad
bucal al despertar tras una noche de rinitis o la molestia de
una conjuntivitis si se hicieran permanentes y definitivas.
Las asociaciones de enfermos (1) ofrecen un apoyo muy til.
El cansancio es una queja recurrente. La disminucin de la
sobrevida depende del subgrupo de los SGSs y, por lo tanto,
de la enfermedad asociada, a menudo una AR grave.
(1) Asociacin Francesa del Gougerot-Sjgren, 150 rue de Verdun, 76230 BoisGuillaume.

Circunstancias de hallazgo
en reumatologa
La sequedad mucosa o la tumefaccin de las glndulas
orientan de inmediato hacia el SGSp. En su defecto, la bsqueda sistemtica puede proporcionar la clave de un reumatismo inclasificable. Tambin inducen a sospecharlo: una
poliartritis benigna, incipiente o no erosiva, e inclusive seropositiva, los sndromes polialgsicos aparentemente idiopticos, una neuropata sensitiva, una prpura, una afeccin
3

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pulmonar inexplicada, una elevacin policlonal de las IgG o

anticuerpos antinucleares inesperados, etc. La anamnesis
dirigida es necesaria para detectar la lesin exocrina frecuentemente atenuada de un SGSs. Al contrario, un SGS
aparentemente primitivo debe hacer buscar una esclerodermia, sobre todo un sndrome CREST [calcinosis subcutnea
(C), sndrome de Raynaud (R), disfuncin esofgica (E),
esclerodactilia (S), telangiectasia (T)], una hepatopata y examinar la glndula tiroides.

Afeccin ocular

[24]

SNTOMAS DE OJO SECO

Se observan en el 85 % de los enfermos (pero con un 10 % de

pacientes de edad avanzada) (sensibilidad [Se]: 85 %; especificidad [Es]: por lo menos el 80 %) [32] y se manifiestan por
una sensacin, al principio intermitente y despus permanente, de ojo seco, irritacin y cuerpo extrao (Se: 73 %; Es:
74 %) [32] pero no se encuentra nada. La sequedad aumenta
con la evaporacin de las lgrimas: ambiente seco, corriente
de aire, atencin sostenida que inhibe el parpadeo, mirada
fija hacia arriba que ensancha la hendidura palpebral. La
persistencia de lagrimeo reflejo (cebolla) no permite descartar el diagnstico. Los prpados pegados a la maana o la
presencia de filamentos en abundancia son consecuencia de
un exceso de moco por carencia del componente acuoso,
todava reducido por el sueo. En el examen, el ojo aparece
irritado y falta el menisco lagrimal en el borde libre del prpado inferior. Las lentes no se toleran. Todos los trastornos
son crnicos y mejoran con lgrimas artificiales; su suspensin provoca recadas (prueba teraputica). La aparicin de
dolores agudos obligan a investigar una complicacin y a
solicitar la opinin de un especialista. La tumefaccin de las
glndulas lagrimales es infrecuente y puede ser linfomatosa.
DISMINUCIN DE LA SECRECIN LAGRIMAL

La prueba de Schirmer simple (Schirmer 1) es fcil y sensible

pero poco especfica, sobre todo despus de los 60 aos.
Mide el flujo lagrimal no estimulado: normalmente, la cantidad de lgrimas que impregnan una cinta de papel de filtro
deslizada por detrs del prpado inferior es de por lo menos
5 mm (una divisin) en 5 minutos. No hay correlacin entre
el grado de disminucin de la secrecin lagrimal y la magnitud de los sntomas pero, a igual flujo, el SGS es el ms
molesto de los sndromes de sequedad ocular. El tiempo de
ruptura de la pelcula lagrimal (break-up time [BUT]) se acorta a menos de 10 segundos si el surfactante es deficiente. El
BUT es independiente del flujo y su determinacin es delicada (Se: 77,8 %; Es: 38,9 %) [33]. Las otras pruebas se utilizan
menos. La precipitacin de las lgrimas sobre un portaobjeto forma arborescencias en helecho (ferning). En el SGS, las
ramas disminuyen o faltan por completo y se observan
ndulos. La electroforesis de las lgrimas muestra disminucin de los picos de la lactoferrina y la lisozima, que tambin
pueden dosificarse en forma separada. La lactoferrina previene los daos epiteliales del SGS. Es muy baja, con una
relacin lactoferrina/albmina inferior a 2. La participacin
inmunoinflamatoria se advierte por una elevacin de la 2
microglobulina, de la interleucina 6 (IL-6) y de otras citocinas lagrimales. La elevacin de las IgG hace pensar en una
alergia, ya sea como diagnstico diferencial del SGS o como
reaccin yatrgena en un SGS tratado.
LESIONES EPITELIALES

La sequedad produce consecuencias epiteliales en forma de

queratoconjuntivitis seca (QCS). El rosa de Bengala, sustitui4

Aparato locomotor

do actualmente por el verde de lisamina, menos irritante,

muestra las lesiones epiteliales (fig. 1). Se localizan en la hendidura palpebral. Ms que la muerte de las clulas, las zonas
coloreadas (spots) expresan una falta de moco en la membrana celular. La puntuacin de Van Bijsterveld es muy especfica (91,7 %) para una normal inferior a cuatro zonas por ojo
(Se: 52,9 %). Las lgrimas artificiales en gel impiden la coloracin de las lesiones. El biomicroscopio y la fluorescena
muestran las lagunas del epitelio corneal, las microulceraciones e incluso filamentos (fig. 2). Las marcas conjuntivales
demuestran una rarefaccin de las clulas mucosas y una
alteracin de las clulas epiteliales, con una tpica deformacin en S de la cromatina.
EVOLUCIN

Si la evolucin no se controla, la queratoconjuntivitis se

agrava provocando irritacin y una molestia desesperante.
Los filamentos mucosos y celulares perturban la visin (queratoconjuntivitis filamentosa). La crnea se ulcera y provoca
intenso dolor, con riesgo de opacificacin a largo plazo. El
ojo seco es sensible a las infecciones vricas y bacterianas
(Staphilococcus aureus) e incluso clamidianas. Las favorecen
los colirios con corticoides, el uso apresurado de lentes de
contacto, una intervencin quirrgica y, sobre todo, la blefaritis. La alteracin de las glndulas de Meibomius disminuye la capa lipdica superficial de las lgrimas cuya evaporacin normalmente previene. La disminucin de los andrgenos en la menopausia rarifica la capa lipdica. El tratamiento hormonal de la menopausia, ampliamente beneficioso en
otro sentido, es en este caso insuficiente. Con tratamiento y
control, las infecciones son curables o prevenibles. El SGSp
ya no debe llevar a la prdida de la visin, temor que, expresado o no, padecen todos los enfermos.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES Y NOSOLGICOS
DE LA AFECCIN OCULAR

El diagnstico diferencial (cuadro III) se complica por incertidumbres nosolgicas. La blefaritis es la alternativa ms frecuente en oftalmologa. Las sequedades yatrgenas afectan
mucho ms la boca que el ojo. Las localizaciones lacrimales
estn menos ocultas que las dems si hay una enfermedad
sistmica (SGSs). La disminucin progresiva de las lgrimas
con el envejecimiento, que algunos ponen en duda, dificulta
la interpretacin de la prueba de Schirmer despus de los 60
aos. Todos los autores observaron empero sequedades oculares monopolares [20] moderadas y a veces asociadas a anticuerpos antinucleares, sin las otras manifestaciones del SGS
(queratoconjuntivitis seca pura). Las caractersticas qumicas
de las lgrimas estaran menos alteradas. La afectacin exocrina casi no se disemina. El cuadro de SGS no se completa e
incluso se observa una mejora de las funciones lagrimales
(excepto el BUT). Puede aparecer una tiroidopata autoinmune. Es difcil concluir que se trata de una entidad patolgica autnoma en lugar de un SGS incompleto. Esta controversia casi no modifica la conducta a seguir: examen inicial
en busca de manifestaciones de SGS eventualmente inaparentes, tratamiento sustitutivo y control.
TRATAMIENTO DEL OJO SECO

[18]

Los sustitutos lagrimales son eficaces y bien tolerados. Se

prefieren lgrimas artificiales sin conservante y, por lo tanto,
no irritantes. Se presentan en forma de suero isotnico de
accin breve y de gel que, aunque cubre mejor, nubla temporalmente la visin. Durante el da hay que dejar que el
enfermo elija el sustituto lagrimal, o incluso una combinacin de varios de ellos, y el ritmo de aplicacin: de cinco a
seis veces por da si se trata de suero y tres veces por da en
el caso del gel, a menudo mucho ms. Para dormir se usa gel

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Aparato locomotor

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nistracin de colirios con acetilcistena y de bromhexidina en

dosis de 48 mg/da por va oral. Las tetraciclinas orales
podran regular la produccin de moco. La pilocarpina oral
a veces mejora el estado lagrimal. La ciclosporina tpica est
en estudio con resultados alentadores. La indicacin de colirios con corticoides, en principio contraindicados, y la de
colirios con antiinflamatorios debe hacerla el especialista. La
aplicacin local de andrgenos est en perodo de investigacin. En todos los casos, es preciso efectuar un control oftalmolgico varias veces al ao.

