ABORDAREA PACIENTULUI CU AFECIUNI RENO-URINARE

De ce vine pacientul? (prezentarea clinic a afeciunilor reno-urinare)

Pacieni asimptomatici (dar la care a fost identificat o anomalie la examenul clinic / probele
paraclinice);
Semne sau simptome sugestive pentru o afeciune reno-urinar subiacent;
Boli sistemice cu afectare potenial a rinichiului;
diabet zaharat, hipertensiune arterial, boli de colagen, vasculite sistemice, amiloidoz,
mielom multiplu etc.
Istoric familial de boal ereditar reno-urinar.
Semne / simptome sugestive
Clinic:
Anomalii ale miciunii;
Anomalii ale diurezei;
Durere;
Sindrom edematos;
Modificri ale aspectului / volumului urinii:
hematurie macroscopic; urin tulbure.
Paraclinic:
Afectarea funciilor rinichiului:
sindrom de retenie azotat;
anomalii hidro-electrolitice.
Modificri ale compoziiei urinii:
anomalii ale examenului sumar de urin.
Simptome clinice - anamnez
Tulburri de miciune:
(Normal = 3-6 miciuni/zi; 0 noaptea)
polachiurie (diurn/nocturn);
disurie;
arsuri/usturimi uretrale;
miciuni imperioase;
retenie de urin;
incontinen urinar;
modificri ale jetului urinar.
Tulburri de diurez:
(Normal = 800-2000mL, dependent de ingestie)
poliurie;
oligurie (500-800mL);
oligo-anurie (300-500mL);
anurie (sub 300mL);
nicturie;
opsiurie.
Polachiurie nocturn Nicturie
Durere de cauz renal:
colica nefretic;
1

 durere lombar de intensitate uoar-moderat, cronic;

Diagnostic diferenial: durerea de cauz vertebral, afeciuni digestive.
Sindrom edematos:
edemul renal = alb, moale, pufos, decliv, simetric;
debut insidios, progresiv sindrom nefrotic;
debut brusc, peste noapte sindrom nefritic.
Diagnostic diferenial: edeme din boli hepatice, cardiace, venoase, endocrine.
Examenul fizic al pacientului cu afeciuni reno-urinare
Nu doar reno-urinar, ci examen clinic complet !
Semnele vitale !!!
DIUREZA;
PA (clino/ortostatism), la ambele mini;
AV/pulsul (clino/ortostatism);
FR (frecvena respiratorie);
tipul de respiraie (Kssmaul = acidoz);
temperatura.
Statusul lichidian !!!
PA (clino/ortostatism);
AV (clino/ortostatism);
turgorul cutanat;
turgorul globului ocular;
edem subcutanat (godeu);
distensie de vene jugulare;
hepatomegalie dureroas.
Inspecie
Aspect general:
cushingoid (prednison!);
starea de nutriie;
Prezena edemelor
Edemul facial (palpebral) nalt sugestiv pt. cauza renal.
Examinarea macroscopic a urinii proaspt emise:
hematurie (u. roie-brun);
proteinurie (u. spumoas);
piurie (u. tulbure);
chiluria (u. lptoas);
histuria, pneumaturia.
Palpare
Sindrom edematos
Clasificare (localizare):
Generalizat: renal, cardiac, hepatic;
Localizat: alergic, inflamator, post-traumatic, insuficien venoas.
Stadializare:
Pre-edem: cntrire zilnic
Subcutanat (4-5 l):
decliv
2

 las godeu
Seros (5-7 l):
hidro-torax, -pericard, ascit
Visceral = anasarc (15-20 l)
Palparea rinichiului - metode
Rinichi palpabili:
Nefromegalie:
polichistoz renal AD;
tumori;
hidronefroz.
Ptoz renal.
Guyon

Glenard

Israel

Puncte renale posterioare

costovertebral
costomuscular
costal, inferior
Corespund rinichiului, bazinetului i ureterului
superior.

Puncte ureterale

1. Punct ureteral superior

(Bazy)-bazinet
(Bazy)-bazinet
2. Punct ureteral mijlociu
(Halle)- ureter
lombar

3. Punct ureteral inferior

(Pasteau) - accesibi
accesibil
doar prin tact rectal/
vaginal!

