LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH

( AAM / RCA )
1.
2.
3.

Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

Tentukan Tim Investigator
Kumpulkan data & informasi

4.

Petakan Kronologi kejadian

5.

( Brainstorming, Brainwriting )

Analisis Informasi

7.

Narrative Chronology,
Timeline,
Tabular Timeline,
Time Person Grid.

Identifikasi CMP ( Care Management Problem )

6.

Observasi
Dokumentasi
Interview

5 Whys,
Analisis Perubahan
Analisis Penghalang
FishBone / Analisis Tulang Ikan

Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 1 & 2

IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
TIM :
Ketua

______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________

4. _________________________

2. ________________________

5. _________________________

3. ________________________

6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,
sudah diwakili didalam Tim tersebut?

YA
YA

TIDAK
TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________
RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 3

KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________
- Dokumentasi : 1. .
2. .
3. .
4.
5.
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
1.
2.
3.
4.
5.
RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 4 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

RCA : Root Cause Analysis

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

RCA : Root Cause Analysis

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

RCA : Root Cause Analysis

FORM TIMEPERSON GRID

WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 5

IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah
1

RCA : Root Cause Analysis

Instrumen / Tools

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
RCA : Root Cause Analysis

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
RCA : Root Cause Analysis

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
RCA : Root Cause Analysis

FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG

PROSEDUR YG DILAKUKAN

APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP)

SAAT INSIDEN

PERUBAHAN DLM PROSES

RCA : Root Cause Analysis

FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG
PADA MASALAH INI ?

RCA : Root Cause Analysis

APAKAH PENGHALANG
DILAKUKAN ?

MENGAPA PENGHALANG
GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor Pasien

Faktor Staf

Faktor Tugas

Faktor
Komunikasi
KET:
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor
RCA : Root Cause Analysis

Faktor
Eksternal diluar
RS

Faktor
Lingkungan
Kerja

Faktor Tim

Faktor
Organisasi
&
Manajemen

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen
Organisasi & Manajemen

Kebijakan, Standar & Tujuan

SubKomponen
a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement

Administrasi

Sistem Administrasi

Budaya Keselamatan

a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda

SDM

c. Beban Kerja yang optimal

Diklat

Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen
Desain dan Bangunan

Lingkungan

Perlengkapan

SubKomponen
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen

SubKomponen

Supervisi & Konsultasi

a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi

Konsistensi

b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

Kepemimpinan & Tanggung Jawab

a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas

Respon terhadap Insiden

Dukungan per group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Komponen
Kompetensi

SubKomponen
a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental

a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen
Ketersediaan SOP

SubKomponen
a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & akurasi hasil test

a. Test Tidak Dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi alat medis

a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas

b. Kalibrasi

Desain Tugas

Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen

SubKomponen

Kondisi

Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal

a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan

Pengobatan
Riwayat

a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien

Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen
Komunikasi Verbal

SubKomponen
a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis

Ketidaklengkapan Informasi

LANGKAH 7
AKAR
MASALAH

TINDAKAN

RCA : Root Cause Analysis

FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

TINGKAT
REKOMENDASI
(Individu, Tim,
Direktorat, RS

PENANGGUNG
JAWAB

WAKTU

SUMBER DAYA
YG DIBUTUHKAN

BUKTI
PENYELESAIAN

PARAF