1 Verde de lisamina: coloracin verde-azul en manchas del epitelio corneal

inferior y del epitelio conjuntival, predominante en el cuadrante interno.

Afeccin bucal

[28]

Comienza en forma insidiosa con sensacin de sequedad

persistente, creciente y a veces fluctuante. Menos frecuentemente comienza con tumefaccin glandular sin sequedad.
Esto tambin puede manifestarse cuando la afeccin es
avanzada.
TUMEFACCIN DE LAS GLNDULAS SALIVALES

2 Fluorescena: en la crnea se ven mltiples manchas fluorescentes verdes

correspondientes a microulceraciones.

Cuadro III. Diagnstico diferencial de la sequedad ocular [24].

Causas generales

Causas locales

En ambos casos

A Involucin senil
B Yatrgena (a menudo con una sequedad bucal
ms acentuada): parasimpaticolticos, betabloqueantes, antidepresivos, antiserotonina (en cambio, poco
los ahorradores), retinoide (queilitis constante)
C Hormonal: deficiencias de prolactina, progesterona; tratamiento con estrgenos o andrgenos en
dosis oncolgica
D Deficiencias: avitaminosis A; deshidratacin,
diabetes, diurticas
A Infeccin o inflamacin (a menudo transitorias):
blefaritis, diversas conjuntivitis, dacrioadenitis, neuritis, sndrome de Reiter
B Traumatismos: ciruga, irradiacin, txicos y
custicos locales, tumores glandulares
C Defecto de oclusin palpebral
D Dermatosis ampollares (agudas, evidentes): penfigoides mucosos, dermatitis herpetiformes, ectodermosis pluriorificial, sndrome de Lyell
Sarcoidosis (BBS); amiloidosis

o pomada oftlmica porque brindan una proteccin ms

prolongada. Por debajo del prpado se aplica un glbulo de
gel que libera progresivamente su contenido acuoso. La
accin es duradera, aunque tambin el trastorno visual, y la
insercin es incmoda. La obliteracin de los canales lagrimales (clavos meticos, cauterizacin) es eficaz aunque,
normalmente, slo evacuan un 25 % de lgrimas. A veces, se
deben utilizar dispositivos experimentales: anteojos que forman una cmara hmeda hermtica, inyector de lgrimas,
etc. La aparicin brusca de dolor en un ojo seco bajo tratamiento obliga a cambiar el sustituto por la posibilidad de
una intolerancia al conservante. Los antialrgicos locales (sin
conservante) y generales son indispensables, as como la
consulta urgente al oftalmlogo. El uso de lentes de contacto est contraindicado a menos que lo autorice el especialista. Los filamentos que perturban la visin justifican la admi-

Hay que investigarla en todos los casos a travs de la anamnesis y del examen fsico (fig. 3) porque es muy orientadora,
sobre todo cuando afecta la partida (Se: 33 % ; Es: 98 %) [32].
Generalmente es indolora y puede ser uni o bilateral, fija o
mvil, transitoria o durable. Las glndulas son elsticas y
poco sensibles a la presin, que puede hacer brotar saliva
por el conducto de Stenon. No hay signos de inflamacin ni
por lo general de adenopata. Las adenopatas cervicales,
incluso detectadas por TC, obligan al diagnstico diferencial. La tumefaccin, confirmada por el examen mdico, se
encuentra en un tercio de los casos y en menor proporcin en
los SGSs. Estos pacientes tienen mayor riesgo de linfoma. La
radioterapia est contraindicada.
SNTOMAS DE XEROSTOMA

La sensacin de sequedad se presenta en el 80 % de los casos

(contra una de cada cuatro mujeres y uno de cada ocho hombres septuagenarios en general). Para que se manifieste, es preciso que el flujo salival disminuya del 40 al 50 %. Se acenta en
ambiente seco y tambin al respirar por la boca (Se: 62 % ; Es:
90 %) o al comer alimentos secos. Durante la noche puede
despertar al enfermo o perturbar el sueo. Obliga a beber
para poder tragar (Se: 62 % ; Es: 89 %) [33], a beber entre las
comidas, a beber durante la noche. Los enfermos ms afectados siempre llevan agua consigo. Cuando todava no es muy
escasa, la saliva parece espumosa y se acumula cerca de los
bordes de la lengua. Cuando la secrecin de saliva disminuye en forma marcada, la mucosa bucal se torna sin brillo,
pegajosa y frgil, y la lengua roja, pelada y fisurada. El hipotialismo favorece la intolerancia a las prtesis dentales, facilita las micosis reiteradas, las caries, caractersticas en el cuello
del diente (fig. 4) y especialmente en los dientes anteriores,
habitualmente indemnes en caries que se producen por otra

3 Hipertrofia parotdea derecha.

5

Sndrome de Gougerot-Sjgren

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Aparato locomotor

4 Parodontopatas: lesin predominante en el cuello dental, en particular

de los incisivos inferiores, que estn indemnes en los dems tipos de caries.

6 Biopsia (primer tiempo): despus de anestesia local, incisin puntiforme

de la mucosa de revestimiento de una pequea glndula salival accesoria de
la cara interna del labio.

5 Queilitis angular en el sndrome de Gougerot-Sjgren (SGS): irritacin

de la comisura de los labios y lengua roja pelada por la asociacin de sequedad e infeccin aadida por Candida.

7 Biopsia (segundo tiempo): el ndice de la mano auxiliar se apoya contra

la cara externa del labio inferior evertido, empujando el acmulo glandular
a travs de la incisin.

causa [1]. Las prdidas dentales suelen producirse mucho

antes de que se manifieste el sndrome seco, por lo cual se
piensa que el hipotialismo es la culminacin de un distialismo. Las modificaciones del gusto y la intolerancia a los alimentos cidos y picantes tienen menos valor. La aparicin
de dolores bucales o linguales intensos obliga a pensar en
una candidiasis, sobre todo si se detecta una queilitis angular (fig. 5) o, en su defecto, en otra etiologa: la bsqueda de
Candida es positiva en el 75 % de los SGS y, a menudo, se
trata de una candidiasis extensiva recurrente. El estudio sistemtico de las glosodinias slo arroja un 15 % de SGS.

8 Biopsia (tercer tiempo): el acmulo se sostiene con pinzas finas y se corta

HIPOTIALISMO: MEDICIONES DIRECTAS
E INDIRECTAS

Las discordancias entre la magnitud de un hipotialismo y la

molestia que provoca son menos numerosas que en el caso de
la disminucin de la secrecin lagrimal. La medicin del flujo
salival total no estimulado se hace por la maana en ayunas,
con la cabeza inclinada hacia delante, en posicin sentada y
manteniendo bajo la lengua un rodillo dental durante 15
minutos. Su imbibicin por ms de 1,5 ml de saliva define la
normalidad (Se: 72 % ; Es: 75 %). El flujo total estimulado con
la masticacin de parafina o una compresa no muestra ventajas. Los flujos disminuiran con la edad. Los flujos parotdeos estimulados tienen menos importancia. El pH y el poder
amortiguador de la saliva estn tpicamente disminuidos.
Hay una correlacin entre el aumento de las IgG e IgM salivales y la biopsia labial o los signos oculares.