Percuie
Vezica urinar destins (glob): matitate convex superior
Capacitatea vezicii urinare ~ 150 ml (organ pelvin, palpabil doar prin tact rectal /
vaginal + palpare abdomen cu cealalt mn).
Glob vezical > 300 ml
(obstrucie / disfuncie neurologic) devine organ abdominal, palpabil cu marginea cubital a
minii stngi.
Ascita matitate deplasabil pe flancuri, concav superior
Cretera ariei matitii cardiace pericardit, insuficien cardiac.
Manevra Giordano
Tehnic:
Avertizai pacientul, apoi aplicai o lovitur brusc n zona lombar cu marginea
cubital a minii. Eventual ncepei s lovii de la nivelul toracelui, descendent (pentru a
deosebi hiperreactivitatea).
Interpretare (pozitiv = durere):
creterea presiunii n bazinetul destins;
inflamaia bazinetului (i, eventual, a capsulei perirenale)
Auscultaie
Sufluri arteriale:
5

 artere renale (anterior sub arcurile costale, bilateral; posterior lombar sau lateral n
flancuri);
aorta abdominal ( anevrism palpabil);
arterele femurale, carotide, subclavii + palparea pulsului arterelor periferice.
Auscultaie cardiac:
Sufluri cardiace;
Frectur pericardic = URGEN!
Zgomote intestinale.
Examenul organelor genitale
Examen urologic (la brbai):
Uretra penian corpi strini, stricturi, calculi, inflamaii, polipi; deschidere la nivelul
glandului: normal/hipo-/epispadias
Scrot testiculi / epididim:
(orhi)epididimit voluminoi, dureroi, eritematoi;
neoplasm dur, nedureros;
ductul spermatic normal nu doare, ca un chibrit; inflamaie dureros; TB
moniliform;
hidrocel lichid n vaginala testicular (transiluminare);
varicocel dreapta (santinel): tumor retroperitoneal dreapt.
Tueu rectal:
Prostata - normal 3-4 x 3-4cm, forma ~ castan, an median distinct. Anormal: mrit;
an median absent; nodul dur; zon dureroas la palpare.
Veziculele seminale palpabile doar n inflamaia cronic (TB/ nespecific)
Examenul ginecologic la femei (tueul vaginal)
Verificai existena unui prolaps uterin!
Verificai existena unei neoplazii!
Evaluai i recoltai secreia vaginal.
Meatul uretral:
polipi ( hematurie, polachiurie)
stricturi
calculi
Anomalii de dezvoltare - vulv, vagin
Inflamaia glandelor Bartholin / Skene
Examinarea macroscopic a urinii
Hematurie macroscopic:
cu cheaguri cauz urologic (tumori);
iniial / terminal cauze urinare (uretrite, cistite);
asocieri:
cu durere tip colic nefretic calcul migrator;
cu polachi-disurie cistit acut hemoragic;
cu edeme i/sau hipertensiune nefropatie glomerular.
Diagnostic diferenial: urin hipercrom (concentrat, medicamente, alimente, sruri / pigmeni
biliari).
Examenul fizico-chimic i microscopic al urinii
6

Ce este urina?
Produs de filtrare, reabsorbie i secreie rezultat din activitatea rinichilor.
Compoziie:
Ap 93-95%;
Substane organice i minerale 5-7%:
60% organice (uree, acid uric, creatinin, proteine, glucoz, aminoacizi, corpi
cetonici, urobilinogen, hormoni etc.);
40% minerale (cloruri, sulfai, fosfai, Na, K, sruri de amoniu, Ca, Mg).
Metode de analiz a urinii
Examenul sumar de urin (de rutin):
examinare macroscopic;
examen fizico-chimic;
examen microscopic (calitativ al sedimentului urinar);
Examenul cantitativ al sedimentului urinar;
Examenul bacteriologic al urinii;
Examenul urinii din 24 de ore.
Sumarul de urin prima i cea mai important investigaie la pacientul cu afeciuni renourinare
Recoltarea urinii pentru examenul sumar de urin
1. Prima urin de diminea, dup toalet local
2. Nu se face examen de urin
la femei n timpul i 2-3 zile dup menstruaie
la pacienii care n ultimele 48 ore au fcut o investigaie radiologic cu substane de
contrast iodate (densiti >1 040; reacie intens fals pozitiv pentru proteine)
3. Suprimarea cu 24 ore nainte de recoltarea probei a medicaiei cu:
acid acetil-salicilic
derivai de sulfamid
diuretice
laxative
4. Restricie hidric cu 12 ore naintea recoltrii
La pacienii deshidratai sau cu oligurie, restricia hidric se limiteaz la mai puin de 12
ore
Sumarul de urin
1. Examen macroscopic
Aspectul:
la emisie, urina normal este limpede i transparent;
urina tulbure poate conine: sruri, proteine, puroi, grsimi:
limpezire la nclzire sruri (urai);
accentuare la nclzire proteine, sruri (fosfai, carbonai);
limpezire dup adugarea de acid acetic, HCl, NaOH, etanol-eter sruri,
cistin, aminoacizi, grsimi, mucus.
Culoarea:
este dat de pigmenii urinari (urocrom, urobilin, uroeritrin);
de la galben pai la galben auriu.
Mirosul specific.
7

