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Terapia Familiar en Psicosis

Un proceso de reconfirmacin
JUAN LUIS LINARES

La terapia familiar naci inspirada por el trabajo con


psicticos y sus familias. La psicosis fue la musa de la
terapia familiar.
En los 60 y los 70, los pioneros hicieron contribuciones
de gran importancia:
. Lyman Wynne
. Lidz
. Bowen
. Boszormenyi Nagi

. Haley
. Watzlawick
. Selvini
. Others

Entre estas contribuciones, la ms importante fue la Teora


del Doble Vnculo, de Bateson y el Equipo de Palo Alto.
Recordemos rpidamente sus ingredientes:
Mensaje A.
Mensaje B, que niega a A, emitido a un nivel lgico
diferente.
Imposibilidad de abandonar el campo o de metacomunicar.
Relacin de dependencia.
Continuidad secuencial. Una vez establecido, un solo
elemento basta.

Desafortunadamente, a pesar de tan prometedores


inicios, la terapia familiar, con algunas notables
excepciones, ha abandonado el campo de las
psicosis. Y ello por varias razones:
Trauma debido a la crtica de las asociaciones de
familiares de enfermos mentales en USA, en los
aos 60-70.
Ofensivas de la industria farmacutica y de la
ideologa biologicista.
Autocomplacencia narcisstica de los propios
sistmicos.

Dos conceptos histricos sobresalen por su importancia


respecto a la psicosis, uno de origen comunicacionalista y
el otro estructural:
Desconfirmacin (Watzlawick): Negacin relacional de la
existencia de alguien. No suficientemente bien descrita y, a
veces, confundida con descalificacin
Triangulacin Perversa (Haley): el hijo se sacrifica como
enfermo para salvar la relacin de pareja de los padres.
A ellos puede aadirse la propuesta de Selvini sobre el
impasse de pareja y la traicin o embrollo del hijo.

Con base en estas ideas, proponemos el concepto de


triangulacin desconfirmadora como elemento clave de
una teora relacional de las psicosis.
La desconfirmacin, mediante la negacin en trminos
relacionales de la existencia de alguien, destruye su
identidad y provoca el desarrollo de la psicosis.
La triangulacin, entendida como la implicacin del sujeto
en un juego relacional disfuncional de otras dos personas
(generalmente los padres), es el vehculo preferente
(aunque no necesariamente el nico) de la
desconfirmacin.

La psicosis implica dos niveles fundamentales de


disfuncin:
El primer nivel (negativo) deriva del impacto de la
desconfirmacin sobre la identidad, provocando
su desintegracin (no existo, no soy nadie).
De aqu surgen los sntomas negativos (v.g.,
inhibicin, bloqueo emocional).
El segundo nivel (positivo) deriva de la
reconstruccin de una identidad alternativa (No
puedo no existir; por tanto, soy alguien nico,
especial). De aqu surgen los sntomas positivos
(v.g., delirios: Soy Napoleon)

La psicosis puede ser entendida como una enfermedad


identitaria. Pero, qu es la identidad?
INDIVIDUO

SISTEMA

Identidad

Organizacion

Narrativa

Mitologa

Narrativa: es la base de la actividad psicolgica; el


proceso de atribuir significado a las relaciones.
Identidad: es la parte de la narrativa elegida por el sujeto
como definitoria de s mismo; la que no cambia y sobre la
que no se negocia ni se admiten transacciones.
La narrativa y la identidad individuales se generan en
estrecha relacin con los sistemas de pertenencia
(especialmente la familia), en los que resultan muy
importantes la organizacin y la mitologa.
Organizacin: equivale a la identidad del sistema; la
evolucin de su estructura a lo largo del ciclo vital.
Mitologa: espacio, dentro del sistema, en el que
convergen las narrativas individuales.

En el paciente psictico la identidad se hipertrofia y la


narrativa no identitaria se reduce a un mnimo.

Organizacin:
Triangulacin
Identidad:
Delirante
Mitologa:
Desconfirmante
Narrativa no
identitaria: Escasa

Esta es una explicacin de las dificultades que encuentran los


abordajes individuales a las psicosis:
La identidad hipertrfica no permite que se trabaje con
ella.
La escasa narrativa no identitaria no deja espacio a la
intervencin.
En cambio, un abordaje familiar cuenta con la organizacin y
la mitologa como espacios adecuados para la
intervencin. Cambiando la organizacin y la mitologa
familiares, se hace posible ampliar la narrativa no
identitaria y, en ltima instancia, modificar la identidad.

La caracterstica principal de la organizacin


familiar en la psicosis es la triangulacin.
Por su composicin, se pueden observar
varias triangulaciones:
Pareja parental bloqueada.
Agravios comparativos entre hermanos: el
hermano prestigioso.
Figuras pseudoparentales en la familia
extensa.

Rasgos estructurales de la Triangulacin


Desconfirmadora:
Cohesin: ambigua; coexisten patrones
desligados y aglutinados.
Adaptabilidad: contradictoria;
superposicin de rigidez (dificultad en
adaptarse a nuevas fases del ciclo vital,
especialmente a la adolescencia de los
hijos) y caos.
Jerarqua: incongruente; distribucin del
poder segn las coaliciones existentes.

La principal caracterstica de la mitologa


familiar
en
la
psicosis
es
la
desconfirmacin.
Los
mitos
desconfirmantes
respecto al paciente
pueden evolucionar en el tiempo.
La Mitologa comprende:
Elementos cognitivos: valores y creencias.
Elementos afectivos: clima emocional.
Elementos pragmticos: rituales.