HISTOLOGA

[3]

La biopsia de las glndulas principales se realiza en la prolongacin inferior de la partida, la sublingual o un ndulo
sospechoso, y es una prctica de especialista. La biopsia de
las glndulas salivales accesorias (figs. 6, 7 y 8) es poco invasiva si la realizan manos entrenadas. Despus de una anestesia local en mucosa sana, se toman con la punta del bistur
cuatro acmulos glandulares vistos por transparencia cerca
6

el pedculo; la va de acceso, minscula, se deja sin sutura.

de la lnea media, en donde los pequeos filetes nerviosos,

cuyo corte dejara una zona de insensibilidad labial, son ms
escasos. La biopsia amplia en gajo de naranja es inapropiada. La histologa permite cuantificar el infiltrado linfoplasmocitario (cuadro IV, figs. 9, 10 y 11), tpicamente organizado
en cmulos redondeados de por lo menos 50 clulas (foco).
Ms de un foco por cada corte glandular de 4 mm2 define un
focus score positivo segn Daniels. En la clasificacin de
Chisholm es un grado 4. Para Vitali, el grado 3 (un foco cada
4 mm2) tiene una Se del 87,3 % y una Es del 90,3 %. El grado
4 es apenas ms especfico (96 %) y menos sensible (68,4 %) y
el grado 2 es inespecfico. El grado 1 (menos de un foco cada
4 mm2) o el grado 0 (falta de foco) no tienen valor diagnstico. Un infiltrado en capa tambin puede corresponder a un
linfoma. A veces la glndula est invadida por la fibrosis y el
infiltrado es escaso, es decir que se trata de un grado muy
avanzado o postinfiltrativo de un SGSp, o de un SGSs de
enfermedad fibrosante, o de una sialoadenitis vinculada al
envejecimiento segn Daniels. Es difcil evaluar el estado del
parnquima salival a menos que sea normal o que est muy
alterado. En circunstancias infrecuentes pero importantes, si
es preciso, despus de tcnicas especficas y pedido de examen con orientacin presuntiva, la histologa rectifica el diagnstico. Se demuestran depsitos de amiloide, el hierro de

Sndrome de Gougerot-Sjgren

Aparato locomotor

E 14-258

loga, ya que la gammagrafa solamente explora las glndulas

principales. La gammagrafa es sensible (Se: 82,6 %), quizs
demasiado en la AR y en las colagenopatas (Es: 62,7 %). En el
SGSp es fundamental para el diagnstico en uno de 20 casos,
pero puede repetirse ms fcilmente que la biopsia y, por lo
tanto, ser til para el seguimiento. Las hiptesis sobre un bloqueo basal de los receptores muscarnicos en el SGS incitan a
rever una metodologa centellogrfica que privilegia la estimulacin mxima mediante una inyeccin de pilocarpina.

SIALOGRAFA Y OTROS MTODOS DE DIAGNSTICO

POR IMGENES

9 Histologa: grado IV de Chisholm con dos grandes focos de clulas mononucleares (de color lila) en el medio de un parnquima glandular conservado, caracterizado por mltiples cinos seromucosos (claros) y algunos canales con calibre aumentado.

10 Histologa: grado avanzado de Tarpley o sialoadenitis de Daniels.

Escaso infiltrado inflamatorio y fibrosis extendida con destruccin del
parnquima glandular y dilatacin de los canalculos restantes.

La sialografa mediante cateterismo e inyeccin retrgrada de

un medio de contraste en el conducto de Stenon, desafortunadamente irritante, es convincente slo en las formas avanzadas (Se: 72,4 %) pero es especfica (Es: 91,9 %). Se observan
dilataciones en rosario y una disminucin de la arborescencia
ductal. La tomografa axial computada con inyeccin de un
medio de contraste muestra zonas hipodensas en el 50 % de
los casos, al mismo tiempo que aumenta la densidad promedio de las glndulas. Esto permite confirmar la naturaleza
glandular de una tumefaccin. La ecografa tiene sus partidarios. El SGS produce una disminucin de la ecogenicidad de
las glndulas; en ocho de cada diez casos por heterogeneidad
de la submaxilar y en uno de cada tres (contra uno de diez en
las otras xerostomas) de la partida. La resonancia magntica
muestra el parnquima glandular normal con un aspecto
parecido al granito. El SGS asocia zonas alternadas de hiper e
hiposeal y, a veces, seudotumores (fig. 12): slidos (precoces
o tardos) y lquidos (tardos).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y NOSOLGICO

DE LA AFECCIN BUCAL

La discusin de los diagnsticos diferenciales de la xerostoma es parecida a la del ojo seco (cuadro III). Predominan las
causas yatrgenas y sicgenas. La xerostoma monopolar,
equivalente bucal de la queratoconjuntivitis seca pura, es
infrecuente a menos que sea de causa yatrgena.

TRATAMIENTO DE LA XEROSTOMA

11

Histologa: coloracin con rojo Congo en luz polarizada. Depsitos de

amiloide en una glndula salival accesoria de un paciente con amiloidosis
AL (amylord light chain), manifestada por un sndrome seco.

una hemocromatosis, un granuloma gigantocelular de sarcoidosis, un infiltrado monoclonal de la extensin salival frecuente y, a menudo, desconocida de linfomas de otra localizacin [15] o incluso el predominio linfocitario T-CD8 de infecciones por el virus de la inmunodefiencia humana (VIH).

GAMMAGRAFA

Mide la captacin del tecnecio 99m (ion pertecnetato) por las

glndulas principales y su evacuacin en la saliva bucal.
Tambin se visualiza la cavidad nasal y la glndula tiroides.
La sensibilidad del examen se intensifica disminuyendo (atropina) o acelerando (pilocarpina) el vaciamiento salival. Se
determina la fijacin glandular y la actividad bucal (puntuacin combinada) evaluando la asimetra de las glndulas, la
captacin insuficiente y el retraso de la eliminacin bucal. A
veces los resultados son discordantes con la clnica o la histo-

La higiene dental (cepillado e inclusive gel con flor) y de las

prtesis (solucin acuosa de clorhexidina al 0,2 %) despus de
cada comida, y el control estomatolgico cuatro veces por ao
son imperativos. Para aliviar las mucosas, las prtesis amovibles deben usarse estrictamente lo necesario para la masticacin y por razones estticas. Las bebidas, de preferencia agua
mineral bicarbonatada fluorada, deben ser abundantes,
excepto a la tarde y a la noche en que son preferibles las pulverizaciones de saliva artificial. La goma de mascar con flor
y los caramelos cidos, ambos sin azcar, aumentan la salivacin. La bromhexidina (6 comprimidos por da) y la anetoltritiona (3 comprimidos por da) producen mejora en algunos
casos. El clorhidrato de pilocarpina [34] en cpsulas de 5 mg
(prescripcin magistral) es eficaz en dosis de 20 o 25 mg por
da. Sustituye a la tintura de jaborandi. En seis de cada diez
casos se consigue mejorar el flujo salival media hora despus
de cada toma. El efecto dura alrededor de 3 horas. El flujo
lagrimal a veces mejora. Los inconvenientes son menores:
sudoracin, palpitaciones, aceleracin del trnsito intestinal.
No se observa agotamiento del efecto a largo plazo. Estn en
estudio agonistas muscarnicos ms selectivos. Un equipo utiliza para la sequedad el interfern alfa oral. Una tumefaccin
molesta puede justificar el uso de corticoides, difciles de suspender luego y, en casos extremos, la ciruga.
7

Sndrome de Gougerot-Sjgren

E 14-258

Aparato locomotor

Cuadro IV.
Tipo
de gradacin
Tarpley (normal
de Vitali)

Cantidad de
focos:
destruccin
parnquima

Chisholm
(normal de Vitali)

Cantidad
de focos

Daniels

Cantidad de
focos salvo los
adyacentes
a lbulos con
dilatacin
canalicular
o en
parnquima
infiltrado por
polinucleares

Japoneses

Cantidad de
focos alrededor
de canalculos
intralobulares

1+

Normal

Un foco/4 mm2

Dos focos
/4 mm2

Tres focos
y ms/4 mm2

Tres focos y
destruccin
parcial del
parnquima
fibrosis

Tres focos
y destruccin
total del
parnquima
fibrosis

Infiltrado leve, sin foco

Menos de un
foco/4 mm2

Un foco/
4 mm2

Ms de un
foco/4 mm2

Parnquima
intacto
0

Un foco/4 mm2

Dos focos/
4 mm2

Tres focos/
4 mm2

Cuatro focos/
4 mm2

Un foco/4 mm2

Dos focos/
4 mm2

Tres focos/
4 mm2

Cuatro focos/
4 mm2

>4

Etc 10
Confluencia
con calificacin
12 si afecta
por lo menos
dos glndulas

Lmite normal superior de acuerdo a cada estudio

sus consecuencias. La accin trfica y anticida de la saliva

deglutida, que en este caso falta, hace que los pacientes con
hernia hiatal, cuya frecuencia no aumenta, tengan sntomas
ms acentuados. La insuficiencia pancretica externa es
infrecuente, excepto en estudios muy detallados, pero la
pancreatitis es posible. Otros trastornos digestivos obligan a
investigar una enterocolopata autoinmune asociada. El
aporte nutritivo de los pacientes con SGSp es deficiente en
fibras, vitamina B6, potasio, calcio y zinc.
MUCOSAS GENITALES Y PIEL

12 Resonancia magntica (RM): hipertrofia parotdea bilateral con aspecto seudotumoral en el lado derecho, asociacin de formaciones qusticas y
una lesin slida.