2. Examenul fizico-chimic
Examenul fizic al urinii
Densitatea depinde de concentraia substanelor dizolvate
Metode de determinare:
metoda hidrometric (cu urodensimetrul);
metoda benzilor test;
V.N.: 1015-1022 (cu extreme 1003-1035).
Urodensimetrul este calibrat pentru 20C - la fiecare 3 C fa de temperatura
standard se adun sau se scade o unitate;
Se scade o unitate din densitatea determinat iniial pentru fiecare: 2,5g
glucoz/L, 3,3 g proteine/L, 2,2 g cristaloizi/L.
Osmolalitatea (nr. de particule osmotic active/kg ap)
Parametru mai fidel de evaluare a capacitii de concentrare a rinichiului comparativ cu
densitatea;
Metod de determinare:
osmometru - determinarea punctului de nghe al urinii, pornind de la relaia
0,56C corespunde cu 272 mOsm/kg.
V.N.: 800-1 200 mOsm/kg ap
Osmolalitatea = (densitate urinar-1 000) x 40
pH
V.N.: 4.5-8 (5-6), dependent i de regimul alimentar.
Examenul chimic al urinii
Proteine urinare (nu albumina!) determinare semicantitativ
Metode de determinare:
cu benzi test;
turbidimetrice (de precipitare) cu acid sulfosalicilic 20%;
coagulare la cldur;

Interpretare:
Rezultat
0 = absent
= urme f.
f. fine
+ = urme fine
++ = nor fin
+++ = nor gros
++++ = dozabil
dozabil

C% proteinelor
<100
<100mg/L
mg/L
100
100-150
-150mg/L
mg/L
150
150-200
-200mg/L
mg/L
200
200-300
-300mg/L
mg/L
300
300-500
-500mg/L
mg/L
>500
>500mg/L
mg/L

Aspect
clar
turbiditate foarte slab
slab
turbiditate definit
definit
nor alb f
fr precipitat
nor alb cu precipitat
precipitat

Glucoz determinare semicantitativ

Metode de determinare:
cu benzi test;
colorimetrice;
8

 enzimatice (cu hexokinaz);

V.N.: absent
prezent n boli tubulare renale;
prezent n diabetul zaharat (cu glicemie >180mg/dL).
Urobilinogen i sruri biliare / acizi biliari
Metode de determinare:
cu benzi test;
colorimetric Elrich.
3. Examenul microscopic
Examenul sedimentului urinar
Metode:
cu benzi test (semicantitativ) activ. peroxidazic a Hb, esteraz L.;
microscopie optic / microscopie n contrast de faz (calitativ);
Centrifugare - o pictur din sediment ntre lam i lamel;
examenul sedimentului colorat (calitativ).
Structuri organizate
Celule epiteliale
Leucocite
Hematii
Cilindrii
Bacterii
Structuri neorganizate (de origine metabolic)
Subst. organice (acid uric, cistina i ali aa.);
Subst. anorganice (oxalai, fosfai, carbonai).
Celule epiteliale - din descuamarea uroteliului; prezente n mod obinuit n urin
Pavimentoase:
provin din straturile superficiale ale segmentelor inferioare ale cilor urinare sau din
tractul genital;
sunt mari, plate, cu diametru variabil;
pot fi izolate sau grupate n placarde.
De tranziie:
diametru < celule pavimentoase, piriforme sau fuziforme;
rare n condiii normale;
frecvente n procese patologice: neoplazii, inflamaii.
Celule epiteliale renale tubulare:
au diametru mic;
form cubic sau cilindric;
citoplasma fin granulat i un nucleu mare, veziculos, refringent;
reprezint marker pentru leziuni tubulare (NTA, necroz cortical, PNA, rejet de gref);
apar n infecii, dup toxice renale, dup chimioterapie;
pot fi ncrcate cu lipide.
Leucocite
Evaluare semicantitativ (numr/cmp)
9