Ejemplos de valores y creencias desconfirmantes:


El buenecito insignificante.
El raro desastroso
El enfermo imprevisible
El tiranuelo oportunista.
Existen otros valores y creencias desconfirmantes,
procedentes del suprasistema, pero fcilmente
adoptados por la familia. V.g.: Se trata de una
enfermedad fsica y gentica, en la cual el cerebro
funciona mal, como el pncreas de un diabtico.

El clima emocional desconfirmante:


Altos niveles de conflictividad por razones relativamente
banales.
Indiferencia frente a situaciones que deberan generar ms
intensidad.
Expresin frecuente de emociones hostiles.
Altos grados de criticismo.

Los rituales desconfirmantes se pueden desarrollar de


acuerdo con el desligamiento (en cuyo caso sern rituales
excluyentes) o de acuerdo con el aglutinamiento (y
entonces sern constrictivos). Algunos ejemplos:
Los domingos, mientras se almuerza con la familia del
hermano prestigioso, se acepta cpn naturalidad que el
paciente permanezca encerrado en su habitacin
fumando...
Los padres no salen juntos y se quedan en casa
controlando los movimientos del paciente.

Antes que nada, la terapia familiar de la psicosis es


un proceso de reconfirmacin (intervencin
sobre la mitologa).
A la vez, considerando que la triangulacin es el ms
frecuente vehculo de la desconfirmacin, resulta
til implementar un proceso de destriangulacin
(intervencin sobre la organizacin).

Intervencin sobre la organizacin I


Para ayudar a desmantelar una triangulacin
desconfirmadora, el terapeuta o el equipo teraputico
deben crear una triangulacin reconfirmadora.
Formarn parte de ella los terapeutas, el paciente y los
miembros relacionalmente relevantes del sistema,
generalmente los padres, pero tambin hermanos
prestigiosos y miembros significativos de la familia
extensa.
La base de la triangulacin reconfirmadora ser la alianza
entre terapeutas y paciente, que deber ser negociada con y
autorizada por los miembros relevantes del sistema.

Padre

Madre

Paciente

Padres

Hermano
prestigioso
Equipo
teraputico

Familia
extensa

Padres

Miembros
relevantes

Padre

Madre

Paciente
Hermanos

Familia
extensa

Intervencin sobre la organizacin II


Desarrollo de mltiples (mientras ms, mejor) y
fluidas relaciones didicas.
Consolidacin de subsistemas: principalmente la
pareja parental y el grupo de hermanos.
Redefinicin de la familia extensa: bsicamente
transformacin de los roles pseudoparentales.
Si estas intervenciones tienen xito, se producen
cambios importantes en la organizacin, no slo
en trminos de destriangulacin, sino tambin:

Intervencin sobre la organizacin III


Mejora de la adaptabilidad: disminuyen el caos y
la rigidez y el sistema se hace ms flexible.
Mejora la cohesin: la pareja parental se vuelve
ms unida, al igual que los hermanos, mientras
que se establece una sana distancia entre padres e
hijos.
Redefinicin de la jerarqua, que se vuelve ms
clara y funcional.

Intervencin sobre la mitologa I


Deconstruccin de los mitos desconfirmadores
sociales y yatrgenos (la psicosis como un
trastorno exclusivamente biolgico y gentico):
redefinicin en trminos de complejidad,
incertidumbre y multicausalidad.
Este proceso se ve muy facilitado por la inclusin
de la medicacin en el espacio psicoteraputico
como un recurso ms.

Intervencin sobre la mitologa II


Los valores y las creencias desconfirmadores deben ser
sustitudos por otros reconfirmadores. Por ejemplo:
El paciente es alguien importante, a quien vale la pena
conocer y tratar.
Su conducta imprevisible no es necesariamente
consecuencia de la psicosis, sino ms bien de su espritu
libre, rebelda y creatividad.
No es un fro explotador, sino una persona que se siente
herida y que se ha acostumbrado a a una vida lo ms fcil
y con el menor esfuerzo posible.

Intervencin sobre la mitologa III


El

clima emocional debe ser transformado en


menos conflictivo, hostil y crtico. En este sentido,
las tcnicas psico-educativas asociadas al modelo
de las emociones expresadas pueden ser tiles,
siempre que se las contextualice adecuadamente
como parte de una estrategia psicoteraputica.

Intervencin sobre la mitologa IV


Los
rituales
desconfirmadores
(excluyentes
y
constrictivos) deben ser sustitudos por otros que sean
reconfirmadores: integradores y permisivos. Por
ejemplo:
Rituales que permitan prestar atencin al paciente, como
contar con l en fiestas y celebraciones.
Rituales que vehiculicen la expresin de afecto (v.g., beso
de buenas noches).
Rituales que consoliden una nueva organizacin relacional
(v.g., actividades adecuadas para la pareja parental,
diferentes de otras correspondientes a los hermanos.
Rituales que combatan los beneficios secundarios (v.g.,
redistribucin de tareas domsticas).

Intervencin sobre la narrativa individual


Sesiones individuales,
familiares.

alternando

con

las

La estrategia fundamental ser la misma:


destriangulacin (ayudar al paciente a no dejarse
triangular) y reconfirmacin (ayudarlo a creer en
s mismo).