Otras afecciones exocrinas

[17]

VAS RESPIRATORIAS

La sequedad nasal, frecuente, que no contraindica las obstrucciones teraputicas de los conductos lagrimales, provoca
el paso de secreciones mucosas hacia la garganta, dolores
faciales o sinusitis. La anosmia es infrecuente. La sequedad
de otras zonas de las vas respiratorias, con tos seca, a veces
ronca, adems de infecciones bronquiales a repeticin e
incluso dilataciones de los bronquios o pequeas atelectasias
es frecuente (el 50 % de los casos).
TUBO DIGESTIVO Y PNCREAS

Los dolores farngeos pueden ser la consecuencia del hipotialismo y de la sequedad mucosa. Se comunic un caso de
esofagitis y de extensin de candidiasis. La disfagia, que se
observa en tres cuartos de los casos, coexiste con una motilidad esofgica ligeramente perturbada. La gastritis atrfica
no es ms frecuente que en pacientes testigos de la misma
edad pero, a veces, se encuentra un anticuerpo anticlulas
parietales gstricas y tambin un antifactor intrnseco con
8

La sequedad vaginal se detecta a menudo con una anamnesis

detallada. Aunque no parece ser mucho ms acentuada que
en pacientes testigos con iguales caractersticas hormonales,
hay casos en que precedi a la afeccin lacrimosalival en
varios aos. La sequedad de la piel, padecimiento frecuente,
no se vincula con una prdida de la respuesta sudorativa
puesto que la prueba de la pilocarpina provoca sudoracin.

Manifestaciones generales
APARATO LOCOMOTOR:
ARTICULACIN Y MSCULO

[25]

En el grupo de enfermos multidisciplinario, las lesiones

articulares y musculares son menos constantes (44 %),
sobre todo objetivamente, que en las series reumatolgicas
(> 75 %). As, la poliartropata del SGSp, tpicamente no erosiva pero no en todos los casos, fue observada en un caso de
treinta y tres por Kruise [20]. Por regla general, la artritis
acompaa al sndrome seco pero, a menudo, ste pasa inadvertido. La rigidez es breve y las sinovitis predominan en la
rodilla y en la mano. Son ms moderadas, menos durables
(algunos das o semanas) y menos simtricas que en la AR.
No tendran ninguna relacin con la presencia de factor reumatoideo, que es comn en el SGSp. Las poliartralgias sin
signo objetivo son frecuentes, sobre todo en las grandes articulaciones y en los pies. Otros dolores corresponden a un
sndrome polialgsico idioptico difuso, tambin atenuado,
que se observ en el 10 % de los enfermos (el 5 % de los tes-

Aparato locomotor

Sndrome de Gougerot-Sjgren

tigos). La bsqueda de un SGS en la fibromialgia es positiva

en el 7 % de los casos. La miositis se reduce a mialgias sin
dficit ni amiotrofia, difciles de distinguir de las artralgias
cuando predominan en las races de los miembros. Esta
lesin contribuye al cansancio. Las enzimas musculares
estn poco o nada elevadas. La biopsia muestra infiltrados
linfocitarios T perivasculares sin necrosis ni degeneracin
fibrilar. Algunos de estos enfermos tendran anomalas mitocondriales. El electromiograma es normal o muestra ligera
actividad en reposo. Por lo general, la lesin muscular no
requiere tratamiento. El cansancio puede tratarse si es invalidante. Para algunos autores respondera a dosis moderadas
de prednisona, e inclusive, a la hidrocortisona. Las parlisis
de la tubulopata obedecen, en cambio, a la hipopotasemia
severa. Estos trastornos motores pueden fluctuar con el
tiempo, desarrollando como mximo una cuadripleja flcida con arreflexia total. La anamnesis permite encontrar antecedentes de paresias atnicas reiteradas de corta duracin.
La determinacin de la potasemia y la administracin de
potasio corrigen el trastorno. La tubulopata tambin puede
provocar osteomalacia y, en consecuencia, dolores seos
axiales y plvicos.
Una lesin articular erosiva, una lesin muscular deficitaria
sin hipopotasemia o la presencia de autoanticuerpos especficos en un sndrome seco autntico deben hacer pensar en
un SGSs asociado a una AR o a una polimiositis inaparentes,
recordando que los factores reumatoideos e inclusive los
anticuerpos antiqueratina acompaan regularmente al SGSp.
SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO Y CENTRAL,
Y TRASTORNOS DEL CARCTER [21]

Las lesiones neurolgicas presentan muchos contrastes. Las

neuropatas perifricas son frecuentes (del 10 al 30 % en el
SGSp), principalmente sensitivas y moderadas pero claramente definidas. Las lesiones centrales son infrecuentes,
variables, a veces son severas pero luego mejoran, y la nosologa es controvertida. En el 50 % de los casos, las lesiones
perifricas se desarrollan antes de diagnosticarse la afeccin
exocrina. Adems, las neuropatas son tan frecuentes en las
formas posibles como en las formas establecidas del SGSp.
Por lo tanto, frente a una neuropata perifrica inexplicada,
es preciso buscar siempre los sntomas de SGS y, si stos faltan, todos los signos clnicos y paraclnicos.
En dos de cada tres casos se trata de una neuropata progresiva, sensitivomotora, que en uno de cada ocho casos comienza en los miembros superiores, hecho que llama la atencin si
no se la confunde con un sndrome del canal del carpo, que
es otra complicacin del SGSp. Es simtrica y distal y los trastornos motores a menudo slo son elctricos. La neuropata
puramente sensitiva (el 5 % de los SGSp, la mayora avanzados) se caracteriza por una hipoestesia ms acentuada y por
parestesias. Es producida por un infiltrado linfocitario de los
ganglios posteriores. La neuropata es asimtrica y afecta distintos segmentos sucesivamente. La sensibilidad profunda
est ms afectada que la superficial, observndose en ocasiones seudoatetosis y ataxia. La abolicin de los reflejos es precoz y la disautonoma evidente. La evolucin es imprevisible.
Hay que descartar un sndrome paraneoplsico. La rara y
severa mononeuritis mltiple del SGSp es comparable a la de
la periarteritis nudosa (PAN). El compromiso del trigmino,
a veces bilateral, es puramente sensitivo. Desde un principio,
hace pensar en un SGSp cuando el contexto autoinmune no
corresponde a una esclerodermia ni a una conectivitis mixta.
Se comunicaron alteraciones de otros pares craneales: parlisis oculomotora, hipoacusia, anosmia, adems de trastornos
del gusto a causa de la sequedad.
Aunque la minusvala provocada por las neuropatas sensitivo-motoras o puramente sensitivas es habitualmente
moderada, la respuesta teraputica es decepcionante. Se