 foarte rare
2-3mcL/2-3 cmpuri
normal
2-3mcL/cmp
rare
<4-5mcL/cmp
rel. frecvente 5-15mcL/cmp
frecvente
>15L/cmp
f. frecvente
acoper tot cmpul
Leucocituria poate fi determinat de:
infecii;
inflamaii;
de contaminare tractul genital.
Hematii
Normal: 1-2 hematii la 2-3 cmpuri microscopice;
Izomorfe (discuri biconcave cu tent galben, contur precis, diametru constant egal) origine
n tractul urinar sau genital;
Dismorfe (decolorate, deformate, cu dimetru mai mic) origine glomerular.
Cilindri - mulaje ale tubilor renali formate n segmentul distal al nefronului (tubi colectori) din
glicoproteine Tamm-Horsfall.
Mecanism de formare:
transsudaie hialini;
exsudaie hematici, leucocitari;
descuamaie epiteliali;
degenerescen granuloi, ciroi.
Structur:
celulari:
hematici, leucocitari, epiteliali,
degenerai (granuloi, ciroi)
acelulari:
hialini, grsoi, pigmentari.
Cilindri hialini - matrice format exclusiv din glicoproteine
Aspect:
transpareni, incolori, cu lungimi variabile, diametru constant, capete rotunjite;
Semnificaie:
proteinurie de origine renal (nefropatie).
Cilindri hematici - hematii izo- / dismorfe la suprafaa matricei
Aspect:
lungimi variabile, diametru constant, cu hematii;
Semnificaie: sindrom nefritic acut; marker al originii renale a hematuriei.
Cilindri leucocitari PMN nglobate n matricea proteic
Aspect:
lungimi variabile, cu polimorfonucleare;
Semnificaie:
Infecie acut a rinichiului (PNA);
rareori, pot apare n nefropatii glomerulare cu inflamaie activ (lupic).
Cilindri epiteliali celule epiteliale depuse n matricea proteic
10

 Aspect:
celule epiteliale renale tubulare n diferite stadii de degerenescen sau cu corpusculi
grsoi ovalari;
Semnificaie:
marker-i nespecifici de leziuni tubulare.
Cilindri granuloi degenerare a celulelor granulaii
Aspect:
talie mai mare dect cilindrii hialini, cu contur net i extremiti rotunjite / frnte;
granulaii mari / mici, refringente;
Semnificaie:
nefropatii glomerulare cronice; uneori n NTI.
Cilindri ciroi rezult din degenerarea cilindrilor granuloi
Aspect:
bine conturai, cu aspect mat, de culoare uor glbuie, fragili, cu margini crestate i
dimensiuni diferite;
Semnificaie:
nefropatii cronice avansate (cilindri de staz prelungit).
Sedimentul urinar neorganizat - sruri n stare amorf sau cristalin, de origine metabolic (organic
sau anorganic).
Cristaluria poate fi asimptomatic sau poate fi asociat cu formarea de calculi n tractul urinar.
n funcie de pH:
urin acid:
Oxalat de calciu;
Acid uric;
Urat amorf.
urin alcalin:
Urat de amoniu;
Fosfat amoniaco- magnezian;
Carbonat de calciu;
Fosfat de calciu;
Fosfat amorf.
Examenul microscopic cantitativ al sedimentului urinar
Evaluare cantitativ a hematiilor, leucocitelor i cilindrilor.
Din a doua urin de diminea:
Proba Stansfeld-Webb din urina emis spontan (evaluare pe unitatea de volum):
H = 0-5/mmc;
L = 0-10/mmc;
C = 0/mmc.
Proba Addis-Hamburger colectarea urinii dup 3 ore de clinostatism (evaluare pe
unitatea de timp):
H = 0-1000/min;
L = 0-2000/min;
C = 0/min.
Examenul bacteriologic al urinii
11

