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Dossier de demande
de subvention
Nom de lOrganisme demandeur :

Dpt :

Intitul de la manifestation :
Date(s) :

Anne :

Commune(s) o se droule la manifestation :

Dpt. (de la manifestation) :

Coordonnes du sige social de lorganisme demandeur


Rue :

Code Postal :

Commune :
Tlphone :

Tlcopie :

Portable :

e.mail :

Coordonnes du responsable du projet


Nom :

Fonction au sein de la structure :

Adresse personnelle (facultatif) :


Tlphone :

Tlcopie :

Portable :

e.mail :

Si le demandeur est une association


Date de cration :
Nombre dadhrents :

Objet :
Etes-vous affili un Comit ou une Fdration : Oui

Non

Si oui, lequel (ou lesquels) ? :

Pour toute information,


contactez la Direction du Service des Sports et des Loisirs
Dispositif Picardie en Fte
11, Mail Albert 1er BP. 2616 80026 AMIENS CEDEX 1
Tl. : 03 22 97 35 87 Fax. : 03 22 97 37 59
e-mail : atucoulou@cr-picardie.fr
www.cr-picardie.fr

- Crdits photos : S. Bellet

17/12/07

DOSSIER DE DEMANDE
DE SUBVENTION
RENVOYER QUATRE MOIS
AVANT LA DATE
DE LA MANIFESTATION

pochette 49 x 35,5

Renseignements relatifs votre association


Prsident :

Tlphone :

Portable :

e.mail :

Adresse du Prsident (obligatoire) :


Secrtaire :
Avez-vous dj t financ ? : Oui

Trsorier :
Non

Si oui, en quelle anne et pour quel montant :

pochette 49 x 35,5

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BUDGET PRVISIONNEL QUILIBR DE LA MANIFESTATION


( Partie complter obligatoirement )

DPENSES
Achats lis lorganisation de la manifestation
Matriels et fournitures consommables (petit matriel technique, fournitures)

TTC

Charges externes
Location et charges
Location matriel lumire et son
Location autres matriels
Assurance pour la manifestation
Divers (prcisez)

TTC
TTC
TTC
TTC
TTC

Services extrieurs
Publicit (affiches, dpliants)
Transports et dplacements
Frais administratifs

TTC
TTC
TTC

Charges de personnel (hors valorisation du bnvolat)


Pour la manifestation

TTC

Frais divers de gestion


Droit dauteur
Divers (prcisez)

TTC
TTC

TOTAL DES DPENSES

TTC

RECETTES
Recettes propres (estimation)
Recettes attendues de la billetterie (entres, animations, vente de programmes)
Recettes attendues de la vente de boissons et de la restauration
Autres (prcisez)

TTC
TTC
TTC

Subventions (indiquez le montant demand)


Etat (prcisez le ministre concern)
Conseil rgional de Picardie Picardie en Fte - Service Sports et Loisirs
Conseil rgional de Picardie autres services (prcisez)
Dpartement(s) (Conseil gnral)
80
60
02
Communes
Regroupement intercommunal (nom de la structure)

TTC
TTC
TTC
TTC
TTC
TTC

Autres (prcisez)

TTC

Mcnat et parrainage de banques, entreprises


TOTAL DES RECETTES

TTC
TTC