E 14-258

comunicaron mejoras despus de un tratamiento con corticoides. La ciclofosfamida o las Ig intravenosas se reservan
para los casos severos. La mononeuritis mltiple se trata
como en la PAN. Las formas muy dolorosas pueden mejorar
con tricclicos, pero stos agravan la sequedad.
Las lesiones centrales son infrecuentes (menos del 5 % de los
SGSp) en las formas perfectamente autentificadas. Reconocerlas es importante porque con corticoides se consiguieron mejoras espectaculares de cuadros compatibles con
esclerosis en placas o demencia. Se habla tambin de lesiones seudomultiloculares, sin placas desmielinizadas pero
con vasculitis en foco, de trastornos siquitricos comparables a la enfermedad de Alzheimer y de la importancia de las
depresiones y las conversiones histricas. La sobrestimacin
de stas dificulta el enfoque teraputico de los enfermos.
Las formas seudomultiloculares fueron descritas por Alexander. Los signos exocrinos a menudo son leves y aunque
el 75 % de los enfermos tiene una vasculitis perifrica, slo el
40 % tiene autoanticuerpos antinucleares. Las lesiones focales seran las ms frecuentes (70 %) y recurrentes (36 %). La
lista de las manifestaciones es tan larga como la de la esclerosis en placas. De gravedad variable, aunque por lo general
moderada, se distinguen de la esclerosis en placas por la asociacin de neuropatas del SGSp (30 %) o de manifestaciones
epilpticas. La mdula suele estar ms afectada que en el
neurolupus. La resonancia magntica muestra hiperseales
en T2 en la sustancia blanca subcortical y periventricular que
en algunos pacientes tienen ms de 1 cm. En los dems son
pequeas y numerosas, caracterstica que casi no plantea
dudas diagnsticas salvo antes de los 45 aos. Los potenciales evocados estn frecuentemente perturbados. La elevacin (en el 50 % de los casos) de la proteinorraquia es moderada, igual que la relacin IgG/protenas totales, excepto en
fase evolutiva. La oligoclonalidad es inconstante. La respuesta a los corticoides sera espectacular, aunque solamente se tratan las lesiones multifocales progresivas o con recurrencias frecuentes. Se prefiere la administracin de ciclofosfamida en bolo intravenoso de 0,75 g/m2 como dosis de ataque, una vez por mes, que luego se ajusta para mantener los
leucocitos en 3.000/mm3 como mnimo. La nosologa de la
afeccin seudomultilocular es incierta. La bsqueda sistemtica de SGSp en series de esclerosis en placas es decepcionante (0,4 %). Tres equipos buscaron lesiones seudomultiloculares en series de SGSp y no encontraron ninguna. En cambio,
sequedades menores sin los criterios del SGS son frecuentes
en la esclerosis en placas. Por ltimo, en el SGSp se describen
tambin manifestaciones aisladas de epilepsia, meningoencefalitis infrecuente y polirradiculoneuritis con clulas mononucleares atpicas en el lquido cefalorraqudeo (LCR).
Las manifestaciones de demencia son infrecuentes pero severas y pueden curarse con corticoides. En algunos meses
declinan las capacidades intelectuales, y aparecen ideas
paranoicas y alucinaciones. El sndrome seco es concomitante y por eso poco comentado. El diagnstico se basa en la
velocidad de sedimentacin globular (VSG) elevada, la presencia de autoanticuerpos y los dems marcadores del SGSp.
La resonancia magntica y la angiografa son subnormales.
La biopsia cerebromenngea muestra infiltrado linfocitario
de la leptomeninge. La prednisona en dosis de 120 mg por
da normaliza el estado mental en 1 a 4 semanas. Algunos
autores encuentran trastornos cognoscitivos frecuentes y
benignos en el SGSp.
Las asociaciones autoinmunes son siempre posibles, especialmente con un anticoagulante circulante y su relacin con
los accidentes cerebrovasculares. Las migraas son numerosas, sobre todo, en pacientes con Sndrome de Raynaud o
vasculitis, o prpura. A menudo se sealan cefaleas inclasificables de diversas etiologas.
Los trastornos del carcter se consideran frecuentes, sobre
todo la depresin y la histeria. Sin embargo, la escala de
9

Sndrome de Gougerot-Sjgren

E 14-258

depresin MADRS (Montgomery and Asberg depression rating

scale) slo fue positiva en 3 de 54 casos personales de SGSp,
mientras que los dems parecan ms obsesivos que histricos. La Minnesota multiphasic personality inventory (MMPI)
destaca la conversin histrica, en otras escalas la hostilidad
introvertida, la somatizacin, la obsesin-compulsin y las
ideas paranoides. Los trastornos siquitricos o squicos se
observan ms frecuentemente junto a afecciones neurolgicas, incluso perifricas. Para explicar las divergencias se
seala que un perfil de personalidad depresiva no equivale
a una depresin clnica y que, al contrario, los antidepresivos
provocan sequedades o las agravan. La falta de reconocimiento por parte de la familia, y del mdico hasta el diagnstico, de una afeccin obsesiva puede acarrear una agresividad reprimida. El perfil sicopatolgico o su evaluacin son
desvirtuados por las manifestaciones orgnicas. La personalidad estara en el fondo inhibida, sera altruista, conformista, conciente de s misma y tmida, a semejanza de las otras
enfermedades autoinmunes, pero con un poco menos de
tolerancia y mayor tendencia a la contradiccin.
RIN

En los SGSp, las lesiones renales consisten en una excepcional glomerulonefritis parecida a la del lupus, o bien, en el 10
al 30 % de los enfermos segn las pruebas realizadas, en una
lesin tubular generalmente latente: falta de concentracin
de la orina, defecto (distal) de acidificacin y exceso (proximal) de excrecin de 2 microglobulina. En el peor de los casos desarrolla una acidosis hiperclormica hipopotasmica o
una diabetes inspida resistente a la vasopresina que, en
casos severos, se complica con nefrocalcinosis, litiasis y osteomalacia. En la biopsia, el infiltrado linfoplasmocitario
peritubular recuerda las imgenes salivales. En un caso,
indudablemente por esta causa, la gammagrafa renal con
galio fue positiva. La tubulopata justifica la toma continua
de bicarbonato en dosis suficientes para llevar el pH urinario entre 6-7, e incluso el tratamiento con corticoides.

Aparato locomotor

dad del colgeno solapada inaparente, en particular, un sndrome CREST. Slo debe relacionrselo con el SGSp despus
de confirmar las caractersticas de benignidad: estable, por
regla general sin trastorno trfico, sin megacapilaridad y sin
ms autoanticuerpos que los propios del SGSp. En esos
enfermos, el compromiso sistmico, sobre todo la poliartritis, es ms frecuente. La bsqueda de crioglobulina rara vez
brinda resultados positivos. Las otras complicaciones cardiovasculares autnticas del SGSp son demasiado infrecuentes. Se recuerdan las que afectan a las causas de SGSs: la
lesin miocrdica de la amiloidosis, la hipertensin arterial
del CREST y, sobre todo, la poliserositis del lupus.
PULMN

(2) [22]

En ms de un tercio de los casos de SGSp de larga data con

anti-SSA/SSB, el cuadro clnico sugiere una fibrosis pulmonar mnima: tos seca y disnea de esfuerzo (consideradas
como nerviosas) e imgenes reticulonodulares dudosas.
Sin embargo, en el 90 % de los casos, estas complicaciones
corresponden a una bronquiolitis con sndrome obstructivo o
mixto, difusin normal del monxido de carbono (DLCO) y
lavado bronquial linfocitario, o linfocitario y neutroflico en
los casos ms agresivos. Excepto en estos ltimos, la evolutividad es baja. Las fibrosis pulmonares verdaderas son infrecuentes pero, cuando se producen, son graves y dominan el
cuadro. Adems de los signos clnicos, ocasionan un sndrome restrictivo, disminucin de la DLCO y un lavado bronquial con polimorfonucleares y, a veces, eosinfilos. La fibrosis se confirma con escner de cortes tomogrficos finos y
biopsia en caso de necesidad. Los corticoides en dosis elevadas y los inmunodepresores no siempre previenen una evolucin fatal. Esta fibrosis es comparable a la fibrosis pulmonar idioptica, que tambin puede complicarse con un SGSs.
La neumona linfocitaria con infiltrado organizado del tipo
Liebow es infrecuente. Una pleuresa hace dudar del diagnstico de SGSp y obliga a buscar principalmente un lupus.
HGADO

PIEL

En el 50 % de los casos se trata de una prpura vascular del

tipo prpura hiperglobulinmica de Waldenstrm, de la cual
el SGSp representa un cuarto de los casos. Esta complicacin
se observa en el 10 % de los SGSp, a menudo con elevacin
acentuada de las IgG1 y/o una crioglobulina, y/o anticuerpos antinucleares del tipo anti-SSA/SSB. En un tercio de los
casos precede al sndrome. Evoluciona en forma de episodios repetidos desencadenados por el ortostatismo y los
esfuerzos fsicos. Predomina en los miembros inferiores pero
puede extenderse a otras zonas. Los elementos purpricos,
palpables o no, estn presentes. Esta prpura, signo de gravedad sistmica ms que exocrina, puede preceder o acompaar a otras lesiones, en especial Sndrome de Raynaud,
miositis y tubulopata. La biopsia muestra una vasculitis leucitoclsica y necrtica, con resultados bioqumicos tipicos de
SGSp y disminucin del C4.
La vasculitis purprica monocitaria puede tener el mismo
aspecto clnico pero sin los anti-SSA ni la disminucin del
complemento. A veces es urticrica. Muy raramente la prpura se relaciona con una trombopenia. La urticaria (o su
antecedente) se encontrara en el 32 % de los casos, un eritema multiforme en el 5 al 10 %, ndulos en el 4 % y lceras
digitales en el 9 %. En Japn se menciona tambin el eritema
anular, constantemente acompaado de anti-SSA. Todas
estas manifestaciones son expresin de una vasculitis.
SNDROME DE RAYNAUD