Urocultura
recoltare din prima urin de diminea, dup toaleta local;
recoltare din mijlocul jetului urinar, direct n recipientul steril;
nsmnare pe medii de cultur i incubare 24 ore la 37C;
antibiogram (dac a crescut un microorganism):
cultivare pentru alte 24 ore a coloniilor izolate n prezena unor rondele de antibiotice;
sensibilitatea microorganismului la antibiotic este direct proporional cu diametrul fr
colonii din jurl rondelei AB.
Examenul urinii recoltate n 24 ore
Recoltare - ncepe la or fix, dup ce vezica a fost golit la urina de diminea, ntr-un vas
mai mare (ex. astzi dimineaa la ora 700 pn a doua zi la aceeai or).
Rezultatele se exprim la litru i se raporteaz la volum.
Determinri cantitative:
proteine, glucoz, electrolii, uree, creatinin, acid uric, hormoni, enzime.
Electroforeza proteinelor urinare (determinare calitativ).
Imunoelectroforeza / imunoprecipitarea proteinelor urinare.
Poate fi nlocuit (pt. evaluarea proteinuriei) de msurarea raportului proteine (albumin)/creatinin
urinare ntr-un specimen de urin emis spontan, preferabil urina matinal.
Interpretarea clinic a rezultatelor examenelor de urin
Factori de eroare
Timpul scurs ntre recoltare i analiz:
la >3 ore de la recoltare pentru sumarul de urin apar:
Liza hematiilor;
Degradarea leucocitelor;
Creterea rapid a numrului de bacterii;
Apariia de nitrii;
Creterea pH-ului (ureea se transform n amoniac sub aciunea florei
bacteriene), care poate determina dizolvarea cilindrilor.
Erori de colectare a probelor de urin n timp determinat (urina din 24 ore, proba Addis).
Condiii fiziologice/patologice n care apar anomalii:
efort fizic, ortostatism prelungit, menstr, graviditate, afeciuni ginecologice, boli
febrile etc.
Proteinurie
Fiziologic:
150mg/zi sau 140mg/m2 suprafa corporal glicoproteina T-H, substane de grup
sanguin, albumin (<30mg/zi), Ig, MPZ, enzime etc.
absent la ex. SU i urina/24 ore (sensibilitatea >250-300mg/zi).
Patologic:
Pu peste 250-300mg/zi, persistent la determinri repetate n 3 luni;
Pu peste 200mg/g creatinin (din urina matinal), persistent;
Albuminurie peste 30mg/zi sau peste 30mg/g creatinin, persistent.
Mecanisme:
alterarea permeabilitii MBG glomerular;
reducerea reabsorbiei n tubul contort proximal tubular;
12

producie crescut de proteine anormale paraproteinemii;

de secreie n inflamaii ale cilor urinare.

Albuminurie
Metode de determinare:
semicantitativ, cu benzi-test specifice - metod util de screening, care poate depista
concentraii <3-4mg/dL (30-40mg/L);
cantitativ:
imuno-turbidimetrice (msoar spectrofotometric turbiditatea unei probe care
conine albumin precipitat cu anticorpi specifici);
radio-imunologice;
nefelometrice.
Microalbuminuria - excreia urinar de albumin ntre 30-300mg/zi (valori situate sub limita
de detecie a proteinelor totale prin metodele convenionale).
Cel mai sensibil indicator al bolii cronice de rinichi din diabetul zaharat, hipertensiunea
arterial i nefropatiile glomerulare.
Sedimentul urinar
identificarea hematuriei sau leucocituriei prin metodele semicantitative (benzi test) + aspectul
celulelor la sedimentul urinar.
Hematuria sugestiv pentru nefropatie glomerular:
75-80% dismorfe;
>5% acantocite;
asociaz proteinurie glomerular, cilindri hematici sau granuloi.
Leucocituria sugestiv pentru o boal de rinichi:
asociaz proteinurie;
asociaz cilindri leucocitari sau epiteliali;
eozinofilurie NTI acut alergic.
Cilindri granuloi, ciroi sau celulari (hematici, leucocitari, epiteliali) sunt sugestivi pentru o
boal de rinichi.

13