Durerea abdominala.

Cazuri clinice
Theodor Voiosu

Date generale
Cea mai frecventa cauza de prezentare (7%)
10% din prezentari cauze grave
Diagnostic dificil
Kamin RA, Nowicki TA, Courtney DS, Powers RD. Pearls and pitfalls in the
emergency department evaluation of abdominal pain. Emerg Med Clin North
Am. 2003;21(1):61-72

Cheile diagnosticului
Clinica
Laborator
Imagistica

JUDECATA CLINICA =
INTEGRAREA DATELOR

Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 159173

Cauze posibile

Clinica
Localizare deseori dificila (durere
viscerala / somatica), inclusiv iradiere
Caracter (colicativa, surda, junghi etc)
Intensitate
Debut si evolutie
Durata
Factori agravanti

Dureri clasice ?
Apendicita
Durere initial periombilicala ce se localizeaza
apoi in fosa iliaca dreapta,
Localizari ectopice !

Durerea biliara
Hipocondru drept, iradiere scapulara dr,
semnul Murphy

Semne de alarma
Instabilitate hemodinamica
Durerea f severa (debut brusc , trezire din
somn) sau agravata
Varsaturi
Iritatie peritoneala
Lichid intraperitoneal
Semne de sangerare
Suspiciune de sarcina

Laborator

Hemograma
Markeri inflamatie
Markeri hepatici
Sumar de urina
Test de sarcina
Amilaza, lipaza
Electroliti
et al

Imagistica

Recomandari ACR 2007

Nu treceti pe langa
Cauze cardiovasculare (IMA, anevrism /
disectie Ao, ischemie mezenterica)
Urgente chirurgicale (apendicita,
diverticulita, colecistita, ocluzie intestinala,
ulcer perforat)
Cauze ginecologice
Urgente metabolice
Si altele

In practica

Camera de garda, Colentina

BC, barbat, 31 ani
Durere abdominala intensa, cu debut <
24h
Centrata in epigastru
Intoleranta digestiva (greata, varsaturi
alimentare)

Anamneza
Sofer
Consumator cronic etanol
Fara APP semnificative

CAUZE PROBABILE?

Cauze probabile
Acid-related disease
Pancreatita acuta etanolica
Apendicita acuta
Hepatita alcoolica

Ex. clinic

Abdomen sensibil la palpare in epigastru

Fara semne de iritatie peritoneala
Echilibrat CV si respirator
Tranzit intestinal prezent

Analize. Ce, cum, cand ?

Paraclinic

TGO, TGP 3xLSN

Amilaza normala
Hemograma cu trombocitopenie
ECG RS, fara modificari patologice
Eco abdominal - ficat neomogen,
hipertrofie LSH, VP 13 mm in hil,
splenomegalie, in rest N
Rx abdomen fara pneumoperitoneu, fara
niveluri hidroaerice

Conduita ?

DISPENSARIZARE
Tratament empiric IPP
Evaluare a bolii cronice de ficat
EDS in ambulator varice grad I, ulcer
duodenal HP -

Diagnostice

Ciroza hepatica etanolica Child A

complicata cu HTPo
Ulcer duodenal HP-

Camera de garda, Colentina

1 an mai tarziu

BC, 32 ani
Durere abdominala difuza
Greata, varsaturi alimentare

Ex. clinic

Afebril, angioame stelate toracice

TA, AV normale, echilibrat respirator
Edeme gambiere 1+
Aparare musculara
Diureza, TI normale

Diagnostice probabile ?
Abdomen acut chirurgical ?
Recidiva ulcer (complicat)
Complicatii ciroza
PBS
Tromboza vena porta

INTERNARE

Biologic

Leucocitoza cu neutrofilie 14000/mm3

PCR 45 mg/L
Albuminemie 2.8g/dL
BT 2.2 mg/dL
INR 1.3
Sumar de urina normal

Imagistica
Ecografie cantitate mica de lichid de
ascita
EDS varice gr I, fara alte modificari

PARACENTEZA DIAGNOSTICA

Analiza lichidului de ascita

Obligatoriu prot. totale, albumina,
glucoza, citologie, bacteriologie
Optional AFP, ADA etc
Dgn de PBS > 250 PMN / mm3
7000 elemente / mm3, 95% granulocite; prot totale 0.8g/dL, albumina
0.5g/dL, GASA 2 g/dL, glucoza 90mg/dL

Evolutia
Terapie antibiotica (Ciprofloxacina
500mgx2/zi)
Ameliorare simptomatica, biologica
Profilaxie pe termen lung

When you hear hoofbeats,

think horses, not zebras !

Camera de garda MEDICALA

Pacienta in varsta de 65 de ani
Se prezinta pt dureri colicative in
hipocondrul drept si icter cu debut de 48
de ore
APP HTA, osteoporoza, litiaza
veziculara
Clinic icter, t=38 C, schiteaza aparare
musculara

Sa chemam chirurgul ?!!

COLANGITA
LABORATOR:
ECO ABD:

BD 4mg/dl
GGT 800UI/L
15500neutro/mm3

ERCP

Tratament
Antibiotice (Amoxicilina ?)
Cura endoscopica a litiazei CBP
Ulterior colecistectomie

Camera de garda CHIRURGIE

Barbat, 53 ani, adus de familie
Durere severa epigastrica cu debut brusc,
de 2 ore
Anamneza dificila: HTA, consum important
etanol, fumator 20 PA

Diagnostice probabile ?
1..
2..
3..

Obiectiv
Clinic abdomenul sensibil la palpare, TR
normal, zgomote hidroaerice N, TA
90/50mmHg, AV 60/
Laborator Hemograma normala, amilaze
normale, VSH normal, electroliti normali
Rx abd fara niveluri hidroaerice

Diagnostice probabile ?
1..
2..
3..

CE LIPSESTE ?

In concediu, la munte

Ora 3.42 am
Colega de camera
DURERE !!!
Flanc drept / lomba?
Greata ?

Diagnostice ?
Apendicita acuta
Colica ureterala
Patologie ginecologica (torsiune ovar,
sarcina extrauterina)

Clinica
Anamneza tintita
Caracterele durerii (colicativa, junghi, )
Apendicectomie?
Simptome urinare ?
Contraceptie ?

Palpare abdomen
Puls
Manevra Giordano

UPU
Tanar, 24 ani
Durere abdominala (hipocondru si flanc
stg) urmata de colaps la 45 minute dupa
ora de sport
Adus de salvare de la liceu
TA 80/50, AV 130 bpm, paloare
tegumentara, agitatie psihomotorie

Urgenta !
Repletie volemica
Hemograma, grup / Rh, coagulare
Eco abdomen => lichid liber in cavitatea
peritoneala, ruptura splenica
Paracenteza sange
INTERVENTIE CHIRURGICALA IN
URGENTA = SPLENECTOMIE

De luat in calcul
Factori cardiovasculari = boli
cardiovasculare
Femei active sexual cauze ginecologice
Cauzele frecvente sunt
frecvente apendicita,
colica renala / biliara, boala
ulceroasa, intestinul iritabil
Bolile rare exista si ele porfiria, saturnismul, febra
mediteranean familiala

Cirotici - PBS