Est presente en alrededor del 15 % de los casos y precede a

la sequedad. En principio, hay que pensar en una enferme10

Slo se observan alteraciones de laboratorio poco frecuentes:

elevacin de las transaminasas, de la fosfatasa alcalina, etc., en
el 5 % de los SGSp. Como el SGSs se asocia a menudo con las
hepatopatas autoinmunes, la presencia de anticuerpos antimitocondrias o antimsculos lisos sin anti-SSA/SSB hacen
dudar del diagnstico de SGSs aparentemente primitivo.
OTROS TEJIDOS

Cualquier tejido puede estar afectado. Las adenopatas

superficiales, incluidas las del cuello, las adenopatas profundas o una esplenomegalia incitan a buscar en principio
una hemopata asociada, para considerar, a partir de la histologa ganglionar y salival, la frecuente extensin exocrina
de un linfoma [15] o una degeneracin linfomatosa del SGSs,
que se apoya en el antecedente de una sequedad de larga
data desatendida. Un distiroidismo es ms bien una asociacin patolgica (15 %). Su frecuencia justifica una dosificacin hormonal como parte de los exmenes en el SGSp. Una
hiporreactividad del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal
sera habitual.

Examen de laboratorio
Segn Harley [12] se encuentran antinucleares en el 71 % de los
SGSp, anti-SSA/Ro en el 58 %, factor reumatoideo en el 55 %,
anti-SSB/La en el 23 %, anticuerpos antitiroideos en el 23 %,
(2) Cf Otras lesiones exocrinas.

Aparato locomotor

Sndrome de Gougerot-Sjgren

de los cuales los antimicrosomas se encuentran en el 19 % y

las antitiroglobulinas en el 10 %. Faltan las especificidades
caractersticas de otras colagenopatas (cido desoxirribonucleico [ADNn], Sm, Scl-70, etc.). Los SGSs con anti-U1 RNP
(ribonucleoprotenas) aislados tienen generalmente una
fibrosis pulmonar e IgG superiores a 20 g/l.
ANTI-SSA(RO) Y ANTI-SSB(LA)

E 14-258

el 5 % de los casos se detecta una crioglobulina, pero rara vez

sus complicaciones. Las alteraciones de los elementos figurados son comparables a las del lupus pero, por lo comn,
slo se describen la anemia inflamatoria o la leucopenia
con linfopenia (en un tercio de los casos). Ellas pueden aparecer varios aos antes que la sequedad. El incremento de la
amilasa predomina en la fraccin salival.

[27, 36]

Considerados como de excelente valor diagnstico, los antiSSA (tambin llamados anti-Ro) no son empero ni muy sensibles (del 20 al 60 %), ni muy especficos (un 30 % de positivos en el lupus) y tampoco son decisivos para el diagnstico, exceptuando el hecho de que su presencia sea un criterio
casi obligatorio [16]. Los anti-SSA reconocen las protenas 60
kDa y 52 kDa en el SGSp y la 52 kDa en el lupus, pero esta
diferencia ayuda poco. La fluorescencia de los anti-SSA es
moteada, a veces demasiado dbil como para que un bioqumico no alertado contine la bsqueda y la tipificacin con
extractos nucleares solubles. Las pruebas Elisa (enzyme liked
immunosorbent assay) y dot-blot son ms sensibles que la
doble difusin y la contra-inmunoelectroforesis. La calidad
del extracto, la tcnica y el tipo de enfermos (inclusin o
exclusin de pacientes con signos sistmicos) explican la
variacin de la prevalencia en distintos estudios. Los antiSSA son ms frecuentes en el sexo femenino y en los afroamericanos. En el SGSp, los anti-SSA se observan sobre todo
en casos de comienzo precoz, con mucho tiempo de evolucin, antecedente de tumefaccin glandular, infiltracin linfoide acentuada y compromiso sistmico. Los anti-SSA se
asocian a leucopenia, trombopenia, a veces anemia, hipergammaglobulinemia y otros autoanticuerpos. Tambin estn
correlacionados con el descenso del flujo salival estimulado.
Los anti-SSA se detectaron ms a menudo en los grupos
HLA-DR2, -DR3, o de heterocigotos, DQ2-DQ3. El SGSp con
anti-SSA y anti-RNP (el 4 % de los casos) es parecido al
lupus. Los anti-SSB se observan casi nicamente cuando hay
anti-SSA. La sensibilidad es del 5 al 40 %. A veces se los
encuentra en los SGSs, pero no en el de la cirrosis biliar primaria (CBP). Hasta hoy, la protena SSB recombinante humana no dio los resultados esperados.
OTROS AUTOANTICUERPOS

Los anti-alfa-fodrina [11] (fragmento de una protena del citoesqueleto), recientemente considerados muy sensibles (90 %)
y especficos (100 %), se encuentran en perodo de evaluacin y los resultados preliminares no son tan brillantes. Los
anticuerpos antiqueratina (perinucleares) son dbilmente
positivos en el 20 % de los SGSp y claramente positivos en el
5 al 10 %. Los antirreceptores Fc- son ms frecuentes en el
SGSp asociado a sinovitis, sndrome de Raynaud o lesin
pulmonar. El factor reumatoideo es comn (el 45 % de los
casos). Los anticanales salivales carecen de utilidad diagnstica. Igual que en las dems colagenopatas, la tipificacin de
los antinucleares detectados por fluorescencia fracasa en el
10 % a ms del 50 % de los casos. Por ltimo estn los anticuerpos anticlulas endoteliales.
OTRAS ALTERACIONES SANGUNEAS

En el 35 al 60 % de los SGSp se observa una hipergammaglobulinemia precoz y policlonal, constituida sobre todo por
IgG1 [5], en niveles de hasta 50 o 60 g/l. Esto explica claramente la aceleracin de la VSG, ya que la PCR (protena C
reactiva) y el fibringeno raramente estn elevados. Las
IgG3 estn menos elevadas y las IgG2 son normales o bajas.
El ndice G1/G2 es sospechoso si pasa de 6. El hallazgo de
IgG normales o de un aumento exclusivo de IgG2 tiene buen
pronstico exocrino. La inmunofijacin en sangre y orina
muestra bandas oligoclonales y, a veces, monoclonales [37]. En

HLA (HUMAN LEUCOCYTE ANTIGEN)

En el SGSp se seal un aumento de la frecuencia de los grupos DR3 (DRB1*03) y, en Europa, por lo menos DR2 (el subtipo DRB1*15), mientras que la frecuencia de DR4 (DRB1*04)
est disminuida. En un reciente estudio francs [9], las variaciones no alcanzan un umbral significativo despus de
correccin para la cantidad de antgenos probados, excepto
que se limiten a las especificidades amplias (DR2). En cambio, la frecuencia de la heterocigosidad DRB1*15-DRB1*03
est significativamente aumentada (el 19 % contra el 3 %),
igual que la frecuencia de la heterocigosidad DQB1*02DQB1*06. Este incremento de frecuencia en el SGSp se debe a
un subgrupo de enfermos con sndrome de Raynaud y/o signos leucolinfocitarios y/o anti-SSA. Es posible entonces que
esos grupos HLA favorezcan ms la produccin de anticuerpos que la aparicin de la enfermedad. En Grecia e Israel
estaran aumentados DR5 o el subgrupo DR11, mientras que
en Japn aumenta DR4 y DR8. Las asociaciones HLA de los
SGSs son las correspondientes a la enfermedad causal.

Formas clnicas y nosolgicas

SNDROME DE GOUGEROT-SJGREN SECUNDARIO

(3)

Detectable en un tercio de los casos, el SGSs de la esclerodermia llama la atencin en su forma CREST, cuya presencia
puede llevar a su descubrimiento. Una tumefaccin y los
anticuerpos anti-SSA hacen pensar en una asociacin
SGSp/esclerodermia pero, en la biopsia labial, la fibrosis no
destructiva que realza las estructuras, o los capilares en
bulbo de cebollas [14], orientan hacia una localizacin esclerodrmica. La prevalencia del SGSs en la AR sera del 7 %
(criterios de Vitali) sin diferencia con respecto al sexo. Ms
frecuente aun es una lesin exocrina moderada y disociada.
La AR es de larga data, avanzada y severa. La tumefaccin
glandular es infrecuente y la sequedad atenuada, escasamente referida espontneamente por el paciente a menos
que afecte el ojo. El rosa de Bengala proporciona buenos
resultados en esta indicacin. Hay pocas lesiones viscerales
y pulmonares. La presencia de antinucleares en una AR tpica a veces se explica por la coexistencia de un SGSs. Tambin
se consider la contribucin del SGS en las intolerancias de
los tratamientos de fondo. No obstante, la alergia medicamentosa es ms frecuente en el SGSp. En el lupus habra un
8 % de SGSs y ms en los casos de comienzo tardo. La lesin
exocrina es moderada, el compromiso articular ms acentuado y a veces de tipo erosivo, y los anti-SSA son casi constantes. El hallazgo de anti-SSB no invalida el diagnstico de
SGSs. ste puede complicar tambin un lupus inducido pero
raramente a las dems colagenosis. La colagenosis mixta
presenta frecuentemente signos de sequedad. La nosologa
en esos casos es incierta.
La prevalencia del SGSs alcanza el 70 % en la cirrosis biliar
primitiva (CBP) y, en ocasiones, se asocia a esclerodermia
(CREST). Las tres patologas juntas conforman el sndrome
de Reynolds. Como complicacin puede aparecer una fibrosis pulmonar. La histologa salival es igualmente mixta. El
SGS se observa en el 40 % de las hepatitis autoinmunes.
(3) Cf tambin Epidemiologa.

11

Sndrome de Gougerot-Sjgren

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Despus de los trasplantes de mdula, el rechazo crnico del

trasplante contra el husped produce infiltrado glandular y
sequedad, pero no anti-SSA/SSB.
Los casos excepcionales en que el SGS parece ser una complicacin de otra enfermedad reumtica, incluido el reumatismo
psorisico, la espondilartritis o la arteritis de Horton, justifican la realizacin de estudios prospectivos estratificados
segn la edad y el sexo. La patogenia actual del SGS no permite descartar que estas enfermedades puedan ser positivas.
FORMAS ASOCIADAS

El compromiso simultneo de varios rganos es ms una

asociacin de patologas autoinmunes diferentes al SGS que
sus complicaciones, sobre todo cuando incluyen sus propios
autoanticuerpos. Un SGSs slo se observa en el 3 % de las
enfermedades tiroideas [8], pero un distiroidismo aparece en
el 15 % de los SGSp, generalmente en forma de tiroiditis de
Hashimoto o su hipotiroidismo secuelar y raramente como
hipertiroidismo. Por lo general, se manifiesta varios aos
antes que el sndrome seco. El desequilibrio hormonal puede
contribuir a la astenia y a los trastornos musculares del SGS.
Los anticuerpos antitiroglobulina sin distiroidismo son ms
frecuentes aun en el SGSp, pero tienen otra especificidad.
Las hepatopatas autoinmunes, CBP o hepatitis crnica activa, generalmente, se consideran enfermedades causales. La
diabetes slo provoca sequedad pasajera durante las descompensaciones, sin la cronicidad del SGS. La verdadera
asociacin entre SGSp y sarcoidosis, a veces sealada, es
curiosa. Permitira suponer la coexistencia de dos lesiones
glandulares distintas, pero la histologa corresponde a la de
un SGS que precede, y quizs favorece la sarcoidosis.
EDAD Y SEXO

El SGSp en la infancia es muy infrecuente [19] y afecta ambos

sexos por igual. Predomina la tumefaccin glandular, la
sequedad moderada o nula, los signos sistmicos frecuentes;
el cuadro histolgico y de laboratorio suele presentarse completo, con factores reumatoideos. El lupus puede diagnosticarse en la pubertad. En uno de cada veinte nios cuyas
madres tienen un SGSp con anti-SSA/SSB se detecta un bloqueo auriculoventricular congnito.
Entre la pubertad y los 35 aos, el SGS tiene mayores posibilidades de cursar con linfoproliferacin y ms an con autoanticuerpos. La frecuencia de los abortos es discutida.
En el sexo masculino, el SGS incluye ms lesiones extraglandulares, sobre todo articulares, pero dos veces menos autoanticuerpos tipificables. La frecuencia de los antinucleares
no tipificados se mantiene igual. Un estudio ms reciente da
resultados comparables en ambos sexos.
FORMAS VIRALES

[23]

Hepatitis C: est confirmada la presencia de un infiltrado salival [10] en pacientes con cirrosis por el virus de la hepatitis C
(VHC), con un 25 % de xerostomas severas pero sin xeroftalma. No obstante, la frecuencia de los grados 3 o 4 de Chisholm
es baja. La bsqueda de un contagio en series de SGSp dio
resultados negativos o poco convincentes. Adems [16], debido
al tipo de pacientes de la consultacin, probablemente se han
privilegiado casos con signos extraglandulares, crioglobulina o factor reumatoideo en portadores de VHC. En el sndrome seco causado por el VHC los anti-SSA/SSB son negativos. Por ltimo, la sequedad simple es comn en la hepatitis C, mucho ms cuando la misma provoca una crioglobulinemia o lesiones hepticas severas. El sndrome seco del
VHC sera entonces nosolgicamente distinto al del SGSp,
caracterizndose por un compromiso exocrino leve o disociado, una histologa moderadamente alterada, la falta de
12

Aparato locomotor

autoanticuerpos excepto el factor reumatoideo, y la presencia ms frecuente de una crioglobulina y sus trastornos sistmicos. El hepatograma siempre muestra anomalas en el
momento en que se manifiesta la sequedad. El sndrome
seco no contraindica el uso de interfern que, curiosamente,
fue eficaz contra el mismo sndrome. El virus de la hepatitis
G (VHG) no se asocia a SGS.
Tambin se sospech de otros virus. En el DILS del VIH se
observa sequedad, tumefaccin glandular y complicaciones
viscerales, pero no el predominio en el sexo femenino, los
autoanticuerpos ni el terreno HLA del SGSp. Tanto el infiltrado salival como el de los otros rganos est constituido
por TCD8. El HTL-V1 (human T-cell lymphoma virus), los herpesvirus y el virus de Epstein-Barr o sus cidos nucleicos
fueron encontrados en las glndulas salivales, pero no se dio
una explicacin convincente acerca de su papel patognico.
FORMAS COMPLICADAS: LINFOMAS

[26]

La incidencia anual del linfoma no hodgkiniano en el SGSp

es del 0,5 al 1 % y el riesgo relativo de 35 a 45, aunque ms
elevado en enfermos que tienen (o tuvieron) adenopatas,
esplenomegalia, lceras en la pierna, IgMk monoclonal, crioglobulina y radioterapia o tratamiento con citostticos de
larga data. El riesgo sera menor en la mujer y sobre todo en
el SGSs. La eclosin del linfoma puede manifestarse por un
descenso de los anticuerpos y/o de las IgG. Rara vez es nicamente glandular, en cuyo caso es por lo general parotdeo.
Casi siempre afecta los ganglios y con frecuencia el pulmn,
el estmago y otros rganos. En tres de cuatro casos el aspecto histolgico es poco agresivo: linfoma de la zona marginal
tipo MALT con pequeos linfocitos, plasmocitos o centrocitos
o, ms raramente, linfoma de clulas monocitoides que es un
equivalente glandular. Una de cuatro veces se trata de linfomas ms agresivos de grandes clulas centroblsticas. Los
linfomas del SGSp pertenecen a la serie B (CD20) y, en la
mitad de los casos, tienen una cadena k monoclonal intracelular. El tratamiento consiste en un simple control frecuente
en las formas bien limitadas, o en monoquimioterapia, o en
poliquimioterapia con o sin radioterapia. Una respuesta completa se consigue en tres de cuatro casos (cualquiera de
ambos tipos) y una respuesta parcial en el resto, pero con
recadas eventualmente mortales. La patogenia parece ser
una estimulacin antignica o autoantignica verdadera de
linfocitos B de las glndulas o de sus anexos linfoides, probablemente con prioridad de linfocitos productores de factor
reumatoideo, seguida de la expansin clonal de algunos de
ellos, con oligoclonalidad o predominio de un clon, durante
varios meses o aos. Finalmente, se produce la cancerizacin
en uno u otro de los clones. El grado intermedio oligoclonal
no maligno, y quizs el linfoma de grado muy bajo, corresponden al seudolinfoma descrito por Talal. La enfermedad
de Waldenstrm, comunicada en alrededor de veinte casos
de SGSp, debe volver a considerarse. En el SGSp, la presencia de un reacomodamiento dominante, o sea, de una monoclonalidad celular en la biopsia salival, no sirve para la deteccin pues su significacin es demasiado incierta. Tambin se
comunicaron otros linfomas o hemopatas malignas.
FORMAS POSIBLES, MONOPOLARES, INCOMPLETAS

Los SGSp posibles son frecuentes, benignos y poco o nada

evolutivos. Como se seal para la queratoconjuntivitis seca
pura, la prudencia hace que la atencin se limite al control y
al tratamiento sintomtico. La importancia de considerar los
SGS posibles se basa en las acentuadas lesiones sistmicas que
a veces provocan, especialmente las neurolgicas. Adems, en
todos los casos, un diagnstico de SGSp incompleto es
mejor recibido por el enfermo que una confesin de ignorancia o una negacin de la organicidad de los trastornos.

Sndrome de Gougerot-Sjgren

Aparato locomotor

Evolucin

[20, 35]

Hay pocos estudios al respecto porque la cronicidad de la

enfermedad requiere un seguimiento prolongado. Kruise [20]
control a 42 pacientes durante 10 a 12 aos. Observ una
estabilizacin de los signos tras un perodo inicial relativamente evolutivo. Con respecto al ojo, la tendencia es una disminucin de la inflamacin con descenso leve en la produccin de lgrimas. Se produjeron pocas complicaciones: un
cuadro neurosiquitrico y un sndrome de Raynaud. En
otros dos casos se descubri una esclerodermia y una AR. Se
observ la transformacin del SGSp en lupus [38], con un riesgo aumentado por el comienzo precoz y los antecedentes de
sinovitis. Se manifiesta por (poli)serositis, un compromiso
neurolgico central, glomerulonefritis y, sobre todo, una
seroconversin.

Tratamientos de fondo

[18]

Parece lgico reservarlos para los casos en que la inflamacin clnica o histolgica de las glndulas predomina sobre
la destruccin del parnquima, lo cual no fue tomado en
cuenta en los ensayos teraputicos. Por lo general, fueron
poco convincentes y tambin demasiado cortos.
La hidroxicloroquina mejora los signos de laboratorio pero no
tiene un gran efecto sobre la sequedad, salvo en algunos
casos en que la inflamacin de las glndulas es muy acentuada. En algunos enfermos disminuye las artralgias, las
artritis y los dolores musculares.
Los corticoides, utilizados contra la tumefaccin, ocasionan
problemas de supresin del medicamento y son ineficaces
contra la sequedad. Sin embargo, muchos los emplean en
dosis de 0,5 mg/kg/da que progresivamente reducen a
10 mg/da. Los corticoides tambin disminuyen los dolores
articulares y musculares, la prpura y los signos generales.
Son indispensables en las complicaciones sistmicas amenazadoras, a menudo asociados a citostticos. La utilizacin
de ciclosporina oral, al principio desechada a causa de una
acentuacin de la fibrosis de la glndula salival, estara siendo considerada nuevamente en pequeas dosis. La azatioprina parece ineficaz y la sulfasalazina se tolera mal. El metotrexato podra ser til.

Patogenia

[7]

El descubrimiento de un mecanismo patognico indiscutible

tendra la ventaja de esclarecer la nosologa y mejorar los tratamientos de fondo. Es probable que no sea idntico en el
SGSp y los SGSs, ni siquiera entre stos. La intervencin del
sistema inmunitario es evidente, pero puede ser secundaria.
No obstante, los anticuerpos desencadenan las lesiones exocrinas en un modelo animal y parecen intervenir directamente en las complicaciones extraglandulares humanas. Los
linfocitos del infiltrado son T citotxicos (CD4 y CD8) en

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particular y parecen destruir el parnquima, pero ste es

anormal en s mismo. Las zonas indemnes son hipofuncionales. Se sospecha una inhibicin de fondo de los receptores
muscarnicos, sobre todo porque en los enfermos se detectan
anticuerpos, aunque solamente contra los receptores de
ratn. En otro modelo animal, la sequedad obedece a la
apoptosis de las clulas epiteliales y no se observa ningn
linfocito operativo. El nuevo paradigma es entonces una
epitelitis gentica, adquirida o desencadenada por un
virus sialotrfico, por citoquinas provenientes de otros sitios
(SGSs), por la deficiencia estrognica o por otra causa. Estas
etiologas favoreceran la apoptosis epitelial disminuyendo
la de los linfocitos de las glndulas. La presentacin de autoantgenos por las clulas apoptsicas, o por otras clulas a
partir de sus residuos, se refuerza. Esta facilitacin concierne a las partculas SSA/SSB-RNA (cuya propia sntesis est
aumentada) y los fragmentos citoesquelticos (alfafodrina).
Esto explicara la eflorescencia de las manifestaciones
autoinmunes celulares y humorales. El infiltrado linfocitario
produce pocas citocinas, excepto interfern . En cambio, el
epitelio ductal y la mucosa bucal sintetizan citocinas pro y
antiinflamatorias [4]. Un desequilibrio citoqunico local
podra provocar o aumentar las lesiones, e incluso explicar
su aspecto y localizacin. Las clulas epiteliales, productoras
de IL-1 y de IL-1 RA que tambin expresan HLA de clase II
y molculas de adhesin pueden, efectivamente, presentar
autoantgenos y suplir la falta de monocitos-macrfagos en
el infiltrado. La reduccin directa de la produccin de lgrimas o de saliva por citocinas linfocitarias es plausible, con o
sin autoinmunizacin contra los receptores muscarnicos.
Las proteinasas matrix metalloproteinase (MMP) degradan la
matriz intercelular, cuyo buen trofismo es necesario para la
salud epitelial de los canales y los cinos.

Despus de terminar este trabajo, en Current Opinions in Rheumatology,

1999, 11, 364-371, apareci un artculo de R.I. Fox y col sobre Current
issues in the diagnosis and treatment of Sjgrens syndrome. Su lectura
ser provechosa, sobre todo porque aporta algunas correcciones. Las
modificaciones de los criterios diagnsticos europeos no aumentan sus
rendimientos, ya que la ganancia en especificidad se acompaa de una
prdida de sensibilidad y de una cantidad final de mal clasificados un
poco ms elevada. Con criterios europeos o equivalentes, varios equipos,
entre los cuales Verbaan y col (quienes, por otra parte, no contraindican
el interfern) no encontraron un aumento de la frecuencia de la hepatitis
C en su serie de sndromes de Sjgren, sin por ello utilizar los criterios
californianos. La elevacin en el trabajo de Ferry parece ser del 6 y no del
15 %. Con respecto al HLA, el estudio francs, si se lo analiza en grandes
especificidades, muestra un aumento significativo (despus de correccin) de DR2 pero no de DR3 (an antes de la correccin). Eso no se debe
al empleo de criterios europeos pues el 60 % de las personas DR2 (DR15)
tambin tienen los anticuerpos de los criterios de Fox. Por ltimo, la
comprobacin de que cuando hay una sequedad bien definida slo se
destruye la mitad del parnquima glandular, es comparable al hecho de
que para advertir una sequedad es necesario que el flujo salival se reduzca en un 50 %. La demostracin de una disfuncin del parnquima restante no puede entonces bastar por s sola. La destruccin subtotal o total
del parnquima glandular puede observarse en las fibrosis extendidas
sin que haya transformacin linfomatosa.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Sauvezie B, Deschaumes C, Rigal D, Baudet-Pommel M, Kemeny JL, Bonafous J, Prin P et Dubost JJ. Syndrome de
Gougerot-Sjgren. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Appareil locomoteur, 14-223-A-10, 2000, 12 p.

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Bibliografa

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Aparato locomotor